NUTRİSYON DESTEK İHTİYACININ BELİRLENMESİ -KARŞILANMASI VE İZLENMESİ DYT.ŞEYMA ÖZGÖKCEN

Malnütrisyon ; bir ya da daha fazla besin öğesinin vücut dengesini bozacak şekilde yetersiz veya dengesiz alınması durumunda ortaya çıkan klinik ve izlenmesi gereken bir tablodur. Malnütrisyonun saptanmasının ön koşulu hastanın nütrisyonel durumunun belirlenmesidir.

Nütrisyonel değerlendirme; hastanede yatan hastada, besin tüketimi, klinik durum, biyokimyasal bulgular ve vücut kompozisyonunun belirlenerek malnütrisyonun klinik olarak tanımlanma aşamasıdır. Malnütrisyonun mortalite ve morbidite oluşumunda kofaktör olmasına engel olmaktır.

İnsan vücudu; Yağ dokusu İskelet Ekstrasellüler kütle Plazma proteinleri Visseral proteinler İskelet kası (somatik protein kütlesi) olarak 6 bölümde incelenebilir

Vücut ağırlığındaki azalma malnütrisyon hakkında genel bir fikir verebilir ,ancak bu azalmanın vücudunun hangi bölümünden olduğunu tespit etmede yetersiz kalabilir.

Klasik açlıkta ;ilk olarak vücut yağ kütlesi harcanır daha sonra vücut somatik protein kütlesi enerji için devreye girer. Stres durumundaki açlıkta ; vücut proteinlerinin kullanılması çok daha erken dönemde ve daha yüksek oranda ortaya çıkar. Sadece açlıkta %40 kilo kaybına kadar ölüm görülmezken, açlığa stres eklendiğinde %25’lik kilo kaybı bile ölümle sonuçlanabilir.

Nütrisyon Durumunun Saptanmasında Kullanılan Yöntemler Hasta hikayesi Fizik muayene Vücut ağırlığı kayıp derecelerinin belirlenmesi Antopometrik yöntemler Biyokimyasal parametreler Subjektif Global Değerlendirme (SGD) Tarama testleri MUST (Malnütrisyon Universal Tarama Aracı) NRS 2002 (Nutrisyon Risk Skalası) MNA (Mini Nutrisyonel Değerlendirme)

1.Hasta Hikayesi Beslenme Öyküsünün Alınması: Nutrisyon durumunun değerlendirilmesinin ilk aşamasıdır. Hastanın beslenme durumunun saptanmasında ayrıntılı bir beslenme anemnezinin alınması gereklidir. Son Vücut Ağırlığı Değişikliği Ve Bu Değişikliğin Oluş Süresi Besin alımındaki farklılıklar Gastrointestinal sistemdeki yakınmalar-kusma, bulantı, ishal Mevcut akut veya kronik hastalık durumları ve bu hastalıkların besin alımına etkileri Kemoterapi ve radyoterapi gibi tedaviler sırasında oluşan kusma, bulantı, mukozit ,özefajit gibi yan etkiler

2. Fizik Muayenesi Kas zafiyeti Fonksiyonel kapasitedeki azalma (yürüme ve el sıkma gücü tespiti,hareketlerde yavaşlama , geç ya da güç cevap verme ) Ciltteki değişiklikler Ödem Hepatomegali Vitamin ve eser element yetersizliklerine bağlı bulgular doktor tarafından değerlendirilir.

3.Vücut ağırlığı kayıp dereceleri Vücut ağırlığı , vücuttaki protein kitlesinin ve enerji deposunun dolaylı bir göstergesidir. Vücuttan yağ ve kas kaybı olsa bile ödem ve asit vücuttaki sıvı birikimini arttırabilir ve bu durumda vücut ağırlığı ölçümü malnütrisyon hakkında fikir vermeyebilir.Bu nedenle vücut ağırlığı kayıp dereceleri dikkate alınmalıdır. Ağırlık kayıp oranı % Alışılmış vücut ağırlığı oranı % İdeal vücut ağırlığı oranı % BKİ(beden kitle indeksi)

Ağırlık kayıp oranı % = *100 SVA (kg) SVA (kg)-AVA (kg) Ağırlık kayıp oranı % = *100 SVA (kg) 1.hafta> %2 2 ay >%5 3 ay >% 7.5 6 ay >% 10 SVA : Sürekli alışılan vücut ağırlığı AVA : Aktüel vücut ağırlığı ise hastada ciddi kilo kaybı oranı olarak belirlenir

Alışılmış vücut ağırlığı oranı % = aktüel ağırlığı(kg) *100 % 85-95 hafif malnütrisyon %75-84 orta derecede malnütrsiyon %0-74 ağır malnütrisyon olarak değerlendirilir.

