ASTIM Acil servis yönetimi -Son literatürün gözden geçirilmesi-

... konulu sunumlar: "ASTIM Acil servis yönetimi -Son literatürün gözden geçirilmesi-"— Sunum transkripti:

1 ASTIM Acil servis yönetimi -Son literatürün gözden geçirilmesi-
Doç. Dr. Selahattin KIYAN ATOK Başkanı Ege ÜTFH Acil Tıp AD Eğitim Sorumlusu

2 KAYNAKLAR

3 Literatür

4 Astım anahtar noktalar
Havayollarının kronik inflamatuvar bir hastalığıdır. Dünyada yaklaşık 300 milyon kişi Ülkemiz için yaklaşık 3.5 milyon kişi % arası acilden yatış En sık atak neden viral enfeksiyonlar (Rinovirus) ve alerjen Özellikle geceyarısı veya sabaha karşı hırıltılı/hışıltılı solunum, nefes darlığı, göğüste sıkışıklık ve öksürük nöbetlerine yol açar. Astım atak acil servis tedavisi inhaler B agonist, inhale ve sistemik steroiddir, yanıtsızlık durumunda inhale antikolinerjikler kullanılır Her ciddi atak FEV1’ de yılda 30 ml azalma

5 Yarışalım mı ?- Kurallar
1. iki grup oluşturacağız, gruplarda ATU, ATA ve pratisyen hekimler mümkün olduğu oranda eşit olacak .. 2. Soru, birinci gruba (soru sorulan) sorulduğunda ikinci gruba da (diğer grup) sorulmuş sayılır 3. İkinci grup birinci gruptan farklı düşünüyorsa farklı düşündüğünü beyan eder fakat ilk cevap hakkı ilk gruba aittir, ikinci grubun sessiz kalma hakkı da vardır. Bu durumda soruyu bilseler de puan alamazlar. 4. ikinci grup birinci gruptan farklı düşündüğünü söyledi: ilk grup soruyu bilirse puan alır farklı düşündüğünü beyan eden ikinci grup soru puanı kadar puan kaybeder 5. ikinci grup birinci gruptan farklı düşündüğünü söyledi: ilk grup soruyu bilemedi birinci grup puan kaybeder, farklı düşündüğünü beyan eden ikinci grup soruyu düzgün cevaplarsa puan kazanır. Eğer ikinci grupta bilemezse onlarda puan kaybeder. 6. Riziko denmesi durumunda puanlar iki kata çıkar

6 TEORİK LİTERATÜR SONUÇ 1 2 18 19 3 4 5 20 21 7 22 23 6 8 9 10 11 24 25
12 13 14 26 27 15 17 28 29 16 SONUÇ

7 Soru: Astımın klinik tanısından bahsediniz

8 Astım tanı Anamnezde Nöbetler halinde gelen nefes darlığı, Vizing,
Öksürük ve göğüste baskı hissi Hasta semptomatik değilse fizik inceleme bulgusu yoktur. Solunum sistemi muayenesinin normal olması tanıyı ekarte ettirmez. Solunum fonksiyon testlerinin normal olması astım tanısını dışlamaz. En sık fizik muyene bulgusu ronküs

9 Soru Astımda patofizyolojiden bahsediniz

10 Astımda Patofizyoloji
Alerjen veya diğer uyaranlara bağlı bronkospazm astımda anahtar noktadır. Bronşiyal aşırı yanıt ve havayolu obstrüksiyonuyla karakterize kronik inflamatuvar bir hastalıktır. Mast hücreleri Ig E ile uyarılır ve bronşiyal düz kaslarda kontraksiyona neden olan mediyatörler salınır. (Bronkodilatatörler etkili) İnflamasyon ana patoloji uzun dönemli olarak kalıcı havayolu hasarı ve pulmoner disfonksiyona neden olurlar (İnhale – Sistemik steroidler)

11 Soru Status astmatikus, Near fetal astım,
Ciddi refrakter astım tanımlarını yapınız

12 Tanımlar Status astmatikus Near fetal astım Ciddi-refrakter astım
ilk dakika içerisinde agresif tedaviye yanıt vermeyen … Near fetal astım Solunum yetmezliği (PaCO2 > 50 mmHg) veya solunum arresti Ciddi-refrakter astım Klasik tedaviye yanıt vermeyen astımdır. Tüm astmatiklerin %10’unu fakat maliyetin %30unu oluşturur. Diğer hastalara göre daha az atopi, daha sık aspirin alerjisi ve daha sık sinüzit ve nasal steroid öyküsü vardır. Ataklar genellikle mens esnasında ..

13 Soru Astımda ölüm riskinin belirleyen öykü, klinik muayene, sosyal durum ve komorbiditeyle ilgili durumlardan 6 adet söyleyiniz

14 Astım ölüm riski Daha önceki ataklarda yoğun bakım yatışı veya entübasyon, Geçen yıl 2 veya 3 defa hastane yatışı, Geçen ay 2 – 3 defa acil servis başvurusu, Geçen ay 2 kutu veya fazlası B agonist kullanımı, Astma atak sırasında konuşma ve algılamada sorun yaşanması, Düşük sosyo ekonomik durum, Madde kötüye kullanımı (özellikle kokain, eroin) Sigara, duman maruziyeti, kullanımı Psikolojik faktörler (ankisiyete, depresyon) Komorbidite (KAH, Kronik akciğer hastalıkları, kronik psikiyatrik hastalıklar)

15 Soru Ciddi astım atakta hayatı tehdit eden fizik muayene bulgularından en az dördünden bahsediniz

16 Ciddi astım atak fizik muayene
İleri derecede azalmış ventilasyon ve hava akımı nedeniyle ronküs ve vizing duyulmayabilir. Atağın ciddiyetini gösteren bulgular: Siyanoz, uykuya meyil, Konuşma güçlüğü, Taşikardi, Yardımcı solunum kaslarının kullanımı ve interkostal çekilmeler gibi diğer fizik inceleme bulguları gözlenir (FEV1<1 litre anlamına gelir)

17 Soru Hayatı tehdit eden astım
klinik, fizik muayene ve kangazı bulgularından en az 5 adet bahsediniz

18 Hayatı tehdit eden astım bulguları
Bilinç değişikliği, Konfüzyon, koma, Ciddi sollunum sıkıntısı, tükenme Siyanoz, Sessiz akciğer, Hipotansiyon, Bradikardi, Oksijen satürasyonunun <% 92, PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 60 mmHg, FEV1 tahmini değerin ve kişinin daha önceki değerinin <%30,

19 Soru Astım atakta obstrüksiyonun objektif değerlendirilmesinde ne kullanılırız ? Ciddi atakta en objektif değerlendirme hangi parametredir ? Ciddi atakta PEFR ve FEV1 değerlerinden bahsediniz

20 Obstrüksiyonun objektif değerlendirilmesi

21 Obstrüksiyonun objektif değerlendirilmesi
Ciddi atakta en objektif değerlendirme PEFR (peak expiratory flow rate) PEFR değerleri cinsiyet, yaş ve boya göre değişir… PEFR < L/dakika ise ciddi obstrüksiyonu gösterir. Ciddi astım atak FEV1<%40 olarak tariflenir.. FEV1<%25 hayatı tehdit eden astımdır Agresif bronkodilatatör tedaviye rağmen PEFR de ciddi düzelme olmaması mortalite için en önemli belirleyicidir.

22 Soru Astımda kan gazı ne zaman istenir ?
Başlangıçta kan gazları nasıldır ? Atak ciddiyse ne bulgusu bekleriz ? Kan gazının normal olması hastanın kliniği hakkında bilgi verir mi? Normal CO2 düzeyleri normal midir?

