DOÇ. DR AHMET AKÇAY Pamukkale Tıp Fakültesi Çocuk Allerji ve Göğüs Hastalıkları Bölümü ASTIMIN GÜNCEL TEDAVİSİ

Astım Semptomları

Alternatif Tanıların Dışlanması Ailede atopik hastalık Mevsimsel özellik Geceleri kötüleşme Tetikleyicilerle tetiklenme Astım Semptomları ÖksürükÖksürük HışıltıHışıltı Nefes sıkışmasıNefes sıkışması Fizik Muayene Allerji Deri Testi Kanda eozinofili Total Ig E PAAC grafisi Solunum Fonksiyon Testi PEF değişkenliği Provakasyon Balgamda eozinofil eNO ASTIM TANI

Astım Tedavisi Korunma İmmunoterapi Eğitim Farmokolojik

Korunma Tedavisi

Ev tozu akarı Yatak Yastık Yatak takımları Battaniye Halılar Tüylü oyuncaklar Kumaş mobilyalar Perdeler Yaşadığı ortamlar Beslenme İnsan deri döküntüsü Nem >%55Sevdiği ortam Asıl allerjiden sorumlu dışkıları

Önlemler Kumaş mobilyanın azaltılması Kumaş mobilyanın azaltılması Halıların kaldırılması Halıların kaldırılması Haftada bir elektrik süpürgesi ile temizlik Haftada bir elektrik süpürgesi ile temizlik Nemliliğin %50’nin altında tutulması Nemliliğin %50’nin altında tutulması Evde soba üstüne kaynayan su veya peteklerin üstünde ıslak bez koymayınız Evde soba üstüne kaynayan su veya peteklerin üstünde ıslak bez koymayınız Zemin katta ya da çok nemli evlerde oturanlara taşınma önerisi Zemin ahşap kaplı veya silinebilen özellikte olmalı Evde temizlik yapılırken çocuğun başka bir odada kalması veya maske takması önerilebilir

Gerekli Yatak kılıflarının haftada bir ve perdelerin 3 ayda bir yıkanıp ütülenmesi

Anti-allerjik yatak- yastık kılıfı

Akarisid 6 saat

1 metre 3 saat 1 hafta8-12 ay

Kaldırılması veya haftada bir kez derecede yıkanması veya haftada bir 24 saat buzdolabının difirizde tutulması

Evcil Hayvanlar Alerjenler özellikle salya, deri döküntüsü ve idrarlarında bulunur. Tüylerine bulaşır. Alerjenler özellikle salya, deri döküntüsü ve idrarlarında bulunur. Tüylerine bulaşır.

Önlemler Evden gönderilemiyorsa Eve ya da yaşanan odalara alınmaması Hayvanın haftada 2 kez yıkanması Hepa filtreli klimalar Halıların, kumaş kaplı mobilyaların en aza indirilmesi Elektrik süpürgesi ile haftada bir temizlik Allerjen seviyesinin azalması Allerjen seviyesinin azalması aylar sürebilir.

Hamamböcekleri  İlaçlama  Evin temizliği  Yiyeceklerin kapalı ortamlarda tutulması  Çöplerin her akşam dışarı çıkarılması  Su sızıntılarının yok edilmesi  Giriş noktalarının kapatılması  Nemin azaltılması

Küfler %60 ve üstündeki nemli ortam küfleri artırır. %60 ve üstündeki nemli ortam küfleri artırır. Bodrum katları, az havalanan karanlık yerler, halı altları, pencere pervazları, banyo, mutfak dolapları altı, duvar kağıtları, halı altları, ev bitkilerinin saksıları, çöplükte, merdiven altlarında bulunur. Bodrum katları, az havalanan karanlık yerler, halı altları, pencere pervazları, banyo, mutfak dolapları altı, duvar kağıtları, halı altları, ev bitkilerinin saksıları, çöplükte, merdiven altlarında bulunur.

