TÜBERKÜLOZ Prof. Dr. Zeki KILIÇASLAN

... konulu sunumlar: "TÜBERKÜLOZ Prof. Dr. Zeki KILIÇASLAN"— Sunum transkripti:

1 TÜBERKÜLOZ Prof. Dr. Zeki KILIÇASLAN
İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD.

2 TÜBERKÜLOZ ; Global olarak ihmal edilmiş en önemli sağlık sorunu.

3 Dünya ve Türkiye TB Epidemiyolojisi
Aşağıdakilerden hangisi doğrudur a) Dünya’ da ortalama TB enfeksiyon prevelansı % 2-3 cıvarındadır. b) Dünya TB hastalık insidansı de civarındadır. c) Türkiye’ de TB hastalık insidansı de cıvarındadır. d) Dünya’ da her yıl yaklaşık 15 milyon kişi TB nedeni ile ölmektedir. e) Bir toplumda yılda kişide görülen yayma + hasta sayısı o toplumdaki Yıllık İnfeksiyon Riski (YIR)’ nin 100 katı cıvarındadır.

4 Dünya ve Türkiye TB Epidemiyolojisi
Aşağıdakilerden hangisi doğrudur a) Dünya’ da ortalama TB enfeksiyon prevelansı % 2-3 cıvarındadır. b) Dünya TB hastalık insidansı de civarındadır. c) Türkiye’ de TB hastalık insidansı de cıvarındadır. d) Dünya’ da her yıl yaklaşık 20 milyon kişi TB nedeni ile ölmektedir. e) Bir toplumda yılda kişide görülen yayma + hasta sayısı o toplumdaki Yıllık İnfeksiyon Riski (YIR)’ nin 100 katı cıvarındadır.

5 S.K. 10 yaş, çocuk hasta Mersin doğumlu

6 Öyküsü akciğer TB düşünülerek Mersin VSD tarafından tedavi başlanmış. 8 ay tedavi edilmiş ( ). 4 ay sonra ARB(+) nüks saptanmış. 45 gün sonra ilaçlara direnç bulunmuş.

7 Öykü-2 Daha Sonra tarihinde Heybeliada Hastanesine yatırılmış. Ailede TB öyküsü yok. Temas öyküsü yok.

8

9 Yeni Tedavi Hastaya tarihinde yeni rejim olarak Amikacin 500 mg, PAS 4.5 gr, Sikloserin 500 mg, Ofloksasin 400 mg, Protionamid 500 mg başlandı. Tedavinin 5. ayında sağ pnömonektomi kararı alındı.

10 Operasyon sonrası kontrol grafisi

11 Tüberküloz kontrolünde güncel sorunlar
Enfeksiyon prevelansı: % 30. Yılda 1.6 milyon ölüm. Azalmayan hastalık insidansı. Düşük olgu bulma oranları. Yetersiz kür oranları. MDR-TB, x-DR

12 Tüberküloz sorunun temel nedenleri
Sağlık politikalarında tüberküloza yeterli önemin verilmemesi. Demografik değişimler. HIV/AIDS salgını. Sosyoekonomik değişimler.

13

14 Aşağıdaklerden hangisi M.Tuberculosisin için doğru değildir.
M.Tuberculosis -Özellikleri Aşağıdaklerden hangisi M.Tuberculosisin için doğru değildir. Hareketsiz. Aerob. Toksin üretir. Spor oluşturmaz. İkilenme süresi saat. Zayıf gram pozitif boyanır.

15 Aşağıdaklerden hangisi M.Tuberculosisin için doğru değildir.
M.Tuberculosis -Özellikleri Aşağıdaklerden hangisi M.Tuberculosisin için doğru değildir. Hareketsiz. Aerob. Toksin üretir. Spor oluşturmaz. İkilenme süresi saat. Zayıf gram pozitif boyanır.

16 Mycobacterium Tuberculosis
1-4 mm uzunluğunda ve 0,3-0,6 mm çapında. Yavaş çoğalır. ( saat) Paralel sicimler, “cord” oluşturur Havada uzun süre asılı ve canlı kalabilir. Spore oluşturmaz. Üremesi ve büyümesi için aerob ortam gereklidir (zorunlu aerob). Üreme ısısı sadece 35-37º C.

17 Mycobacterium Tuberculosis Fizyolojik özellikleri
Fakültatif intraselüler bir basildir. Fagozomlarda çoğalabilir. Fagolizozomlarda, düşük PH değerlerinde uzun süre yaşayabilir. Niacin oluşturan tek mikobakteridir. Endo ve ekzotoksini yoktur. Tüm mikobakteriler dokuda nekrozlaşabilen granülamatöz inflamasyon oluştururlar.

