ACİL SERVİSTE N-ASETİL SİSTEİN KULLANIMI

... konulu sunumlar: "ACİL SERVİSTE N-ASETİL SİSTEİN KULLANIMI"— Sunum transkripti:

1 ACİL SERVİSTE N-ASETİL SİSTEİN KULLANIMI
ATOK 2016 UZM. DR. DERYA ÖZTÜRK ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ

2 NAC YAPISI kimyasal formül : C₅H₉NO₃S moleküler Ağırlık :
163,2 g / mol Sadece L-NAC aktifdir. L- NAC dan sistein daha sonra GSH metabolize olur D-NAC formu elde edilir. Aktif değildir. ATOK 2016

3 NAC thiol grubu molekül
L-sistein ve indirgenmiş glutatyonun prekürsörüdür. Yaygın kullanım alanı : mukolitik ATOK 2016

4 N-ASETİL SİSTEİN N-asetilsistein yaygın olarak asetaminofen aşırı doz alımlarında kullanılan antidot olarak bilinmesine rağmen, yapılan çalışmalarda çeşitli kanıt düzeylerinde desteklenen çok sayıda başka kullanım alanı vardır. Bu klinik uygulamalar stres, enfeksiyonlar, toksikasyon ve inflamatuar durumlar sırasında vücudun antioksidan ve nitrik oksit sistemlerini desteklemek yeteneğinden kaynaklanır. ATOK 2016

5 N-asetilsistein’ in vücudun başlıca antioksidanı olarak glutatyon düzeylerini artırdığı gösterilmiştir. Glutatyon; ksenobiyotiklerin (biyolojik sistemlere yabancı kimyasallar), peroksit bileşikleri ve diğer serbest radikal üreten moleküller de dahil olmak üzere toksik maddelerin detoksifikasyonu için çok önemlidir. Glutatyon üç bileşenlidir, glutamat, glisin ve sisteinden oluşur ve içlerinde, sistein en düşük hücre içi konsantrasyonuna sahiptir. ATOK 2016

6 GLUTATYON ATOK 2016

7 N-asetilsistein glutation tükenmesini önleyerek, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (COPD), influenza ve idiyopatik pulmoner fibroz gibi hastalıklarda ortaya çıkan enflamasyonu iyileştirir. N-asetil sistein’ in antioksidan etkisine ek olarak vazodilatatör rolü olan NO üretimini ve aktivitesini artırarak da bir rol oynar. Bu özellik; kontrast nefropatisi profilaksisinde ve nitrat kaynaklı vazodilatasyon kuvvetlenmesinde önemli bir mekanizmadır. ATOK 2016

8 koah KOAH tüm dünyada kronik morbidite ve mortalitenin başlıca nedeni olup, prevalans ve mortalitesi gittikçe artmaktadır. Kalıcı ve ilerleyici semptomlarıyla hastaların yaşam kalitelerini önemli ölçüde olumsuz yönde etkileyen bu hastalık, ülkeler için de ciddi bir sağlık sorunu ve ekonomik yük oluşturmaktadır. ATOK 2016

9 Nac ve acil servis koah KOAH patogenezinde oksidan-antioksidan dengesizliğini gösteren bulgular son yıllarda gittikçe artmaktadır. Oksidatif stres çeşitli yollar ile KOAH patogenezine katkıda bulunur. Oksidanlar protein, lipid ve nükleik asitler gibi çeşitli moleküller ile reaksiyona girer ve harabiyet meydana getirir. Bu olay akciğer ekstraselüler matriksinde harabiyet ile birlikte hücresel disfonksiyon ve ölüme neden olabilir. Oksidanlar Akciğerlere direk hasarın yanında, proteinaz/ antiproteinaz dengesizliğine yol açarak da KOAH patogenezine katkıda bulunurlar. ATOK 2016

10 Aynı zamanda oksidanlar KOAH’da inflamasyonda önemli olan
IL-8 ve TNF-alfa’nın salınmasını yöneten transkripsiyon faktör olan NF-KB( Nuclear Factor Kappa B) aktivasyonuna neden olarak inflamasyonun artmasına neden olurlar. ATOK 2016