23 Astımda Kan Gazı Arteriyel Kan Gazı
Sadece ciddi veya hayatı tehdit eden astımda isteyin !! Pulse oksimetri ve kapnometri YETERLİ Başlangıçta hafif hipoksi, hipokarbi ve solunumsal alkaloz Tablo ilerlerse PaCO2 düzelir ve solunumsal kollaps gelişir. Normal PaCO2 düzeyleri hekimi uyarmalıdır !!! (solunumsal yorgunluk ve solunum arresti öncül bulgusudur)

24 Soru Astım tedavisinde kullanılan
Kontrol edici ve rahatlatıcı ilaçlardan (sadece ana gruplar olarak) bahsediniz

25 Astım tedavisi ve ilaçları
Kontrol edici ilaçlar Anti-inflamatuvar etkileri sayesinde kontrol İnhaler ve sistemik steroidleri, Lökotrien antagonistlerini, İnhaler steroidler ile birlikte kullanılan uzun etkili inhaler beta2-agonistleri, Rahatlatıcı ilaçlar Hızlı etki ederek. bronkokonstriksiyonu etkileyen Semptomları gideren ve gerektiğinde kullanılan ilaçlardır. Beta2-agonistleri, inhaler antikolinerjik ilaçları,

26 İnhaler steroidler günümüzde mevcut en etkili kontrol edici ilaçlardır
İnhaler steroidler günümüzde mevcut en etkili kontrol edici ilaçlardır. Hızlı etkili inhaler beta2-agonistler bronkokonstriksiyonun giderilmesi ve egzersize bağlı bronkokonstriksiyonun önlenmesi için seçilecek ilaçlar

27 Soru İnhaler ilaçların kullanım şekillerinden bahsediniz
İnhaler kullanımında spacer (hava haznesi) kullanımı avantajlı mıdır?

28 Astım ilaçları İnhale tedavinin avantajı, düşük sistemik yan etki riskiyle ilaçların doğrudan hava yollarına verilmesi ve bu bölgelerde daha yüksek lokal konsantrasyonlara ulaşabilmesidir. Astım için kullanılan inhaler ilaçlar; Basınçlı ölçülü doz inhaler (ÖDİ), Nefesle harekete geçen ÖDİ, Nebülizasyon şeklinde bulunmaktadır. ÖDİ’lerin kullanımı eğitim ve beceri gerektirmektedir. ÖDİ’nin hava haznesi (spacer) ile birlikte kullanılması ilacın hastaya daha iyi aktarılmasını sağlar, akciğerde birikmesini artırır ve lokal ve sistemik yan etkileri azaltabilir

29 Soru İnhale steroidlerin kanıtlanmış olumlu özelliklerinden 5 adet sayınız ve yan etkilerinden bahsediniz

30 İnhale steroidler Günümüzde persistan astımın tedavisinde kullanılan en etkili antiinflamatuvar ilaçlardır. Çalışmalarda bu ilaçların Astım semptomlarının, Hava yolu aşırı duyarlılığının, Hava yolu inflamasyonunun, Atak sıklığının ve şiddetinin azaltılması, Astıma bağlı mortalitenin azaltılması, Yaşam kalitesinin, Akciğer fonksiyonlarının artırılması, SONUÇ OLARAK ASTIMIN KONTROL ALTINA ALINMASINDAKİ ETKİNLİĞİ KANITLANMIŞTIR.

31 İnhale steroidler Yan etkileri: Orofaringeal kandidiyazis,
Ses kısıklığı (disfoni) ve Üst solunum yolu irritasyonuna bağlı oluşan öksürüktür. İnhalasyon sonrasında ağzın yıkanması (su ile çalkalama, gargara ve tükürme) oral kandidiyazisi azaltabilir.

32 Hızlı etkili inhale beta2-agonistler
Alevlenmede bronkospazmı gidermek …. Albuterol en sık kullanılandır. Levalbuterol (rasemik albuterolun R izomeri) hem kronik hemde akut tedavisinde üstündür ve S izmere bağlı oluşan sistemik komplikasyonları yoktur. Daha düşük dozları bile daha etkindir. İlk saat 20 dakikada bir cevaba göre uygulanır. Uzun dönem tedavide ise 8 saate bir kullanımı yeterlidir (albuterol 4-6 saate bir tekrar)

33 Antikolinerjik ilaçlar
Kısa etkili ipratropiyum bromür, Astımlı hastada semptom giderici etkisi inhaler beta2-agonistler kadar güçlü değildir. İnhaler beta2-agonistle birlikte kullanılması, Akciğer fonksiyonlarında anlamlı bir ek düzelme ve Hastaneye yatışta azalma oluşturmaktadır Yan etkileri: Ağızda kuruluk ya da acı bir tat ve prostatizm yakınmaları oluşturabilir.

34 Soru Akut astım acil servis tedavisini eksiksiz olarak anlatınız

35 AKUT ASTIM TEDAVİSİ

36 Oksijen: B Adrenerjik tedavi:
Satürasyon >%90 olacak şekilde verilmelidir. Gebede ve kardiyak komorbidite de > %95 Oksijenin aşırı verilmesi bölgesel hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyonun açılması nedeniyle hiperkarbiye neden olabilmektedir. B Adrenerjik tedavi: Salbutamol, Albuterol tedavinin köşe taşıdır. (nebülleri 2.5 mg/3 mL) 2.5-5 mg Albuterol her 20 dakikada bir 3 doz (gaz hızı 6-8 L/dak) İhtiyaca göre mg (1-4 nebül) her 1-4 saatte veya Semptomların ciddiyetine göre mg/saat titrasyonla Devamlı nebülizasyon ciddi hasta grubunda düşünülmelidir fakat bunun taşikardi ve hipokalemi gibi yan etkileri vardır. Albuterol inhaleri spacer ile kullandığımızda 4 puff 1 doz nebüle eşdeğer.. Birçok çalışma her iki uygulamanın da eşit etkinlikte olduğunu göstermiştir. Hasta entübe ise aerosol tedavi tüpe takılır bu nedenle iki kat dozda verilmelidir. It is advisable to deliver the β-agonist by nebulization in most acutely ill asthma patients because nebulization requires minimal coordination and cooperation of the patient and less bedside instruction and supervision by health care professionals. Many randomized controlled clinical studies over the last several decades have compared β-agonists delivered by MDIs or by nebulizer. Most studies show similar responses. Protocols typically include methods that ensure proper use of the MDI, however. Greater amounts of drug delivery are required with nebulized therapy to produce the same effect as that seen with an MDI with a spacer. To initiate therapy with nebulized albuterol and then switch to an MDI with spacer after the patient has improved and stabilized may be cost-effective. When aerosol β-agonists are delivered in intubated patients and patients receiving mechanical ventilatory support, much of the physiologic effect is lost as a result of deposition onto the endotracheal tube. Doubling the dose that would be used in a nonintubated patient is recommended.45-47

37 Sistemik Kortikosteroidler
Eski - önerilen düşük doz: İntravenöz Metilprednizolon (prednol) mg/gün bir veya iki doz şeklinde PEF değerleri önceki değerin veya kişisel değerin %70 ine ulaşıncaya kadar verilmelidir. Yeni öneri yüksek doz: Başlangıç yüksek doz tedavi mg/gün (20-30 mg 6 saatte bir) ilk 24 saat tedavisi Hedef ilk 24 saatte PEF ve FEV1 değerlerinin %50 düzelmesi Hastanede yatan hastalarda ise prednizolonun yüksek dozlarının (40-80 mg/gün) kullanımının yararı yoktur. Oral ve intravenöz arasında hiçbir fark yoktur. Sadece akut atakta iv tedavi etkinin hızlı başlaması açısından yaralıdır. 24 saat hedeflere ulaştıktan sonra oral tedavi 3-10 gün arasında yapılır. Some trials show improvement following initiation of steroids after a patient’s condition was refractory to initial the when corticosteroid therapy is initiated early in the course of an acute asthma episode. Most corticosteroid benefit is thought to be delayed for approximately 6 hours, although a potential for earlier beneficial effect has been postulated. The delay in effect may reflect the time necessary for steroids to induce upregulation of new β2-receptors and reversal of β2-receptor desensitization and downregulation. Some patients show corticosteroid resistance. Inhaled corticosteroids can be started any time during the exercebation. Total course of steroids can be 3 to 10 days and less than 1 week; there is no need to taper the dose.13,16,52 Potential benefits of corticosteroids are listed in Box rapy. Others show benefit