18 Gram (+) bakteri Gram (-) bakteri Mycobacteri

19 Tüberküloz hastası her öksürük ile;
1-5 mikron çapında, 1-3 adet basil içeren, 3500 kadar enfeksiyöz parçacığı etrafa saçar. ( 1-4 micron çapında “damlacık çekirdekleri”) Tüberkülozlu bir hasta öksürdüðünde,her birinin çapý yaklaþýk olarak 5 mikron olan ve içinde 1 ile 3 arasýnda basil içeren enfeksiyöz ünitelerden 3500 kadar çevreye saçar.Eðer kiþi hapþurmuþsa enfeksiyöz ünite sayýsý,1 milyona ulaþýr.Aðýzdan çýkan basillerin % 99’u aðýzdan çýkar çýkmaz ölürler.Ancak havada asýlý kalanlar hastalýðý oluþturmaya yeterlidir.Hastalýðý oluþabilmesi için basillerin bir aerosol damlacýðý içinde olmasý ve havada asýlý olmasý,bu asýlý damlacýðýn alveollere kadar eriþebilecek çapta (5 mikron) olmasý gerekir. .

20

21 Aşağıdaki özetlenen durumlardan hangisinde en fazla
TÜBERKÜLOZ- BULAŞMA Aşağıdaki özetlenen durumlardan hangisinde en fazla bulaşma riski söz konusudur. Yayma (-) Kültür (+) akciğer tüberkülozlu hasta ile ev içi teması olan 2 yaşında çocuk b) Yayma (+) Kültür (+) akciğer tüberkülozlu olgu ile sınıf arkadaşı olan 18 yaşındaki erkek. Yayma (-) Kültür (+) akciğer tüberkülozu ile ev içi teması olan diyabetli 16 yaşındaki kız çocuk d) Yayma (+) Kültür (+) akciğer tüberkülozlu ile ev içi teması olan 3 yaşındaki çocuk Yayma (+) Kültür (+) akciğer tüberkülozu ile ev içi teması olan BCG aşısı olmayan 30 yaşındaki erkek.

22 Aşağıdaki özetlenen durumlardan hangisinde en fazla
bulaşma riski söz konusudur. Yayma (-) Kültür (+) akciğer tüberkülozlu hasta ile ev içi teması olan 2 yaşında çocuk b) Yayma (+) Kültür (+) akciğer tüberkülozlu olgu ile sınıf arkadaşı olan 18 yaşındaki erkek. Yayma (-) Kültür (+) akciğer tüberkülozu ile ev içi teması olan diyabetli 16 yaşındaki kız çocuk d) Yayma (+) Kültür (+) akciğer tüberkülozlu ile ev içi teması olan 3 yaşındaki çocuk Yayma (+) Kültür (+) akciğer tüberkülozu ile ev içi teması olan BCG aşısı olmayan 30 yaşındaki diyabetik erkek.

23

24

25

26

27

28 2 Hasta 1 Enfeksiyöz hasta 20 Enfekte birey %10’unda ilk 2 yıl içinde
Yayma(+) Akciğer tbc. PPD +

29 TÜBERKÜLOZ- Doğal gidiş
Aşağıdakilerden hangileri DOĞRUDUR. 1)Yayma pozitif olgu ile karşılaşanların yaklaşık % ‘ ı enfekte olur. 2)Primer enfeksiyon geçirenlerin ömür boyu hastalanma riski % 10 cıvarındadır. 3)Hematojen yayılım daha çok primer enfeksiyonun komplikasyonu olarak ortaya çıkar. 4) Reaktivasyon tüberkülozu en çok hümoral bağışıklık sistemi bozulmuş olanlarda gelişir. 5) HIV/AIDS tüberkülozdan enfeksiyondan hastalığa geçiş riskini 100 kattan fazla artırabilir. 6) Reenfeksiyona bağlı hastalanma riski çok nadir bir durumdur. a)1+2 b) c) d) e) f)4+5+6

30 TÜBERKÜLOZ- Doğal gidiş
Aşağıdakilerden hangileri DOĞRUDUR. 1)Yayma pozitif olgu ile karşılaşanların yaklaşık % ‘ ı enfekte olur. 2)Primer enfeksiyon geçirenlerin ömür boyu hastalanma riski % 10 cıvarındadır. 3)Hematojen yayılım daha çok primer enfeksiyonun komplikasyonu olarak ortaya çıkar. 4) Reaktivasyon tüberkülozu en çok hümoral bağışıklık sistemi bozulmuş olanlarda gelişir. 5) HIV/AIDS tüberkülozdan enfeksiyondan hastalığa geçiş riskini 100 kattan fazla artırabilir. 6) Reenfeksiyona bağlı hastalanma riski çok nadir bir durumdur. a)1+2 b) c) d) e) f)4+5+6

31 Tüberküloz Patogenezi
Patogenez Evreleri I.Evre: İlk Karşılaşma II.Evre: Erken Proliferasyon ve Yayım III.Evre: Hücresel İmmünite ve Geç Tip Aşırı Duyarlılığın Gelişmesi IV.Evre: Likefaksiyon, Kavitasyon, Basil Proliferasyonu ve Endobronşiyal Yayım

