ARAŞ. GÖR. KEVSER İLÇİOĞLU

... konulu sunumlar: "ARAŞ. GÖR. KEVSER İLÇİOĞLU"— Sunum transkripti:

1 ARAŞ. GÖR. KEVSER İLÇİOĞLU
GEBELİK VE DİYABET ARAŞ. GÖR. KEVSER İLÇİOĞLU

2 DİYABET Diabetes Mellitus(DM) tüm dünyada en sık rastlanan endokrin hastalıktır. Etyolojisinde endojen insülinin mutlak veya göreceli eksikliği veya periferik etkisizliği söz konusudur. Bunun sonucu olarak karbonhidrat, yağ ve protein metabolizması bozuklukları, kapiller membran değişiklikleri ve hızlanmış arteriosklerozis oluşur. Kardiyovasküler etkileri nedeniyle, birçok sistemle ilgili organlarda hasara yol açarak farklı klinik durumlarla karşımıza çıkar. Ülkemizdeki DM prevalansı %3,5-5 arasındadır.

3 Gebelikten önce diyabet var ise pregestasyonel diabetes mellitus, gebelikte ilk kez ortaya çıkan ya da gebelikte fark edilen, her derecedeki glukoz toleransının bozulması ise gestasyonel diabetes mellitus olarak tanımlanır. Toplumdaki yaygınlığına paralel olarak gebeliklerin %1-14’ü gestasyonel diyabet, %0,5’i de pregestasyonel diyabet ile birlikte olmaktadır

4 Diyabetik gebelikler normal gebe grubuna göre daha fazla maternal ve fetal riskler taşımaktadır.
Bu riskler; abortus, doğumsal anomaliler, intrauterin fetus ölümü, büyüme anormallikleri, polihidramnios ve metabolik komplikasyonlardır.

5 1920’lerde insülinin tedavide kullanılmaya başlaması ve günümüzde fetal iyilik halini belirleyen yöntemlerin gelişmesi, tarama ve uygun tedaviler ile maternal ve perinatal mortalite oldukça gerilemiştir. Öyle ki gelişmiş ülkelerde sağlıklı gebelerdeki maternal ve perinatal mortalite oranlarına yaklaşılmıştır. Buna rağmen hala bazı komplikasyonlara diyabetik gebelerde daha sık rastlanılmaktadır

6 Günümüzde diyabetli gebelerde fetal kayıp ve hastalık oranları normal gebelere kıyasla yaklaşık dört kat yüksektir.

7 RİSK FAKTÖRLERİ Tüm gebeliklerin yaklaşık %1-14 kadarı diyabet ile komplike olduğundan dolayı GDM giderek önemli bir sağlık problemi haline gelmeye başlamaktadır. Daha da önemlisi doğurganlık çağındaki kadınlarda obezite prevalansı arttıkça GDM sayısı da giderek artacaktır. GDM’nin hem anne hem de fetus üzerine kısa ve uzun dönemlerde olumsuz etkileri olduğu aşikardır. Özellikle yüksek riskli populasyonun belirlenmesi ve önleyici stratejilerin geliştirilebilmesi için risk faktörlerinin iyi bilinmesi gerekmektedir

8 Aşırı adipoz doku, ileri anne yaşı, tip 2 diyabet aile öyküsü olması ve GDM öyküsü, Kısa maternal boy, polikistik over sendromu, ölü doğum öyküsü, gebelik sırasında yüksek tansiyon ve çoğul gebelik GDM için risk faktörü olarak sayılabilir.

9 Gebelikte GDM üç şekilde ortaya çıkar:
Daha önce hastalığın varlığı tanımlanmamıştır. Kompanse edilmiş metabolik anor­mallik, gebeliğin getirdiği ek yük ile artık maskelenememektir. Direk olarak gebelikteki hor­monal değişimlere bağlı anne metabolizma­sındaki değişmeler sonucu ortaya çıkar.

10 Gebelikte Karbonhidrat Metabolizması
Normal bir gebelikte karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmalarında değişiklikler görülür. Karbonhidrat metabolizması, gebeliğin erken dönemlerinde estrojen, progesteron ve diğer hormonların kandaki seviyelerinin yükselmesinden etkilenir. Bu hormonlar anne pankreasından insulin salgılanmasını uyarırlar. Bundan dolayı gebeliğin ilk yarısında anabolik durum mevcuttur (Karaciğer ve diğer dokularda glikojenin depolanması ile).