İdeal vücut ağırlığı oranı % = *100 SVA(kg) AVA(kg) İdeal vücut ağırlığı oranı % = *100 SVA(kg) >%90 normal % 80-89 hafif malnütrisyon %70-79 orta derecede malnütrisyon <%70 ağır malnütrisyon SVA : Sürekli alışılan vücut ağırlığı AVA : Aktüel vücut ağırlığı

Beden kitle indeksi: Hem şişmanlığın hem malnütrisyonun değerlendirilmesi amacıyla kullanılır. BKI=Ağırlık (kg)/Boy (m2) >40 morbid obezite 30.0-39.9 obezite 25-29.9 hafif şişman 20-24.9 normal 18.5-19.9 normal 17-18.4 hafif malnütrisyon 16-16.9 orta malnütrisyon <16 ciddi malnütrisyon olarak değerlendirilir.

4.Antropometrik Yöntemler Yağsız Vücut Dokusunun Saptanması Üst orta kol çevresi ; Kol dirsekten 90 derece bükülerek akromial çıkıntı ile olekranon çıkıntısın orta noktasının çevresi mezürle ölçülür ve NHANES -1 referans verileriyle karşılaştırılır. Üst orta kol kas çevresi ; Üst orta kol çevresi- (3,14*triseps deri kıvrım kalınlığı) formülü ile ölçülür ve referans değerleriyle karşılaştırılır. *** Triseps deri kıvrım kalınlığının ölçülebilmesi için kalipere ihtiyaç duyulur.

Yağlı Vücut Dokusunun Saptanması Üst kol yağ alanının saptanması (cm2): (Üst orta kol çevresi*TDKK /2) -(3,14*TDKK2/4) formülü ile hesaplanarak standartlarla karşılaştırılır. ***TDKK= Triseps deri kıvrım kalınlığı

Vücut kompozisyonu ölçümleri Dual enerji Absorbsiyometri (DEXA) :Mineral, yağ ve yağsız doku miktarı ölçümünde Biyoelektriksel Empedans(BI): Yağlı ve yağsız vücut kütlesi, vücut su miktarı ölçümünde Bilgisayarlı Tomografi ve Manyetik Rezonans (BT ve MR) :Yağ ve kas dokusu miktarı ölçümünde İzotop dilüsyon tekniği: Vücut sıvı miktarı ölçümünde Nötron aktivasyonu: Yağsız vücut kütlesi ölçümünde Kızıl ötesi ışınlar: Subkutan yağ kalınlığı ölçümünde El dinamometresi: Kas gücü ölçümünde kullanılır. (0-90 ünite direnç ölçüm aletidir.)

5.Biyokimyasal Parametreler Statik protein durumunun değerlendirilmesi 3 metil histidin 24 saatlik idrar kreatini Kreatin boy indeksi Nitrojen dengesi Dolaşımdaki protein değerlendirilmesi Albümin Transtiretin CRP Transferrin Retinol bağlayıcı protein Hekim tarafından değerlendirilir.

Albümin Dolaşımdaki proteinin %40 ‘ını oluşturan, serum yarılanma ömrü 16-20 gün arasında olan karaciğer tarafından sentezlenen majör protein Akut hastalıklarda ekstravasküler dağılımı arttığından serum seviyesi azalır Yarılanma ömrü uzun olduğundan kronik protein yetersizliklerinin kuvvetli bir göstergesiyken akut yetersizlikleri saptamada yetersiz bir göstergedir.Serumdaki değerleri; 3.5- 5.0 g/dl normal 3- 3.5 g/dl hafif düşük 2.5- 3 g/dl orta derecede düşük <2.5 g/dl ağır derecede düşük olarak saptanır

Transtretin (Prealbümin) Tiroksin bağlayıcı prealbümin tiroksinin plazmadaki transportunda görevlidir. Streste negatif etkilenen akut faz proteinidir. Serum yarılanma ömrü 2-3 gün olduğundan nütrisyon tedavisinin etkinliğinin takibinde önemli ve hassas bir parametredir. Travma, stres, hepatit, karaciğer yetmezliği, infeksiyon, enflemasyonda malnütrisyon olmaksızın da düşer.Düşük prealbümin nedeninin malnütrisyon olup olmadığını anlamak için CRP de bakılmalıdır. 5 mg/dl ağır malnütrisyon 5-10 mg/dl orta derecede malnütrisyon 6- 29.6 mg/dl normal olarak değerlendirilir.

