Akupunktur

eski bir yöntem

Tao Taoizm bir din ya da felsefi sistem Lao –Tzu (M.Ö. 575 – 4859) bu felsefenin kurucusu Konfiçyus ile aynı çağda yaşamıştır

Tao Te Ching Lao - Tzu tarafından yazıldığı söylenilen kitaptır Kitapta tao anlatılır Tao kelime anlamı olarak yol demektir Kavram olarak tao, göklerin ve yerin varlığından önce mevcut olan, kavranması mümkün olmayan nitelikte, haiz olduğu karanlıkta kendiliğinden mevcut bulunan, biçimlere, suretlere, nesnelere hamile olan bir şeydir

Tao ve Yin Yang Tao bir’i (Qi) bir ise iki’yi (yin ve yang’ı) iki üç’ü, üç ise onbin nesneyi üretir. Onbin nesnenin her biri sırtında yini (karanlığı), kucağında yangı (ışığı) taşır. Tao, vahdet on bin nesne kesrettir

Taiji Çin alfabesinde YİN bir tepenin gölgeli olan kısmını YANG ise tepenin güneşli olan tarafını gösteriyor gibi yazılır. Bu yüzden karanlık veya gölgeli hal YİN’i, ışık veya parlaklık YANG’ı gösterir. Yin Yang

İnsan YANG - GÖK TAO - Qi İNSAN YİN - YER

Qi Yuan (Orijinal çiy) Görevi: - Meridyenlerde dolaşarak organları besleyen çiy’dir. Post Natal Qi’dir Depolanabilir ve yenilenebilir Bileşenleri: 1-Gu Qi (Yiyeceklerin özü ve Grain Qi)Gu Qi (Yiyeceklerin özü ve Grain Qi) 2-Kong Qi (Hava Qi)Kong Qi (Hava Qi) 3-Zong Qi (Toplam Qi, Gu+ Zong)Zong Qi (Toplam Qi, Gu+ Zong) 4-Zhen Qi (Doğru Qi, Zong+Yuan çiy)Zhen Qi (Doğru Qi, Zong+Yuan çiy) 4.1 Ying Qi (Nutritive Qi)Ying Qi (Nutritive Qi) 4.2 Wei Qi (Defensive Qi)Wei Qi (Defensive Qi) Konjenital Qi Anne ve babamızdan gelir Döllenme ile özelleşir ve şekillenir Böbreklerde depolanır Ana yapımızı, gücümüzü ve canlılığımızı oluşturur Büyüme ve gelişme için mutlaka olmalıdır Muhafaza edilebilir ancak yenilenemez İki yapıdan oluşur: –Jing çiy –Yuan (Orijinal çiy) Öz, asıl, esas, hakikat anlamında kullanılır. Maddenin özü enerjidir, Qi dir

Yin Yang Dişi Yer Gece Somut Su Aşağı Siyah Soğuk İç Ön Yapı Gövde Kan Erkek Gök Gündüz Soyut Ateş Yukarı Beyaz Sıcak Dış Arka İşlev Baş Qi

Yin Yang İstirahat Karanlık Ay Boğukluk Düz Uzay Batı Kuzey Sağ Kış Madde Şekil oluşturur Büzülme Alçalma Aktivite Işık Güneş Parlaklık Yuvarlak Zaman Doğu Güney Sol Yaz Mana Enerji üretir Genişleme Yükselme

SARI İMPARATOR 1822’de akupunktur uygulanması yasaklandı 1949’ da çin halk cumhuriyeti’nin kurulmasıyla akupunktur serbest bırakıldı THE YELLOW EMPEROR’S CLASSIC OF İNTERNAL MEDICINE HUANG Tİ MÖ

Akupunktur terimi Acus iğne Puncture delmek Zhen iğne Zhen jiu akupunktur Bian taş iğne Zu liao refleksoterapi Jing luo kanallar (meridyen) Er zhen kulak akupunkturu

Meridyen kısaltmaları Heart H, He, HT Pericardium P, PC Lung Lu, LU Liver Liv, Lv, LV,LR Spleen Sp, SP Stomach St, ST Kidney Kid, KI Large intestine LI Small intestine SI Gall Bladder GB Urinary Bladder UB,BL San jiao Sj, TW, TB Governing Vessel GV (Du) Conception Vessel CV (Ren) Circulation Sex CX, P

Tanı yöntemleri Nabız muayenesi Dil muayenesi SAĞ EL cun guan chi (Distalden proksimale)SOL EL cun guan chi (Distalden proksimale) YÜZEYELLISTSJYÜZEYELSIGBUB DERİNLuSpPDERİNHLivKid RENKBÜYÜKLÜKÇATLAKKABLAMADİŞ İZİNEM

İç rüzgar Dış nem Dolu kuruluk Boş Sıcak Yin Soğuk Yang Phlegm Kalıplar (sendromlar) –Fazlalık –Eksiklik –Stagnasyon –Düzensizlik Patojenik faktörler

Bir eşlenik meridyen çiftinin semptomatoloji örneği METAL fazı - Lu-LI Deri lezyonları Burun tıkanıklığı Vücut kılları Öksürük aksırık Ses kısıklığı Ağlama nöbetleri Keder melankoli Gece/gündüz terleme Genel yorgunluk Hava açlığıBeyaz yüz Balgam Ödem Kuru cilt Renk: beyaz Tat: Keskin İlgili doku: deri İklim: kuru Duygu: hüzün Duyu organı:burun