32 Tüberküloz Patogenezi
Evre I: Non-immün alveol makrofajı Makrofaj içinde basiller çoğalır. (~ ) (4-8 hf) Alveol 1.yol 2.yol Konak savunmasında dönüm noktası Makrofaj basili öldürür ve infeksiyon oluşmaz Primer odak Makrofaj ölür ve basiller serbest kalır Evre II: Monosit Primer hemotojen yayım: Akciğer apeksleri Böbrekler Epifizler Vertebra Meninks Olay yerine yeni makrofajlar ve kan monositleri göç eder ve basilleri yok eder Lenfo-hemotojen yayım 1.yol 2.yol

33 Tüberküloz Patogenezi
Evre III:Hücresel İmmünite ve Geç Tip Aşırı Duyarlılığın Gelişmesi 1.yol 2.yol İmmün yanıt yeterli olmuştur Bakteri proliferasyonu durdurulur. Primer ve yayım odakları minimal sekel doku bırakarak küçülür. Primer infeksiyon sorunsuz tamamlanmıştır. PPD + olmuştur. İmmün yanıt yetersiz kalmıştır. Bebekler, immün yetersizlik durumları,AIDS hastaları, ileri beslenme bozuklukları…. Progresif akciğer ya da akciğer dışı hastalık oluşur.(Primer tüberküloz)

34 Tüberküloz granülom Makrofaj Kollagen fibriller,hyalüronikasid
ve diğer matrix yapıları Lenfosit Dev hücre Santral nekroz Fibroblast Epiteloid histiositler Makrofaj Tüberküloz granülom

35 Tüberküloz Patogenezi
Evre IV:Likefaksiyon, Kavitasyon, Basil Proliferasyonu ve Endobronşiyal Yayılım Granülom: makrofaj lenfosit dev h. hücre içi az sayıda basil Likefaksiyon, Kazeöz nekroz, Hücre dışı prolif. Endobronşiyal yayılım,Hİ ve GTA nedeniyle yeni lokalizasyonda yoğun inflamatuar pnömoni

36 Tüberküloz Patogenezi
İlk karşılaşma Non immun savunma mekanizmaları % 70 yeterlidir. % 30 yetersizdir. Basil uzaklaştırılır İnfeksiyon başlamaz İnfeksiyon başlar İmmun savunma mekanizmaları % 95 yeterlidir % 5 yetersizdir Erken progresyon (1-5 yıl) =Primer tb. =Çocuk tipi tb. % ömür boyu sessizliğini korur. (dormant basiller) % Geç progresyon =Reaktivasyon tb. =Erişkin tipi tb.

37 Tüberküloz -Doğal Gidiş
Temaslılar Akciğer TB ARB(+) Hava-İleti ortamı %30-50 İnfeksiyon %65 % 5 % 5 Primer TB Reaktivaston TB Akciğer TB Reenfeksiyo Akciğer dışı TB

38 Tb basili ile hiç karşılaşmamış birey Hasta Enfekte birey

39

40

41

42

43

44 Yayma (+) Akciğer Tüberkülozu %50 Yayma (-) %15 Akciğer Dışı Organ Tüberkülozu %35

45 Tüberküloz Yerleşimi

46 Progresif Primer Hastalık
Parankimal Konsolidasyon Atelektazi Lenfadenopati Plevral Effüzyon Miliyer Hastalık

47 PASİF 2. AKTİF TÜBERKÜLOZ HASTALARININBULUNMASI
Semptomla başvuranların tanısı. 2. AKTİF Kitle Taramaları Risk Grubu Taramaları Temaslıların taranması

48

49 Tanı Anamnez Fizik Muayene Hemogram ve Biyokimyasal Tetkiler
Balgam (Yayma/ Kültür) Tüberkülin testi Akciğer Grafisi İleri Yöntemler

50 Endürasyon 48-72 saat sonra okunur.

51 TB basili ile infekte kişlerde PPD çap dağılımı

52 Bağışıklığı baskılanmışlarda 5 mm üzeri pozitif kabul edilir.

53 Akciğer tüberkülozunda tanı
Klinik bulgular Yayma (+) TB olgularının % 95 ‘inde öksürük vardır. Fakat ! Polikliniklere başvuran hastalarda öksürük ; 15-49 yaşlarında ; % 10-15 50 yaş ve üzerinde ; % 20-25 Tüberküloz şüpheli kim ?

