OLGU SUNUMU Dr.Ezgi ÖZEN

Ö.T. 30 y erkek Adana doğumlu, hep Adana’da yaşamış. Bir ekmek fırınınında şoför olarak görev yapıyor. 5 yıl önce evlenmiş. 3 yaşında bir kız çocuğu var.

Müstakil 3+1 bir evde oturuyorlar. Evleri kira. Eşi ev hanımı ve 3 yaşındaki kızlarına eşi bakıyor. Odun sobası ile ısınıyorlar. Tüm odalar güneş alıyor. Şikayetleri rahatlarsa tekrar çocuk sahibi olmak istiyorlar.

Aile Öyküsü Annede HT Kız kardeşte anksiyete Erkek kardeşte epilepsi

Pedigri 78 y ss 67 y HT 35 y anksiyete 33 y ss 32 y ss 27 y epilepsi

Ailenin Dönüm Noktaları Ö.T.’ nin ağrılarının başlaması ve bu durumun onu gergin kılması.

Aile Dinamikleri Eşiyle arasında ara ara basit problemler olan hastanın ağrıları nedeniyle bazen gergn olduğu ve bunun da eşine yansıdığı oluyormuş. Kızıyla eşinin de kendinin de çok ilgili olduklarını söylüyor.

Geliş Nedeni Bel ağrısı, ayaklarda ve ellerde ağrı ve şişlik. Yaklaşık 4-5 yıldır bel ağrısı olan hastanın, son 6 aydır el ve ayak eklemlerinde ağrı ve şişlik de olmaya başlamış. Sabahları 30-40 dk hareket kısıtlılığı.

Başlıca Kaygı ve İsteği Bel ağrısının, el ve ayak ağrsının ve şişliğinin nedeninin bulunması, ve tedavi edilmesi. Ağrılarının hayat konforunu artık etkilememesi ve bunun üzerinde oluşturduğu stresten kurtulmak.

Neler Düşünürsünüz ?

Ön tanılarım Lomber disk herniasyonu? Enteropatik Artit? Brucella? Salmonella? Ankilozan Spondilit? Fibromiyalji

Hastanın Hastalık Deneyimleri Yaklaşık 10 sene önce kasık ağrısı ile gittiği özel bir hastahanede akut apandisit tanısı konmuş ve opere olmuş. Operasyon sonrası ağrısı kalmamış. Ara ara ateşleri oluyormuş. Evde bulunan ateş düşürücü ilaçlardan fayda görüyormuş ve bunun için dokora gitmemiş. Uzun zamandır öksürük şikayeti varmış ve renksiz balgam çıkartıyormuş.

Şimdiki Hastalığın Öyküsü Yaklaşık 4-5 yıldır ağrıları olan hastanın son 6 aydır el ve ayak eklemlerinde ağrı ve şişlik olmaya başlamış. Sabahları daha fazla olan ağrıları uyandıktan sonra 30-40 dk hareketlerini kısıtlıyormuş. Sonra açılıyormuş, akşam saatlerinde ise tekrar artıyormuş. Eklemlerinde şişliğe eşlik eden kızarıklık hiç olmamış. Ağrı kesicilerden son zamanlarda çok fayda görmüyormuş. Soğuk havalar ve hareketsiz kalma ağrısını artırıyormuş. Çok ağrısı olduğu günlerde daha çok sigara kullanıyormuş ve daha sinirli oluyormuş. Dış merkezde fizik tedavi uzmanına gitmiş ve lomber MR çekilmiş. Bel fıtğı teşhisi konmuş. Egzersiz önerilmiş. Ağrısının romatolojik hastalıklardan olabileceği söylenmiş. Endol 2*1 başlanmış.

Geçmiş Tıbbi Öyküsü Son 1-2 yıldır 2-3 kere tonsillit Sık sık öksürük ve balgam çıkartma 2 yıl önce 6-7 gün süren ishal 10 yıl önce akut apandisit nedeni ile apendektomi

Sistemlerin Gözden Geçirilmesi

Deri – saçlı deri: Baş boyun: Cilt rengi doğal Kaşıntı (-) Döküntü (-) Peteşi(-) Purpura (-) Ekimoz(-) Kuruluk (-) Baş boyun: Baş ağrısı (-) Baş dönmesi (-) Boyunda hareket kısıtlılığı (-) Boğaz ağrısı (-)

Oral kavite Kulaklar: Ağızda yara (-) Ağrı (-) Yutma güçlüğü (-) Protez (-) Diş çürüğü (3 adet) Diş eti kanaması (-) Dudaklarda çatlama (-) Kulaklar: Ağrı (-) Akıntı (-) İşitme kaybı (-) Vertigo (-) Çınlama (-)