Önlemler Küflü nesnelerin ortadan kaldırılması Küflü nesnelerin ortadan kaldırılması Su sızıntısı ve nemli duvarın önlenmesi Su sızıntısı ve nemli duvarın önlenmesi Rutubetli duvarın seramikle kaplanması Rutubetli duvarın seramikle kaplanması Klimalar ve nem gidericiler nem düzeyini %50 altına indirmek, Klimalar ve nem gidericiler nem düzeyini %50 altına indirmek, havalandırma Yüzeylerin çamaşır suyu ile temizlenmesi Klimalar aynı zamanda küf ve ev tozu akarı maruziyeti artışına neden olabilir Klimalar aynı zamanda küf ve ev tozu akarı maruziyeti artışına neden olabilir

-Fazla miktarda saksı bitkisi bulundurmayınız. -Fazla miktarda saksı bitkisi bulundurmayınız. -Akvaryum ve kuş kafesi çevresinde de küf sık olabilir, bulundurulmaması önerilebilir. -Akvaryum ve kuş kafesi çevresinde de küf sık olabilir, bulundurulmaması önerilebilir.

Polenler Polenler ve küflerden kaçınmak olanaksız Polenler ve küflerden kaçınmak olanaksız Kapı ve pencereleri kapalı tutmak Kapı ve pencereleri kapalı tutmak Polen ve küf sayısı en yüksek olduğu dönemlerde dışarı çıkmamak, maske, gözlük kullanmak Polen ve küf sayısı en yüksek olduğu dönemlerde dışarı çıkmamak, maske, gözlük kullanmak Klima kullanmak Klima kullanmak

NisMayHaz ocakŞubMarTemAğuEylEkiKasAra Küfler Ağaçlar ÇimenÇimen Yabani otlar

Sigara Pasif ve aktif sigara içiciliğinin önlenmesi Pasif ve aktif sigara içiciliğinin önlenmesi Astım semptomlarını artırır Astım semptomlarını artırır Akciğer fonksiyonlarını azaltır Akciğer fonksiyonlarını azaltır İnhale glikokortikoid etkinliğini azaltır İnhale glikokortikoid etkinliğini azaltır

Ev dışı hava kirliliği Astım alevlenmesi ve astım semptomlarına neden olur. Astım alevlenmesi ve astım semptomlarına neden olur.

İlaç Tedavisi Kontrol Edici İlaçlar İnhale ve sistemik glukokortikosteroidler Lökotrien modifiye edici ilaçlar Uzun etkili inhale B 2 - agonistler Teofilin Kromonlar Rahatlatıcı ilaçlar Kısa etkili B2 agonistler Kısa etkili B2 agonistler Antikolinerjikler Antikolinerjikler

İLAÇ KULLANMA TEKNİKLERİ

İnhaler seçim stratejileri Yaş Grubu Tercih edilen cihaz Alternatif cihaz ÖDI: Ölçülü doz inhaler 4 yaş altı 4-6yaş 6 yaş üstü İnhaler + Hazne ve yüz maskesi İnhaler + Uygun hazne ve ağızlık Kuru toz inhaler Nefesle ÖDİ Hazneli ve ağızlıklı ÖDİ Nebülizer ve yüz maskesi Nebülizer ve ağızlık

İnhaler seçimi bireye göre seçilmelidir İnhaler seçimi bireye göre seçilmelidir Steroidli inhalerler haznesiz uygulanmaz. 12 yaş üstünde B2 agonist (Çocuğun becerisi iyi ise) doğrudan uygulanabilir. Steroidli inhalerler haznesiz uygulanmaz. 12 yaş üstünde B2 agonist (Çocuğun becerisi iyi ise) doğrudan uygulanabilir. Kuru tozlar (B2 agonist ve steroidli) genelde 8 yaş üstünde uygulanabilir Kuru tozlar (B2 agonist ve steroidli) genelde 8 yaş üstünde uygulanabilir Nebulizasyona göre hazneli ölçülü doz inhalerler: Nebulizasyona göre hazneli ölçülü doz inhalerler:  Daha uygun  Akciğerde birikimi daha fazla  Yan etki ve maliyeti daha düşük Uygulama Yolu

Büyük partiküllerin oral, gastrointestinal emilimini ve sistemik yan etkilerini azaltır. Orofaringeal yan etkileri azaltır Hazneler

Uygun Hazne

Maskeli İnhaler

Maskesiz İnhaler

Diskus

Turbuhaler

Aerolizer (İnhalasyon Kapsülü)

