DOLAŞIM SİSTEMİ MUAYENESİ

... konulu sunumlar: "DOLAŞIM SİSTEMİ MUAYENESİ"— Sunum transkripti:

1 DOLAŞIM SİSTEMİ MUAYENESİ
Doç. Dr. Meki Bilici

2 ANAMNEZ Gestasyonel ve natal öykü
Enfeksiyon (Rubella, CMV, herpes virus) İlaç (amfetaminler, antikonvulzanlar) Alkol Maternal Hastalıklar (SLE, KKH) Doğum Kilosu Kalp hastalıklı çocuklar doktora genellikle morarma, kalp yetersizliği bulguları, akciğer enfeksiyonu, kilo alamama, çarpıntı ve göğüs ağrısı yakınmaları ile getirilirler. Bir çok hastada ise bunların hiç biri yoktur. Herhangi bir nedenle doktora gittiklerinde, rutin muayene sırasında kalpte üfürüm duyulması, aritmi saptanması veya telekardiyografide (tele) anormal bulgu görülmesi ile kalp hastalığından şüphelenilerek çocuk kardiyoloji birimlerine gönderilirler. Anamnez prenatal dönemden başlamalı, annenin özellikle hamileliğin ilk trimesterinde enfeksiyon öyküsü (kızamıkçık), ilaç (teratojen) ve şua alımı; akraba evliliği, annede diyabet, ailede konjenital kalp hastalığı (KKH), annede diyabet ve ani ölüm öyküsü (uzun QT sendromu, İHSS) sorulmalıdır.             Yenidoğan ve süt çocuğunda anamnez ile büyük çocukta anamnez farklılıklar gösterir. Yenidoğan ve süt çocuğunda ağlarken veya istirahatte dudaklarda morarma, bayılma (hipoksik nöbet), emerken yorulma, kilo alamama, aşırı terleme, sık nefes alma, sık ASYE (alt solunum yolu enfeksiyonu), ödem (yüz, göz kapakları ve sakral bölgelerde) sorulmalıdır. Büyük çocukta ise, çabuk yorulma, çarpıntı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, çömelme, bayılma ve eklem ağrısı/şişliği sorulmalıdır. Gestasyonel ve natal öyküde özellikle ilk trimestrede geçirilen enfeksiyonlar, ilaç ve alkol alım öyküsü sorgulanmalıdır. Enfeksiyonlar: Maternal rubella enfeksiyonu, CMV, herpesvirus, Coxackievirus B enfeksiyonu teratojen etki gösterirler. İlaç: İlk trimestrede alınan amfetamin grubu ilaçlar (VSD, PDA, ASD, TGA), Antikonvulzanlar, fenitoin (PS, AS, AK, PDA), trimetadione (TGA, FT, HLHS), progesteron, Estrogen ve alkol arasında ilişki olduğu düşünülmektedir. Sigara kullanımı ile konjental kalp hastalıkları arasında ilişki saptanmazken daha çok intrauterin gelişme geriliğine neden olmaktadır. MATERNAL HASTALIKLAR Diabetik anneden doğan bebeklerde kardiyomiyopati görülme insidansı yüksektir. Diabbetik anne bebeklerinde ayrıca yapısal kalp hastalığı insidansı yüksektir. Ayrıca maternal lupus ve miks konnektif doku hastalığı varlığında konjenital kalp bloğu insidansı artmıştır. Ayrıca doğumsal kalp hastalığı insidansı normal toplumda %1 iken annede KKH olması durumunda bu oran % 15 ‘e çıkmaktadır. Doğum Kilosu; Eğer hasta SGA bir bebekse intrauterin enfeksiyonu düşündürmelidir. Doğum kilosu diabetik anne bebeklerinde fazladır.