CRP (C Reaktif Protein) Negatif akut faz reaktanıdır. CRP’ nin yükselmesi inflamasyon varlığını düşündürür. CRP yüksek değilse(inflamasyon yoksa) ve transtiretin düşükse hastada malnütrisyon varlığı kesindir. CRP yüksek iken transtiretin değerlerinin düşük ölçülmesi malnütrisyondan çok inflamasyona bağlı akut faz cevabını düşündürür. Nütrisyon tedavisinin takibi sırasında CRP düşmesine rağmen transtiretin yükselmiyorsa nütrisyon tedavisi tekrar sorgulanmalıdır .

Transferrin Karaciğerde sentezlenen demir emiliminden ve transportundan sorumlu proteindir. Yarılanma ömrü 8-10 gündür. Malnütrisyonda düzeyi düşer Serum transferrin düzeyiyle nütrisyon durumu arasında anlamlı bir ilişki olmasına rağmen, konsantrasyondaki varyasyonlar nedeniyle bireysel hastalardan çok toplum çalışmalarında yararlı bir parametredir.Serum transferrin düzeyi hesaplanması için total demir bağlama kapasitesi (TDBK) kullanılır. Serum transferrin =TDBK*0.68+21

Retinol Bağlayıcı Protein Vitamin A’nın transportu için spesifik bir proteindir. Yarılanma ömrü 10-12 saattir Teknik olarak ölçümü zordur Transtiretin kadar sık kullanılmaz.

6.Subjektif Global Değerlendirme 6.Subjektif Global Değerlendirme (SGD) nutrisyon durumunun çoğul yöntemli bir göstergesidir. SGD’ nin iki temel bileşeni klinik görüşme ve fizik muayenedir.

Subjektif Global Değerlendirme

Vücut ağırlığındaki ve besin tüketimindeki değişiklikler diyetisyen tarafından sorulan sorularla belirlenir. 15 günden uzun süren gastrointestinal belirtiler olan hastalarda malnütrisyon riski bulunabilir.Kusma diyare ve iştahsızlık kombine ise malnütrisyon riski yükselir. Fiziksel muayene hekim tarafından kas kaybı ve yağ dokusu kaybını belirlemek amacıyla yapılır.Kas kaybı skoru yağ kaybı skoruna göre önem taşır.Ödem ve asit diğer hastalıklarla da ilintili olabileceğinden medikal öykü alınır. Metabolik stres için skor, protein ve kalori ihtiyaçlarını arttığı bilinen bir takım değişkenler tarafından belirlenir. Bu basamaklardan sonra SGA skoru A, B, C olarak belirlenir.

7. Kombine Yöntemler Prognostik Nütrisyonel İndeks (PNI) Pensilvanya Üniversitesinden Müllen ve Buzby ilk olarak 1980 de farklı birçok beslenme parametrelerini kullanarak 100 cerrahi hastadaki beslenmeye bağımlı komplikasyon risklerini prospektif olarak ortaya koymaya çalışmış ve prognostik beslenme indeksini geliştirmişlerdir.Elde edilen sonuçlar 3 grupta değerlendirilir ; < %40 düşük risk %40-49 orta risk > %50 yüksek risk PNI (%)=158-[16,6 (Alb)-0,78 (TDKK)-0,26 (TFN)-5,8(GDH)] Alb=Albümin(g/dl) TFN=Transferrin (mg/100 ml) TDKK=Triseps deri kıvrım kalınlığı(mm) GDH=Gecikmiş deri hipersensitivitesi (0:reaksiyon yok, 1:<5 mm 2:Reaksiyon >5 mm) Laboratuvar sonuçlarının güvenilir olmasının yanı sıra TDKK ve GDH sonuçları ölçümü yapan kişiye bağlı olduğundan ve GDH ve albüminin malnütrisyon dışındaki hastalıklarla da değişebilecek olmasından ötürü PNI çok güvenilir bir yöntem değildir.