38 İnhale antikolinerjik tedavi -ipratropium
Albuterole, salbutamole aditif etkisi vardır. Akut acil servis tedavisinde yeri var Hastane yatışında ek yararı olmadığı bilinmelidir. İpratropium dozu 0.5 mg (1 nebül dozu) dozunda her 20 dakikada 3 doz.. İhtiyaca göre de her 2-4 saate bir uygulanabilir. Etki başlangıcı yavaştır 20 dakika pik etki 60 – 90 dakika da oluşur sistemik etkisi yoktur. Akut orta-ağır astımda aynı albuterolle (combivent) karıştırılarak verilmelidir. Spacer dozu 4-8puff 1 nebule eşittir. Onset of action is slow (20 minutes), with peak effectiveness at 60 to 90 minutes and no systemic side effects. A handheld mouthpiece nebulizer system should be used for nebulization because contamination of the ocular area with precipitation of narrow-angle glaucoma may occur in susceptible individuals if a facemask is used for delivery of an anticholinergic agent. Ipratropium may be combined with the nebulized albuterol dose. The deposition of ipratropium may be enhanced, however, when it follows albuterol-induced bronchodilation. In a patient with severe asthma, ipratropium may produce a clinically significant response within minutes of administration, as opposed to the longer delay to response in chronic obstructive pulmonary disease patients with chronic stable disease. If ipratropium is delivered by MDI (0.018 mg/puff), 4 to 8 puffs per treatment is recommended.13,40

39 Magnezyum sülfat Kalsiyum kanal ve inhibisyonu ve asetil kolin salınımını azaltarak bronkokonstrüksiyonu kırar Aynı zamanda astmatik hastaların %40’ nda magnezyum düzeyleri düşük bulunmuştur. Cohrane meta-analizine göre ciddi akut astım atakta iv magnezyum sülfat kullanımının Pulmoner fonksiyonları düzelttiği, Hastane kalışını azalttığı vurgulanmaktadır. İv 2 gr mgsülfat 20 dakika üzerinde uygulanır. Gerektiğinde aynı doz tekrarlanır.. Mg düzeyi takip edilmelidir ve böbrek yetmezliği varsa uygulanmamalıdır. Inhaled magnesium sulfate improves pulmonary function during acute exacerbations of asthma, although it fails to show alterations in clinically important outcomes, such as hospital admissions. Magnesium sulfate can improve pulmonary function modestly and when dosed appropriately has no significant side effect profile. Traditionally, 2 g of magnesium sulfate is administered over 20 minutes. Repeat doses, if used, require careful monitoring of magnesium levels and assessment for clinical manifestations of toxicity. Magnesium therapy should be avoided in the presence of renal insufficiency.59-61

40

41 Yüksek doz ICS

42 Soru Astımda eskiden kullanılan fakat günümüzde yararı olmadığı kanıtlanmış tedavilerin 3 tanesinden bahsediniz

43 Teofilin veya aminofilin
Akut astım atağında yerleri yoktur. Although a few studies have shown physiologic benefits evident at 24 or 48 hours, the addition of theophylline to high-dose inhaled β-agonist and corticosteroid therapy in patients with acute severe asthma seems to offer no clear-cut or substantial clinical benefit. Methylxanthines are infrequently used for acute asthma because of unpredictable pharmacokinetics and known side effects.40,55-58 Because theophylline toxicity is a potential problem, the use of theophylline should be limited to patients with life-threatening asthma who fail to respond to other therapy.

44 DİĞER TEDAVİLER Antibiyotik
Sadece bakteriyel enfeksiyon varsa başlanır. Sıvı replasmanı: Aşırı replasmanın sekresyonları arttırıp hastayı rahatlattığı doğru değildir. Hastanın sıvı açığı varsa replase edilir. Göğüs fizyoterapisi Sekresyonların çıkarılması önerilmez. Nebülize asetilsisteinin Havayollarını irrite edeceği için kullanılmamalıdır. Ketamine: Rutinde kullanılmaz Tedaviye yanıtsız entübasyona gidecek Hayat kurtarıcı olabilir.

45 Soru Gebede akut astım tedavisinden bahsediniz

46 Gebede akut astım tedavisi
%3-12 gebeyi etkiler. Tüm gebelerde %20 oranında atak olur ve genelde 2. trimesterin geç safhalarında gerçekleşir. Atak esnasında amaç annenin hipoksik kalmamasıdır. Hiperemezis, Preeklampsi, Vajinal kanama, Perinatal ölüm, Neonatal hipoksi, Düşük doğum ağırlığı ve ERKEN doğuma sebep olabilir. Atakta uterin kontraksiyonlar sıktır erken doğuma neden olabilir. İnhale B agonist kullanımın zararı olmadığı kanıtlanmıştır.

47 Gebede astım Oral steroid kullanımı erken doğum riskini arttırmaktadır. Astım atağı fötüs için risklidir Tedavi İlk basamakta inhale kısa etkili B agonist kullanılır. ilk bir saatte 3 doz ve oksijen verilir Eğer tedaviye yanıtsızsa oral steroid verilir. Ciddi ataksa (PEFR<%50) inhale kısa etkili B agonist ipratropium bromide eklenir (her 20 dakikaya bir) Anne stabilize olduktan sonra fetus monitörize edilmelidir. Teofilin ve lökotrien antagonistleri önerilmemektedir.

48 Soru Astımda mekanik ventilasyon endikasyonlarından bahsediniz
Hızlı ardışık entübasyonda hangi ilaçları tercih edersiniz Oto-PEEP ne demektir ve nasıl engellenir ? Permisif hiperkapni nedir? Astım mekanik ventilasyonunda yeri var mı? Mekanik ventilatör ayarlarından eksiksiz olarak bahsediniz Hangi mod, tidal volum, frekans, dakika ventilasyon, ekspirasyon zamanı, Peak insp. Akım hızı, dalga formu, Total volume, İnsp. Plato basıncı (IPP)

49 ASTIMDA MEKANİK VENTİLASYON

50 Yalnızca %2 hasta entübasyona ihtiyaç duyar.
Endikasyonlar: Santral siyanoz, Bilinç değişikliği, Koma SS> 40 dakika, İzlemde klinik kötüleşme Kardiyak arrest (prognoz çok iyidir) NPPV den yarar görmemesi

51 PCO2 yükselmesi entübasyon için net bir endikasyon olmamasına rağmen kötü bir işarettir ve agresif tedavi gerektirir. Solunum yetmezliği Artmış PaCO2, FEV1<%25 ve paradoksal solunum (abdominal solunum ve interkostal çekilmeler) Oto-PEEP azaltmak için en geniş tüple entübe edilmelidir. Nebülizatör tedavi tüpte çok ciddi oranda kalır (90 derece açılı tüp) bu nedenle spacer ile ve 2 kat dozunda verilmelidir. Ketamin, rocuronyum ve lidokain