3 ANAMNEZ Postnatal Kilo alımı, gelişme, beslenme öyküsü
Siyanoz, siyanotik spell, çömelme Takipne, dispne, göz kapaklarında şişme Sık solunum yolu enfeksiyonu Ekzersiz intoleransı Çarpıntı Eklem şikayetleri Nörolojik bulgular Kilo alımı, gelişme, beslenme öyküsü Konjenital kalp hastalığı olan bebeklerin gelişmesi geri kalır . Kilo boydan daha fazla etkilenir. Kalp yetmezliği olan bebeklerde dispne ve halsizlik nedeniyle beslenme zorluğu göze çarpar. Siyanoz, Siyanotik spel, çömelme: Hastada siyanoz mevcutsa ne zamandan beri olduğu sorulmalıdır. Siyanotik spel daha çok fallot tetralojisi olan çocuklarda görülür. Takipne, dispne, göz kapaklarında şişme: Kalp yetmezliği belirtileridir. Takipne beslenme sırasında artar. Sık solunum enfeksiyonu: soldan sağa şantlı hastalarda akciğerde kan akımının artması ve staz nedeniyle sık alt solunum yolu enfeksiyonları görülür. Ekzersiz intoleransı üfürüm duyulması Göğüs ağrısı: ekzersizle ilişkisi, süresi, ağrı şekli (batıcı, künt), yayılımı sorulmalıdır. Göğüs ağrısına çarpıntı ve bayılmanın eşlik etmesi durumunda kalp hastalığını düşündürmelidir. Çarpıntı :Çarpıntı genellikle subjektif bir yakınmadır. MVP li çocuklarda dikkate alınmalıdır. Eklem semptomları: Eklemlerde ağrı, şişme, kızarıklık gibi yakınmalar sorgulanmalıdır. AER de artrit gezici tarzdadır. Hasta yürüyemez ve artrit antienflamatuarlara hızlı yanıt verir. Nörolojik bulgular: Polisitemili siyanotik hastalar ve enfektif endokarditli hastalarda stroke görülebilir. Koreik hareketler AER de göülebilir. Senkop bazı artimilerde, uzun QT sendromunda veya AS ‘de görülebilir.

4 ANAMNEZ Aile Öyküsü Herediter Hastalıklar Konjenital Kalp Hastalığı
Akut Eklem Romatizması Hipertansiyon, Aterosklerotik Kalp Hastalığı Herediter hastalıklar: Bazı herediter hastalıklarla KKH birlikteliği sıktır. Konjenital kalp Hastalığı : genel populasyonda insidans %1 dir.KKH nın çoğunluğu multifaktöryel geçiş gösterir. Defektin tipine bağlı olarak değişmekle beraber bir çocukta varsa diğerinde görülme oranı % 3 dür.

5 ANAMNEZ Kalp hastalıkları ile ilişkili herediter hastalıklar
Apert send … …. OD…VSD, FT (kraniyosonostoz, sindaktili) Ehler-Danlos send……OD…Aort anevrizmasi Friedrich ataksisi……… OR…..Kardiyomiyopati Glikojen depo hast tip II….OR…Kardiyomiyopati Holt Oram sendromu…… OD…VSD, ASD Kartegener sendromu……OR….Dekstrokardi Marfan sendromu……… OD…Aort anevrizmasi Homosistinuri……………OR…Aorta ve karotislerde medial dejen. Duchenne muskuler dist…XR….Kardiyomiyopati Herediter hastalıklar: Bazı herediter hastalıklarla KKH birlikteliği sıktır. Konjenital kalp Hastalığı : genel populasyonda insidans %1 dir.KKH nın çoğunluğu multifaktöryel geçiş gösterir. Defektin tipine bağlı olarak değişmekle beraber bir çocukta varsa diğerinde görülme oranı % 3 dür.

6 ANAMNEZ Kalp hastalıkları ile ilişkili herediter hastalıklar
Mukopolisakkaridozlar…………MY, AY, koroner arter hast Norofibromatozis…….....OD….AK, PS, feokromositoma Noonan send……….. OR…..PS Tuberoskleroz…………OD……Rabdomiyom Williams sendromu…… OD…Supravalvuler AS, PS Herediter hastalıklar: Bazı herediter hastalıklarla KKH birlikteliği sıktır. Konjenital kalp Hastalığı : genel populasyonda insidans %1 dir.KKH nın çoğunluğu multifaktöryel geçiş gösterir. Defektin tipine bağlı olarak değişmekle beraber bir çocukta varsa diğerinde görülme oranı % 3 dür.