Kalıpların organlarla ilişkisi Akciğerlerkalpdalakmideböbrekkaraciğer Çiy eksikliği +++++_ Yang eksikliği _++_+_ Kan eksikliği _+___+ Yin eksikliği ++_+++ Çiy stagnasyonu _____+ Ateş-yukarı çıkan _+_+_+ Kan stazı +__+_+

Meridyenler 12 çift meridyen 8 ekstra meridyen 900 nokta

Meridyenlerin ilişkileri

Meridyen örneği GB – safra kesesi –44 noktası vardır –Baştan ayağa uzanır –Yang meridyendir –Eşlenik organı karaciğer –Rengi yeşil –Pik saatleri –Duygusu kızgınlık –İlgili dokular göz, tendon, kulak

Nokta örneği GB - 21 Jianjing Omuz kuyusu Safra kesesi, Sanjiao ve Yang wei mai birleşme noktası, Yang wei mai’nin noktası. Tendonlarda ve ana kanalda Çiy ve kan akışını düzenler, saldırgan Çiy’nin yönünü değiştirir Liver Qi’sini düzenler, rüzgar ve soğuğu uzaklaştırır, Doğumu ve laktasyonu kolaylaştırır. Boyunda ve omuzda katılık, ağrı, zor doğum, vertigo, vertikal başağarısı, göğüs ağrısı, dispne, peşpeşe gelen sıcak ve soğuk, Ateş, görme bulanıklığı, lakrimasyon, optik sinir atrofisi, tinnitus, işitme zayıflığı, omurgada tutulma, kusma, sabah halsizliği. Si-1/ GB-21/ Ren-17/ St-18 = mastitis veya memede abse

Ölçü birimi: cun

Tedavi prensipleri Beş element Shen siklusu Ko siklusu Wu siklusu

Dengeleme Aktif zaman

TCM de infertilite Fizyolojik faktörlerden kaynaklanan konjenital sterilite bir kenara bırakılacak olursa, infertilite öncelikle böbrek Qi eksikliği veya Chong ve Ren meridyenlerinin Qi ve kan düzensizliğinden kaynaklanan patolojik bir durumdur. Gebeliğin oluşması böbrek Qi ve yin in güçlü olmasına, Ren meridyeninde tıkanma olmamasına ve Chong meridyeninde yaşam enerjisinin tam olmasına bağlıdır. Eğer Chong ve Ren meridyenlerinde bir disharmoni ortaya çıkarsa, böbrek eksikliği, kan eksikliği, uterusun soğuk retansiyonu ya da phlegm stagnasyonu infertiliteye yol açar. Tedavi prensibi fazlalık ya da eksiklik sendromlarını doğal durumuna uygun hale getirmektir. Eksiklik durumlarında böbrekleri ısıtmak, karaciğeri güçlendirmek, Qi ve kanı güçlendirerek Chong ve Ren meridyenlerini güçlendirmek gerekirken, fazlalık durumlarında phlegmin çözülmesi, nemin dağıtılması, Qi ve kan dolaşımının artırılması için karaciğer stagnasyonunun giderilmesi gerekir.

Etyoloji ve patogenez 1- Böbrek eksikliği Tipik olarak böbrek eksikliği ya doğuştandır ya da aşırı seksüel aktiviteden dolayı oluşur. Aşırı aktivite özü tüketir. Kana ve böbrek yangına zarar verir. Bu yetersizlikler nedeniye uterus yeterince ısınamaz, Chong ve Ren meridyenlerinde Qi eksikliği uterin kollaterallerin beslenmesini ve fekundabilite süreçlerinin doğru işlemesini engeler. 2- Kan eksikliği Vücudun genel yetersizliğinden kaynaklanan kanın yin eksikliği ya da vücut sıvılarındaki hemoraji nedeniyle eksilmeye bağlı olarak Chong ve Ren meridyenlerinin boşalması fekundabilite süreçlerinin doğru işlemesini engeller. 3- Uterusun soğuk retansiyonu Mens sırasında korunmadan mahrum olan uterusa soğuk rüzgar yerleşebilir ya da böbrek yangı mingmen ateşiyle zayıflayabilir bu nedenle Qi dağılımı ve sıvıların hareketi olamaz sonuç olarak soğuk ve nem aşağı uterusa doğru yayılır. Bu da infertiliteye neden olur. 4- Phlegm ve kan stagnasyonu Obesite ya da yağdan zengin diyet içeride phlegm ve nem oluşturur ve Qi nin fonksiyonlarını bozar. Bundan başka emosyonel sorunlar karaciğer Qi stagnasyonuna neden olabilir. Bu nedenle Qi ve kan akımının bozulması başka bazı fonksiyon bozukluğuna yol açar. Kan stagnasyonu phlegm ve nem birikmesine neden olur.