11 Gebeliğin ikinci yarısı başta Human Plasental Laktojenik Hormon (HPL) olmak üzere, estrojen, projesteron ve diğer hormonların yükselmesi ile insuline duyarsızlığın arttığı bir dönemdir. Diğer bir deyişle bu hormonların insuline antagonistik etkileri vardır. İnsulinin etkisindeki bu azalma, açlık periyodları sırasında katabolik bir durumla sonuçlanır.

12 Anne sirkülasyonunda artan glukoz ve amino asitler fetusa yöneleceği için açlık periyodlarında anne yağlarının metabolize olması, gebe olmayan bir kişiye göre daha hızlı olur. Bu süreç “hızlandırılmış açlık” olarak isimlendirilir. Keton cisimleri idrarda bulunabilir. Bu nedenle gebelikte normal açlık kan glukozu düşük, serbest yağ asitleri ve keton cisimcikleri yüksektir.

13 Artmış glomeruler filtrasyon hızına karşılık azalmış tubuler reabsorbsiyon nedeni ile gebelikte glukozüri de görülebilir.

14 Glikoz üretimi ve kullanımı arasındaki hassas denge, büyüyen fetusun metabolizma üzerinde yarattığı baskı nedeni ile kolayca bozulur. Diğer bir deyişle pankreas gebeliğin ek talebini karşılayamaz. Bu baskı “gebeliğin diyabetojenik etkisi” olarak gösterilir.

15 Eğer karbonhidrat metabolizmasında daha önceden var olan asemptomatik bir bozulma varsa gebelik bu bozulmayı artırır ve potansiyel diyabete eğilim hızlanarak gestasyonel diyabetus mellitus ortaya çıkar.

16 Gebeliğin Diyabete Etkisi
Gebelikteki fizyolojik değişiklikler insulin ihtiyacını kesin bir şekilde değiştirir. İnsulin ihtiyacındaki bu değişimden dolayı gebelikte diyabeti kontrol etmek güçleşir. Bir insulin antagonisti olan HPL’nin ilk trimestirde düzeyi düşüktür ve embriyonun enerji ihtiyacı da bu dönemde minimaldir. Ancak bu dönemdeki bulantı ve kusmalar kadının daha az besin tüketmesine neden olur. Bu durum, hipoglisemiye yatkınlığı artırır.

17 İnsulin ihtiyacı ilk trimestrin sonlarına doğru yükselmeye başlar
İnsulin ihtiyacı ilk trimestrin sonlarına doğru yükselmeye başlar. Gebeliğin sonuna doğru plasental matürasyonun hızlanması ile bir insulin antagonisti olan HPL’nin salgılanması artar. Bunun sonucu olarak gebelik ilerledikçe insulin ihtiyacı 2 hatta 4 katına çıkabilir.

18 Gebelikte diyabetin kontrolünü güçleştiren bir diğer faktör de, gebelikte glükoz için renal eşiğin düşmesidir. Bu durum diyabetik gebelerde düşük serum glikoz düzeyi sonucu ortaya çıkan ketoasidozis riskini, gebe olmayan diyabetiklere göre daha çok artırır.

19 Gebelikte, diyabete eşlik eden vasküler hastalık ilerleyebilir ve buna bağlı hipertansiyon, nefropati ve retinopati görülebilir. Diyabetli bir gebede ilk düşünülmesi gereken kan glukoz düzeyinin kontrol altına alınmasıdır. Eğer kan glukoz düzeyi kontrol edilebilir ve sürdürülebilirse gebelikte diyabet genellikle sorun yaratmaz.

20 Diyabetin Gebeliğe Etkisi
Diyabetin gebelik üzerine etkileri şöyledir; Hipoglisemi; genellikle gebeliğin ilk yarısında görülür. Gebeliğin başlangıcında kadında bulantı-kusma ve iştahsızlık ortaya çıkar. Bu durumda kalori alımı azalır. Kadın eğer insulin dozunu sabit tutmaya devam ederse hipoglisemiye eğilim oluşur.

21 Hiperglisemiye daha çok gebeliğin ikinci yarısında rastlanır
Hiperglisemiye daha çok gebeliğin ikinci yarısında rastlanır. Gebeliğin antiinsulin etkisi, insulin enjeksiyonlarının etkisinin azalmasına yol açar. Kadın günlük insulin enjeksiyonlarının dozunu artırmadığı takdirde hiperglisemiye yatkınlık artar. Bu nedenle insuline duyarsızlık geliştikçe, kan glukozu sık sık değerlendirilerek insulin dozu ayarlanır, insulin ihtiyacı en çok gebeliğin haftaları arasında artar. Plasentanın doğumundan sonra insulin ihtiyacında, plasental hormonların ortadan kalkması ile hızlı bir düşüş olur ve postpartum birinci günde, genellikle kullanılan insulin dozu gebeliğin son devresine göre yarı yarıya azalır.