7

8

9 FİZİK MUAYENE İNSPEKSİYON Genel görünüm ve beslenme durumu
Kromozomal sendromlara ait bulgular Herediter ve non herediter sendromlar Siyanoz Çomak parmak (Clubbing) Solunum hızı, dispne, retraksiyon Göğüs deformitesi Çocuklar sırtüstü veya 45o açı ile üstü çıplak olarak yatarken, bol ışık altında izlenir. İnfantlarda yatarak muayene zor olabileceğinden anne kucağında muayene tercih edilmelidir. Muayenenin hastayı huzursuz edebilecek kısımları sona bırakılmalıdır. Boyunda venöz dolgunluk, baş-boyun ve ekstremite anomalisi (kısa boyun, basık burun, hiperteleorizm, araknodaktili), göğüs deformiteleri (pektus karinatum/ekskavatum, harrison oluğu) araştırılır. Bazı genetik sendromlar tipik inspeksiyon bulgularından tanınabilir ve sıklıkla belirli kalp hastalıkları ile birlikte bulunurlar. Örneğin Down sendromu (endokardiyal yastık defekti), Marfan sendromu ( aort kökü dilatasyonu, AY, MVP, MY), Turner (AS, AK), Noonan sendromu (PS) ve Williams sendromu (supravalvüler AS) bunlar arasındadır. Herediter ve nonherediter sendromlar: başparmak yokluğu ve ön kol deformitesi olan hastalarda (holt-oram sendromu) ASD, VSD’ye sık rastlanılır. CHARGE asosiasyonunda (coloboma, heart defects, choanal atresia, growth or mental retardation, genitouriner anomalies, ear anomalies) konotrunkal anomaliler sık görülür. Deri rengi (solukluk, siyanoz) önemlidir. Siyanozda kapiller seviyede redükte hemoglobin 5 g/dl üzerine çıkmıştır. Hafif siyanozu farketmek zordur. Arteriyel O2 saturasyonu (normal Hb düzeyinde) %85’in altında düşmeden siyanoz gözle farkedilemez. Yüksek hemoglobin düzeylerinde siyanoz daha kolay farkedilirken, anemide siyanozu farketmek bazen mümkün değildir. Siyanoz santral ve periferik olarak iki alt gruba ayrılır. Santral siyanoz; dudak, dil ve mukozalarda ve tırnak yataklarında belirgin olarak görülür ve daha çok arteriyel desatürasyon (kronik akciğer  ve konjenital kalp hastalıkları) veya anormal hemoglobine (methemoglobinemi) bağlıdır. Periferik siyanozda ise arteriyel O2 saturasyonu normaldir, dokularda akım yavaşlamasına bağlı olarak (kalp yetersizliği, şok, lokal dolaşım bozukluğu) O2 ekstraksiyonu artmıştır. Uçlarda siyanoz ve soğukluk mevcuttur, ısıtmakla siyanoz geçebilir. Ayrıca çocuklarda soğuğa maruz kalmakla da (banyoda veya denizde) uçlarda siyanoz görülür. Çocuklarda izole sadece ağız çevresinde siyanoz bazı durumlarda görülebilir. Ayrıca MSS hastalıklarında da solunum depresyonuna bağlı siyanoz görülür.             Eller ve tırnak yatakları incelenmelidir. Parmak uçlarında siyanotik KKH’nın bir bulgusu olan çomak parmak (clubbing/Hipokrat parmağı) görülebilir. Genellikle, ciddi siyanoz olsa bile, yaşamın ilk 6 ayında görülmez. Ayrıca arteriyel desaturasyon yapan kronik akciğer hastalıklarında,akciğer apsesi, subakut bakteryel endokardit de de görülebilir.        Solunum hızı,çocuklarda çok değişkendir. Ağlama, heyecan, ateş, korkma, beslenme gibi nedenlerle solunum hızı 60/dk’ya kadar artabilir. En iyisi uykuda saymaktır. Her yaş için sakinken 60/dk ve üstü solunum hızı patolojiktir. Hızlı solunum (takipne), solunum distresi ve interkostal çekilmeler kalp yetersizliği veya akciğer enfeksiyonu bulgusu olabilir. Özellikle ASD, VSD, PDA gibi soldan sağa şantlı kalp hastalıklarının en önemli bulgusu kalp yetersizliği ve sık ASYE’dir. Konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda alında terleme görülebilir. Venöz dolgunluk sağ kalp yetersizliği, intratorasik basıç artışı, konstriktif perikardit ve perikardiyal efüzyon gibi kanın sağ atriyuma dönüşünü engelleyen durumlarda saptanır. Venöz dolgunluk muayenesi, hasta 45o ‘lik açı ile yatarken veya otururken ve baş öbür yana hafif dönükken yapılmalıdır. Bu pozisyonda eksternal juguler venlerin görülmesi venöz dolgunluk işaretidir.             İnspeksiyonda eklemlerde şişlik, kırmızılık (akut romatizmal ateş-ARA), hiperlipo-proteinemi bulgusu olan eklemlerin ekstansör yüzlerinde portakal renkli nodüller (ksantom) görülebilir. Ayrıca (yenidoğan ve küçük süt çocuklarında) yüz ve göz kapaklarında ödem farkedilebilir. Ekstremitelerde istemsiz koreiform hareketler görülebilir (Sydenham koresi/ARA).