Tedavi protokolü 1- Böbrek eksikliği Tedavi prensibi: Chong ve Ren meridyenlerini düzenlemek için böbrek Qi sini tonifiye etmek Nokta seçimi: UB-23, Kid-13, Kid-2 (iğneleme dik ve uyarıcı, 30 dk., moxa da yapılabilir) 2- Kan eksikliği Tedavi prensibi: Chong ve Ren meridyenlerini düzenlemek için özü ve kanı tonifiye etmek Nokta seçimi: Ren-4, St-13, EX-CA-1, Sp-6, St-36 (iğneleme dik ve uyarıcı, 30 dk., moxa da yapılabilir) 3- Uterusun soğuk retansiyonu Tedavi prensibi: Uterusu ısıtmak ve soğuğu uzaklaştırmak Nokta seçimi. Ren-7, Ren-2, Ren-6, Du-4 (iğneleme dik ve uyarıcı, 30 dk., moxa da yapılabilir) 4- Phlegm ve kan stagnasyonu Tedavi prensibi: Phlegm ve stagnasyonu çözmek, dağıtmak Nokta seçimi: Ren-3, St-30, St-40, Kid-14, Sp-6 (iğneleme dik ve uyarıcı, 20 dk.)

Modern tıp

Akupunkturla ilgili araştırmalar Akupunktur noktalarının % kadarı tetik noktaları ile aynıdır. Bir çok akupunktur noktasının kasların motor noktaları ile aynı olduğu belirlenmiştir. Akupunktur noktaları; sinirlerin pleksuslarının yoğun olduğu bölgelerde lokalize olmuştur. Akupunktur noktalarının bazıları kas-tendon kavşaklarında yer almaktadır. Akupunktur noktaları histolojik olarak incelendiğinde reseptör bakımından yoğun olduğu belirlenmiştir. Akupunktur noktaları düşük elektriksel dirence ve yüksek elektriksel potansiyele sahip olduğu tespit edilmiştir.

Noktaların önemi Akupunktur noktalarının uyarılması sonucu kendisine özgü fonksiyonlarını bulunmaktadır. St 36 ( Zusanli) noktasına yapılan uyarı mide motilitesinde artışa neden olurken, LI 4 ve LI 11 noktalarının uyarılması barsak motilitesini düzenlemektedir İnsanlarda ve sıçanlarda akupunktur noktasının altındaki kasın, kasılma oluşturabilecek şiddet ve düşük frekanslı akım ile uyarılmasının akupunktur analjezisi meydana getirdiği belirlenirken, akupunktur noktası olmayan bir noktaya uygulanan aynı özellikdeki akımın, analjeziye neden olmadığı gözlenmiştir.

Ağrı kontrolü Akupunktur iğnesinin batırılması, nosi reseptörlerinin yani serbest sinir uçlarının uyarılması ile ağrı kontrolünde rolü olduğu bilinen birçok nörotransmitterlerin salınmasına neden olur. Ağrı kontrol sistemi aktive olduğunda periventriküler bölgeden çıkan nöronlar uyarılarını rafe magnus çekirdeğine ve nükleus retikularis paragigantoselülarise gönderirler. Buradan çıkan uyarılar, omuriliğin dorsal boynuzunda bulunan ağrı inhibe edici komplekse gider. Periventriküler nükleuslardan köken alan ve rafe magnus nükleusunda sonlanan liflerin çoğundan enkefalin salgılanır.

Ağrı kontrolü Ağrılı uyaran, Rafe nükleuslarından köken alan ve omuriliğin dorsal boynuzunda sonlanan sinir liflerinden serotonin ve lokal spinal kord nöronlarından enkefalin salgılanmasına yol açar. Açığa çıkan enkefalinlerin ise C tipi ve A delta tipi sinir liflerinin dorsal boynuzda sinaps yaptığı yerlerde presinaptik ve postsinaptik inhibisyona neden olur. Elektroakupunktur uygulamasının analjezik etkisinde rol oynayan nedenlerden biri beta endorfin’in hipofizden salgılanır. Akupunktur analjezisinin, hipofizektomi ve üçüncü ventrikül içine beta endorfin antiserumu uygulanmasıyla etkisini kaybettiği belirlenmiştir.

Antidepresan ve antiinflamatuar etki Elektroakupunkturun düşük frekansta (2Hz) uygulanması endomorfin, enkefalinler ve beta endorfin, yüksek frekansta (100Hz) uygulanmasında ise dinorfin ve serotonin salgılanmasına neden olur. Enkefalinler : Antidepresan, Antikonvülsif ve Anksiyeteyi giderici etki Serotoninin : Kişinin kendini iyi hissetmesi, mutluluk hali oluşması Seks dürtülerinin normal düzeyde olması ve Psikomotor dengenin sağlanması Beta endorfin : Antidepresan ve antienflamatuar etki

İmmün Sistem Üzerine Etkisi Lökositlerin proopiomelanokortin mRNA’sına sahip oldukları ve bu yüzden bu ön moleküllerden ACTH ve Beta endorfin sentezleyebildikleri gösterilmiştir. Ayrıca B lenfositlerde, T lenfositlerde, NK hücrelerinde, granülositlerde, monositlerde, trombositlerde ve komplemanın terminal kompleksi üzerinde endojen opioid reseptörleri bulunmuştur. Endorfin ve enkefalinler NK hücre aktivitesininde artışa yol açmaktadır. sitotoksik T lenfosit generasyonunu, monosit kemotaksisini, interferon gamanın ve interlökin-6 üretiminini de artırmaktadır Akupunktur uygulamasının immünomodülatör etkisi olduğu saptanmıştır