Nutrisyonel Risk İndeksi (NRI) PNI’yı ortaya çıkaran grup çalışmacılar bu indeksi modifiye ederek daha basit ve daha uygulanabilen NRI’yı geliştirdiler. Elde edilen sonuçlar 4 grupta değerlendirilir ; NRI > 100 risk yok NRI > 97,5-100 sınırda malnütrisyon NRI 83,5-97,5 hafif malnütrisyon NRI <83,5 ağır malnütrisyon NRI=1.519*(Alb)+41,7*(Son Vücut Ağırlığı/Alışılmış Vücut Ağırlığı)*100 Alb=Albümin (g/dl) Bu indeksin daha kolay uygulanabilir olması ve kullanılan parametrelerin kişilere bağımlı olmaması bir avantaj olarak kabul edilir.Sık kullanılan bir yöntemdir.

Maastrict İndeks (MI) Elde edilen sonuçlar 2 grupta değerlendirilir ; ≤ 0 malnütrisyon yok > 0 malnütrisyon MI=20,68-(0,24*Alb)-(19,21*TRT)-(1,86*LFS)-(0,04*OGA) TRT=Transtiretin g /dl Alb=Albümin (g/dl) LFS= Lenfosit sayısı (106 /L) OGA=Olması gereken ağırlık

8. Tarama Testleri Tarama yöntemlerinin birçoğu temel olarak 4 basit soruya yanıt arar.Bu sorular ;son günlerdeki kilo kaybı, son günlerdeki besin alımı, BKİ, hastalık şiddeti ya da malnütrisyon riskini belirleyen diğer ölçümlerdir.Tarama testleri; NRS-2002( Nütrisyon Risk Skalası) MUST (Malnütrisyon Üniversal Tarama Aracı) MND (Mini Nütrisyon Değerlendirmesi) olarak sıralanabilir.

NRS 2002(NÜTRİSYON RİSK SKALASI) Yetersiz beslenmiş ve hastanede yetersiz beslenme gelişme riski olan hastaları tespit eder. ESPEN tarafından önerilir. NRS 2002 iki basamaklı bir taramadır.Birinci basamakta herhangi bir sorunun cevabı evet ise ikinci basamağa geçilmelidir.İkinci basamak taramada nütrisyon durumundaki tarama ve hastalık şiddeti birlikte sorgulanır ve skorlar kaydedilir.(yaş ≥70 ise skora 1 eklenir) NRS 2002 ye göre toplam skor 3 veya üstünde çıkarsa hasta için beslenme programı oluşturulmalıdır.

MUST (MALNÜTRİSYON ÜNİVERSAL TARAMA ARACI) MUST ‘ın amacı bozulmuş beslenme durumu ve bozulmuş fonksiyonlar arasındaki ilişkiyi temel alarak yetersiz beslenmeyi saptamaktır.Asıl değişken olarak BKİ kullanılır.Kullanım alanı sağlıklı ya da hasta yetişkinlerdir.

(ii) Son 3-6 aydaki ağırlık kaybı 0 ≤ %5 1= %5-10 2 ≥ %10 BKİ (kg/m2) 0≥20.0 1=18.5-20.0 2≤18.5 (ii) Son 3-6 aydaki ağırlık kaybı 0 ≤ %5 1= %5-10 2 ≥ %10 (iii) Akut hastalığın etkisi 5 günden fazla ise oral almaması muhtemel ise veya alamıyorsa skora 2 eklenir. 0 DÜŞÜK 1 ORTA 2 VEYA ÜZERİ YÜKSEK RUTİN KLİNİK BAKIM GÖZLEM TEDAVİ Taramayı tekrarla Hastanede –Her hafta Hastanede -3 günlük tüketim kaydı Hastanede –Diyetisyene danışılmalıdır / genel olarak besin zenginleştirmesi yada suplement eklenmelidir Evde bakım –Her ay Evde bakım –hastanedeki gibi Evde bakım -hastanedeki gibi Toplumda-Özel gruplar için Her yıl (örn:>75 yaş) Toplumda-izlemi tekrarla (örn:<1 ay >6 ay gerekirse diyet önerileriyle beraber) Toplumda-hastanedeki gibi

MND (MİNİ NÜTRİSYON DEĞERLENDİRMESİ) MND’nin amacı evde bakım programında yer alan, yetersiz beslenmiş ve yetersiz beslenme riski olan tüm yaşlı hastaları belirlemektir. MND yaşlı bireylerde nütrisyonel durumda etkili olan fiziksel ve mental göstergeleri de içerdiğinden yetersiz beslenmeyi erken dönemde belirlemek mümkündür. MND ile malnütrisyon taraması gezen, hastanede ve düşkünler evinde yaşayan yaşlı nüfusta yapılır.