10

11 FİZİK MUAYENE Periferik nabızlar Göğüs Apikal vuru Thrill
PALPASYON Periferik nabızlar Göğüs Apikal vuru Thrill Hiperaktif prekordiyum Kan basıncı ölçümü Nabız hızı ve düzenli olup olmadığı kontrol edilmelidir. Nabız hızı ateş, heyecan, kalp yetmezliği ve bazı aritmilerde artar. Bradikardi kalp bloğu, digital toksisitesinde görülebilir. Nabzın düzensiz oması artmiyi düşündürürse de solunumla ilişkili respitaruar aritmi normaldir. Dört ekstremite nabzı palpe edilerek karşılaştırılmalıdır. Alt ekstremitlerde nabzın zayıf alınması AK’yı düşündürürken sıçrayıcı nabızlar AY, PDA sistemik AV fistüllerde saptanır. Zayıf nabız kalp yetmezliği, şok durumlarında görülür. Pulsus paradoksus normalde inspiryumda görülen sistolik kan basıncı düşmesinin ekzejere olmasıdır. (>10 mmHg) Apikal vuru 7 yaşından sonra normalde 5. interkostal aralığın midklavikuler hattı kestiği yerde palpe edilir. 7 yaşından önce 4. interkostal aralıkta ve midklavikuler hattın solundadır. Sola ve latterale doğru yer değiştirmişse kardiyomegali düşünülmelidir. Volum yüklemsinin görüldüğü kalp hastalıklarında hiperaktif prekordiyum görülür. Palpasyonda thrill saptanabilir. Sternum sol kenarında alınıyorsa, PS, PDA düşünülmelidir. Sağ üst te alınan thrill AS de göürülür. VSD’de sternum sol alt kenarında palpe edilir.Suprasternal çentikte AS, AK da palpe edilir. Kan basıncı ölçümü mümkünse her çocukta fizik muayenenin bir parçası olarak yapılmalıdır.Manşon genişliği kol çapının % ’si olmalıdır.