Metabolik etki Akupunktur uygulaması ile salgılanan beta endorfinin lipolitik etkileri deney hayvanları üzerinde ve izole insan yağ dokusunda gösterilmiştir. Diyabetik farelerde Ren 12 akupunktur noktasına yapılan elektroakupunktur uygulaması plazmada beta endorfin ve insülin düzeyini yükseltmekte ve glikoz düzeyini düşürmektedir. Akupunktur uygulaması insülin sentezini, hedef hücrelerdeki reseptör sayısını ve glikoz kullanımını artırırken, kan glikoz düzeyini düşürmektedir

Akupunkturun kabul edilen etkileri 1-Analjezik etki 2-Homeostatik etki 3-İmmüniteyi arttırıcı etki 4-Sedatif etki 5-Psikolojik etki 6-Motor iyileştirici etki 7- Diğer bazı spesifik etkiler

Kontrollü çalışmalarla etkinliği kanıtlanmış Dental –Dental pain (NIH) Head/Ear/Eye/Nose/Throat –Allergic rhinitis (including hay fever) Infectious Diseases –Dysentery, acute bacillary Immunological –Rheumatoid arthritis Internal Medicine –Biliary colic –Epigastralgia, acute (incl. PUD, gastritis, gastrospasm) –Hypertension, essential –Hypotension, primary –Nausea & vomiting –Leukopenia –Renal colic OBGYN –Dysmenorrhea, primary –Induction of labor –Malposition of fetus –Morning sickness/pregnancy nausea (NIH) Oncology –Adverse reactions to radiotherapy and/or chemotherapy, incl. nausea & vomiting Neurology, Orthopedics & Physical Medicine –Facial pain and spasm –Fascitis, myofascial pain –Fibromyalgia (NIH) –Headache (NIH) –Knee pain –Low back pain (NIH) –Neck pain –Periarthritis of Shoulder –Post-operative pain –Sciatica –Sprain –Stroke –Temporo-mandibular joint dysfunction –Tennis elbow or epicondylitis (NIH) Psychiatry –Depression (including depressive neurosis, and post-stroke)

Etkinliği kabul edilmiş ve daha çok çalışmaya ihtiyaç olduğu belirtilmiş (Jin) Female infertility Hypo-ovarianism Labour pain Lactation deficiency Menstrual cramps (NIH only) Polycystic ovary syndrome Premenstrual syndrome

IN VITRO FERTILIZATION AND ACUPUNCTURE CLINICAL EFFICACY AND MECHANISTIC BASIS Belinda J. Anderson, PhD, LAc; Florina Haimovici, MD; Elizabeth S. Ginsburg, MD; Danny J. Schust, MD; Peter M. Wayne, PhD ALTERNATIVE THERAPIES, may/june 2007, VOL. 13, NO. 3

Belinda J. Anderson, PhD, LAc, is the academic dean at Pacific College of Oriental Medicine, New York. Florina Haimovici, MD, is the director of Education in Medical Psychiatry at Faulkner Hospital and an instructor in Psychiatry at Brigham and Women’s and Faulkner Hospitals, Harvard Medical School, Boston, Mass. Elizabeth S. Ginsburg, MD, is medical director of the In Vitro Fertilization Program at Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School. Danny J. Schust, MD, is an associate professor of Obstetrics, Gynecology and Women’s Health and division head, Reproductive Endocrinology and Infertility at Columbia School of Medicine, University of Missouri, Columbia, Mo. Peter M. Wayne, PhD, is a director of research in the Research Department at the New England School of Acupuncture, Watertown, Mass.

AMAÇ IVF de tamamlayıcı bir tedavi olarak akupunktur uygulamasını gözden geçirmek Kanıta dayalı olarak etkinlik ve güvenliğini değerlendirmek Muhtemel etki mekanizmalarını incelemek

IVF Ortalama canlı doğum % 33 (bir siklus başına) Siklusların önemli bir bölümü gebelikle sonuçlanmamaktadır ve çiftlerin tekrar siklusa alınmaları gerekmektedir Sikluslar maliyeti yüksek ve çiftler için zor bir tedavidir IVF tedavisi sırasında çiftlerde stress, anksiyete ve depresyon yaygın olarak görülür Literatürde IVF sırasında görülen bu faktörlerin düşük gebelik oranlarıyla ilgili olduğunu savunan tartışmalar oldukça geniştir

Complementary and alternative medicine (CAM) Yüksek finansal ve emosyonel maliyetlere karşın görece düşük başarı oranları, birçok çifti şanslarını artırmak amacıyla alternatif yöntemlerden faydalanmaya yöneltmiştir. CAM tedavilerden en sık akupunktur kullanılmakta Bununla beraber akupunkturun IVF de etkin ve güvenli olup olmadığı henüz kesin olarak yerleşmemiştir. Bu makale akupunkturun IVF başarı oranı üzerine etkinliğini ve güvenilirliğini değerlendirmektedir