52 Kontrollü hipoventilasyon ve permisif hiperkapni uygulanmalıdır
Aşırı havayolu basıncı ve dinamik hiperinflasyonu azaltmak üzere kurgulanır Kontrollü hipoventilasyon ve permisif hiperkapni uygulanmalıdır Tidal volume 8 mL/kg, Frekans: 10-14/dakika, Dakika ventilasyonu 10 L/dakika, Eksiprasyon zamanını uzatarak ve satürasyon %90 den fazla olacak şekilde oksijen.. Volum kontrollü uygulayın Peak insp. Akım hızı L/dakika ve Deselere dalga formunda olacak şekilde ayarlanmalı, Total volume <6mL/kg İnsp. Plato basıncı (IPP) < 30 cmH2O ve hiperinflasyonu azaltmak için insp. Zamanı azaltılmalı (İ:E≤1:3) Controlled mechanical ventilation may be required during initial ICU stay and requires heavy sedation and analgesia, or more typically sedation, analgesia, and muscle paralysis. Assisted controlled ventilation without heavy sedation or sedation/paralysis predisposes the patient to hyperinflation if the patient’s breathing rate is high. Heavy sedation or sedation/paralysis reduces carbon dioxide production, facilitates measurement of end-inspiratory and end-expiratory pressures, and facilitates mechanical ventilation of severely asthmatic patients. Pressure-control ventilation is discouraged because of fluctuating high airway resistance and intrinsic PEEP. Keeping the peak alveolar pressures low (IPP of ≤30 cm H2O) prevents overdistention of alveoli distal to the least obstructed airway.98,99 See Box 38.4 for a summary of general mechanical ventilation guidance in severe asthma with hyperinflation. is to avoid excessive airway pressures and reduce dynamic hyperinflation. To

53 Yeterli oksijenizasyon sağlanmalı ve solunum sayısı azaltılmalıdır..
Devamlı kapnometri takibi gereklidir !! Permisif hiperkapni sınır değerler: PaCO2<100, pH: kadar tölere edilebilir Astımda yüksek havayolu basıncı ve intrinsik PEEP olduğu için basınç kontrollü mekanik ventilasyon UYGULANMAMALIDIR Peak alveolar basıncın düşük tutulması (≤ 30 cm H2O) Obstrükte havoyolunun arkasındaki alveolar aşırı distasyonu azaltır.

54 Oto pozitif end-eksipratuvar pressure (oto-peep)
İnsp:eksp oranı uygun ayarlanmazsa oluşur Eski hava çıkamadan yenisi gelir Barotravma (pnömotoraks) ve intratorasik basıncı arttırak kardiyak outputta düşmeyle (bir hipotansiyon nedenidir!!) sonuçlanır.. TANI: Diğer nedenler gözden geçirildikten sonra (tansiyon pnx vs.) mekanik ventilasyondaki astımlı hipotansif hastalarda OTO-PEEP düşünülmelidir. Asist kontrol modundaki astmatik hastalarda hiperventilasyona sekonderde oto-PEEP oluşabilir. Decreasing tidal volume also is effective but less efficient. Unless inspiratory flow rate was set inappropriately low (<80 L/minute), shortening the total inspiratory time by increasing flow rate is a less effective way of decreasing auto- PEEP and may hyperinflate areas of lung with short time constants for filling. The inspiratory-to-expiratory ratio is not a good barometer for risk for auto-PEEP. Absolute time of expiration for each breath and size of tidal volume are direct correlates of risk for and treatment of auto-PEEP. Auto-PEEP can be detected easily with graphic flow displays showing expiratory gas flow still present at the onset of the next inspiration.

55 Oto-PEEP tedavi Total insp. Zamanını ve solunum sayısını azaltarak
(solunum hızını kontrol ve minimize etmek !!) Ciddi sedasyon ve kısa etkili nöromüsküler blokaj çok önemlidir Eksp. Zamanını uzatılması hem tanısal hemde tedavi edicidir. Tidal volumun azaltılması ve insp. Akım hızının <80 L/dakika

56 Soru Akut astım noninvaziv mekanik ventilasyon endikasyonu nelerdir?
Kontrendikasyonları nelerdir ? NIMV kanıtlanmış yararları nelerdir? NIMV ventilatör ayarlarından bahsediniz NIMV komplikasyonları nelerdir?

57 Astımda Noninvasiv mekanik ventilasyon (NIMV)

58 Entübasyon oranlarını azaltır,
Medikal tedaviye yanıt vermeyen hiperkarbik hastalarda Continuous positive airway pressure (CPAP): bronkodilatasyon ve havayolu direncini azaltmaktadır, atelektaziyi düzeltmekte ve sekresyonların atılmasını kolaylaştırmaktadır. Diafram ve inspirasyon kaslarının işini ve intrinsik PEEP’ i azaltır İnhale B agonistin etkinliğinide arttırmaktadır If NPPV is used, initial setting should be an expiratory positive airway pressure (CPAP or PEEP) of about 5 cm H2O and inspiratory pressure (or pressure support) of approximately 8 cm H2O. If tidal volumes are shallow (<7 mL/kg), inspiratory pressure can be increased gradually by 2 cm H2O every 15 minutes, to a goal to reduce the respiratory rate to less than 25 breaths per minute. Peak pressures greater than 15 to 20 cm H2O rarely can be tolerated without mask leaks or discomfort or claustrophobia.19 See Box 38.5 for contraindications for NPPV

59 CPAP veya PEEP 5 cm H2O ve İnsp. Basıncı veya (Pressure support=basınç desteği) 8 cmH20 olmalıdır Düşük tidal volüm (7 mL/kg) İnspirasyon basıncı her 15 dakikaya bir 2 cm H2O arttırılmalıdır Hedef solunum sayısı dakikada <25 Peak basınç cm H2O çıkarsa klastrofobi oluşur ve maske tölere edilemez

60

61 Soru Ciddi astımda yatış endikasyonlarından en az 5 adet söyleyiniz

62 CİDDİ ASTIMDA YATIŞ ENDİKASYONLARI
Agresif tedaviye rağmen düzelmeyen akut solunumsal asidoz, Pnömoni, Pnömotoraks, İlk ölçülen PEFR < 60 L/dakika, Agresif tedaviye rağmen PEFR 200 L/dakikaya çıkmaması, İlk FEV1 < %25 veya tedaviye rağmen %10 artmaması, Ciddi astım atağıyla çoklu acil servis başvurusu, Astıma bağlı entübasyon veya yoğun bakım yatışı

63 Soru Astımda yoğun bakım yatış endikasyonlarından 4 adet söyleyiniz

64 ASTIM YOĞUN BAKIM YATIŞ ENDİKASYONLARI
Solunumsal distres, Solunum arresti, Bilinç değişikliği, Destek tedavisi ve oksijene rağmen Pulse O2< %90 paCO2 düzeyinde artış

65 Soru: Akut astım tedavisinde sistemik steroid (iv, im, oral) kullanalım mı?
2015

66 Soru: Akut astım tedavisinde sistemik steroid kullanalım mı?
Ciddi atak yıllık 30 mL akciğer kapasitesinde azalma .. Kronik ve subakut aşamada yararları tartışılmaz Peki ya acil servislerde ??? Bir çok ciddi acil kılavuzu KULLANALIM diyor !!! Global Initiative for Asthma (GINA 2006), National Heart, Lung and Blood Institute (Bethesda 1997 revised 2007), British Thoracic Society (BTS 2008), Canadian Association of Emergency Physicians and the Canadian Thoracic Society (CAEP/CTS Beveridge 1996) and Numerous placebo controlled randomized trials (Fanta 1983, Littenberg 1986, Stein 1990, Rowe 1992, Lin 1999) Akut astım tedavisinde sistemik steroid Özellikle inhale B2 agonist tedaviye hızlı yanıt vermemiş, ciddi astımlı hastalarda hızlı rahatlama ve relalpsta azalma use of systemic corticosteroids to speed resolution and reduce relapse for most patients with exacerbations that necessitate treatment in the ED, especially who have severe asthma and who do not show a rapid response to initial therapy with an inhaled beta2-adrenergic agonist In a prospective observational study, Bai et al. found that one exacerbation per year leads to further 30 mL decline in FEV1 (21). Interestingly, both future exacerbation risk and loss of lung function may be modified by optimal asthma therapy with inhaled corticosteroid. A posthoc analysis of the START (“inhaled Steroid Treatment As Regular Therapy in early asthma”) study, found that the accelerated decline in lung function in adults who had a severe exacerbation was reduced in those treated with budesonide (22).