11 Yapılan çalışmalarda stabil ve akut atak ile gelen KOAH’lı hastaların soluk havasında hidrojen peroksit ve nitrik oksit’in arttığı gösterilmiştir. (*Dekhuijzen PN, Aben KK, Dekker I, Aarts LP, Wielders PL, van Herwaarden CL, et al. Increased exhalation of hydrogen peroxide in patients with stable and unstable chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 154: 813-6,1996. * Maziak W, Loukides S, Culpitt S, Sullivan P, Kharitonov SA, Barnes PJ. Exhaled nitric oxide in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 157: ,1998.* Kawikova I, Barnes PJ, Takahashi T, Tadjkarimi S, Yacoub MH, Belvisi MG. 8-Epi-PGF2 alpha, a novel noncyclooxygenase-derived prostaglandin, constricts airways in vitro. Am J Respir Crit Care Med 153: 590-6,1996.) ATOK 2016

12 ORAL N-ASETİL SİSTEİN Sonuç olarak
oral NAC’ın KOAH’lı hastalarda kısa süreli olarak etkisini hem oksidatif stres göstergesi olan malondialdehid (MDA) düzeylerinde azalmaya neden olarak hem de FEV1 ve kan gazı parametreleri üzerine olan artırıcı etkisi gözlemlenmiştir. KOAH’ta NAC’ın gerek mukolitik gerekse antioksidan olarak faydalı etkileri araştırmacılar tarafından gösterilmiştir. ATOK 2016

13 Nac ve acil servis KONTRAST NEFROPATİSİ
Radyokontrast madde uygulanması, işlemden kısa süre sonra, genellikle geri dönüşümlü olan akut böbrek yetmezliği tablosuna yol açabilir. Böbrek yetmezliği, tipik olarak kontrast madde verilmesinden saat sonra belirgin hale gelir ve non-oligürik özelliktedir. Çoğu olguda kalıcı hasar olmamakla birlikte, bazı kanıtlar bu durumun gelişmesinin olumsuz sonuçlarla ilgili olduğunu göstermiştir. ATOK 2016

14 Radyokontrast madde nefrotoksisitesiyle ilgili olan risk faktörleri
Altta yatan böbrek yetmezliği (plazma kreatin ≥ 1.5 mg/dL değerlerinin üstünde giderek artan risk söz konusu) Renal yetmezlikle birlikte diyabetik nefropati, ileri kalp yetmezliği ya da renal perfüzyonu bozan hipovolemi gibi diğer nedenler Yüksek doz kontrast madde ya da yüksek osmolalitede kontrast madde kullanımı Multipl miyeloma Kardiyak kateterizasyon ya da girişimlerdir. ATOK 2016

15 Mümkünse görüntüleme yöntemi olarak ultrasonografinin tercih edilmesi
Kontrast madde nefrotoksisitesi açısından riskli olan hasta grubunda önerilen koruyucu önlemler Mümkünse görüntüleme yöntemi olarak ultrasonografinin tercih edilmesi Manyetik rezonans görüntüleme çekimlerinin gadolinyum ile yapılması Bilgisayarlı tomografi çekimlerinin radyokontrast madde kullanılmadan yapılması Yüksek osmolal özellikteki kontrast maddelerin kullanılmaması Düşük dozda opak madde verilmesi Tekrarlayan, yakın aralıklı çekimlerden kaçınılması (< 48 saatten önce) Sıvı kaybı ve nefrotoksik ilaçlardan kaçınılması. ATOK 2016

16 İzotonik bikarbonatlı sıvılar, izotonik saline üstün olabilir.
Sıvı desteği verilmesinde kontrendike durum yoksa, kontrast madde uygulanmasından önce ve sonra, birkaç saat kadar izotonik intravenöz sıvı desteği önerilir. İzotonik bikarbonatlı sıvılar, izotonik saline üstün olabilir. ATOK 2016