Batının biyomedikal bakışıyla infertilite Araştırmalar infertilitenin altta yatan fizyolojik ve psikolojik mekanizmalarını tespit ederek başlar ve tedavi bu çerçevede yapılır Kadın infertilitesine yol açan nedenler 4 büyük grup altında incelenir –Oosit üretiminde anormallikler –Anatomik anormallikler(tubal uterin peritoneal) –İmplantasyon anormallikleri (embriyonal, endometrial) –Açıklanamayan IVF prosedürleri oosit yapımından fertilizasyona ve endometriuma embriyonun yerleştirilmesine kadar birçok aşamada engeller ile yardımcı teknikler kullanarak başa çıkar

Geleneksel Çin tıbbı (TCM) bakışıyla infertilite TCM geçmiş yılların bilgileri geliştirilmiş, farklı uygulamalar sistematize edilmiş ve modern tıp ile entegre edilmiştir. TCM insana ve disfonksiyonlara ciddi bir teorik temel üzerinden bakar Kompleks bir tanı sistemini birlikte kullanır Bu sistemde hasta için bulgu ve belirtilerden TCM ye uygun bir ya da daha çok kalıplar (sendromlar) analiz edilir ve buna uygun bir tedavi yöntemi belirlenir (fito, acu, diyet, masaj)

Akupunktur Akupunktur bedende bulunan kanallardan Qi akışı olması esasına dayanır. Özel bölge ve noktalar spesifik tedavilerde kullanılır. TCM akupunkturun etki mekanizmasını, bölgesel uyarının Qi yi hareket ettirmesi ile açıklar. Bilimsel çalışmalarda akupunktur noktalarının ve meridyenlerin düşük elektrik direncine ve yüksek elektrik iletimine sahip oldukları gösterilmiştir.

TCM- infertilite TCM açısından infertilite bir çeşit böbrek eksikliğine bağlı, ikincil olarak ortaya çıkan dengesizlik sonucu oluşur Böbrek TCM de biyomedikal bakışla ele alınmaz. Böbreğin fonksiyonlarını içermekle beraber ek bazı görevler ve organ fonksiyonlarını da üstlenmiştir. İnsanın 7 şer yıllık siklusları (doğum, çocukluk, ergenlik, üreme çağı ve yaşlılık) ile doğrudan ilgilidir. Bu çerçevede infertilite, yaşam biçimi, beslenme ya da yapısal nedenlerle böbreğin ve ilişkili organların fonksiyonlarının bozulmasını yansıtır Genel olarak infertilite, Qi dengesizliği ve eksikliği, kan düzensizliği ve dolaşımın tıkanması, inflamatuar süreçlerin ve sıvıların gelişmesinin engellenmesi nedeniyle oluşur

Tanı (according to Liang) Böbrek yin eksikliği, Böbrek yang eksikliği Kan eksikliği Qi eksikliği Anovulasyon Uterus anomalileri (anatomik) Kötü yumurta kalitesi Düşük E2, düşük progesteron, yüksek FSH

Tanı (according to Liang) Qi stagnasyonu Kan stazı Phlegm nem tıkanıklık Nemli sıcak tutması Tubal blok Uterin fibroidler Ovarian kistler, endometriosis Adezyonlar ve stress Ürogenital enfeksiyon

Akupunkturun IVF de yardımcı tedavi olarak etkinliğinin değerlendirilmesi Akupunkturun IVF de yardımcı tedavi olarak uygulandığı çalışmalar gözden geçirildi. literatür araştırması PubMed, the Science Citation Index, the Cochrane Database of Systematic Reviews, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, ve the New England School of Acupuncture library databases kullanılarak yürütüldü. Ek olarak kişisel kitaplar ve TCM textbooks kılavuz olarak kullanıldı. Terimler arştırılırken acupuncture or electroacupuncture and in vitro fertilization or IVF or fertility or embryo transfer or ovulation kelimeleri kullanıldı. Sadece full text metinler değerlendirmeye alındı. (studies reported ve abstracts dışlandı) sadece acupuncture ve/veya electroacupuncture çalışmaları alındı (acupressure dışlandı)

Çalışmalar Bütün kriterlere uyan 11 çalışma incelendi İlk 4 çalışma prospektif RCT özellikle akupunkturun IVF sonuçlarını iyileştirmesi hipotezine göre tasarlanmış 5. ve 6. çalışmalar prospektif RCT öncelikle OPU da akupunktur analjezisi ve IVF sonuçlarına etkisi 7. çalışma prospektif ama randomize değil 8-11.çalışmalar vaka serileri ve sunumu

1. Paulus et al, 2002 Study design Study population Intervention (sample size) Acupuncture treatment Relevant outcomes measured Results RCT 160 women Age 32.5 y; range y Acu (n=80) Control: No Acu (n=80) MA 25 min before and after ET Fixed protocol Clinical pregnancy— presence of a fetal sac (by ultrasound) 6 wks post ET Uterine artery pulsatility index Women receiving Acu had a higher clinical pregnancy rate (42.5% vs 26.3%)* No difference between the Acu and no-Acu groups in the uterine artery pulsatility index

2. Dieterle et al, 2006 Study design Study population Intervention (sample size) Acupuncture treatment Relevant outcomes measured Results RCT 225 women Avg age 34.9 y; range y Acu (n=116) Control: placebo Acu (sham pts) (n=109) MA Two txs 30 min and 3 days after ET Fixed protocol Clinical pregnancy rate Biochemical pregnancy rate Implantation rate Ongoing pregnancy rate Miscarriages Acu group compared to the placebo group had significantly higher clinical pregnancy rate (33.6% vs 15.6%)*, biochemical pregnancy rate (35.3% vs 16.5%)*, implantation rate (14.2% vs 5.9%)*, and ongoing pregnancy rate (28.4% v 13.8%)* No difference in miscarriages