67 Sistemik steroid ve acil servis
Rowe ve ark. yeni meta-analizinde acil serviste erken sistemik steroid kullanımının pulmoner fonksiyonlar da iyileşme ve yatış hızlarında azalma … Cochrane airway çalışma grubunun yaptığı çok yeni bir meta-analizde, 12 çalışma 863 hasta 435 steroid 428 plesebo, Acil serviste erken steroid kullanımı (90 dakikanın altında) pleseboya göre ciddi oranda acilden yatış oranlarını azaltıyor Yakın dönemde oral steroid kullanmamış, ciddi astım ataklı ve B2 agonistten tam yarar görmemiş hasta grubunda yapılmış Rowe et al in a recent meta-analysis have investigated the effect on admission rate and pulmonary function of any form of systemic corticosteroids (intravenous, oral and intramuscular) early administered in the course of treatment in patients presenting to the ED with acute asthma; randomised controlled trials were identified from the Cochrane Airways Group Asthma Register and twelve studies involving 863 patients, 435 on corticosteroids and 428 on placebo, were included (30). The results of these reviews indicate that the early use of systemic corticosteroids within 90 minutes of presentation to an ED significantly reduces admission rates compared with placebo. This benefit was more pronounced for those patients who were not recently treated with oral corticosteroids, those experiencing a severe exacerbation, and in whom inhaled short-acting b2 agonist do not fully correct the decrement in peak flow (6,7,23,27,32,39,40).

68 Sistemik steroid nasıl etki ediyor ?
Genomik etki: Glukokortikoid reseptörlerini etkileyerek direkt DNA’ ya bağlanarak transkripsiyonunu değiştirmektedir Bu akut etkiden sorumludur (ilk 90 dakika etkisi) Non-genomik etki: Tedavinin erken safhalarında mikrovaskülariteyi etkileyerek havayolunda ödemi azaltır ve B2 reseptör subsensitivitesini düzeltir Since the corticosteroids produce their effects on cells by an action on glucocorticoid receptors, that alter transcription through direct DNA binding, their benefits are not usually observed before some hours, so early administration is necessary (within 90 minutes of arrival) (1-7,9,10,26,29,34,37). Other non-genomic aspects of steroid pharmacology might be important in the early phase of treatment, including effects on the microvasculature with inhibition of edema formation in the airways and reversal of b2-receptor subsensitivity (41).

69 Sistemik steroid SONUÇ
Tüm çalışmalar sistemik steroidlerin erken kullanımının hem çocuk hem de erişkinlerde: Akciğer fonksiyonarında ciddi ve hızlı düzelme Daha az hastane yatışı, Acilden taburculuk sonrası daha az relaps ve tekrar başvuru (LOE B), Uzun etkili B2 agonist uzun süreli kullanımına bağlı (salmeterol, formeterol) lenfosit beta2-adrenoreseptörlerinde downregülasyonunu düzeltir Yeni bir çalışmada yüksek doz inhaler steroidlerin aynı etkiyi gösterdiğini ortaya koymaktadır Aziz I, Lipworth BJ. A bolus of inhaled budesonide rapidly reverses airway subsensitivity and beta-2-adrenoceptor down-regulation after regular inhaled formeterol. Chest 1999; 115; All these studies show that the early use, as compared with non-use, of systemic corticosteroids is associated with a more rapid improvement in lung func-tion, fewer hospitalization, and a lower rate of relapse after discharge from the ED (level B of evidence), with few adverse effects both in adults and in children (1- 8,27,29,30,40,42-46).

70 Soru: Acilde (akut atakta) steroidleri oral mi iv mi uygulayım ?
2015

71 Acilde steroidleri oral mi iv mi uygulayım ?
Kontrollü çalışmalar ve meta-analizler aralarında FEV1, hastanede kalış süresi, yan etki açısından fark olmadığını kanıtladı .. Oral kullanımları sonucu hızlıca absorbe oluyor ve biyoyararlanım açısıdan fark yok Bulantı kusma diyare yoksa ve mental durum normalse oral önerilmekte Özellikle çocuklarda ilk tercih iyi tölere edilir ve ağrısızdır .. İv form ise entübe, kusan, bilinç bozukluğu olanlarda ve oral tölere edemeyenlerde ön planda There has been some debate over the use of intravenous versus oral corticosteroids in the ED. However, there is no conclusive evidence from controlled trials or meta-analyses aimed at identifying clinically meaningful or statistically significant differences in FEV1, length of hospital stay or side effects between patients treated with oral or intravenous corticosteroids regimens (1-6,8,23,26,27,32,42,50). Oral prednisone and methylprednisolone are rapidly absorbed with virtually complete bioavailability, and their efficacy, when comparable doses are administered, is similar to intravenous methylprednisolone (27). Therefore the debate should be focused on identifying which patients require the intravenous route compared with the oral route: in the absence of conditions expected to interfere with gastrointestinal absorption (i.e vomiting, diarrhoea) and in patients with normal mental status oral administration is preferred. Oral route is the first choice also for children because it is painless and better tolerated; the major disadvantage of this route is its bitter taste that could impair com

72 Soru: Acil servis akut atak tedavisinde steroidleri yüksek doz mu düşük doz mu kullanalım ?
2015

73 Soru: Steroidler yüksek doz mu düşük doz mu ?
Steroidlerin optimal dozu bilinmiyor Acil serviste kontrollü çalışmaların toparlanmış analizinde 100 mg üzerinde uygulanan steroidin yararlı olmadığı görülmekte.. Yüksek doz steroidin (100 mg ile 500 mg prednisolon karşılaştırmasında)Pulmoner fonksiyonda düzelme ve hastane yatışında azalma yok Yeni cochrane derlemesinde günlük 80 mg prednizolon üzeri uygulamanın yararı yok (345 hasta) İngiliz kılavuzu mg prednizolon erişkinde, çocuklarda 5 yaşından büyüklerde mg da öneriyor, 2-5 yaş 20 mg, 2 yaşından küçüklerde ise 10 mg öneriyor Sonuç: Tüm çalışmalar yüksek doz steroidin zararlı olduğunu göstermektedir.