22 Diyabetik gebeliklerde hidroamniyoz ya da amniyotik mayi miktarının artması %10-20 oranında görülür. Fetal hiperglisemi nedeni ile artmış fetal urinasyon sonucu ortaya çıkabileceği düşünülmektedir. Bir diğer teoriye göre maternal hiperglisemi, fetal hiperlisemi ve glukozüriaya yol açar. Fetal Ürinasyon sonucu amniyotik mayide artan glukoz, osmotik aktivite göstererek aşırı su çeker. Hidroamniyoz, amniyotik membranların erken açılmasına ve doğumun erken başlamasına neden olabilir

23 Hipertansif komplikasyonlara (özellikle vasküler değişikliklerle ilişkili diyabetik gebeliklerde) bu gebeliklerde daha sık rastlanır.

24 Ketoasidozis, insulin yetmezliği sonucu ortaya çıkmaktadır
Ketoasidozis, insulin yetmezliği sonucu ortaya çıkmaktadır. Glukozun hücreler tarafından kullanılamamasına bağlı yağ asitleri metabolize olur ve kanda keton cisimleri serbest hale geçer. Ketoasidoz genellikle yavaş gelişir ancak gebelikte gelişmesi daha hızlı olur. Gebelikte, gastrik mötilitenin azalması ve HPL’nin insuline karşıt etkisi nedeni ile postrandial glikoz düzeyinde yükselme görülür. Gebelikte bu durumlar ketoasidozis için hazırlayıcı faktörlerdir. Ketoasidoz eğer tedavi edilmez ise anne ve fetus için koma ve ölüm görülebilir.

25 Özellikle uzun süren kusmaların olduğu gebelik vakalarında, karbonhidrat yetersizliği nedeni ile yağların metabolize olması sonucu ketozis ortaya çıkar. Kan glukoz düzeyinin ölçümü, açlık ketozisinin, diyabetik ketozisten kolayca ayırt edilmesini sağlar. Açlıkla ilgili hipoglisemik durum, glikoz solüsyonu ile tedavi edilir. Diyabetik ketoasidozda görülen hiperglisemik durum ise insulin ile tedavi edilir.

26 Distosya, (zor doğum eylemi) fetal makrosemi varsa, fetopelvik uyumsuzluğa bağlı olarak ortaya çıkan diğer bir risk faktörüdür.

27 Monilial vajinitis ve üriner sistem enfeksiyon riski diyabetik gebeliklerde artmıştır. Çünkü glukozüri bakterilerin gelişmesi için uygun bir ortam sağlar. Tedavi edilmeyen asemptomatik bakteriüri, ciddi bir böbrek enfeksiyonu olan pyelonefritise yol açabilir.

28 Diyabetin Fetus-Yenidoğana Etkisi
Kan glukoz düzeyinin normal sınırlarda tutulması ile perinatal morbidite hızları azalır. Ciddi ketoasidoz durumlarında fetal mortalite riski %50 artar.

29 Fetustaki anomali daha çok;
Diyabetik gebeliklerde, konjenital anomali riski normal populasyona göre 3-4 kez daha yüksektir. Fetustaki anomali daha çok; kalp, (septal defekt, aort kuarktasyonu ve büyük damarlarda transpozisyon) santral sinir sistemi (hidrosefali, meningomyelosel ve anensefali) ve iskelet sistemi ile ilişkilidir.

30 Tip I diyabetik annelerin bebeklerinde makrosomiya sık görülen bir durumdur. Annenin yüksek kan glikoz düzeyi plasenta aracılığı ile fetusa geçerek, fetal pankreasın uyarılmasına ve fazla insulin salgılanmasına neden olur. Bu durum karbonhidratların daha çok kullanılması ve yağların depolanması ile sonuçlanır. Aynı zamanda fazla salgılanan insulinin büyüme hormonu gibi etki yaparak fetusun vücut ölçülerini arttırdığı da bir diğer görüştür. Makrosomik fetuslar vajinal yoldan doğacak olurlarsa omuzların distosyasına bağlı klavikula kırığı ya da brakiyal pleksus incinmesi gibi doğum travması riskleri ile karşılaşırlar. Bu incinmeleri önlemek amacı ile sezeryan doğum tercih edilir.