3. Smith et al, 2006 Study design Study population Intervention (sample size) Acupuncture treatment Relevant outcomes measured Results RCT 128 women Avg age 36 y; range y Acu (n=110) Control: Placebo (sham pts, Streitberger) (n=118) MA 3 txs: Day 9 of stimulating injections, before and after ET Used Paulus and TCM to determine pt selection (pts not specified) Clinical pregnancy rate Implantation Ongoing pregnancy Adverse events Health status No significant differences in any outcomes Clinical pregnancy rate: Acupuncture vs placebo– 34% vs 27%

4. Westergaard et al, 2006 Study design Study population Intervention (sample size) Acupuncture treatment Relevant outcomes measured Results RCT 273 women Avg age 37 y; range y Acu-1 tx (n=95) Acu -2 tx (n=91) Control: no Acu (n=87) MA 25 min before and after ET (Acu-1); plus 2 days post ET (Acu-2) Clinical pregnancy Ongoing pregnancy Acu-1 group compared to control had significantly higher clinical and Ongoing pregnancy Rates (39% vs 26% and 36% vs 22%)* Acu-2 group not significantly Different from control Acu-2 had a higher, but not significantly, early pregnancy loss compared to Acu-1and control (33% vs 15% vs 21)

5. Stener-Victorin et al, 1999 Study design Study population Intervention (sample size) Acupuncture treatment Relevant outcomes measured Results RCT 150 women Avg age 34.4 y; range y Acu + PCB (n=75) Control: alfentanil + PCB (n=75) PBC=paracervical block EA and MA One tx, 30 min before and until the end of OA Fixed protocol Pain before/after OA No. of ICSI cycles No. of standard IVF cycles No. of oocytes retrieved Fertilization rate No. of ET No. of pregnancy, And miscarriages Before 16th wk Implantation rate Take-home baby per ET Acu equal to alfentanil in pain management Acu had significantly higher Implantation rate (27.2% vs 16.3%)*, pregnancy rate (45.9% vs 28.3%)*, and take-home Baby rate (41% vs 19.4%)* per ET Acu greater stress before OA and longer period of discomfort

6. Stener-Victorin et al, 2003 Study design Study population Intervention (sample size) Acupuncture treatment Relevant outcomes measured Results RCT 286 women Avg age 32.9 y, range y Acu + PCB (n=141) Control: alfentanil + PCB (n=145) EA and MA One tx, 30 min before and until the end of OA Fixed protocol Pain before/after OA No. of oocytes retrieved Fertilization rate No. of ET procedures No. of ET No. of pregnancy, And miscarriages Before 16th wk No. gestational sacs Pregnancy and implantation rates No. of on-going pregnancy Neuropeptide Y in FF Amount of additional analgesic Acu equal to alfentanil in pain manangement No significant differences between Acu and alfentanil groups in any IVF outcome measures Neuropeptide Y in FF were significantly higher in the Acu group Acu group reported Significantly lower amounts of additional alfentanil 2 hr after OA Acu Group reported significantly less abdominal pain, other pain, nausea and stress and were significantly more calm

7. Balk et al,2003 Study design Study population Intervention (sample size) Acupuncture treatment Relevant outcomes measured Results CT 10 women Avg age 36 y, range y Acu (n=10) Control: No- Acu group were Other women at the clinic EA 2 tx/wk for 4 wk prior to ET Fixed protocol Uterine artery pulsatility index Endometrial lining Eggs retrieved Eggs fertilized Embryos transferred No significant differences between Acu and no-Acu Group in any outcome measures

8. Emmons and Patton, 2000 Study design Study population Intervention (sample size) Acupuncture treatment Relevant outcomes measured Results Case series 6 women Avg age 35.8 y; range y (Poor resp. Group) Acu (n=6) MA 3-4 twice weekly tx on Days 1-3, 4-6, 7-9, and tx on day of or prior to egg retrieval Fixed protocol + Individual points No of follicles retrieved Pregnancy rate Pregnancy rate past first trimester No pregnancy in non-Acu cycles 3 women produced more Follicles following Acu tx (11.3 Vs 3.9), all 3 women conceived, but only 1 pregnancy lasted past the first trimester

9. Johnson 2006 Study design Study population Intervention (sample size) Acupuncture treatment Relevant outcomes measured Results Case series 22 women Avg age 36.2 y; range Acu (n=22) Control: No acu group were Women at the clinic during 2003 MA Introductory and 3 full tx prior to ET, 2 tx 25 min before and after ET Fetal heart beat 4 weeks after ET Acu group had Greater pregnancy rate than control (57.7% vs 45.3%), but not statistically significant

10. Liang 2003 Study design Study population Intervention (sample size) Acupuncture treatment Relevant outcomes measured Results Case study 11 women Ages y Acu and Chinese herbs (n=10) Acu only (n=1) MA Individual protocol Take-home baby Tx resulted in take-home baby for all subjects