17 N-ASETİL SİSTEİN VE KONTRAST NEFROPATİSİ
Asetilsistein, antioksidan ve vazodilatör olması nedeniyle kontrast nefropatide üzerinde çok çalışılmış bir ajandır. ATOK 2016

18 N-ASETİL SİSTEİN VE KONTRAST NEFROPATİSİ
Mevcut çalışmalarda yine sonuçlar çok çelişkili ve heterojen olsa da, düşük yan etki olasılığı, düşük maliyet ve olası koruma potansiyeli nedeniyle asetilsisteine genel olarak işlemden bir gün önce 600 mg, 2 kez/gün oral başlanması ve işlem günü devam edilmesi önerilir. Çok yüksek riskli hastalarda ise 1200 mg x 2/gün daha faydalı bulunmuştur (*Kshirsagar AV, Poole C, Mottl A, Shoham D, Franceschini N, Tudor G, et al. N-acetylcysteine for the prevention of radiocontrast induced nephropathy: a meta-analysis of prospective controlled trials. J Am Soc Nephrol 2004; 15:  *Briguori C, Manganelli F, Scarpato P, Elia PP, Golia B, Riviezzo G, et al. Acetylcysteine and contrast agent-associated nephrotoxicity. J Am Coll Cardiol 2002; 40: ) ATOK 2016

19 Evre 3-4 kronik böbrek hastalığı olanlarda, kontrast madde uygulanmasından sonra profilaktik hemodiyafiltrasyon ya da hemodiyaliz önerilmez. Evre 5 kronik böbrek hastalığı olan hastalarda ise çalışan bir hemodiyaliz erişim yolu zaten varsa, kontrast madde kullanımından sonra, hemodiyaliz yapılabilir. ATOK 2016

20 asetaminofen (parasetamol)
Fenasetinin bir metaboliti olan Parasetamol tüm dünyada 1950’den beri kullanılmaktadır. Parasetamol oral alındıktan sonra KC’ de sitokrom p450 enzim sistemi tarafından toksik metaboliti olan N-acetyl-p benzoquinonimine(NAB)’ e metabolize olur. Bu metabolit Parasetamol’ün normal doz kullanımlarında endojen glutatyon ile detoksifiye edilir. Yüksek doz alımlarda glutatyon depoları tükenir ve NAB detoksifiye edilemediğinden KC toksisitesi oluşur. ATOK 2016

21 N-ASETİL SİSTEİN VE parasetamol zehirlenmesi
Akut Parasetamol zehirlenmesinde; alımı takiben ilk sekiz saat içerisinde uygulanan N- AsetilSistein (NAC)’in KC toksisitesi gelişmesini yüzde yüze yakın oranda önlediği bildirilmektedir. ATOK 2016

22 Asetilsisteinin efektivitesi
N-asetilsistein asetaminofen toksititesinde hepatotoksisite riski altındaki tüm hastalara verilir. N-asetilsistein asetaminofen aşırı doz alımında sekiz saat içinde uygulandığında ise ciddi hepatotoksisite ve ölüm oldukça nadirdir. ATOK 2016

23 Bazı tartışmalar, mekanizması konusunda devam etmesine rağmen, çoğu toksikologlar N- asetilsistein’ in karaciğer glutatyon depolarını restore ederek asetaminofen kaynaklı karaciğer hasarını önlediğine inanıyorlar. Bu tür çalışmalar etik dışı kabul edildiği için asetaminofen zehirlenmesinden karaciğer hasarının önlenmesi için N-asetilsistein etkinliğini değerlendiren randomize, plasebo- kontrollü çalışmalar yoktur. Ancak, çeşitli çalışmalar erken N-asetilsistein uygulamasını takiben hepatotoksisite insidansı çok düşük tespit etmişlerdir. ATOK 2016

24 N-asetilsistein tedavisi ENDIKASYONLARI
Serum asetaminofen konsantrasyonu dört saat sonra ya da Hızlı salınımlı preparatın akut alımı sonrası asetaminofen zehirlenmesi tedavi nomogramın "tedavi" çizgisinin üzerinde olması. ATOK 2016