54 Akciğer tüberkülozu’nda tanı
Akciğer tüberkülozu şüphesi ; 12 yaş veya üzerinde , 3 hafta veya daha uzun süreli öksürük şikayeti olan ve bu şikayetler için ilk defa kliniğe başvuran hasta. TB Handbook,WHO/98

55 Akciğer tüberkülozunda görülebilen nonspesifik laboratuar bozuklukları
Test Yorum Anemi Ciddi/ kronik hastalarda hafif “kronik hastalık anemisi” Sedimentasyon Sıklıkla mm/saat. Albümin Kronik hastalarda düşük. Serum Na Uygunsuz ADH sendromuna bağlı hiponatremi. Anormal KaraciğerFT Karaciğer tutulumu, inflamasyon cevabı Lökositoz Hafif lökosit artışı, çok az olguda monositoz.

56 Hiçbir radyolojik imaj akciğer tüberkülozuna özgü değildir
Akciğer Grafisi Yayma (-) hastaların tanısında önemi vardır Hiçbir radyolojik imaj akciğer tüberkülozuna özgü değildir Hiçbir radyolojik lezyon tüberkülozun aktif veya inaktif olduğunu göstermez

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69 Tüberkülozda tanı tanı ve tadavisidir. esasını oluşturmalıdır.
Tüberküloz kontrolünün temeli balgam yayması (+) olguların erken tanı ve tadavisidir. Bakteriyolojik muayene tanının esasını oluşturmalıdır.

70 Bulaştırıcılıkları ? Akciğer Dışı Organ Tüberkülozu Yayma (-)
Akciğer Tüberkülozu Yayma (+) Akciğer Tüberkülozu Bulaştırıcılıkları ? Rieder HL. Epidemiologic Basis of Tuberculosis Control. IUATLD. First Ed.1999 s.22

71 Tüberküloz Tanısı Bakteriyolojiktir
Yayma Kültür

72 Balgam Yayması Kolay uygulanabilen, ucuz ve hızlı bir yöntemdir
Toplum için en büyük riski taşıyan bulaştırıcı hastalara 24sa içinde tanı konulmasını sağlar Duyarlılık: % Özgüllük: >%90 Bulaştırıcı hastalarda duyarlılık: %90 Pozitif sonuç için: basil/mm3 gerekir 2cm çapında bir kavitede 100milyon, 2cm çapında kavitesiz lezyonda basil bulunur Örnek sayısı arttıkça tanı olasılığı artar % % %5-8

73 Akciğer Tüberküloz’unda Tanı
Balgam’ın mikroskopik muayenesi Yanlış pozitif ; Balgamda yemek artıkları. Saprofit ve atipik mikobakteriler-Nocardia. Boya parçacıkları ,İplik, Lamdaki çizikler. Labaratuarda bulaşma.

74 Akciğer Tüberkülozunda Tanı
Balgam’ın mikroskopik muayenesi Yanlış negatif : Balgam örneklerinin toplanması, hazırlanması, korunmasında hatalar. Okuma hataları. Kayıt hataları.

75 Balgam Kültürü Tüberküloz tanısında en güvenilir yöntemdir
Basilin tipi tanımlanabilir Kültür ile yaymadan 10 kat daha fazla miktarda balgam incelenir Tüm koloniler görülebilir, kültürde basil bulma olasılığı yaymadan 30 kat daha fazladır Kültür için eğitilmiş personel, ekipman ve ortam gereklidir Sonuçlar 4-8 haftada elde edilir

76

77 İnterferon-γ Ölçüm Yöntemlerinin Geliştirilmesi
İnterferon-γ ölçüm yöntemlerinin ortak dayanağı, M.tuberculosis ile infekte olan bireylerin T hücrelerinin yeniden mikobakteriyel antijenlerle karşılaştıklarında bir Th-1 sitokini olan IF-γ salgılamasıdır.

78

79 İnterferon-γ Ölçüm Yöntemleri
PPD bazlı yöntemler: QuantiFERON-TB RD1 bazlı yöntemler: QuantiFERON TB-Gold T SPOT-TB - Bu yöntemler M.tuberculosis’e oldukça spesifik antijenler olan early secretory antigenic target 6 (ESAT-6) ve culture filtrate protein 10 (CFP-10)’u kullanırlar.

80 Yeni Tanı Yöntemleri Hızlı kültür yöntemleri
BACTEC MGIT Moleküler biyolojik yöntemler Amplifikason testleri PCR Serolojik testler

81 Tüberküloz tanısında testlerin özgüllüğü
Test Pozitif sonuç / anlamı Negatif sonuç/ anlamı PPD Akc.TB % 70 (+), Aktif TB % yanlış negatif TB dışı Mikobakteri. BCG Tedaviden sonra pozitifleşme. Sadece infeksiyon. (Toplum koşulları !!) Balgam Akciğer TB. Ort. % ( +) Kaviteli olguda ( - ) diğer tanı yayması (TB dışı mikobakteri, Nokardia) ( Toplum koşulları !!) Balgam M.TB (+).Tanıda altın Aktif akciğer TB % 10-15 kültürü standart. kültür (-) TB dışı mikobateri (+) (?)