Burun: Göz: Deformite (-) Görmede azalma(-) Akıntı (-) Gözlük(-) Tıkanıklık (-) Kaşıntı (-) Koku almada azalma(-) Göz: Görmede azalma(-) Gözlük(-) Kaşıntı (-) Sulanma (-) Kızarıklık (-) Ağrı (-) Sararma (-)

Kalp: Solunum: Çarpıntı (-) Öksürük(+) Ortopne (-) Balgam(+) PND (-) Ödem (-) Göğüs ağrısı (-) Senkop (-) Solunum: Öksürük(+) Balgam(+) Hemoptizi(-) Dispne(-) Siyanoz(-)

Gastrointestinal sistem: Bulantı (-) Kusma (-) Hematemez (-) Melana (-) Hematokezya (-) İshal (-) Konstipasyon (-) Karın ağrısı (-) Pirozis (-) Dışkılama alışkanlığı: normal günde 1 kez katı kıvamlı Vasküler: Kladikasyo (-) Flebit (-) Ülser (-) Varis (-)

Metabolizma ve Endokrin: Kas iskelet: İştah : normal Kilo değişikliği (+) (Son 6 aydır 8 kg kilo kaybı) Polidipsi (-) Ateş (-) Terleme (-) Soğuk intoleransı (-) Sıcak intoleransı (-) Kas iskelet: Travma (-) Ağrı (+) Sertlik (-) Güç kaybı (-) Hareket kısıtlılığı(+) Eklem şişliği (+) Sabah sertliği (+) Bel ağrısı (+) Kramp (-)

Emosyonel: Sinir sistemi: Senkop (-) Uyku düzeni:düzensiz Nöbet (-) Baş dönmesi (-) Tremor (-) Duyu kaybı (-) Motor kayıp (-) Koordinasyon kaybı(-) Emosyonel: Uyku düzeni:düzensiz Duygu durum:depresif ve sinirli

Genito – üriner : Hematoloji: Oligüri (-) Disüri (-) Hematüri (-) İdrar renginde koyulaşma (-) İnkontinans (-) Noktüri (-) Taş (-) Pollaküri (-) Oligüri (-) Hematoloji: Kanama (-) Ekimoz (-) PICA (-) Kolay morarma (-)

Alışkanlıklar İştahı normalmiş. Beslenmesi düzensiz genelde gece yemek yiyormuş. Gece uykuları düzensizmiş. İşinden dolayı gece 03.00 da uyanması gerekiyormuş. Sigara : 15 paket yıl. Evde balkonda içiyormuş. Alkol kullanmıyormuş. 3 yıl önce 1 doz tetanoz aşışı yapılmış. Erişkin birine proflaksi amacıyla aşı yapıldığını bilmiyormuş. Egzersiz yapmıyormuş.

Ön tanılarda eklemek/çıkarmak istedikleriniz

Fizik Muayene Boy:175 cm Kilo:62 kg BMI:20.2 Bel çevresi:82 cm Vücut ısısı: 36,8 TA: 110/ 70mm-Hg Nabız: 78 / dakika

Genel durum: İyi, şuuru açık, oryante, koopere. Saç-saçlı deri: Doğal. Baş boyun: Tiroid nonpalpabl, trakea orta hatta, boyunda LAP yok. Ağız boğaz: Orofarenks ve tonsiller doğal, 3 adet diş çürüğü var.

Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Akciğer sesleri kabalaşmış, ral (+), ronküs yok. Kalp sesleri ritmik, KTA 78/dak , ek ses yok, üfürüm yok. Batın muayenesi; barsak sesleri normal defans yok, rebound yok, organomegali yok, traube açık, kostovertebral açı hassasiyeti (-/-) El parmaklarında ve ayaklarda şişlik(+). Deformite yok. Periferik nabazanlar alınıyor. Duyu muayenesi normal. Kızarıklık yok, ısı artışı yok.

FABER (+) SCHOBER (-) Sakroiliak eklemlerde hassasiyet (+)

Laboratuvar Glukoz : 95 Na : 137 K:4.2 Ca : 8,81 AST:10.7 ALT:17 BUN :6 Kreatinin : 0,76 WBC: 13100 Hb: 13.6 HCT: 34.3 MCV: 86.5 PLT:342.000 HbSag(-) ANTİ-HBC(-) ANTİ-HCV(-) ANTİ-HIV(-) CRP:0.95 Sedim:17 HLA B27(+) Chlamidya(-) Salmonella(-) Brucella(-) PPD(-)

Görüntüleme Yöntemleri Dış merkez lomber MR: evre 1-2 sakroiliitle uyumlu PAAG: normal ADBG: sakroiliak eklemler kapalı

Doktor Hasta İlişkisi Görüşme hastanede sakin bir ortamda geçti. Hastanın beklentileri ve kaygıları öğrenildi ve ona durumu ile ilgili izlenecek yol anlatıldı. Kısmen rahatlaması sağlandı.