25 N-asetilsistein tedavisi ENDIKASYONLARI-I
Bir hastada 150 mg / kg ( ağırlıktan bağımsız 7.5 g toplam doz) dan fazla tek bir kezde şüpheli alım ( serum asetaminofen konsantrasyonunun saptanması alım sonrası sekiz saat den uzun sürede tespit edilecekse) Süresi bilinmeyen alım ve serum asetaminofen konsantrasyonu> 10 mcg / ml (66 mmol / L) üzerinde olması Parasetamol alımı ve herhangi karaciğer hasarı kanıtı öyküsü olan hasta. ATOK 2016

26 N-asetilsistein tedavisi ENDIKASYONLARI-II
Gecikmiş başvurulu hastalar (> alımından 24 saat sonra), karaciğer ( fulminan karaciğer yetmezliği- hafif yükselmiş aminotransferaz düzeyleri) hasarı ve aşırı asetaminofen alımı öyküsü olup laboratuvar kanıtları olan. Gecikmiş başvuru ve karaciğer yaralanması olan hastalar bölgesel zehir kontrol merkezine yada toksikoloğa danışılarak tedavi edilmelidir.

27 UYGULAMA ŞEKLİ ?? SÜRE ??? Tartışmalar, akut alımından sonra erken N- asetilsistein tedavisi uygulama şeması ve süresi hakkında devam ediyor. En yaygın iki protokol 20 saatlik intravenöz (IV) protokol ve 72 saatlik oral protokol dür. ATOK 2016

28 72 saatlik oral protokol - N-asetilsistein tedavisi
140 mg / kg PO yükleme dozu ardından 70 mg / kg PO her dört saatte bir (Toplam 17 doz olmak üzere) ATOK 2016

29 20 saatlik IV dozaj rejimi
15 ila 60 dakika (up to date 60 dakika öneriyor) üzerinde 150 mg / kg IV başlangıç ​​yükleme dozu Sonra, 12.5 mg/kg/sa 4 saatlik bir infüzyon IV Son olarak, 6,25 mg / kg /sa 16 saat infüzyon IV. Bu tedavi protokolü 20 ila 21 saatte 300 mg / kg üzerinde toplam doz sağlar. Hastalar aşırı miktarda ilaç alımı veya yüksek serum transaminaz aktiviteye sahip olduğunda tedavi süresi uzatılması önerilmektedir. ATOK 2016

30 Erişkin hastalarda N-asetilsistein erken başlangıçlı tedavisine rağmen masif asetaminofen alımından (yutma> 30 g, ya da serum konsantrasyonu> 500 mg / L [3300μmol / L]) sonra karaciğer hasarı gelişebileceğini gösteren raporlar vardır. ATOK 2016

31 IV-ORAL N-ASETİLSİSTEİN ?
İntravenöz (İV) NAC tedavisinin uygulanması kolay ve hasta uyumu iyidir. Ancak literatürde nadiren de olsa bazı yan etkiler bildirilmiştir. Bu yan etkilerin çoğu ürtiker, yüzde kızarıklık, kaşıntı gibi minör reaksiyonlardan oluşmasına rağmen, hipotansiyon ve anjioödem gibi ciddi reaksiyonlar ve ölüm de görülebilmektedir. (Bildirilen ölümlerde hastalara verilmesi gerekenden daha yüksek dozda NAC verildiği tespit edilmiştir ) Yan etkilerin geniş spektrumda olması ve ölüme yol açabilmesi klinisyenlerin İV NAC tedavisinden kaçınmalarına yol açmaktadır. ATOK 2016