82 Tüberküloz granülom Makrofaj Kollagen fibriller,hyalüronikasid
ve diğer matrix yapıları Lenfosit Dev hücre Santral nekroz Fibroblast Epiteloid histiositler Makrofaj Tüberküloz granülom

83 Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı Tüberküloz Tanı ve Tedavi Kılavuzu ve WHO önerilerine göre Tüberküloz Kontrol Programında Kullanılan Tanımlar

84 TB hastalığının yeri Akciğer parankim hastalığı  Akciğer TB
Akciğer tutulumu olmayan tüm tüberküloz formları  Akciğer dışı TB (ekstrapulmoner TB) AC’de radyolojik anormalliğin olmadığı intratorasik TB lenfadenopati veya plevra TB  Akciğer dışı TB

85 Bakteriyolojik Sonuç Yayma pozitif olgu Yayma negatif olgu

86 Tedavi öyküsüne göre olgu tanımları
Yeni olgu Nüks( Relaps) Tedavi başarısızlığı (Failure) Tedaviye ara verip dönen olgu Kronik olgu

87 TEDAVİ SONUNDAKİ OLGU TANIMLARI-1
KÜR: Tedavinin son ayında ve daha önce en az bir kez yayma negatif bulunmuş hasta TEDAVİYİ TAMAMLAMA: Balgam incelemesi yapılmadığı halde klinik ve radyolojik olarak başarılı kabul edilip tedavisi sonlandırılan hasta

88 TEDAVİ SONUNDAKİ OLGU TANIMLARI-2
TEDAVİ BAŞARISIZLIĞI: Tedavinin beşinci ayında veya daha sonra yayma pozitif bulunan hasta TEDAVİYİ TERK: Tedaviye 2 ay veya daha uzun süre ara vermiş hasta

89 ÖLÜM: Tedavi sırasında herhangi bir nedenle ölen hasta
TEDAVİ SONUNDAKİ OLGU TANIMLARI-3 ÖLÜM: Tedavi sırasında herhangi bir nedenle ölen hasta NAKİL GİDEN: Başka bir kayıt ünitesine sevk edilen ve tedavi sonucu bilinmeyen hasta

90 Yatırılarak tedavisi gereken hastalar
Genel durumu bozuk Hastalığı çok ilerlemiş Ağır ya da sık hemoptizi Diyabetik Kr. böbrek yetm. ya da kr. karaciğer hast. İlaç allerjisi veya ilaca bağlı hepatit Uyum ve iletişim zorluğu

91 Tüm Akciğer Tüberkülozu Şüpheli Hastalar
3 Balgam Yaymasında ARB 3 yayma (-) 2 veya 3 Yayma (+) 1 yayma (+) Geniş spektrumlu antibiyotik Yanıt yok Yanıt var Yaymayı tekrarla Yayma (-) Akciğer grafisi ve Hekimin kararı Yayma (+) Akciğer grafisi ve Hekimin kararı Tüberküloz Tüberküloz değil

92 TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ

93 28 yaşında. Erkek Lise Mezunu. 4 aydır. Öksürük, Halsizlik Balgam ARB (+++)

94 Tedavinin 90. Günü Hasta sadece 30 gün ilaç almış. Hasta daha Sonra. Zaman ? Zaman ? ilaç almış. Tedavinin 90. günü

95 Tedavi Başlama Tarihinden 2.5 sene sonra

96 TB TEDAVİSİ Aşağıdaki TB ilaçlarından hangisi/hangileri özellikle kazeöz lezyonlarda asit ortamdaki basillere etki ederek güçlü sterilizan etki yapar ? RIF INH PZA PZA ve SM RIF veya INH

97 TB TEDAVİSİ Aşağıdaki TB ilaçlarından hangisi/hangileri özellikle kazeöz lezyonlarda asit ortamdaki basillere etki ederek güçlü sterilizan etki yapar ? RIF INH PZA PZA ve SM RIF veya INH

98 Mitchison’ın dört bakteri topluluk modeli
Tüberküloz Mitchison’ın dört bakteri topluluk modeli A Grubu: Hızla çoğalan basiller. Kavite içinde, likefiye kazeumda bulunan hücre dışı basillerdir ve sayıları en fazla olan gruptur. İlaçların etkisi: INH >> SM >>RIF >> EMB A B Grubu: Yavaş çoğalan basiller. Makrofaj içi ya da kavite duvarındaki nekrotik döküntülerde(asidik) bulunurlar. İlaçların etkisi: PZA >>RIF >>INH B C Grubu: Aralıklı çoğalan basiller. Anatomik yerleşimleri tam olarak tanımlanmamıştır. Ara sıra ve kısa süreli metabolik etkinlikleri vardır. İlaçların etkisi: RIF >>INH C D D Grubu:Dormant basiller. M.D.Iseman 2001

99

100

101 Tedavi başarısızlığı nasıl tanımlanır ?
Tedavi süresinde iki aydan daha fazla süreyle ilaç kullanmamak. b)Tedavinin 5. ayı sonunda yayma pozitifliğinin sürmesi. c)Tedavinin 3. ayında kültür pozitifliğinin devam etmesi. d)Tedavi sonunda yaygın sekel kalması. e)Tedavinin sırasında birisi 5. aydan sonra olmak üzere en az iki yayma negatifliğinin gösterilmemesi.