MİNİ NÜTRİSYON DEĞERLENDİRMESİ (MND)-BİRİNCİ BÖLÜM TARAMA Son üç ayda iştahsızlığa, sindirim sorunlarına, çiğneme veya yutma zorluklarına bağlı olarak besin alımında bir azalma oldu mu? 0=Ciddi iştah kaybı 1=Orta düzeyde iştah kaybı 2=İştah kaybı yok Son üç ayda kilo kaybı oldu mu? 0=3 kg’ dan daha fazla ağırlık kaybı 1=Bilinmiyor 2=1-3 kg arasında ağırlık kaybı 3=Ağırlık kaybı yok Hareketlilik ? 0=Yatağa bağımlı 1=Yataktan kalkabilir, fakat evden çıkamaz 2=Evden dışarıya çıkabilir Son üç ay içinde psikolojik gerginlik veya akut hastalık şikayeti oldu mu? 0= Evet 2= Hayır

E. Nöropsikolojik problemler? 0=Ciddi bunama veya depresyon 1=Hafif düzeyde bunama 2=Hiçbir psikolojik problem yok Beden Kitle İndeksi? 0= BKİ 19 dan az 1= BKİ 19-21 2= BKİ 21-23 3= BKİ 23 veya daha yüksek Tarama skoru (en çok 14 puan) 12 puan veya üzeri =Normal –risk yok ? Tanımlayıcı bir değerlendirmeye gerek yok 11 puan veya altı=Olası malnütrisyon ? Değerlendirmeye devam edilmeli

MİNİ NÜTRİSYON DEĞERLENDİRMESİ (MND)-İKİNCİ BÖLÜM TARAMA G. Bağımsız yaşıyor (hastanede ya da bakım evinde değil) 0= Hayır 1= Evet H. Hergün 3 çeşitten fazla reçeteli ilaç alma 1=Hayır 0=Evet İ. Bası yarası veya cilt ülserleri var J.Günde kaç öğün yemek yiyor? 0=1 öğün 1=2 öğün 2=3 öğün K.Protein Kaynağı olarak ne tüketiyor? Hergün en az 1 porsiyon süt peynir yoğurt Evet? Hayır? Haftada 2 veya daha fazla yumurta veya baklagil Evet? Hayır? Hergün et, balık veya kümes hayvanları Evet? Hayır? 0.0=Eğer 0 veya 1 evet varsa 0.5= 2 evet varsa 1.0= 3 evet varsa

L.Hergün 2 veya daha fazla porsiyon sebze veya meyve tüketiyor mu? 0=Hayır 1=Evet M.Hergün kaç bardak sıvı (su, meyve suyu, kahve, çay, süt..)tüketiyor? 0.0= 3 bardaktan az 0.5= 3-5 bardak 1.0=5 bardaktan az N.Yemek yeme şekli nasıl? 0=Yardımsız yemek yiyemiyor 1=Güçlükle kendi kendine yemek yiyebiliyor 2=Kendi kendine sorunsuz besleniyor O.Beslenme durumu ile ilgili düşüncesi 0=Kötü beslendiğini düşünüyor 1=Kararsız 2=Kendisini hiçbir beslenme sorunu olmayan bir kişi olarak görüyor P.Aynı yaştaki insanlarla karşılaştırıldığında kendi sağlık durumunu nasıl buluyor? 0.0 =İyi değil 0.5=Bilmiyor 1.0=İyi 2.0=Çok iyi

Q.Üst orta kol çevresi (ÜOKÇ) kaç cm? R.Baldır çevresi (BÇ) kaç cm? 0.0= BÇ <31 1.0= BÇ >31 Değerlendirme Skoru (en fazla 16 puan) Malnütrisyon Belirleme Skoru Tarama skoru 17-23.5=malnütrisyon riskinde Total değerlendirme 17 puandan daha düşük=malnütrisyonlu skoru (en fazla 30 puan) Yapılan değerlendirmeler ve taramalar sonucunda malnütrisyonu olan ya da olmayan hastaların günlük gereksinimini karşılayabilmek için nütrisyon timindeki diyetisyen tarafından çeşitli formüllerle enerji gereksinimi hesaplanır.