32 IV-ORAL N-ASETİLSİSTEİN ?
Parasetamol zehirlenmesinde oral NAC tedavisi Amerikan Gıdave İlaç Dairesi (FDA) tarafından yılında onaylanmıştır. İlk kez 1974 yılında Prescott ve Matthew Parasetamole bağlı karaciğer toksisitesinde İV NAC’ın tedavide kullanılabileceğine dikkat çekmiş ve yılında Prescott ve ark. 15 hastada İV olarak NAC kullanmışlardır. IV NAC tedavisi 2004 yılında FDA tarafından onaylanmış ve kullanılmaya başlanmıştır. İV NAC tedavisi astım veya bronkospazmı olmayan, daha önceden anaflaktik şok öyküsü bulunmayan hastalara önerilmekte ve halen birçok ülke tarafından kullanılmaktadır. ATOK 2016

33 IV-ORAL N-ASETİLSİSTEİN ?
Yapılan çalışmalarda zehirlenme sonrası ilk saatlerde NAC tedavisi başlanan hastalarda oral ve IV tedavi arasında fark bulunamamıştır ve bu zaman diliminde antidot’un etkisinin en yüksek düzeyde olduğu bildirilmiştir. (*Klein- Schwartz W, Doyon S. Intravenous acetylcysteine for the treatment of acetaminophen overdose. Expert Opin Pharmacother 2011; 12: * Kanter MZ. Comparison of oral and i.v. acetylcysteine in the treatment of acetaminophen poisoning. Am J Health Syst Pharm 2006; 63: ) Literatürde serum Parasetamol düzeyine göre yüksek riskte olan hastaların tedavi sonuçlarında oral veya IV NAC tedavisi arasında fark olmadığı sonucuna varılmıştır. (* Kanter MZ. Comparison of oral and i.v. acetylcysteine in the treatment of acetaminophen poisoning. Am J Health Syst Pharm 2006; 63: , * Rumack BH, Peterson RC, Koch GG, Amara IA. Acetaminophen overdose: 662 cases with evaluation of oral acetylcysteine treatment. Arch Intern Med 1981; 141: ) ATOK 2016

34 Ancak Her iki tedavinin de olumlu ve olumsuz yönleri vardır.
Oral NAC tedavisinin anaflaksi gibi ciddi yan etkilerinin görülmemesi, evde de uygulanabilirliği bir avantaj iken, etkin kan konsantrasyonuna geç ulaşması, sık aralıklarla yüksek doz uygulama nedeniyle hasta uyum sorunları, bilinç kapalı hastada aspirasyon oluşturabilmesi ve en önemlisi; ciddi bulantı kusma gibi kısıtlayıcı yönleri de vardır. ATOK 2016

35 VE IV NAC tedavisinin kısa zamanda yüksek kan konsantrasyonuna ulaşma, tedavi süresinin kısa olması, hasta uyumunun daha iyi olması, bilinç kapalı hastada uygulanabilmesi olumlu yönleri iken, ürtikeryal reaksiyon, ciddi anaflaksi ve buna bağlı ölüm de görülebilmektedir. ATOK 2016

36 IV-ORAL N-ASETİLSİSTEİN ?
Parasetamol zehirlenmesinde İV ve oral NAC ile tedavi edilen hastaları maliyet açısından karşılaştıran bir çalışmada İV NAC tedavisi alan hastanın daha az hastanede kalmasını gerektirdiğinden yatış maliyetlerinde azalma olduğu tespit edilmiştir. (Martello JL, Pummer TL, EP Krenzelok. Cost minimization analysis comparing enteral N-acetylcysteine to intravenous acetylcysteine in the management of acute acetaminophen toxicity. Clinical Toxicology 2010; 48: ) Gebeler, fulminan karaciğer yetmezliği ve oral NAC tedavisinin tolere edilemediği durumlar IV NAC tedavisinin spesifik endikasyonlarını oluşturmaktadır. ATOK 2016

37 Parasetamol zehirlenmesinde kullanılan İV NAC tedavisinin çoğu minör olmak üzere az sayıda yan etkisi görülmektedir. Parasetamol zehirlenmesinde İV NAC tedavisi güvenli olarak görülmekle birlikte bunu desteklemek için daha geniş prospektif çalışmaların yapılması gereklidir. ATOK 2016