Nebulizatör

En etkili bronkodilatörler En etkili bronkodilatörler İnaler tedavi oral ve İV tedaviden daha etkili ve daha az yan etkiye sahiptir İnaler tedavi oral ve İV tedaviden daha etkili ve daha az yan etkiye sahiptir İnhalasyon tedavi egzersize bağlı bronkokonstruksiyon ve diğer uyaranlara saat anlamlı korunma sağlar İnhalasyon tedavi egzersize bağlı bronkokonstruksiyon ve diğer uyaranlara saat anlamlı korunma sağlar Oral tedavi inhalasyon uygalayamayan hastalarda tercih edilir Oral tedavi inhalasyon uygalayamayan hastalarda tercih edilir Kısa etkili B2 agonistler (İnhaler ve oral) Rahatlatıcı ilaçlar

Etkisi

Tremor Tremor Baş ağrısı Baş ağrısı Palpitasyon Palpitasyon Ajitasyon Ajitasyon Yan etkiler

Uzun süreli astım tedavisinde önerilmez Uzun süreli astım tedavisinde önerilmez Atak tedavilerinde önerilir Atak tedavilerinde önerilir Beta blokerlerin neden olduğu astım atağında ilk tercih edilen ilaçtır. Beta blokerlerin neden olduğu astım atağında ilk tercih edilen ilaçtır. Antikolinerjikler

Lökotrien modifiye edici ilaçlar Düşük doz inhale glikokortikoidden daha az etkilidir Düşük doz inhale glikokortikoidden daha az etkilidir Kombinasyon tedavi olarak faydalıdır Kombinasyon tedavi olarak faydalıdır Güvenlikle ilgili sorun yoktur Güvenlikle ilgili sorun yoktur KONTROL EDİCİ İLAÇLAR

Montelukast 6 ay-2 yaş arasında 4 mg/gün granül 6 ay-2 yaş arasında 4 mg/gün granül 2-6 yaş arasında 4 mg/gün (Çiğneme tab) 2-6 yaş arasında 4 mg/gün (Çiğneme tab) 6-14 yaş arasında 5 mg/gün (Çiğneme tab) 6-14 yaş arasında 5 mg/gün (Çiğneme tab) 15 yaş üstünde 10 mg/gün tek doz (Tablet) 15 yaş üstünde 10 mg/gün tek doz (Tablet)Zafirlukast yaş: Günde 2 doz, 10 mg (Tablet) yaş: Günde 2 doz, 10 mg (Tablet) 12 yaş üstünde: Günde 2 doz, 20 mg (Tablet) 12 yaş üstünde: Günde 2 doz, 20 mg (Tablet)

İnhale glukokortikosteroidler En etkili kontrol edici ilaçlar Tüm yaş gruplarındaki çocuklarda önerilmektedir. 1. Seçenek olarak önerilmelidir Etki 1 haftada başlar. Etki 1 haftada başlar. Teropatik etki 6-8 haftada olur. Teropatik etki 6-8 haftada olur.

İnhale Glikokortikoid Eşdeğer Dozlarıİlaç Düşük doz (µg) Orta doz (µg) Yüksek doz (µg) Beklometazon dipropiyonat > > > > Siklesonid* > > Flunisolid > >2000 > > Mometozon* furoat > > Triamsinolon > >2000 *Hafif astımlı hastalarda günde tek doz kullanılmak üzere onaylanmıştır 2007 Budesonid* Flutikazon

Tedavi Sonrası İnhaler steroidler Orofaringeal kandidiasis Orofaringeal kandidiasis Ses kısıklığı Ses kısıklığı İrritasyona bağlı öksürük İrritasyona bağlı öksürük B 2 Agonist Oral pH düşüşü dental erozyon Oral pH düşüşü ile dental erozyon

Uzun Etkili B2 Agonistler Tek başına kontrol amaçlı kullanılmaz Tek başına kontrol amaçlı kullanılmaz 5 yaş üstünde inhale glikokortikoid tedaviyle kontrol altına alınamayan hastalarda kombinasyon olarak 5 yaş üstünde inhale glikokortikoid tedaviyle kontrol altına alınamayan hastalarda kombinasyon olarak

Teofilin İnhale glikokortikoid etkili olmadığında kombinayon tedavisi olarak kullanılır İnhale glikokortikoid etkili olmadığında kombinayon tedavisi olarak kullanılır