12 FİZİK MUAYENE OSKÜLTASYON Kalp hızı Kalp sesleri (S1, S2)
Sistolik ve diastolik sesler Ekstrakardiyak sesler Oskultasyon için kullanılan steteskopların diafragm kısmı yüksek frekanslı sesleri iyi duymamızı sağlarken,çam kısmı düşük frekanslı sesleri iyi duymamaızı sağlar. Oskultasyonda kalp hızı, düzneli olup olmadığı, kalp sesleri (kalp seslerinin şiddeti ve kalitesi özellikle S2 nin şiddetli olup olmadığı değerlendirilmelidir. Ayrıca sistolik sesler örneğin erken sistolik ve midsistolik ejeksiyon kliği değerlendirilmelidir. KALP SESLERİ S1:S1 mitral ve triküspit kapağın kapanmasıyla oluşur. Apeks ve strenum sol alt kenarında en iyi duyulur. S1 de çiftleşme 1) ejekesiyon kliğinden ayırtedilmelidir.PS de en iyi sağ sternal , AS de sternum sol alt kenarında daha iyi duyulabilir.2) S4 çocuklarda nadir duyulur. S2: sternum sol üst kenarında daha iyi duyulur. Steteskopun diafragm kısmı ile daha iyi duyulur. Aortik kapanma komponenti A2, pulmoner kapanma komponenti P2 den oluşur.

13 KALP ODAKLARI

14 FİZİK MUAYENE OSKÜLTASYON Üfürümler Sistolik Diastolik
Devamlı üfürümler

15 S2’de Çiftleşme Normalde tüm çocuklarda A2 ve P2 komponenti duyulabilir. İnspiryumda intratorasik basıncın azalması sonucu oluşur

16 S2’de çiftleşme

17 S2’de Çiftleşme ANORMAL ÇİFTLEŞME Sabit Volüm yüklenmesi (ASD, PAPVD)
Basınç yüklenmesi (PS) Sağ dal bloğu Aortik kapağın erken kapanması (MY)

18 S2’de Çiftleşme ANORMAL ÇİFTLEŞME Dar ve çift S2
Pulmoner hipertansiyon Aort Stenozu Nadiren normal çocukta

19 S2’de Çiftleşme ANORMAL ÇİFTLEŞME Tek S2 Pulmoner Hipertansiyon
Tek semiluner kapak (PA, Aortik atrezi) P2 duyulmaması (FT, TGA, Ağır PS) Paradoksal Çiftleşme Ağır AS Sol dal bloğu

20 S2 Şiddetinde Artma S2 şiddetinde artma Pulmoner Hipertansiyon
S2 şiddetinde azalma Pulmoner Stenoz Fallot Tetralojisi Trikuspit Stenozu

21 S3 Normal çocuklarda ve atletlerde düşük frekanslı duyulabilir
Güçlü duyulması patolojiktir Apeks ve sternum sol alt kenarında daha iyi duyulur Düşük frekanslı Erken diyastolik Ventrikülün hızlı doluşu ile ilişkili Ventriküllerin dilate olduğu ve kompliyansın azaldığı geniş VSD, kalp yetmezliğinde duyulabilir Taşikardi ile beraber gallo ritmini oluşturur

22 S4 Düşük frekanslı Patolojik Geç diastolik
Ventriküler kompliansın azaldığı durumlarda veya kalp yetmezliğinde duyulur

23 HASRETİNDEN PRANGALAR ESKİTTİM
Seni anlatabilmek seni. İyi çocuklara, kahramanlara. Seni anlatabilmek seni, Namussuza, halden bilmeze, Kahpe yalana. Ard- arda kaç zemheri, Kurt uyur, kuş uyur, zindan uyurdu Dışarda gürül- gürül akan bir dünya... Bir ben uyumadım, Kaç leylim bahar, Hasretinden prangalar eskittim. Saçlarına kan gülleri takayım, Bir o yana Bir bu yana... Seni bağırabilsem seni, Dipsiz kuyulara. Akan yıldıza. Bir kibrit çöpüne varana. Okyanusun en ıssız dalgasına Düşmüş bir kibrit çöpüne. Yitirmiş tılsımını ilk sevmelerin, Yitirmiş öpücükleri, Payı yok, apansız inen akşamdan, Bir kadeh, bir cigara, dalıp gidene, Seni anlatabilsem seni... Yokluğun, Cehennemin öbür adıdır Üşüyorum, kapama gözlerini...