102 Tedavi başarısızlığı nasıl tanımlanır ?
Tedavi süresinde iki aydan daha fazla süreyle ilaç kullanmamak. b)Tedavinin 5. ayı sonunda yayma pozitifliğinin sürmesi. c)Tedavinin 3. ayında kültür pozitifliğinin devam etmesi. d)Tedavi sonunda yaygın sekel kalması. e)Tedavinin sırasında birisi 5. aydan sonra olmak üzere en az iki yayma negatifliğinin gösterilmemesi.

103 Bakteriyoloji Hastalığın yeri Önceki tedavi öyküsü yok TÜBERKÜLOZ
Yayma (+) yok Yeni Olgu Akciğer Ara verip dönen Yayma (-) TÜBERKÜLOZ HASTASI Nüks Akciğer dışı var Tedavi başarı sızlığı Nadiren Yayma (-) Hastalığın ağırlığı Kronik

104

105

106 HASTANEYE YATIRILMASI GEREKEN TB HASTALARI:
Kronik, ilaç direnci olan, tedavi başarısızlığı olan, tedaviye. uyumsuz hastalar. Genel durumu bozuk olanlar. Ağır ya da sık hemoptizisi olanlar. İlaç alerjisi, ilaca bağlı hepatit ve diğer hastane tedavisi gereken ilaç yan etkileri. Yatış gerektiren ek hastalık varlığı. Evsizler.

107 Tedavi sırasında balgam muayenesi
6 aylık rejim aylık rejim Kategori II 2. ayın sonu 3. ayın sonu 4. ayın sonu ayın sonu 6. ayın sonu 8.ayın sonu İnisial fazın sonu Devam fazı Tedavi sonu

108 * İnisial tedaviye bir ay daha devam edilir.
Yeni yayma (+) olgu 2. ayın sonunda balgam (+) Hasta ılacı düzenli kullanmıyor Yaygın kaviteli olgu .Basil sayısı fazla, negatifleşme yavaş Ilaca dirençli olgu * İnisial tedaviye bir ay daha devam edilir.

109 Yeni yayma (+) olgu Tedavinin 3. ayında
Yayma (-) ; idame tedavisine geçilir Yayma (+) ; idame tedavisine geçilir 4-5-6 veya 8.aylarda iki örnek yine (+) bulunursa. Olgu tedavi başarısızlığı olarak kabul edilir.

110 TB TEDAVİ Kronik Karaciğer hastalığı nedeni ile PZA ve RIF kullanamayan TB hastalarında tedavi rejimi nedir ? INH+ETB+SM (2 ay) INH+ETB (10 ay) INH+RIF+PZA+ETB (2 ay) INH+RİF (4 ay) (RIF ve PZA yarı dozda verilerek) INH+ETB+SM (3 ay) INH+ETB (9 ay) INH+ETB +Oflaksasin+Cyloserin (2ay) INH+ETB (7 ay) e) INH+Rifabutin+ETB+SM (2 ay) INH+Rifabutin (4 ay)

111 TB TEDAVİ Kronik Karaciğer hastalığı nedeni ile PZA ve RIF kullanamayan TB hastalarında tedavi rejimi nedir ? INH+ETB+SM (2 ay) INH+ETB (10 ay) INH+RIF+PZA+ETB (2 ay) INH+RİF (4 ay) (RIF ve PZA yarı dozda verilerek) INH+ETB+SM (3 ay) INH+ETB (9 ay) INH+ETB +Oflaksasin+Cyloserin (2ay) INH+ETB (7 ay) e) INH+Rifabutin+ETB+SM (2 ay) INH+Rifabutin (4 ay)

112

113

114 Tüberküloz tedavisi sırasında ortaya çıkan
lokopeni ve trombositopeni’den hangi ilaç sorumludur? INH RIF INH veya ETB RIF veya SM PZA RIF veya ETB

115 Tüberküloz tedavisi sırasında ortaya çıkan
lokopeni ve trombositopeni’den hangi ilaç sorumludur? INH RIF INH veya ETB RIF veya SM PZA RIF veya ETB

116

117 ANTİ- TB İLAÇLARA BAĞLI YAN ETKİLER
MAJÖR YAN ETKİLER: Hepatit (hepatotoksisite) Hipersensitivite (aşırıduyarlılık) reaksiyonları: Stevens-Johnson Sendromu-SM-PZA-INH-PAS Görme bozukluğu - ETAMBUTOL Baş dönmesi (vertigo, nistagmus) ve işitme kaybı-STREPTOMİSİN Hemolitik anemi, akut böbrek yetmezliği, şok ve trombositik purpura- RİFAMPİSİN