74 Soru: Acil servisten taburculukta kaç gün steroid verelim ?
2015

75 Acil servisten taburculukta kaç gün steroid verelim ?
Genelde önerilen kısa süreli tedavidir. Klinik olarak semptomların gerilemesi, akciğer fonksiyonlarının bazal düzeye gelmesi, Steroid verilmeyenlerde relaps oranı %12-17 Cochrane derlemesinde acil serviste steroid idamesi verilenlerle verilmeyenler arasında relaps ve atak sıklığında ciddi fark var Yapılan çalışmalarda 5 gün-10 gün karşılaştırma fark yok %50 hasta uyumsuzluğu var Bu grupta im tek doz 12 mg betametazone (celeston amp) For patients with acute severe asthma, the optimal duration of systemic steroid therapy, essential to effect complete resolution of symptoms and return of lung function to baseline, varies from different patient and attack, and it is an important clinical question (27,58). Guidelines strongly encourage treatment with systemic

76 SORU: Akut atakta yüksek doz inhale steroid yararlı mı?
2015

77

78 SORU: Akut atakta yüksek doz inhale steroid yararlı mı?
Ciddi astımın kronik tedavisinde köşetaşı Akut astımda ise tedaviye yanıtsızsa ver deniyor Birçok kılavuz başlangıç tedavisine eklenmesini önermiyor fakat kronik tedaviye eklenmesi öneriliyor Fakat yeni bir çalışma (Rodrigo ve ark.) Akut dönemde uygulamasının 30 dakika altı, 90. ve 120. dakika da multiple doz fluticazone 3000 mcg/saat ODİ ve spacerla 10 dakikalık periyodlarla 3 saat iv 500 mg hidrokortizondan Flutikason inhaler her puffda 125 mcg var Flutikazon grubunda PEF ve FEV1’ de (90, 120, 150 ve 180. dakikalarda) ciddi düzelme (%30.5 & %46.4) (p 0.05 ) Ciddi obstrüksiyonlu hastalarda (FEV1 bir litreden az) flutikazon pulmoner fonksiyonlarda ciddi düzelme (p=0.001) ve hastane yatışlarında ciddi azalma (p=0.05) The most important asthma guidelines support that inhaled steroids do not provide benefit in addition to the initial treatment, but should be continued, or started as soon as possible, to start the chronic asthma management plan (1-4).

79 Soru : Akut astımda inhale steroidlerin acil serviste erken kullanımı yararlı mı?
2012

80 Acilde ICS 20 adet uygun çalışma (13 çocuk, 7 erişkin), 1403 hasta,
İnhale steroidle (ICS) tedavi edilenlerde plaseboya göre daha az hastane yatışı 100 hastada ICS kullanılanlarda 17, Plasebo da ise 32 hasta yatışı (OR 0.44; 95% CI 0.31 to 0.62; 12 studies; 960 patients) Subgrup analizinde ICS+sistemik steroid ile yalnızca sistemik steroid karşılaştırıldığında ICS’ de hastane yatışı az (OR 0.54; 95% CI 0.36 to 0.81; 5 studies; N = 433; ICS versus placebo: OR 0.27; 95% CI 0.14 to 0.52; 7 studies; N= 527) ICS ile tedavide tedavinin 3 ve 4. saatlerinde küçük fakat önemli oranda PEF’ de ve FEV1’ de düzelme !! (PEF: MD 7%; 95% CI 3% to 11%), (FEV1: MD 6%; 95% CI 2% to 10%) ICS’ de belirgin yan etki yok Çalışma hasta sayıları küçük nty trials were selected for inclusion in the primary analysis (13 paediatric, seven adult), with a total number of 1403 patients. Patients treated with ICS were less likely to be admitted to hospital (OR 0.44; 95% CI 0.31 to 0.62; 12 studies; 960 patients) and heterogeneity (I2 = 27%) was modest. This represents a reduction from 32 to 17 hospital admissions per 100 patients treated with ICS in comparison with placebo. Subgroup analysis of hospital admissions based on concomitant systemic corticosteroid use revealed that both subgroups indicated benefit from ICS in reducing hospital admissions (ICS and systemic corticosteroid versus systemic corticosteroid: OR 0.54; 95% CI 0.36 to 0.81; 5 studies; N = 433; ICS versus placebo: OR 0.27; 95% CI 0.14 to 0.52; 7 studies; N = 527). However, there was moderate heterogeneity in the subgroup using ICS in addition to systemic steroids (I2 = 52%). Patients receiving ICS demonstrated small, significant improvements in peak expiratory flow (PEF: MD 7%; 95% CI 3% to 11%) and forced expiratory volume in one second (FEV1: MD 6%; 95% CI 2% to 10%) at three to four hours post treatment). Only a small number of studies reported these outcomes such that they could be included in the meta-analysis and most of the studies in this comparison did not administer systemic corticosteroids to either treatment group. There was no evidence of significant adverse effects from ICS treatment with regard to tremor or nausea and vomiting. In the secondary analysis of studies comparing ICS alone versus systemic corticosteroid alone, heterogeneity among the studies complicated pooling of data or drawing reliable conclusions.

81 Acilde ICS SONUÇ ICS akut astım tedavisinde oral veya iv steroid kullanılmayan hastalarda hastane yatışlarını azaltır. İnhale steroidin avantajları Sistemik yan etkileri daha azdır, Havayoluna direkt etkilidir, Havayolu reaktivite ve ödemini azaltır Muhtemelen sistemik kortikosteroid kullanılan hastalarda da hastane yatışlarını azaltır fakat yeterli ve iyi tasarlanmış çalışma azdır. Sistemik steroidlere eklenmesiyle pulmoner fonksiyonlar ve klinik skorlarda değişiklik yapabilir . Acil servislerde akut ICS kullanımı hakkında yeterli veri yoktur !! Aynı klinik paremetrelerin ve metodolojinin kullanıldığı, akciğer fonksiyonları ve sıkça kullanılan klinik skorlama yöntemleriyle tasarlanmış çalışmalara ihtiyaç vardır. ICS therapy reduces hospital admissions in patients with acute asthma who are not treated with oral or intravenous corticosteroids. They may also reduce admissions when they are used in addition to systemic corticosteroids; however, the most recent evidence is conflicting. There is insufficient evidence that ICS therapy results in clinically important changes in pulmonary function or clinical scores when used in acute asthma in addition to systemic corticosteroids. Also, there is insufficient evidence that ICS therapy can be used in place of systemic corticosteroid therapy when treating acute asthma. Further research is needed to clarify the most appropriate drug dosage and delivery device, and to define which patients are most likely to benefit from ICS therapy. Use of similar measures and reporting methods of lung function, and a common, validated, clinical score would be helpful in future versions of this meta-analysis.

82 Soru: İnhale steroidler acil servis akut astım tedavisi sonrası taburculuk tedavisinde etkili mi?
2012

83 Taburculuk sonrası ICS ?
Toplam 12 çalışma, 3 çalışma, 909 hasta taburculuk sonrası ICS+oral steroid & tek başına oral steroid Oral steroide ek olarak ICS’nin net yararı görülmemiş Relapslarda istatistiksel anlamlı olmayan azalma var OR 0.68; 95% CI 0.46 to 1.02; 3 studies; N = 909. Yatış gerektiren relapslar, yaşam kalitesi, semptom skorlarında veya yan etkilerde fark yok 9 çalışma, 1296 hasta taburculuk sonrası tek başına yüksek doz ICS & tek başına oral steroid İstatistiksel fark yok (Fakat ciddi astımlılar bu çalışmaya alınmamış-HAFİF ASTIM) Relaps hızında (OR 1.00; 95% CI 0.66 to 1.52; 4 studies; N = 684), hastane yatışında, B2 agonist kullanım miktarında veya yan etki insidansında Veriler son karar için yeterli değil çalışma lazım Twelve trialswere eligible for inclusion.Three of these trials, involving a total of 909 patients, compared ICS plus systemic corticosteroids versus oral corticosteroid therapy alone. There was no demonstrated benefit of ICS therapy when used in addition to oral corticosteroid therapy in the trials. Relapses were reduced; however, this was not statistically significant with the addition of ICS therapy (OR 0.68; 95% CI 0.46 to 1.02; 3 studies; N = 909). In addition, no statistically significant differences were demonstrated between the two groups for relapses requiring admission, quality of life, symptom scores or adverse effects. Nine trials, involving a total of 1296 patients compared high-dose ICS therapy alone versus oral corticosteroid therapy alone after ED discharge. There were no significant differences demonstrated between ICS therapy alone versus oral corticosteroid therapy alone for relapse rates (OR 1.00; 95% CI 0.66 to 1.52; 4 studies; N = 684), admissions to hospital, or in the secondary outcomes of beta2- agonist use, symptoms or adverse events. However, the sample size was not adequate to exclude the possibility of either treatment being significantly inferior and people with severe asthma were excluded from these trials.