Klinikte Kullanılan BMH Formülleri Schofield(1985) Yaş (yıl) Erkek Kadın 0-3 60.9*A-54 61.0*A-51 3-10 22.7*A+495 22.5*A+499 10-18 17.5*A+651 12.2*A+746 18-30 15.3*A+679 14.7*A+487 30-60 11.6*A+879 8.7*A+829 >60 13.5*A+487 10.5*A+586 A=Ağırlık B=Boy Y=Yaş

Klinikte Kullanılan BMH Formülleri Harris-Benedict (1919, 1928, 1935) Cinsiyet BMH formülü Erkek 66+(13.75*A)+(5*B)-(6.8*Y) Kadın 655+(9.6*A)+(1.8*B)-(4.7*Y) A=Ağırlık B=Boy Y=Yaş ***Obezlerde düzeltme faktörüyle beraber formül ağırlık kullanılır.(Gerçek ağırlık kullanıldığında BMH artar) Formül Ağırlık=( Gerçek Ağırlık-İdeal Ağırlık)*0.25+İdeal Ağırlık

Diğer Faktörler TOPLAM ENERJİ GEREKSİNİMİ=BMH*FA*TF*HF Fiziksel Aktivite Faktörü (FA) Yatakta hareketsiz 1.1 Yatakta hareketli 1.2 Ayakta 1.3 Termal Faktör (TF) 38⁰ 1.1 39⁰ 1.2 40⁰ 1.3 41⁰ 1.4 Hastalık Faktörü (HF) Komplikasyonsuz Hasta 1.0 Postop veya kanser 1.1 Kırıklar 1.2 Sepsis 1.3 Peritonit 1.4 Multipl travma 1.5 Yanık %30-50 1.7 Yanık%50-70 1.9 Yanık %70-90 2.0 TOPLAM ENERJİ GEREKSİNİMİ=BMH*FA*TF*HF

Hastaların hangi yolla besleneceğine karar verilirken; Hikaye+fizik muayene +tarama testleri+gereksinimin hesaplanması Normal-hafif malnütrisyon Orta –ileri derece malnütrisyon Oral Beslenme Beslenme Desteği Yeterli Yetersiz GIS çalışıyor GIS çalışmıyor Oral-tüple Parenteral Beslenme enteral beslenme

Hastanın İzlemi Komplikasyonlar Ateş, nabız, tansiyon (ANT) takibi Kilo takibi Aldığı çıkardığı sıvı miktarı takibi Laboratuvar bulguları(albümin, prealbümin, CRP, elektrolitler, glukoz, üre, kreatinin) Hasta formlarının doldurulması Taburculuk durumunda; geçiş diyeti ve taburculuk diyetlerinin planlanması ve evde nütrisyon eğitiminin verilmesiyle yapılır.

Sonuç olarak; Malnütrisyon toplumda ve özellikle yatan hastada çok önemlidir. Sağlık otoriteleri ve hastane yönetimleri malnütrisyonu önleme politikaları oluşturmalıdır. Her hastane için multidisipliner özellikte nütrisyon timleri oluşturularak hastaların tamamı malnütrisyon riski açısından düzenli olarak taranmalıdır. Uygun nütrisyon tedavisine en erken şekilde başlanmalıdır. Nütrisyon durumunun saptanmasında kullanılan yöntemlerin hepsinin eksiklikleri vardır bu sebeple koşullar el verdiği ölçüde birkaç skala kullanılmalı ve değerlendirmeler buna göre yapılmalıdır.

Nütrisyon Destek Ekibinin Çalışma Planı Vizit Değerlendirme, (anemnez, NRS-2002) Antropometrik ölçümler Subjektif Global Değerlendirme(SGD)(malnütrisyon sınıflandırılır. Beslenme Yolunun Seçimi Beslenme Planı Uygulama İzlem Sonlandırma Taburculuğun planlanması

Hastanemizde; Uygun nütrisyon tedavisine en erken şekilde başlanabilmesi adına bir nütrisyon timi oluşturulmuştur. Timde; Uzm.Dr. Pınar Tosun Yaşar Uzm.Dr. Zakir Aslan Dyt. Şeyma Özgökcen Ecz. Şahabettin Çifçi Hem. Tahsin Yeşilyurt