118 ANTİ- TB İLAÇLARA BAĞLI YAN ETKİLER
MAJÖR YAN ETKİLER: İzoniyazid, Pirazinamid ve Rifampisin Hepatotoksisite ; Normalin üst sınırının üç katından fazla ya da başlangıç değerinin beş katından fazla artış enzim artışı ya da bilirubin yüksekliği. İlaçların tümü kesilir. Enzimler düzeldikten sonra İlaçların tümüne aynı dozlarla tekrar başlanır. İkinci kez ilaca bağlı hepatotoksisite görülen hastalar uzman bir merkeze yollanmalıdır.

119 İSONİAZİD Fenitoin Karbamazepin Warfarin Diazepam Teofilin Prednizolon
Ketokonazol Serum seviyelerini yükseltir INH’nın etkisini azaltır

120 RİFAMPİSİN sitokrom p450’yi indükler
Oral antikoagülanlar Oral kontraseptifler Oral antidiabetikler Kortikosteroid Digoxin Verapamil Insulin Antifungal,kloramfenikol Teofilin Proteaz inhibitörleri ve Non-nükleozid revers transkriptaz inhibitörleri Serum seviyelerini düşürür

121 HASTANEYE YATIRILMASI GEREKEN TB HASTALARI:
Kronik, ilaç direnci olan, tedavi başarısızlığı olan, tedaviye uyumsuz hastalar. Genel durumu bozuk olanlar. Ağır ya da sık hemoptizisi olanlar. İlaç alerjisi, ilaca bağlı hepatit ve diğer hastane tedavisi gereken ilaç yan etkileri. Yatış gerektiren ek hastalık varlığı. Evsizler.

122 TÜBERKÜLOZ’ DA KORUYUCU TEDAVİ

123

124 İLAÇLA KORUMA (Kemoproflaksi)
İlaçla koruma aşağıdaki durumlarda yapılmalıdır. 6 yaşından küçük PPD (+) çocuklar (bir hastayla yakın temasta olsun veya olmasın) ARB (+) bir hasta ile aynı evde oturan, 15 yaşından küçük olanlar, PPD (-) olsa da korumaya alınır. Bu çocuklarda 3 ay sonra PPD tekrarlanır. PPD (+) ise radyolojik ve bakteriyolojik tetkikler yapılır. Hasta değilse ilaçla koruma 6 aya tamamlanır. PPD (-) ise BCG yapılır. Daha önce PPD (-) olup, son 12 ay içinde pozitifleşenler. ARB (+) bir hastayla yakın temasta olup, immün sistemi bir nedenle baskılanmış kimseler VSDB: Tüberküloz Hastalarının Tanı-Tedavi Ve İzlenmesi, Ankara, 1998

125 RİF direnci ve diğer hangi bir ilaca direnç.
ÇOK İLACA DİRENÇLİ TB NASIL TANIMLANIR ? RİF direnci ve diğer hangi bir ilaca direnç. Major ilaçlardan en az ikisine direnç. En az RIF+INH direnci. En az INH+PZA direnci. SM+herhangi bir ilaç direnci.

126 ÇOK İLACA DİRENÇLİ TB NASIL TANIMLANIR ?
RİF direnci + diğer hangi bir ilaca direnç. Major ilaçlardan en az ikisine direnç. En az RIF+INH direnci. En az INH+PZA direnci. SM+herhangi bir ilaç direnci.

127 Yaygın ilaç direnci (X-DR Tüberküloz)
DİRENÇLİ TÜBERKÜLOZ Çok İlaca Dirençli Tüberküloz ; Mycobacterium tuberculosis’ in en az izoniazid ve rifampisine dirençli olması Yaygın ilaç direnci (X-DR Tüberküloz) Mycobacterium tuberculosis’ in izoniazid ve rifampisin direncine ek olarak, biri injektabl ve diğer kinololon türevi en az iki minör ilaca dirençli olması

128 MDR-TB tedavisi farklı mı?
Duyarlı TB MDR-TB Tedavi başarısı % % 56-80 Tedavi süresi ay ay İlaç maliyeti $ $ İlaç toksisitesi az çok

129 ÇİD TB’ lu olgulara yaklaşım
Yeni olgular Tedavi Başarısızlığı(+) Eski olgular İlaç anamnezi* Tedavi Başarısızlığı(+) Tedavi Başarısızlığı (-) İlaçlar: Aktif, Aktivitesi şüpheli, İnaktif HRZES Tedavi Başarısızlığı İkinci Sıra İlaçlar *Duyarlılık testleri ile konfirme ediliyor

130 TÜRKİYE DE TB İLAÇ DİRENCİ YÜKSEKTİR !
Türkiye’de ülkeyi temsil eden bir çalışma yok. !! (Göğüs Hastanesi) Primer MDR-TB : 3 % Sekonder MDR-TB: 21% (1) (TB Dispanserleri) Primer MDR-TB:%3.1 Sekonder MDR-TB: 18.8% (2) (1).Tahaoglu K Tubercle and Lund Disease :324 (2).Kılıçaslan Z .Eur J Clin Microbiol Infect Dis :736.