11. Lyttleton 2004 Study design Study population Intervention (sample size) Acupuncture treatment Relevant outcomes measured Results Case study 2 women Ages 39 and 40 y Acu and Chinese herbs (n=2) MA Individual protocol Take-home baby Tx resulted in take-home baby for both subjects

Çalışmaların değerlendirilmesi Akupunktur IVF başarı oranlarını artırabilir Akupunktur IVF tedavisi altındaki hastaların yaşam kalitesini artırabilir –Ağrı kesici olarak konvansiyonel analjeziklere eşit, –OPU sonrası konvansiyonel analjeziklerde görülen bitkinlik, konvülsiyon gibi yan etkiler yok –OPU dan 2 saat sonra Ağrı, bulantı, stress konularında konvansiyonel analjeziklere anlamlı olarak üstün –Smith ve arkadaşları tarafından, çalışmalarında akupunkturun en sık rastlanan yan etkilerini rahatlama, huzur ve enerjik hissetme olarak rapor edilmiş Akupunktur IVF hastalarına güvenli bir yardımcı tedavi sağlayabilir –Hiç bir çalışmada olumsuz bir yan etki rapor edilmemiş

Çoğunlukla çalışmaların tasarımları sınırlıdır –6 RCT den 4 tanesi özellikle hipotezi akupunkturun IVF başarısını artırması üzerine kurulmuş ve bunlardan sadece 2 tanesi sham acu kontrollüdür –Randomize ve kontrollü olmayan çalışmalarda yanlılık potansiyeli vardır –Sham acu kontrollü olmayan çalışmalarda plasebo ve non- spesifik iğne etkilerini ayırt etmek zordur –Çalışmaların çoğunda prosedürlerin detayları, randomizasyon, körlük ve istatistiksel analiz yokluğu yüzünden gölgede kalmıştır. Çalışmaların değerlendirilmesi

Çalışmalarda kullanılan akupunktur protokolleri klinik pratikleri yansıtmamaktadır –Çalışmalarda kulanılan akupunktur tedavi dozları 1-9 arasındadır. Standart klinik pratiklerde ise haftalık ya da aylık periyotları kaplar. –TCM uygun tanılar sadece bir çalışmada var diğerlerinde yok –Tedaviler tam olarak TCM spesifik kalıpları, denge yaklaşımı ve semptomlarıyla örtüşmemektedir –Bütün hastalara infertilitenin altta yatan nedenlerine TCM perspektifinden bakılmaksızın benzer tedavi verilmiştir. –EA ile yapılan bazı çalışmalar infertilite kliniklerinde yaygın olarak kullanılmaz –TCM de birbirine çok benzerlik göstermeyen protokoller nokta seçiminde sıklıkla zorluklara yol açmaktadır. –Akupunktur uygulayan kişinin yeterliği ve belgeli olup olmadığı çoğu çalışmada belli değil.

Çalışmaların değerlendirilmesi Tüm bu metodolojik sorunlar çalışmaları tam olarak değerlendirmeye sınırlar getirse de; akupunktur IVF de güvenli ve etkin bir yardımcı tedavi yöntemi olarak önerilebilir. Bu etkinliği daha iyi anlayabilmek için daha iyi ve özenli tasarlanmış çalışmalarla ihtiyaç vardır.

Akupunkturun fertilite ve IVF başarı oranları üzerine etkilerinin potansiyel mekanizmaları Dört mekanizma önerilmektedir 1-Nöroendokrinolojik modülasyon 2-Uterusa ve overlere kan akımının artması 3-Bağışıklık faktörlerini (özlellikle sitokinler)modüle etme 4-Stress, anksiyete ve depresyonu azaltma

Akupunktur ve hipotalamohipofizer gonadal ve adrenal aks Bu iki aks üreme fizyolojisinde çok önemlidir. Bazı infertilite nedenleri bu aks üzerinde ortaya çıkan dengesizlikler yüzündendir Stress HPA aksı üzerinden fertiliteye olumsuz yönde etki eder. (kortizol vasküler reaktiviteyi artıtır protein ve yağın katabolizmasını aktive eder, insülin aktivitesini inhibe eder) Akupunkturun nöroendokrinolojik faktörleri nasıl etkilediği kesin olarak bilinmiyor. Bununla birlikte akupunkturun birçok nöromediyatörü (β -endorfinler) yükseltmesi üzerinden ağrı üzerinde etkili olduğu bilinmektedir. Bu nöromediyatörler üzerindeki modülasyon özelliği nedeniyle bir dizi hipotalamik fonksiyonları da etkilemesi, üreme, otonom işlevler ve bağışıklık sistemi üzerinde etkilere yol açar.

Bu hipoteze dayalı olarak yapılan bir çalışmada 2 Hz EA ile PCO lu kadınların üçte birinde düzenli ovulasyon sağlanmış (Stener- Victorin-2000) Steroid ile indüklenmiş PCO lu rat modellerinde uygulanan düşük frekanslı EA nın, yükselmiş ovaryan growth faktör, kortikotropin- releasing faktör ve bunların endoteliyal konsantrasyonlarını azalttığı ve hipotalamik β-endorfin konsantrasyonlarını artırdığı gösterilmiştir. Bunlar overlerin sempatik sinir aktivitesinin düzenlenmesinden kaynaklanır. Overlerdeki Steroid ile indüklenmiş değişikliklerin pek çoğu EA ile normalize olur.