24

25 SİSTOLİK VE DİASTOLİK SESLER
Ejeksiyon kliği Ventrikül ejeksiyonunun hemen başında En iyi sternumun üst kenarında duyulur Pulmoner klik sol 2-3. ICA Aortik klik sağ 2.ICA -Ejeksiyon klikleri semiluner kapak darlıkları (PS, AS), büyük arterlerde dilatasyon durumlarında duyulabilir -Apikal midsistolik klik ± geç sistolik üfürüm-MVP

26 Mitral açılma sesi-Opening snap:
Mitral darlığında (MD) kalın ve fibrotik kapağın açılırken çıkardığı bir sestir. Eni iyi sternumun sol alt kenarı ve apekste duyulur Diyastolün başlarında  duyulur ve henüz mitral kapağın hareketli olduğunu gösterir. MD arttıkça opening snap’i takiben diyastolik rulman da  duyulmaya başlanır. Ağır MD’de opening snap duyulamaz .

27 SİSTOLİK VE DİASTOLİK SESLER

28 Ekstrakardiyak Sesler
Frotman (perikardiyal sürtünme sesi) Sesin şiddeti solunumdan çok kalp siklusu ile ilişkili Hasta öne doğru eğildiğinde artar Perikarditi düşündürür Perikardiyal vuru Çocuklarda nadiren duyulur Konstriktif perikarditi düşündürür

29 ÜFÜRÜMLER Üfürümler kalp ve damarlardaki yapısal ve hemodinamik değişikliklerin oluşturduğu turbulasyon sonucu oluşan titreşimlerdir 1. Organik üfürümler: Kalp ve damarlardaki organik bir olay sonucu oluşan patolojik üfürümlerdir. VSD, ASD, AS, PDA ve MY üfürümleri örnek verilebilir 2. Fonksiyonel (fizyolojik) üfürümler: Kalp ve damarlarda hiç bir patoloji olmamasına karşın kalp dışı sistemlerdeki değişiklikler  sonucu üfürüm duyulmasıdır. Anemi, hipertiroidi ve gebelik gibi kardiyak debinin arttığı durumlar buna örnektir. 3. Masum üfürümler: Ne kalpte ne de kalp dışı sistemlerde herhangi bir patoloji olmadan da duyulabilen üfürümlerdir.

30 ÜFÜRÜMLER Üfürümlerin;
a) Zamanı (sistolik, diyastolik, sistolodiyastolik vb) b) Niteliği (haşin, ejeksiyon, yumuşak, kreşendo, dekreşendo) c) Şiddeti (1/6 ile 6/6 arası) d) Yeri (apikal, aort odağı vb) e) Yayılma yönü   f) Solunum, efor ve postürle değişip değişmediği gibi özelliklerine dikkat edilmelidir

31 ÜFÜRÜMLER (Sistolik Ejeksiyon Üfürümleri)

32 ÜFÜRÜMLER (Regürjitan Sistolik Üfürümler)

33 ÜFÜRÜMLER Üfürümün zamanı:  Birinci ve ikinci kalp sesine göre zamanlandırılır. Üç gurupta incelenirler: 1. Sistolik üfürümler: Birinci sesle veya daha sonra başlarlar ve 2. sesle veya daha önce biterler. a-Erken sistolik (masum üfürüm): kısa sürer, dekreşendo özelliğindedir. b-Midsistolik~ ejeksiyon (PS, ASD ve AS): Birinci sesten sonra başlar ve 2. sesten önce biter. Kreşendo-dekreşendo özelliğindedir. Genellikle semilüner (arteriyel) kapaklarda darlık veya akım artışı veya ventrikül çıkış yollarında darlık (İHSS, infundibuler stenoz) halinde duyulur

34 ÜFÜRÜMLER c-Pansistolik :Birinci sesle başlar ve tüm sistolü doldurur. S1 ve S2 üfürüm nedeniyle pek duyulmaz. Yüksek basınçlı bir bölgeden düşük basınçlı bir yere kan tüm sistol boyunca geçer (VSD, MY, TY). d-Geç Midsistolik:  Genellikle önce midsistolik klik duyulur ve 2. sesle biter (MVP).