38 Mantar zehirlenmeleri-I
Mantar zehirlenmeleri toksik tablonun gelişme süresine göre iki gruba ayrılır • Erken toksisite; alımdan sonraki ilk 2 saat içinde – Erken başlangıçlı gastrointestinal semptomlar – Erken başlangıçlı nörolojik semptomlar – Erken başlangıçlı muskarinik semptomlar ATOK 2016

39 Mantar zehirlenmeleri-II
Toksik mantarların en tehlikelisi olan Amanita phalloides siklopeptid içeren mantar grubundadır. Ancak siklopeptid içeren mantarlara bağlı zehirlenmeleri diğer mantar zehirlenmelerinden erken dönemde ayırmak oldukça zordur. Bu tür mantarlar ile zehirlenen hastalar acil servislere başlangıçta bulantı, kusma, karın ağrısı ve ishal gibi yakınmalar ile başvurabilirler. Bu hastalar gastroenterit tanısı ile evlerine gönderilebilirler ve günler içerisinde ciddi klinik tablo ile tekrar başvurabilirler. ATOK 2016

40 Mantar zehirlenmeleri-III
• Gecikmiş toksisite; alımdan sonraki 6 saat-20 gün içinde Klinik seyir daha ciddidir ve ölümle sonuçlanan vakalar görülebilir Çoğundan Amanita türleri (A. Phalloides, A. Virosa, A. Verna) sorumludur. – Gecikmiş gastrointestinal semptomlar – Geç başlangıçlı böbrek yetmezliği – Geç başlangıçlı disülfiram reaksiyonu

41 Geç dönemde başlayan yakınmalar siklopeptid zehirlenmesi için tipiktir
Geç dönemde başlayan yakınmalar siklopeptid zehirlenmesi için tipiktir.(Goldfrank LR: Mushrooms. In: Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 7th edition. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, et al . Stamford, CT, Appleton & Lange, 2003, 1115–1128.) Amanita phalloides bu grubun en iyi bilinen üyesi olup, Kuzey Amerika’da mantar zehirlenmelerine bağlı ölümlerin %90-95’inden sorumludur. (Cataletto ME. Toxicity, Mushrooms. emedicine.com/emerg/topic874.htm ) ATOK 2016

42 Amatoksin zehirlenmesinde tanı, tanımlanan klinik belirtilerin yanı sıra idrarda alfa amanitinin tespit edilmesiyle konur (Butera R, Locatelli C, Coccini T, et al. Diagnostic accuracy of urinary amanitin in suspected mushroom poisoning: a pilot study. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: 901–912.). Ayrıca basit ve yeni bir teknoloji olan amatoksin test kitleri kullanılabilir ( Diaz JH. Evolving global epidemiology, syndromic classification, general management, and prevention of unknown mushroom poisonings. Crit Care Med Feb; 33: 419–26. ). ATOK 2016

43 Türkiyede mantar zehirlenmesi
Amanita türleri Türkiye’deki ölümcül zehirlenmelerin %90- 95’inden sorumlu Kültür mantarı olarak da üretilebilen Volvariella Vovacea ile olan benzerliği … Sıklıkla sonbahar aylarında Amatoxin: (0,1 mg/kg ölümcül olabilir) Enterohepatik dolaşıma katılır mRNA oluşumunu engeller. ATOK 2016

44 Türkiyede mantar zehirlenmesi Amanita zehirlenmesi fazlarI
• Belirgin özelliği tüketildikten sonra 6-24 saat içinde ağır sulu diyare, • Hipovolemi, hipoglisemi oluşturabilir • Genellikle 12 saatte diyare düzelir, hastanın iyileştiği düşünülür ancak bu sessiz dönemde KC hasarı başlamıştır • 3-4 günde KC enzimleri yükselir • Sarılık, sağ üst kadran ağrısı, ensefalopati • Bilirubinler, protrombin zamanı hızla yükselir • Böbrek fonksiyonlarında toksine veya hepatorenal sendroma bağlı bozulma görülebilir. • Ölüm 7. günlerde ATOK 2016