Problemlerin Listelenmesi

Bel , el ve ayak ağrıları Öksürük ve balgam Kilo kaybı Düzensiz beslenme 3 adet diş çürüğü Sigara Egzersiz yapmama Aşılar konusunda bilgi eksikliği Depresif ve kaygılı ruh hali

Yönetim Planı Hastada anamnez, fizik muaye, laboratuvar tetkikleri ve görüntüleme yöntemleri ile ankilozan spondilit düşünüldü. Romatoloji servisine yatırılarak hastalığın komplikasyonlarının kontrolü planlandı. Yatıştan sonra öksürük ve balgamı için göğüs hastalıkları konsültasyonu ve toraks BT çekilmesi planlandı. Balgam kültürü ve TİT istendi. Kilo kaybı, ateş semptomları için onkolojik açıdan değerlendirme planlandı. Düzenli beslenme ve egzersizle ilgili bilgi verildi. Sigara bırakma için yardım önerildi. Depresyon belirtileri ve sinirli ruh hali için psikiyatri konsültasyonu planlandı. Diş çürükleri için ağız hijyeni anlatıldı. Diş hekimi kontolü önerildi.

Medikal Literatür Bilgisi

Ankilozan Spondilit Romatoid spondilit olarak da bilinir. Özellikle omurga ve sakroiliak eklemleri etkileyen, kronik sistemik inflamatuar bir romatizmal hastalıktır. Aksiyel iskelet tutulumu, sakroiliite bağlı bel bölgesinde ağrı, spondilit, entezit oluşumunun neden olduğu omurgada ilerleyici şekil bozukluğuna yol açar.

Ankilozan Spondilit Seronegatif artritlerin bir alt tipidir. Sıklık %0.2- 1.4 Erkeklerde 2.5- 3 kat daha sık görülüyor. Ortalama başlangıç yaşı 26 HLA-B27 (+)>%95

Etiyopatogenez Ankilozan spondilitin patogenezi belli değildir. Uzun seneler, AS’in KIebsiella’ya karşı gelişen bir reaktif artrit olduğu düşünülmüştür. Bu görüşün nedeni de aktif AS’li hastalarda normal gruba göre daha sık olarak fekal Klebsiella bulunması ve Klebsiella pneumoniae’ya spesifık antikorların gösterilmesidir. HLA-B27.1’in 69-78’inci amino asitlerin arasındaki bir bölümün, Klebsiella pneumoniae nitrojenazın 184-196’ıncı amino asitleri arasındaki bölüme benzediği saptanmıştır. Ankilozan spondilitin HLA-B27 ile ilişkisi kanıtlanmıştır.

Klinik Özellikler İskeletle ilişkili: Sakroiliit ve spondilit Aksiyal eklemlerin artriti (omuz, kalça) Periferik eklem artriti Entezit Osteoporoz Spondilodiskit

Klinik Özellikler İskelet dışı: Akut anterior üveit Kardiyovasküler tutuluş Akciğer tutuluşu Enterik mukozal lezyonlar Amiloidoz

Hastalık genellikle sinsi başlar ve hastalar yakınmalarının başladığı yeri ve zamanı tam belirleyemezler. En erken ve en tipik belirti sakroiliak eklemlerde başlayan, yer değiştiren gluteal ağrı tariflenir. Zamanla ağrı kronikleşebilir. AS’li hastaların % 75’inde ilk klinik bulgu bel ağrısı olabilir (özellikle alt lomber vertebra bölgesinde, uzamış hareketsizlik sonrası bel ağrısı artar, gece uykudan uyandırabilir, hareketle ve egzersizle azalır)

Entezit, (bağların ve tendonların kemiğe yapıştığı entezis yerlerinin inflamasyonu) özellikle aşil tendonunda sık görülür.

Eklem Dışı Bulgular Akut anterior üveit en sık saptanan bulgulardan biridir. HLA-B27 ile ilişkisi yüksektir. İştahsızlık, ateş, kilo aybı, halsizlik görülebilir. Aortit, aort kapak yetmezliği, AV bloklar eşlik edebilir. IgA yüksekliği ve buna bağlı nefropatiler görülebilir. Pulmoner fibrozis, tbc yatkınlığı, pnömoniler görülebilir.