35 ÜFÜRÜMLER II-DİYASTOLİK ÜFÜRÜMLER (RULMAN)
Frekansları sistolik üfürümlere göre daha düşüktür. Daha zor duyulurlar Erken diyastolik: Genellikle AY ve PY gibi semilüner kapakların yetersizliklerinde duyulur. 2. sesle birlikte başlar ve giderek azalarak 1.sesten önce kaybolur. Middiyastolik: Mitral veya triküspid  kapaktan olması gerekenden fazla kan akımı olursa, bu kapaklarda relatif darlık görülür ve middiyastolde rulman duyulur  (ASD de relatif TD;VSD, MY ve PDA da relatif MD). Geç diyastolik= presistolik: Mitral veya çok daha seyrek olarak triküspid darlığında middiyastolde genellikle bir opening snap’i izleyerek 1. sese  kadar süren bir rulman duyulur.

36 ÜFÜRÜMLER

37 ÜFÜRÜMLER III-DEVAMLI ÜFÜRÜMLER
Yüksek basınçlı bir yerden, düşük basınçlı bir yere hem sistolde hemde diyastolde sürekli kan geçişi ve buna bağlı olarak devamlı üfürüm oluşur Sistolde üfürüm artar, diyastolde nispeten hafifler (makine üfürümü) PDA, Arteriyo-Venöz fistül, Aorto-Pulmoner kollateraller ve Sinüs Valsalva Rüptürü

38 Üfürümün Niteliği Frekansı düşük olan üfürümler yumuşak üfürümlerdir. Masum ve diyastolik üfürümler buna örnektir. Yüksek frekanslı üfürümler ise haşindir (VSD, MY, TY). Kreşendo dekreşendo olan üfürümler ise sistolik ejeksiyon tipindedir Bazı masum üfürümler ise tınlayıcı karekterdedir. Bunlara müzikal  üfürümler de denir

39 Üfürümün Şiddeti 1/6 şiddetindeki üfürümler çok zor duyulurlar. Ancak sessiz bir odada dikkatle dinlemekle, alışkın bir kulak tarafından farkedilirler. 2/6 üfürümler daha kolay duyulurlar, şiddetli değildir. 3/6 üfürümler  oldukça şiddetli üfürümlerdir. Steteskopu prekordiyuma koyar koymaz duyulur, fakat birlikte tril alınmaz. 4/6 üfürümler de çok şiddetli üfürümlerdir. Bunlarla birlikte belirgin tril alınır. 5/6 üfürümler çok şiddetlidir. Kulağı rahatsız eder, belirgin trille birliktedir. Steteskop prekordiyuma yan olarak konulduğunda bile rahatlıkla duyulur; fakat steteskop göğüs duvarına değmedikçe üfürüm duyulmaz. 6/6 üfürümde steteskopu göğüs duvarına değdirmeden de üfürüm duyulabilir.

40 Üfürümün Yeri Kuvvetli üfürümler bir çok yerden duyulabilirler. Üfürümün en iyi duyulduğu yer önemlidir. Üfürümler turbulasyona yol açan patolojinin göğüs duvarına projeksiyonuna göre farklı yerlerde duyulabilir. Örneğin VSD’de üfürüm mezokardiyak odakta, MY’de mitral odakta duyulurken AY’de mezokardiyak odakta hatta apekste duyulur. Aort koarktasyonunda ise sırtta, midskapuler bölgede en iyi duyulur.

41 Üfürümün yeri Apekste duyulan üfürümler: pansistolik:MY,  geç sistolik: MVP, diyastolik: MD, AY, relatif MD Triküspid odakta :  sistolik: TY, diyastolik: TD Mezokardiyak odakta: sistolik: VSD, infundibuler PS, subvalvüler AS, İHSS, masum, diyastolik: AY, PY Aort odağında : AS, fonksiyonel üfürüm, sistemik hipertansiyon Pulmoner odakta: sistolik: PS, ASD, fonksiyonel, masum, diyastolik: PY, PH, devamlı: PDA Sırttan duyulan üfürümler: sistolik: Aort koarktasyonu (AK)