31 Doğumdan sonra yenidoğanın pankreası yüksek düzeyde insulin salgılamaya devam eder. Bu durum yenidoğanda hipoglisemi gelişmesine yol açar. Hipoglisemi belirtileri; titreme, siyanoz, tiz ağlama, apne, beslenme zayıflığı, vücut ısısında değişme ve kas tonüsünde azalmadır. Hipogliseminin önlenmesi için bebeğin erken beslenmesi önem taşır. Normal doğumlardan sonra kan glukoz düzeyi saatlerde en alt düzeye iner, sonra tedricen yükselir. Kan glukoz düzeyinin uzun süre alt düzeyde kalması beyine zarar verebilir. Bu nedenle yenidoğanın erken beslenmesi, tüm yenidoğanlarda olduğu gibi önemlidir.

32 Damarları etkilenmiş diyabetik annelerden doğan yenidoğanlarda intrauterin gelişme geriliği görülebilir. Bu durum, annedeki vaskuler değişiklik sonucu uterin iskemiye bağlı plasental perfuzyonun azalması ile açıklanır.

33 Yenidoğanın vücut yağlarının artışına bağlı olarak total vücut yüzeyi artar. Yenidoğanda ısı kontrolünü güçleştirir. Yağ dokusunun artması yenidoğanda dehidratasyona eğilimi de artırır. Çünkü yağ dokusu diğer dokulara göre daha az su tutar.

34 Diyabetik annelerin bebeklerinde hipokalsemi % oranında görülebilir. Nedeni tam olarak bilinmemektedir. Belirtileri irritabilite, titreme, seyirme ve konvüzyondur. Tedavisinde kalsiyum glukonat oral ya da I.V olarak uygulanır.

35 Surfaktan üretimi için gerekli olan bazı fetal enzimlerin yüksek düzeydeki fetal insulin tarafından baskılanması sonucu yenidoğanda solunum sıkıntısı sendromu görülebilir. Eğer erken doğum olmuşsa yenidoğanda prematürelikte bu sendromun gelişmesine neden olabilir. Bu nedenle yenidoğanın solunumu yakından izlenmelidir.

36 Gestasyonel Diyabetin Tanılanması
Gestasyonel diyabetli kadının OGTT, gebelik dışında normal olduğundan, hastalık genellikle hafif seyreder. Fetus üzerine başlıca riski makrosomik fetusun gelişmesidir. Açlık glukoz değerleri yüksek olmadığı sürece kadınların diyet uygulaması, yeterli tedavi sağlar. Bu diyet ideal ağırlığa göre yaklaşık 35 kcal/kg olmalıdır. Diyette kontrol edilemeyen kan glukozu için insulin tedavisi gerekir.

37 Bu gebeler haftada bir kan glikozu yönünden izlenir. 36
Bu gebeler haftada bir kan glikozu yönünden izlenir haftadan itibaren her hafta NST yapılmalıdır. Gestasyonel diyabetin %3-6 oranında görüldüğü tahmin edilmektedir. Bu nedenle gestasyonel diyabetin tanılanması için tarama yapılması prenatal bakımın standart bir parçası olmalıdır.

38 Gebelikte diyabetin tamlanması için en çok kullanılan iki test;
İdrar Testi: Gebelikte glukoz için idrar testi ilk prenatal kontrolde yapılmalı ve her kontrolde tekrarlanmalıdır. Bunun için idrar örneği sabah aç karnına, öğlen ve akşam yemeklerden önce alınır. İdrarda şekere bakılacak zamandan yarım saat önce hasta idrar yapmalı ve bol su içmelidir. Yarım saat sonra alınan idrardan test yapılır.

39 Glukozüri diyabet için kesin bir bulgu değildir
Glukozüri diyabet için kesin bir bulgu değildir. Ancak aksi ispat edilene kadar kadın diyabetli kabul edilmeli ve açlık kan şekeri ve glikoz tolerans testi ile kesin teşhis konulmalıdır. Gebe olmayan kişilerde glukoz, kan şeker düzeyi 180mg/dL ve üzerine çıkıncaya kadar idrarla atılmaz. Gebelikte renal eşik düştüğü için kan glikoz düzeyi 130mg/dL olduğunda da glukoz idrarla atılabilir.