131

132 TB KONTROLÜ Aşağıdakilerden hangisi DSÖ’ nün DOTS stratejisi içinde
değildir. a)Yayma pozitif hastaların tanısına öncelik verilmesi. b)Bulaştırıcı hastaların doğrudan gözetimli olarak standart rejimlerle tedavilerinin sağlanması. c)Düzenli kesintisiz ilaç sağlanması. d)Zorunlu BCG uygulanması e)Standart kayıt ve raporla sisteminin yürütülmesi. f)Bütün bu programın düzenli yürütülmesi için ulusal ve yerel düzeyde siyasi kararlılık sağlanması.

133 TB KONTROLÜ Aşağıdakilerden hangisi DSÖ’ nün DOTS stratejisi içinde
değildir. a)Yayma pozitif hastaların tanısına öncelik verilmesi. b)Bulaştırıcı hastaların doğrudan gözetimli olarak standart rejimlerle tedavilerinin sağlanması. c)Düzenli kesintisiz ilaç sağlanması. d)Zorunlu BCG uygulanması e)Standart kayıt ve raporla sisteminin yürütülmesi. f)Bütün bu programın düzenli yürütülmesi için ulusal ve yerel düzeyde siyasi kararlılık sağlanması.

134 DSÖ’nün önerdiği TB kontrol stratejisi - DOTS
Politik ve finans konusunda kararlılık. Balgam mikroskopik muayenesi ve TB şüphelilerde kültür. Doğrudan gözetimli ve standart kısa süreli anti-TB ilaç rejimleri. Bütün esas anti-TB ilaçların düzenli ve kesintisiz olarak sağlanması. Standardize kayıt ve raporlama sistemi. TB Register World Health Organization Regional Office for Europe

135 TB kontrolünde hedefler
Yayma (+) yeni olgularda % 85 kür elde etmek. TB prevelans ve bulaşma oranı hızla azalır. TB insidansı giderek azalır. Daha az edinsel ilaç direnci oluşur. Yayma (+) olguların % 70’inin saptanması.

136 DGTS Programını Uygulanması , 1991-2005
217 DSÖ.TB Rapor-2007

137 Her gün Kırmızıdan iki, Bu beyazdan bir, Bu beyazdan altı,
İLAÇ UYUMUNU ARTIRMAK Her gün Kırmızıdan iki, Bu beyazdan bir, Bu beyazdan altı, Bundan ..... ?????

138 Hergün Bunları İçeceksin Günlük poşet hazırla ! Tamam, çok iyi..

139

140 Bak bunları da Vereceğiz. Şehremini Dispanseri

141 TB ELİMİNASYONU Dünya’ daki TB insidansı halen 140/100.000 dir.
Dünya Sağlık Örgütü ile ilişkili kuruluş olan Stop TB Ortaklığının Stop TB Stratejisine göre dünya ölçeğinde TB eliminasyonu ( < 1/ ) için hangi yıl hedeflenmiştir. 2010 2030 2050 2075 2100

142 TB ELİMİNASYONU Dünya’ daki TB insidansı halen 140/100.000 dir.
Dünya Sağlık Örgütü ile ilişkili kuruluş olan Stop TB Ortaklığının Stop TB Stratejisine göre dünya ölçeğinde TB eliminasyonu ( < 1/ ) için hangi yıl hedeflenmiştir. 2010 2030 2050 2075 2100

143

144

145 Stop TB Stratejisinin hedefleri ;
yılında beklenen olguların en az % 70’ini bulmak ve bunların en az % 85’ ini kür etmek (% 84 ile kür hedefine ulaşılmasına rağmen beklenen oluların dünya ölçüsünde ancak % 60’ı yakalanabilmiştir (1) yılında 1990 yılına göre TB prevelansını ve TB’a bağlı ölümleri % 50 azaltmak, Prevelansı de 155’e ölümü de 14’ e indirmek. yılında Dünyada TB eliminasyonunu sağlamak (< 1/ )

146 Stop TB Stratejisinin Temel Uygulamaları:
Yüksek kalitede DOTS uygulamaların yaygınlaştırılması. HIV/TB, ÇİD-TB ve diğer sorunlara yönelmek. Genel sağlık sistemlerinin güçlendirilmense katkı yapmak. Kamu ve özel tüm hizmet sunucular ile işbirliği sağlanması. TB hastalarının ve toplumun TB kontrol programlarına aktif katılımının desteklenmesi. Yeni tanı araçları, ilaç ve aşı geliştirilmesi için araştırmalar yapılması.