42 Üfürümün Yeri

43 Yayılma Yönü Üfürümler genellikle kanın turbulasyon yaparak akış yönüne doğru yayılırlar Bu bize altta yatan patoloji hakkında ipucu verir Örneğin VSD’de üfürüm mezokardiyak odaktan sternum sağına doğru yayılırken, aort stenozunda kanın akış yönüne göre boyna doğru, PS’de sol omuza doğru, AY’de mezokardiyak odağa ve apekse doğru, MY’de apeksten koltuk altına doğru yayılır

44 Solunum, Postür ve Eforla ilgisi
Solunum: Bazı masum üfürümler inspiriyumda azalır veya kaybolur. Genellikle sol kalple ilgili üfürümler inspiriyumla azalır, ekspiriyumla artar. Sağ kalple ilgili üfürümler ise tersine inspiriyumla artar, ekspiriyumla azalır. Postür: Masum üfürümler postürle değişkenlik gösterir. Genellikle yatarken artar, otururken azalır. MY ve MD sola yatmakla belirginleşir. AY ise otururken artar. Efor: Masum üfürümler eforla artar

45 Masum üfürüm (fonksiyonel)
Çocukluk çağında %30-40 oranında duyulabilir. Genellikle 2-7 yaş arası çocuklarda sıklıkla duyulmasına karşın her yaşta duyulabilir. Genellikle mezokardiyak odakta, daha  az olarak da pulmoner odakta duyulurlar. Kısa, erken sistolik, dekreşendo, genellikle 1-2/6, seyrek olarak en çok 3/6 şiddetindedirler. Bazan müzikal vasıftadır. 3-S bulgusu ile tanınabilir (Short, Soft, Sistolik) Genellikle ateş, efor ve heyecan gibi kardiyak debi artışına yol açan durumlarda üfürüm şiddeti artar, bu nedenler ortadan kalktığında üfürüm azalır veya kaybolur. Ayrıca postürle ve solunumla da değişebilir. Tedavi gerektirmez. Bununla birlikte, kalp hastalıkları ile ayırıcı tanısının yapılması gereklidir.

46 Masum Üfürüm (fonksiyonel)
Hastanın semptomu Kardiyomegali Anormal EKG Diastolik üfürüm 3/6 ve üzeri üfürüm Siyanoz Nabızların zayıf veya kuvvetli alınması Anormal kalp sesleri varsa masum üfürüm düşünme!

47 Masum üfürüm (fonksiyonel)
Klasik vibratuar üfürüm (Stil üfürümü) (sistolik) Pulmoner Ejeksiyon üfürümü (sistolik) Venöz hum (devamlı) Carotid bruit (sistolik)

48 Pulmoner Ejeksiyon Üfürümü
8-14 yaş arası çocuklarda yaygındır Sıklıkla sternum sol üst kenarında duyulur Ejeksiyon üfürümü-midsistolik 1-3/6 S2 normal

49 Yenidoğanın Geçici Pulmoner Arter Üfürümü
Yenidoğanlarda ilk bir kaç ay, sternumun her iki üst tarafında 1-2/6 şiddetinde sistolik ejeksiyon üfürümü duyulabilir. Nedeni, fetal hayatta sağ ve sol pulmoner arterler kullanılmadığı için relatif olarak dar olmasıdır. En geç 3-4 ay içinde kaybolur.

50 Venöz Uğultu (Venous hum)
Daha çok klavikula üstünde, bazan altında, boyunda tek taraflı veya iki taraflı, oturmakla artan, yatmakla, juguler vene bastırmakla ve boynu çevirmekle azalan veya kaybolan üfürümlerdir. Sistolo-diyastolik olduğu için PDA ile karıştırılabilir.

51 Masum üfürüm (fonksiyonel)

52 Karotis Üfürümü (Carotid Uğultu)
Erken ejeksiyon üfürümü Supraklavikuler bölgede en iyi duyulur. Brakiosefalik arterler ve karotis arterlerden kaynaklanan turbulansa bağlı 2-3/6 Aort Stenozu üfürümü ile karıştırma!