Akupunktur ve uterin/ovarian kan akışı Uterus kan akımı direnci (pulsatility index-PI↑) (IVF-ET sonrası) düşük endometriyal reseptivite ile ilgili bulunmuştur. IVF de poor response kadınlarda ovarian cevap overlere olan kan akımı ile uyumludur. Ve bunların folikül sıvısındaki vazoaktif protein vasküler endotelial growth faktör-(VEGF) seviyesi (hipoksiye karşı üretilir ve salınır ) daha yüksektir. Bu da embriyo kalitesi ile ters orantılı olarak ilişkilidir. Akupunktur serebral ve periferal kan akımını değiştirebilir. Pek çok hastalığın tedavisinde bu özelliği etkilidir. Düşük frekanslı EA ile ratlarda sempatik reflex cevap olarak over kan akımını artırdığı gösterilmiştir. Yüksek frekanslı EA ile ise düşürmüştür. Ayrıca akupunkturun anjiojenik faktörlerin (endotelin-150, VEGF) üretimini de düzenlediği gösterilmiştir.

Akupunktur ve sitokinler Bağışıklık faktörleri ile gebeliğin oluşması arasında bir etkileşim olduğuna dair çok sayıda yayın vardır. T helper hücreleri CD4+ hücrelerin sitokin salımı profili temelinde alt kategorilere ayrılmıştır. Th1 hücreleri inflamatuar sitokinlerin (interferon gamma, IL-2, 12, 18) salımı ile inflamasyonu geliştirir. Th2 hücreleri mast hücrelerinin ve eosinofillerin aktivasyonunu ve antijen üretimini de içeren alerjik tipte cevabı geliştirir. Bu cevapla sitokin (IL-4, 6, 10, 13) salımı bağlantılıdır. Th3 cevapları transforming growth faktör beta (TGF-  ) salımı ile karakterizedir.

İstisna olarak implantasyon bölgesinde halihazırda az miktarda pro- inflamatuar cevap vardır Başarılı gebeliklerde belirgin lokal ve sistemik Th2 baskınlığı karakterizedir. Tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlarda yeni başlayan gebelik üzerinde bu Th cevabının modülasyonu başarısız olmalı Th cevabı düzensizliğinin gebelik sonuçlarını olumsuz etkilemesi sistematik olarak meydana geliyor olmalı. Birçok çalışmada akupunkturun sitokin üretimini modüle ettiği gösterilmiştir.

Akupunktur ve stress, anksiyete, depresyon IVF tedavisi sırasında kadınlarda depresyon semptomları sık görülür IVF tedavisi sırasında depresyonda olan kadınların olmayanlara göre anlamlı düşük gebelik oranlarına sahip olduklarını gösteren çok sayıda çalışma yayınlanmıştır. Anksiyete de gebelik oranlarıyla ilişkilidir. 291 kadında yapılan prospektif bir çalışmada IVF sonuçlarıyla negatif ilişki depresyondan daha yüksek bulunmuş. Stressi azaltmak fertiliteyi belirgin olarak artırır. 184 infertil kadında yapılan RCT da IVF+bilişsel davranışsal terapi uygulanan grupta gebelik oranları anlamlı yüksek bulunmuş.

Çok sayıda çalışma akupunkturun depresyon, anksiyete ve stress üzerinde etkili olduğunu göstermiştir. Gallagher akupunkturla major depresyonda yaptığı RCT klasik tedavilerle (ilaç, pskoterapi) karşılaştırılabilir cevap, iyileşme ve tekrarlama sonuçları yayınlamıştır IVF tedavisinde akupunktur uygulananlarda post-op bitkinlik, konfüzyon, karın ağrısı, bulantı ve stressin kontrol grubuna göre daha az olduğu gösterilmiştir. Bunun temelindeki mekanizma, amigdale içerisinde nöropeptid-Y nin modülasyonu ve opioid peptitlerin üretiminin artması olarak açıklanmıştır. Sempatik aktivitenin azaltılıp vagal aktivitenin artırılması, hipokampusta nörotropik faktörlerin seviyelerinin yeniden yapılandırılması da mekanizmalar arasında sayılmaktadır. Bundan başka HPA aksı üzerinden alternatif yollarla da stresse karşı fizyolojik cevaplar oluşturması olasıdır.

Tartışma Literatürde giderek artan oranda akupunkturun hangi yollarla nasıl etki yaptığını anlamaya yönelik çalışmalar yayınlanmaktadır. Bu çalışma akupunkturun IVF de etkili olmasının mekanizmalarını anlamaya yardımcı olmayı amaçladı. Ancak çalışmaların hiçbiri özel olarak IVF ya da infertilite üzerinde akupunkturun etki mekanizmasını anlamak üzere tasarlanmış değil Bu yüzden bundan sonraki en önemli adım akupunkturun IVF sırasındaki tamamlayıcı etkilerinin mekanizmalarını anlamayı hedefleyen çalışmalardır Kaliteli bir klinik araştırma için şu koşullar sağlanmalıdır: randomizasyon, körlük, sham acu kontrol, TCM prensipleri ile uyumlu bir akupunktur tedavi protokolü