Sistemik Glikokortikoidler Yan etkileri nedeniyle şiddetli akut alevlenmelerinde tercih edilir Yan etkileri nedeniyle şiddetli akut alevlenmelerinde tercih edilir Ağır ve kontrol altına alınamayan astımlı hastalarda Ağır ve kontrol altına alınamayan astımlı hastalarda

Anti IgE(Omulizumap) Anti IgE (Omulizumap) 12 yaş üstünde 12 yaş üstünde Total IgE seviyesi Total IgE seviyesi Deri testi yada kanda spesifik inhalan alleji duyarlılığı Deri testi yada kanda spesifik inhalan alleji duyarlılığı Persistan astımlı olanlara ve inhale steroidlerle kontrol altına alınamayan hastalara verilir Persistan astımlı olanlara ve inhale steroidlerle kontrol altına alınamayan hastalara verilir kg arasında kg arasında 2-4 haftada bir sc 2-4 haftada bir sc

İmmunoterapi Spesifik Ig E antikoru ile klinik ilişkinin bulgusunun gösterilmesi Spesifik Ig E antikoru ile klinik ilişkinin bulgusunun gösterilmesi  Farmakoterapi veya allerjenden kaçınmaya zayıf cevap  İlaçların kabul edilemez yan etkisi  Allerjik rinit ve astım birlikteliği Ciddi persistan astımlılarda kontraendikedir

SINIFLAMA Tedavi öncesi klinik özelliklere göre Gecesemptomlar FEV 1 veya PEF BASAMAK 4 Ağır Persistan BASAMAK 3 Orta Persistan BASAMAK2 Hafif Persistan BASAMAK 1 Intermittan Devamlı, Sık atak Fiziksel aktivitede sınırlanma Hergün Ataklar aktivite ve Uykuyu etkiler Günlük B2 agon kul Haftada birden çok Ataklar uyku ve aktivi etkileyebilir Haftada bir veya daha az Hafif ataklar Sık Haftada birden fazla Ayda ikiden fazla Ayda2 Ayda ≤ 2 Beklenenin   60 Değişiklik > %30 Beklenenin % Değişiklik > %30 Beklenenin ≥ % 80 < Değişiklik < % Beklenenin   %  80 Değişkenlik < % 20 Astım şiddetinin sınıflanması 2007 Gündüz Semptomları

Tedavi Basamakları Birini seç Biri veya fazlasını ekle Düşük doz ICS+LABA Orta veya Yüksek doz ICS+LABA Oral steroid (düşük doz) LTRa Orta / yüksek doz ICS +LTRaAnti-IgE Düşük doz ICS+LTRa +Teofilin Düşük doz ICS+ Teofili n Astım Eğitimi ve Çevresel Korunmanın Sağlanması Luzum halinde kısa etkili beta 2 agonist Kontrol edici seçenekleri düşün Bu basamaklara geçmeyi düşündüğünüzde üst basamağa sevk edin Neden? Tanı doğru mu? İlaç kullanma tekniği doğru mu? Tedavi uyumu var mı? Komorbid durumlar var mı? Düşük doz ICS

Astım Kontrolde mi?

Astım Kontrol Seviyeleri (GİNA) Özellikler Tam Kontrol (Hepsi olmalı) Kısmi Kontrol Kontrolsüz Gün içi semptomlar Yok ( 0-2 / hafta) Haftada 2’den fazla Bir haftada kısmi kontrollü astımdaki 3 veya daha fazla özelliğin bulunması Gece semptomları Yok Herhangi bir Aktivite kısıtlaması Yok Herhangi bir B2 agonist kullanımı Yok ( 0-2 / hafta) Haftada 2’den fazla FEV1 - PEF Normal < %80 veya kendi en iyisi AlevlenmeYok 1 veya fazla/yıl Haftada bir

Kontrol Odaklı Yaklaşım KONTROL DÜZEYİTEDAVİ PLANI Tam KontrolEn düşük basamağı bul Kısmi KontrolKontrole kadar basamak çık KontrolsüzKontrole kadar basamak çık AlevlenmeTedavisini yap a z a l t a r t t ı r Artır Azalt

TEŞEKKÜR EDERİM