Fizik Muayene Sakroiliak eklemlere direkt bası uygulanabiir. Sırt üstü yatar pozisyonda krista iliaka anterior superiorlar üzerine, aşağıya ve yanlara basınç uygulanabilir. FABER testi (Sırt üstü yatarken, bir kalça sabit, karşı kalça eklemi fleksiyon, abduksiyon ve eksternal rotasyon ekstansiyon yapmaya zorlanır. Schöber testi (Hasta ayakta iken sakroiliak gamzeleri birleştiren çizginin orta noktası birleştirilir. Kraniale doğru 10 cm ölçülerek tekrar işaret konulur. Hastadan gövdesini maksimum fleksiyona getirmesi istenir. İki nokta arası mesafe tekrar ölçülür. Normalde mesafe en az 5 cm artış gösterir. Daha az bir uzama oluyorsa spinal mobilite azalmıştır.)

Schober Testi

Fabere Testi

Radyolojik Bulgular Sakroiliit, Skleroz, Eklem aralıklarında daralma, Vertebralarda kareleşme, Spinal osteoporoz, Direkt grafide sakroiliak eklemde bambu kamışı görüntüsü.

Laboratuvar Akut faz reaktanlarında yükseklik Trombosit sayısında hafif yükseklik Kronik hastalık anemisi HLAB27 (+) liği

Tanı Kriteleri Klinik kriterler: 1. En az üç aydır süren, dinlenme ile geçmeyen, egzersizle düzelen bel ağrısı 2. Lomber omurganın sagital ve frontal planlarda kısıtlanması 3. Göğüs ekspansiyonunun <2. 5 cm olması Radyolojik kriterler: 1. İki taraflı sakroiliit (2.-4. derece) 2. Tek taraflı sakroiliit (3.-4.derece) 1 klinik ve 1 radyolojik belirtinin olması AS tanısını koydur.

Tedavi Amaç: Semptomları düzeltmek, postürü, hareketi, göğüs ekspansiyonunu ve çevre eklemleri korumaktır. Egzersiz: Eklem hareket açıklığını koruma egzersizleri, postür egzersizleri, solunum egzersizleri her gün düzenli yapılmalıdır.

Medikal Tedavi NSAİİ Sulfasalazin ,en sık kullanılan preparattır.Periferik eklem tutlumunda da etkilidir. Bulantı,kusma,hepatotoksite yapabilir. 2-3 gr/gün kullanılır. Metortreksat;sülfasalazine yanıt vermeyen vakalarda kullanılabilir. 7.5- 15 gr/hafta kullanılır. Bulantı, kusma ,ki depresyonu yapabilir. TNF (anti sitokin ilçlar) ; diğer ilaçların yanıtsız kaldığı durumlarda kullanılır. Kemik iliği depresyonu yapabilir. Dozu hastanın böbrek ve karaciğer fonksiyonları değerlendirilerek ve yaşı göz önünde bulundurularak hesaplanır.

Bel Ağrısı Nedenleri Kaynağına göre sınıflandırma: Psikojenik ağrılar Visserojenik ağrılar (böbrek, pelvik organlar, retroperitoneal organlar) Vasküler bel ağrıları (abdominal anevrizma) Nörojenik bel ağrıları İdiyopatik bel ağrıları.

Anatomik Yapılarına Göre Sınıflama: Konjenital anomaliler: sakralizasyon, lumbalizasyon, blok vertebra, hemivertebra, kifoz, skolyoz Travmatik: vertebra fraktürleri, disk hernileri, Dejeneratif nedenler: osteoartrit, spondiloz, kanal stenozu, Metabolik-endokrin nedenler: osteoporoz, gut,paget hastalığı,. İnflamatuvar nedenler: seronegatif spondilartritler, Tümöral nedenler, İnfeksiyöz nedenler: osteomiyelit, diskit, epidural abse, Postural deformiteler, Fibromiyalji.

Yansıyan ağrılar: Pelvik sorunlar, endometriyozis, kitle, kist, pelvik inflamatuvar hastalık, prostatit, sistit, pankreas hastalıkları, posterior duodenal ülserler, renal hastalıklar.

Eklem Ağrısı ve Şişlik Nedenleri Osteoartrit Karpal Tünel Sendromu Romatoid Artrit Travma SLE Nefrotik, Nefritik Sendrom Kalp Yetmezliği

Paramedikal literatür

KupaAS Projesi

Teşekkürler..