84 Soru: Astım kronik tedavisinde inhale steroidler arasında fark var mı?
2007

85 ICS fark var mı? Flutikazon, beklametazon ve budesonide göre daha potent Beklametazondan iki kat Budesoniden %25 daha potent Antiinflamatuvar özellikleri aynı, Flutikazonun glukokortikoid reseptörüne bağlanma afinitesi iki ilaca göre çok daha yüksek Akciğer dokusunda daha çok birikiyor ve daha uzun süre kalıyor Bu etkiler nedeniyle Flutikazon daha az dozla üstündür

86 Flutikazone doz oranı 1:2
74 çalışma, katılımcı Flutikazone doz oranı 1:2 Ciddi oranda FEV1’ de düzelme (0.04 litres (95% CI 0 to 0.07 litres), Sabah PEF’ inde düzelme (EFV1 ve gece PEF’ de düzelme yok) Flutikazone daha az semptom ve daha az kurtarıcı ilaç kullanımı Seventy-one studies (14,602 participants) representing 74 randomised comparisons met the inclusion criteria. Methodological quality was fair. Dose ratio 1:2: FP produced a significantly greater end of treatment FEV1 (0.04 litres (95% CI 0 to 0.07 litres), end of treatment and change in morning PEF, but not change in FEV1 or evening PEF. This applied to all drug doses, age groups, and delivery devices. No difference between FP and BDP/BUD were seen for trial withdrawals. FP led to fewer symptoms and less rescuemedication use. When given at half the dose of BDP/BUD, FP led to a greater likelihood of pharyngitis. There was no difference in the likelihood of oral candidiasis. Plasma cortisol and 24 hour urinary cortisol was measured frequently but data presentation was limited.

87 Flutikazone doz oranı 1:1
Sabah PEF, gece PEF ve FEV1’ de ciddi oranda flutikazone üstün Yan etki: Faranjit, kandidiyazis, öksürük arasında fark yok Dose ratio 1:1: FP produced a statistically significant difference in morning PEF, evening PEF, and FEV1 over BDP or BUD. The effects on exacerbations were mixed. There were no significant differences incidence of hoarseness, pharyngitis, candidiasis, or cough.

88 ICS fark var mı SONUÇ: Flutikazonun kronik astım tedavisinde diğer inhalerlere göre yarı dozu diğer inhaler tedavilere göre hem erişkin hem de çocuklarda havayolunu açmada daha etkilidir. Akut astım atağında etkinliği üzerine yeterli çalışma yoktur !! Diğer inhalerlerle aynı doz kullanıldığında akciğer fonksiyonları üzerinde hafifçe daha etkilidir. Aynı dozlarda ses kısıklığında artış dışında yan etki oranında fark yoktur.

89 Soru: Akut astım alevlenmesinde iv MgSülfat acil serviste işimize yarar mı?
2000

90 MgSülfat kullanalım mı?
7 çalışma (5 erişkin, 2 çocuk), 665 hasta, PEF değerlerinde istatistiksel anlamlı olmayan düzelme var (weighted mean difference: 29.4 L/min; 95% confidence interval: -3.4 to 62). Ciddi akut astımda PEF değerlerinde istatistiksel anlamlı düzelme var 52.3 L/min (95% confidence interval: 27 to 77.5) Hastane yatış oranlarında azalma yok odds ratio: 0.31 (95% confidence interval: 0.09 to 1.02) Vital bulgu ve yan etki insidansında ciddi değişiklik yok Yalnızca ciddi astım alt grup analizinde hastane yatışında azalma var (odds ratio: 0.10, 95% confidence interval: 0.04 to 0.27). Seven trialswere included (5 adult, 2 pediatric). A total of 665 patientswere involved. Patients receivingmagnesiumsulfate demonstrated non-significant improvements in peak expiratory flow rates when all studies were pooled (weighted mean difference: 29.4 L/min; 95% confidence interval: -3.4 to 62). In studies of people with severe acute asthma, peak expiratory flow rate improved by 52.3 L/min (95% confidence interval: 27 to 77.5). The forced expiratory volume in one second also improved by 9.8 % predicted (95% confidence interval: 3.8 to 15.8). Overall, admission to hospital was not reduced, odds ratio: 0.31 (95% confidence interval: 0.09 to 1.02). In the severe subgroup, admissions were reduced in those receiving magnesium sulfate (odds ratio: 0.10, 95% confidence interval: 0.04 to 0.27). No clinically important changes in vital signs or adverse side effects were reported.

91 MgSülfat kullanalım mı? SONUÇ
Akut astım atağının rutin tedavisinde kullanmayalım .. Ciddi atakta kullanımı güvenli ve etkindir

92 Soru: Akut astımda inhale MgSülfat etkili midir?
2012

93 İnhale MgSülfat etkili mi?
16 çalışma, bias oranı yüksek, 896 hasta randomize, 16 çalışma sadece erişkin, 3 çalışma çocuk ve erişkin, 4 çalışma çocuk İnhale MgSülfat + B2 agonist & yalnızca B2 agonist: istatistiksel fark yok (3 Çalışma: Çalışmalar çok heterojen) (SMD 0.23; 95% CI to 0.74; three studies, n = 188) Hastane yatışında açık avantaj ve ciddi yan etki yok İnhale MgSülfat & inhale B2 agonist: (3 Çalışma: Çalışmalar çok heterojen) İnhale MgSülfat + inhale B2 agonist+ ipratropium: GINA kılavuzunda önerilmektedir. Küçük çaplı çalışmalarda ek inhale MgSülfatın pulmoner fonksiyonları düzelttiği saptanmıştır Inhaled magnesium sulfate versus inhaled 2-agonist The results of pulmonary function in three studies that compared inhaledMgSO4 versus 2-agonist were too heterogeneous to combine; however, two of the studies found poorer lung function onMgSO4. There was no significant difference in terms of hospital admissions in a single small study when MgSO4 was compared to 2-agonist (RR % CI 0.05, 5.31; one study, n = 33), and there were no serious adverse events reported. Inhaled magnesium sulfate in addition to inhaled 2-agonist and ipratropium A further comparison has been included in the 2012 update of this review of MgSO4 given in addition to inhaled ipratropium and 2-agonist therapy (as recommended by the GINA guidelines). However, there is not yet enough data for this outcome to come to any definite conclusions, but both small studies in adults with severe asthma exacerbation found improvements in pulmonary function with additional inhaled MgSO4.

94 Sonuç: İnhale MgSülfat etkili mi?
Ciddi astım atakta (FEV1 bekelenenin %50’ sinin altında) B2 agonist ve iptatropiyuma ek olarak verilmesini destekler bulgular vardır. Bu grupta ileri çalışmalar yararlı olacaktır

95 Soru : Çocukta tedavilere yanıtsız akut astım atakta ketamine yararlı mı?
2012

96 Çocukta ketamin İnhale Beta agonist + Antikolinerjik + Oral veya iv steroid ek olarak verilmesi Tek çalışma 68 non-entübe tedaviye yanıtsız astımlı çocuk (Ketamin: 0,2 mg/kg iv bolus, 2 saat boyunca da 0,5 mg/kg devamlı infüzyon) Solunum sayısı, oksijen satürasyonu, hastanede kalış süresi arasında fark yok odds ratio (OR) 0.77; 95% confidence interval (CI) 0.23 to 2.58 Mekanik ventilasyon ihtiyacı arasında da fark yok .. Ketamin grubunda fazladan yan etki yok … Çalışma sayısı ve hasta sayısı yetersiz !!!