45 Mantar zehirlenmeleri-NAC
N-asetilsistein (NAC); klasik olarak parasetamol zehirlenmesinde kullanılmaktadIr. NAC’ın amanitine maruz kalan hepatositlerde glutatyon içeriğini arttırmak suretiyle etkili olabileceği gösterilmiştir ve hepatosit koruyucu olarak kullanılması önerilmektedir.(*Karlson-Stiber C, Persson H. Cytotoxic fungi-an overview. Toxicon 2003; 42: 339–349.,* Enjalbert F, Rapior S, Nouguier-Soule´ J, et al. Treatment of Amatoxin poisoning: 20-year retrospective analysis. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40: 715–757.) Ancak yapılan bir çalışmada parasetamol dışı akut karaciğer yetmezliğinde NAC uygulamasının faydasız olduğu bildirilmiştir.(Sklar GE, Subramaniam M. Acetylcysteine treatment for nonacetaminophen- induced acute liver failure. Ann Pharmacother 2004; 38: 498–500.) ATOK 2016

46 Alfa amanitinin idrardaki konsantrasyonuyla hepatik hasarın ciddiyeti arasındaki ilişki zayıftır, bu yüzden idrar amanitin düzeyi prognoz takibi için kullanılamaz. (Karlson-Stiber C, Persson H. Cytotoxic fungi-an overview. Toxicon 2003; 42: )

47 SONUÇ Mantar zehirlenmesi tedavisinde NAC kullanımı ile çelişkili sonuçlar alınsa da akut karaciğer yetmezliği ile prezente olabilmektedir. (*Magdalane J, Ostrowska A, Piotrowska A, et al. Failure of benzylpenicillin, N-acetylcysteine, and silibinin to reduce alpha- amanitin hepatotoxicity. In Vivo 2009;23: * Magdalane J, Piotrowska A, Gomulkiewicz I, et al. Influence of commonly used clinical antidotes on antioxidant systems in human hepatocyte culture intoxicated with alpha- amanitin. Hum Exp Toxicol 2011;30: * Montanini S, Sinardi D, Pratica C, et al. Use of acetylcysteine as the lifesaving antidote in Amanita phalloides (death cap) poisoning. Case report on 11 patients. Arzneimittelforschung 1999;49: ) ATOK 2016

48 SONUÇ NAC’ın yan etkisinin az olması ve olası olumlu etkisi nedeniyle mantar zehirlenmelerinde yaygın olarak kullanılmaktadır. (Ward J, Kapadia K, Brush E, et al. Amatoxin poisoning: Case reports and review of current therapies. J Emerg Med 2013;44:116-21). ATOK 2016

49 ayrIca Endosulfan tonik-klonik konvülsiyonlar, baş ağrısı , baş dönmesi ve ataksi gibi tanınmış nörolojik belirtiler, aynı zamanda gastrointestinal semptomlar, şiddetli miyokard yetmezliği, metabolik bozukluklar, serebral ve pulmoner ödeme neden olabilen yüksek derecede toksik bir pestisit (Eyer F, Felgenhauer N, Jetzinger E, Pfab R, Zilker TR. Acute endosulfan poisoning with cerebral edema and cardiac failure. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: 927–32.) ATOK 2016

50 VE Ciddi endosulfan zehirlenmelerinde, hepatik hasar benzer mekanizma ile geliştiğinden dolayı, deneysel NAC kullanımı tedavide yararlı olabileceğinden göz önünde bulundurulmalıdır. Endosulfan zehirlenmelerinde ciddi karaciğer hasarı şüphesi varlığında NAC uygulaması yararlı olabileceğinden tedavi amacıyla denenebilir. NAC tedavisi iyi tolere edilmektedir ve herhangi bir yan etkisi izlenmemiştir. Bununla birlikte endosulfan zehirlenmelerinde NAC tedavisinin yararını ve doz etkinliğini belirlemek amacıyla daha fazla veriye ihtiyaç vardır. ATOK 2016

51 TEŞEKKÜRLER….. ATOK 2016