40 100g Oral Glukoz Tolerans Testi (OGTT):
Gebe bir kadının hikayesinde; ailede diyabet, büyük bebek doğumu, açıklanamayan perinatal ölüm, konjenital anomalili bebek doğumu ve şimdiki gebeliğinde şişmanlık tanımlıyor ve glukozüri varsa annenin diyabet yönünden risk altında olduğu düşünülmeli ve ilk prenatal kontrolde açlık kan şekeri ve glukoz tolerans testi ile tarama yapılmalıdır.

41 Oral glikoz tolerans testi için aç karnına 100gr ağızdan glikoz yüklenir. Açlık durumunda venöz plazma glukozu ve 3. saatlerde ölçülür. Test süresince kadının sigara içmemesi ve oturması önerilir. Saat Kan glukoz düzeyi Açlık 105mg/dL 1 saat sonra 190mg/dL 2 saat sonra 165mg/dL 3 saat sonra 145mg/dL

42 Açlık kan örneği alındıktan sonra kadın, 100g glukoz içeren eriyiği içer. Glikoz değerleri için birinci, ikinci ve üçüncü saatlerde kan alımları tekrarlanır. Değerlerin tümü bu sınırların altında ise test normaldir, iki ya da daha fazlasında yükseliş varsa kadın diyabetiktir. Bir değer eşit ya da yüksek bulunmuşsa OGTT bir ay sonra tekrarlanır.

43 Diyabetin Prenatal Kontrolü
Diyabetli gebeliklerde tıbbi bakımın en önemli hedefi, Gebelik süresince, insulinin ve glukoz kullanımının fizyolojik dengesini sürdürmek, Doğumda anne ve yenidoğanın sağlıklarının en üst düzeyde olmasını sağlamaktır. Bu amaçların başarılması için ekip işbirliği gereklidir. Ekipte doğum uzmanı, endokrinolojist, perinatoloiist, diyabet eğitim hemşiresi, doğum öncesi bakım hemşiresi, diyetisyen, sosyal çalışman ve en önemlisi diyabetli gebe ve eşi bulunmalıdır.

44 Glikozun İzlemi: Diyabetin kontolü için glikozun izlemi temel bir işlemdir. Genellikle açlık ve bir ya da iki postprandial kan glukoz düzeyinin değerlendirilmesi için haftalık kontrollerin yapılması önerilir. Evde kan glukoz düzeyinin izlemi ilk ziyarette hastaya öğretilmelidir. Önerilen izlem sayısı, kahvaltıdan önce açlık kan şekeri ve her öğünden iki saat sonra postprandial kan testi şeklinde günde 4 kezdir. Kadının kan şekeri düzeyini aşa-ğıdaki gibi normal sınırlarda tutması için bilgilen-dirilmeye ihtiyacı olacaktır

45 Açlık (yemekten ya da insulin alımından önce): 60- 100mg/dL
Postprandial (öğünden 2 saat sonra): mg/dL

46 Doğum Eyleminde Diyabetin Kontrolü
Bir obstetrik kontraendikasyon olmadığı sürece vajinal doğum tercih edilir. Makrosomi bulunduğu durumlarda sezeryanla doğum kararı alınabilir. Doğum eyleminde de prenatal dönemde olduğu gibi annenin kan glikoz düzeyinin normal sürdürülmesi, neonatal hipogliseminin önlenmesi açısından önemlidir. Doğum eylemi sırasında diyabetin kontrolü güçleşebilir. Annenin glikojen depoları kullanılacağından hipoglisemi bir sorun olarak ortaya çıkar. Diğer komplikasyon olasılıkları enfeksiyon, kanama ve plasental yetmezliktir.

47 Doğum eylemini izlerken yapılacaklar şöyledir:
Kan glukoz düzeyine, insulin ihtiyacını belirlemek için saatte bir bakılmalıdır. Yaşam bulguları 1-2 saatte, FKH dakikada bir kontrol edilir. Hipoglisemi ve hiperglisemi belirtileri gözlenir. Vajinal akıntı fazla kanama ve mekonyum yönünden izlenir.

48 Sıvı ve elektrolit dengesini korumak eylem sırasında önemlidir
Sıvı ve elektrolit dengesini korumak eylem sırasında önemlidir. Genellikle %5 dextroz ve salin solüsyonu kullanılır. I.V mayinin saatte 125 ml gidecek şekilde ayarlanması gerekir. Gebenin saatte 50 ml üzerinde idrar çıkarması beklenir. Dolu mesane enfeksiyon kaynağı olacağından, iki saatte bir kontrol edilmeli, distansiyon varsa boşaltılmalıdır.