97 Soru: İnhale B2 agoniste ek olarak iv aminofilin verelim mi?
2012

98 Aminofilin verelim mi? 11 çalışma 350 hasta
Hastane kalış süresi, taburculuk fark yok, Pulmoner fonksiyonlarda değişiklik yok, Kalp hızında artış, aritmi, başdönmesi, bulantı/kusma ciddi oranda fazla final heart rate MD 10.00; 95% CI 0.99 to 19.0 giddiness (OR 59.22; 95% CI 2.80 to nausea/vomiting OR 14.18; 95% CI 1.62 to ; nausea (OR 6.53; 95% CI 1.60 to 26.72; Bu nedenle ÖNERİLMEMEKTEDİR !!!

99 Soru: Astımda inhale kortikosteroid başlangıç dozunu yüksek doz mu verelim düşük doz mu ?
2003

100 ICS yüksek & düşük ? 26 çalışma, sürekli orta/düşük doz kullananlar karşılaştırılmış, Akciğer fonksiyonları, semptomlar, kurtarıcı ilaç kullanımı veya astım kontrolünde istatistiksel fark yok Yüksek & düşük doz arasında etkinlik arasında fark yok Birçok çalışma yüksek doz ICS’ de havayolu aşırı duyarlılığında artışı göstermekte Çift veya dört kat doz uygulamanın herhangi bir yararı yoktur 31 papers reporting the results of 26 trials were included in the review. For studies that compared a step down approach to a constant moderate/low ICS dose, therewere no significant differences in lung function, symptoms, rescuemedications or asthma control between the two treatment approaches. Significant but clinically small improvements in percent predicted FEV1 (WMD 5.32, 95% CI 0.65 to 9.99) and non significant Improvements in the change in morning PEF were found for high dose ICS compared to moderate dose ICS. There were no significant differences in efficacy between high and low dose ICS. For moderate dose ICS, compared to low dose ICS, there were significant improvements in the change in morning PEF l/min from baseline (WMD 11.14, 95% CI 1.34 to 20.93) and nocturnal symptoms (SMD -0.29, 95% CI to ) . Commencing ICS at double or quadruple a base moderate or low dose had no greater effect than commencing with the base dose. Several studies reported greater improvement in airway hyperresponsiveness for high dose ICS.

101 Anahtar noktalar ve sonuç 1
Patofizyolojide: 3 anahtar nokta: Bronkokonstrüksiyon, Havayolu inflamasyonu ve Müköz tıkaçlardır. Astmatik hastalarda kardiyak arrest inspirasyon kaslarının yorulmasına bağlı solunum arresti şeklinde gelişir. Astım kritik bulgular: Terleme, konuşmada zorluk, PaCO2 artışı, PEF < 60 L/dak, FEV < %25 (kişisel değer veya ölçülen değerlerin), Yardımcı solunum kaslarının kullanımı • The concept of reducing the tidal volume to decrease alveolar inflation and accepting a higher PaCO2 and lower pH is called permissive hypercapnia and should be considered in asthma patients undergoing mechanical ventilation therapy with life-threatening asthma, severe hyperinflation, and high IPP.

102 Anahtar noktalar ve sonuç 2
İnhale B2 agonist tedavi astımda köşe taşıdır. Tedaviye steroid (İNHALE – İV) mutlaka eklenmelidir Akut astımda teofilinini yeri yoktur ve kullanılmamalıdır İv magnezyum çok ciddi astım ataklarında kullanılmalıdır Oto – PEEP total inspirasyon zamanının azaltılmasıyla tedavi edilir. Ekspirasyon zamanının uzatılması (tanısal ve tedavi edici) en iyi hızı azaltma yöntemidir. Tidal volümünde azaltılması etkindir. Tidal volümün azaltılarak alveolar inflasyonun azaltılması ve kabul edilebilir PaCO2 yüksekliği PERMİSİF HİPERKAPNİ tedavisi hayatı tehdit eden astım ve ciddi hiperinflasyon ve yüksek IPP ‘ de kullanılır.

103 Anahtar noktalar 3 Acil serviste erken sistemik steroid kullanımı (90 dakikanın altında) pleseboya göre ciddi oranda acilden yatış oranlarını azaltır Yeni çalışmalar sistemik streoidler gibi yüksek doz inhaler steroidlerin aynı etkiyi gösterdiğini ortaya koymaktadır Özellikle inhale B2 agonist tedaviye hızlı yanıt vermemiş, ciddi astımlı hastalarda hızlı rahatlama ve relalpsta azalma Akciğer fonksiyonarında ciddi ve hızlı düzelme Daha az hastane yatışı, Acilden taburculuk sonrası daha az relaps ve tekrar başvuru (LOE B), Uzun etkili B2 agonist uzun süreli kullanımına bağlı (salmeterol, formeterol) lenfosit beta2-adrenoreseptörlerinde downregülasyonunu düzeltir

104 Anahtar noktalar 4 Acil servislerde oral steroid kullanımıyla iv kullanım arasında fark yok Özellikle çocuklarda Bulantı kusma diyare yoksa ve mental durum normalse oral önerilmekte İv form ise entübe, kusan, bilinç bozukluğu olanlarda ve oral tölere edemeyenlerde ön planda Acil serviste kontrollü çalışmaların toparlanmış analizinde 100 mg üzerinde uygulanan steroidin yararlı değildir Cochranede 80 mg önerilmektedir Acilden taburculukta uzun süreli steroid tedavisiyle kısa süreli arasında fark yoktur (5 günlük tedavi yeterli) %50 hasta uyumsuzluğu var Bu grupta im tek doz 12 mg betametazone (celeston amp)

105 Anahtar noktalar 5 İnhale steroidle (ICS) tedavi edilenlerde plaseboya göre daha az hastane yatışı 100 hastada ICS kullanılanlarda 17, Plasebo da ise 32 hasta yatışı ICS+sistemik steroid ile yalnızca sistemik steroid karşılaştırıldığında ICS’ de hastane yatışı az ICS akut astım tedavisinde oral veya iv steroid kullanılmayan hastalarda da hastane yatışlarını azaltır. Acilden taburculuk sonrası tek başına yüksek doz ICS & tek başına oral steroid fark yok Acilden taburculuk sonrası ICS+oral steroid & tek başına oral steroid: ICS ek yarar sağlamıyor

106 Anahtar noktalar 6 Flutikazonun kronik astım tedavisinde diğer inhalerlere göre yarı dozu (1:2)diğer inhaler tedavilere göre hem erişkin hem de çocuklarda havayolunu açmada daha etkilidir. (1:1 dozu)Sabah PEF, gece PEF ve FEV1’ de ciddi oranda flutikazone üstün Kronik astımda ICS Çift veya dört kat doz uygulamanın herhangi bir yararı yoktur, orta doz kullanım düşük doza göre daha etkilidir İnhale MgSülfat: Ciddi astım atakta (FEV1 beklenenin %50’ sinin altında) B2 agonist ve iptatropiyuma ek olarak verilmesini destekler bulgular vardır. (GINA kılavuzu önermektedir)

107 ASTIM TAKİP TEDAVİSİ – Birinci basamağa öneriler-

108 ASTIM TAKİP TEDAVİSİ – Birinci basamağa öneriler-

109 ASTIM TAKİP TEDAVİSİ – Birinci basamağa öneriler-

110

111 Soru ?? Yorum ?? Katkı ??

112 Fluticasone ile ilgili
Rodrigo G. Rapid effects of inhaled corticosteroids in acute asthma: an evidence-based evaluation. Chest 2006; 130; Edmonds ML, Camargo CA, Pollack CV, Rowe BH. The effectiveness of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2002; 40: Marik PE, Varon J. Oral vs inhaled corticosteroids following emergency department discharge of patients with acute asthma. Chest 2002; 121: Rodrigo GJ. Comparison of inhaled fluticasone with intravenous hydrocortisone in the treatment of adult acute asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: