Sitopatolojik ve Histopatolojik Örneklerde Yaşanan Sorunlar

... konulu sunumlar: "Sitopatolojik ve Histopatolojik Örneklerde Yaşanan Sorunlar"— Sunum transkripti:

1 Sitopatolojik ve Histopatolojik Örneklerde Yaşanan Sorunlar
Dr. Binnur ÖNAL, FEBP, FIAC Patoloji ve Sitopatoloji Uzmanı 1.Patoloji Kliniği, Ankara Dıskapı YB Eğitim-Arastırma Hastanesi, ANKARA

2 Bu sunumda; göğüs hastalıklarında hücre ve doku örnekleme teknikleri ile bu teknikler sonucunda elde edilen materyallerin Patoloji Klinik Laboratuvarında nasıl işleme alınması gerektiği üzerine yoğunlaşılacaktır. Bunun yamsira materyal tiplerinin tanı sürecindeki üstiinluk ve sınırlılıkları belirtilecektir.

3 Göğüs hastalıklarında tanı icin örneklenen materyal;
Lezyonu temsil ediyorsa, Hücresel yeterlilige sahipse, Sıvı ya da doku iyi korunarak laboratuvara ulaştırılmışsa, Klinik ve radyolojik verilerle birlikte, dogru morfolojik tanıya ulaşmak kolaylaşır.

4 Hücre ve doku örneklerinde tanı doğruluğunu arttırmanın koşulları ;
'normal' morfolojiyi bilmek - 'teknik artefaktlar‘ın farkmda olmaktir.

5 Bronş epitelini oluşturan 4 tip hücre: silli, müköz, nöroendokrin ve bazal hiicreler.

6 Charcot-leyden kristalleri. Balgam, PAP.

7 Tedavi ve prognozlarındaki belirgin farklılık nedeniyle; küçük hücreli karsinom (KHAK) ve küçük hücreli dışı karsinom (KHDAK: adeno, skuamöz hücreli veya büyük hücreli karsinom) ayırımının yapılması, büyük önem taşımaktadır.

8 Ayırıcı tanıya yönelik morfolojik özellikler alınan materyalin türüne (biyopsi, balgam ve bronş yıkama sitolojisi, İİA sitolojisi gibi), fiksasyon ve doku takibine ve materyalin tümörün nekrotik kısmını temsil edip etmemesine göre farklılık gösterebilir. KHAK hücresini KHDAK hücresinden ayırt edici morfolojik özelliği boyutu değil, çekirdek kromatininin yapısıdır.

9 KHAK’larının gerek sitoloji gerekse biyopsi materyallerinde ortaya çıkan bir özelliği de tümör hücrelerinin kolay zedelenebilmeleri nedeniyle oluşan ezilme artefaktıdır. Bu nedenle hücrelerin tamamının ezildiği küçük biyopsi örneklerinde az da olsa, iyi korunmuş tümör hücresi görmedikçe KHAK tanısını koymak sakıncalıdır;

10 Tanımlanan morfolojik kriterlere uyulduğunda; KHAK ile KHDAK ayırıcı tanısında patologlar arasında %90-95 uyum olduğu bildirilmektedir.

11 Tanımlanan morfolojik kriterlere uyulduğunda; KHAK ile KHDAK ayırıcı tanısında patologlar arasında %90-95 uyum olduğu bildirilmektedir. Ancak konvansiyonel sitoloji ve biyopsi materyallerinin tanısal verimliliği; lezyonun lokalizasyonu ve tümörün büyüme paternine göre farklılıklar göstermektedir: 1. Lokalizasyon: Santral yerleşimli tümörlerde FOB ile tanı oranı %93 iken, periferik yerleşimli tümörlerde bu oran %80 olarak bildirilmektedir. 2. Büyüme paterni: Bronş lümenini daraltan halka tarzında infiltratif tümörler ve ekzofitik büyüyen tümörlerin %95'ine tanı konabilirken; bu oran, bronkoskop ile görülmeyen mukoza altı (submukozal) tümörlerde %68'e düşmektedir.

12 Materyalin teknik işlem süreci, biyopsi ve sitolojik örneklerin doğru yorumlanabilmesi için kritik öneme sahiptir. Örnekleme teknikleri birkaç grupta toplanabilir: * Balgam * Bronkoskopi ile elde edilen materyaller: bronşiyal fırçalama, yıkama, * BAL, biyopsi * Trakeal aspirasyon * İnce iğne aspirasyonu Transbronşiyal İİA Perkutan transtorasik İİA * Transtorasik biyopsiler İğne 'core' biyopsi ile elde edilenler * Cerrahi 'wedge' biyopsi ile elde edilenler

13 Kanser tanısında tanı değeri, incelenen materyalin türüne göre değişmektedir. Bu değer,
balgamda %64.5, bronşiyal yıkama ve fırçalamalarda %81, transbronşiyal İİA'da %84, perkutan transtorasik biyopside %88, ve bronşiyal forseps biyopsilerde %81.7'dir. Materyal türlerinin birlikte kullanılması durumunda, uluslararası kaynaklarda tanı değeri %95.7'e ' ülkemizdeki bir geniş seri araştırmada ise %88'dir.

14 Akciğer kanserlerinin sitomorfolojisi materyalin türüne göre değişkenlik gösterebilmektedir. Örneğin, spontan olarak dökülerek balgamda tanınan hücreler sıklıkla dejeneratif değişiklikler gösterir. Oysa bronşiyal fırçalama ve İİA materyallerinde, özellikle küçük hücreli karsinom olgularında morfoloji çok daha iyi korunmuştur.

15 • Periferik akciğer lezyonlarından transtorasik perkutan biyopsi ile örneklenen materyallerde solunum tipi epitel genellikle gözlenmez. Bunun nedeni, bronşektazi hariç, döşeyici epitel hücreleri ile birlikte bronşiyollerin perifere uzanmamasıdır. • Solunum epiteli, transbronşiyal İİA materyallerinde çok sayıda bulunabilir. • Mezotelyal doku parçacıkları, perkutan trantorasik yaklaşımlarda sıklıkla gözlenirken tranbronşiyal İİA materyallerinde nadiren saptanır.

16 • Radyoterapi görmüş bir hastada transbronşiyal İİA'da, atipik skuamöz hücreler gözlenebilir.
• Mukoza altında yerleşmiş küçük hücreli indiferan karsinom ya da karsinoid gibi kanser olgularında, yüzeydeki skuamöz metaplazi tümörün doğru tiplendirilmesinde tam güçlüğüne yol açabilir. Örneğin yanlış olarak skuamöz hücreli karsinom tanısı koyulabilir ya da yanlış negatif tam verilebilir. Mukoza altında yerleşmiş tümörlerde, yüzeydeki mukoza ülsere olmadığı sürece, balgam ya da bronşiyal fırçalama ve yıkama materyallerinde tanısal atipik hücreler gözlenmez.

17 • Alt solunum yollarını tutan tümör dışı hastalıklar sıklıkla, bir malign tümörü taklit edercesine alarme edici farklı hücresel reaksiyonları başlatabilir. Bu sitolojik tuzaklar taklit edilen epitelin ve malign tümörün tipine göre şu şekilde kategorize edilebilir:

18 - Reaktif/ onarım veya metaplastik nitelikteki skuamöz hücreler ile radyasyon ya da kemoterapinin yol açtığı değişiklikler, skuamöz hücreli karsinomla karışabilir. - Hiperplastik bronşiyal epitelyal hücreler ve atipik tip II pnömositler, adenokarsinomla karışabilir, - Folliküler bronşit ve reserv hücre hiperplazisi, küçük hücreli indiferan karsinomla karışabilir, - Reaktif mezoteller, adenokarsinom veya malign mezotelyoma ile karışabilir - Kaviter enfeksiyöz lezyonlar, kavitasyonlu malign neoplazmlarla karışabilir

19 Balgam Balgamın sitolojik değerlendirmesi sıklıkla, skuamöz hücreli karsinom ya da küçük hücreli indiferan karsinom gibi akciğerin merkezi yerleşimli tümörlerinde yüksek tanı değerine sahiptir. Ayrıca bazı mikroorganizmaların saptanması için uygun ortamı oluşturur. Ardışık olarak 3 ya da 5 balgam örneklemesi tanı duyarlılığını arttırmaktadır. Sabah erken örneklemeler; taze olarak ya da %50'lik etil alkol ve %2'lik polietilen glikol karışımı olan Saccomanno fiksatifi içinde gönderilmelidir. Saccomanno fiksatifinde 3 günlük toplanan balgam örneği, kanser tarama ya da tanısında eşit derecede etkilidir. Tespitsiz olarak 24 saat beklemiş balgam örneği, sitopatolojik değerlendirme için uygun değildir. Bir balgam örneği, alveolar makrofajları içerdiği zaman tanı vermek için 'yeterli' kabul edilir

20 Saccomanno fiksatifinde 3 günlük toplanan balgam örneği, kanser tarama ya da tanısında eşit derecede etkilidir. Tespitsiz olarak 24 saat beklemiş balgam örneği, sitopatolojik değerlendirme için uygun değildir. Bir balgam örneği, alveolar makrofajları içerdiği zaman tanı vermek için 'yeterli' kabul edilir

21 Sitolojik santrifüj preperasyonları
Tespitli veya havada kurutma-sitolojik boyamalar; mikrobiyolojik kültür, biyokimyasal analiz vd. özelleşmiş testler öncelikli tespit maddesi olarak alkol içeren özel bir solüsyon kullanmaya başlamışlardır. Dokuyu yorumlamaktan sorumlu patologun kullanılan tespit solüsyonu hakkında bilgisi olması beklenir. İş güvenliği ve atık maliyetindeki tüm risklerine karşın, %10'luk nötral tamponlanmış formalin (%4'lük formaldehit solüsyonu) akciğer dokusunun tespitinde altın standarttır.

22 Bronkoskopun 'forceps' ucunda bulunan, 2-3 mm
Bronkoskopun 'forceps' ucunda bulunan, 2-3 mm.çapındaki narin doku; steril bir iğne veya ince-uçlu 'eğimli(tipped) forceps' ile alınarak tespit solüsyonuna hemen yerleştirilir. Tespit solüsyonunun bulunmadığı durumlarda; kapalı bir kabın içindeki steril, serum-fizyolojik emdirilmiş, yapışkan olmayan gazlı bez üzerine yerleştirilir ve bekletilmeden laboratuvara gönderilerek işleme alınır.

23 Biyopsi dokusunun 'mesh' materyali ile içice geçmesi sonucunda biyopsinin ayrılması sırasında oluşabilecek doku hasarı riski nedeniyle 'gauze' veya 'mesh pad' kullanımı uygun değildir. Tüm küçük biyopsi materyallerinde olduğu gibi, materyalin havayla temasını kısa tutmaya özen gösterilmelidir; çünkü havada kuruma artefaktı dokunun mikroskopik yorumunu olanaksız kılabilir.

24 Dokunun ışık mikroskobik incelemesi için uygun tespit, %10'luk nötral tamponlanmış formalin (%4’ Lük formaldehit solüsyonu) ile sağlanır. Biyopsi tespit sıvısının, optimal tespit solüsyonu-doku hacim oranı 1 /10'dir. îş güvenliği riski ve atık maliyeti gerekçesi ile bazı laboratuvarlar formalin yerine; aldehit içermeyen solüsyonlar da kullanılır.

25 Enfeksiyon kuşkusunun mevcudiyetinde, bronkoskopik biyopsiler doğrudan mikrobiyoloji laboratuvarma tetkike gönderilmelidir. Gerek endobronşiyal gerekse transbronşiyal biyopsilerde optimal biyopsi sayısı; hastalığın radyolojik dağılımına, bronkoskopi bulgularına ve diğer tanısal yaklaşımlara göre belirlenir. Ancak genel bir yaklaşım olarak; hastanın işlemi iyi tolere etmesi durumunda, biyopsi sayısınm artışı ile kesin tanı koyma olasılığı paraleldir.

26 Bunlara ek olarak, bronkoskop ile tümör görülse bile tümörün periferinden ya da nekrotik tümör dokusundan alman biyopsi örnekleri tanısal malign hücre içermeyebilir. Bu nedenle her bronkoskopide üç biyopsi örneğinin alınması önerilmekte ve sayının tamsal verimliliği etkilediği bildirilmektedir. Aynca küçük biyopsi örneklerini lobektomi ve pnömonektomi materyalleri ile karşılaştıran çalışmalarda, biyopsilerin özellikle küçük hücreli dışı karsinom tiplendirmesinde yetersiz olduğu belirtilmektedir.

27 Transbronşiyal Biyopsiler-1
Endobronşiyal biyopsilerin aksine transbronşiyal biyopsi tekniği, bronş kıkırdağının ötesindeki alveoler akciğer parankimini örneklemeyi amaçlar. Bu teknik timsah-stili forseps (Machida) ya da kullanıcının manüple ettiği 'cupped forceps' ile uygulanır. Başarıyla örneklenmiş bir parankim biyopsisi, ince kıvrımlı ve genellikle 2-3 mm çapındadır.

28 Transbronşiyal Biyopsiler-2
Endobronşiyal biyopsilerde olduğu gibi transbronşiyal biyopsiler, 'forceps'ten steril bir iğneyle ayrılır ve doku hasarını önlemek için tespit solüsyonuna aktarılana kadar aynı özenin gösterilmesi beklenir. Pipet tekniği bu yöntemle de önerilmektedir. Doku takibi sonrasında her iki biyopsiden de, seri kesit hazırlanmalıdır.

29 Bronşiyal Fırçalamalar (BF)
İşlem sonrasında bronkoskoptan ayrılan fırça doğrudan lama döndürülerek-sürülür ve lama yayılan hücreler ile salgılar, Papanicolaou boyanmak üzere %95'lik alkolle tespit edilir ya da Wright-Giemsa ile boyanmak üzere havada kurutulur. Her bir tespit ve boyama sürecinin kendine özgü artefaktları vardır.

30 Eğer ortamda yayma hazırlamak üzere lam bulunmuyorsa;
fırça doğrudan serum fizyolojik kabına/ dengelenmiş tuz solüsyonuna yerleştirilir ve kap kuvvetle sallanarak hücrelerin sıvıya dökülmesi sağlanır. Dökülmüş hücreleri içeren bu sıvı örneği, milipor filtrasyonu ya da sitosantrifüj işlemi için laboratuvara gönderilir.

31 Koyu nükleus ve dar sitoplazmaları ile reserv hücre grubu
Koyu nükleus ve dar sitoplazmaları ile reserv hücre grubu. Zeminde olağan bronş epitel kümeleri. Bronş fırçalama, MGG.

32 Bronşiyal Yıkamalar ve Bronkoalveolar Lavaj
Bronş yıkamalar (BY) ve BAL, havayolları ve periferik alveolar boşluklardan dökülmüş (eksfoliye olmuş) hücrelerin varlığına dayanmakta olup; lezyona odaklanmış materyaller değildir. BY, bronkoskopun tepesine uygulanmış serum fizyolojik solüsyonunun aspirasyonu ile elde edilir. Bu nedenle bronşiyal epitel hücreleri, makrofajlar, değişen oranlarda yangısal hücreler ve mukusdan oluşan içeriği hücreden oldukça zengindir. Ancak küçük hacimli materyal örneği olması nedeniyle öncelikle sitopatolojik değerlendirmeler ve kültür olmak üzere sınırlı sayıda inceleme yapılabilmektedir. Sitopatolojik inceleme için bronşiyal yıkama yaymaları ve sitosantrifüj lamları havada kurutulup MGG ile boyanabilir veya ABD'de daha sık uygulandığı gibi; eşit hacimde, Saccomanno fiksatifi (%2 carbowax ve %50 etil alkol) veya %50'lik etil alkolle karıştırılır.

33 Sitopatolojik inceleme için bronşiyal yıkama yaymaları ve sitosantrifüj lamları;
havada kurutulup MGG ile boyanabilir veya ABD'de daha sık uygulandığı gibi; eşit hacimde, Saccomanno fiksatifi (%2 carbowax ve %50 etil alkol) veya %50'lik etil alkolle karıştırılır.

34 BAL, FOB ya da bazen endotrakeal tüp aracılığı ile uygulanır
BAL, FOB ya da bazen endotrakeal tüp aracılığı ile uygulanır. BAL için, BY'nm aksine, oldukça fazla hacimde serum fizyolojik ile hava yolları yıkanır. BAL, bronş yıkamasından farklı olarak, daha fazla alveolar hücreleri içermektedir. Diğer bir deyişle, BAL, trakeobronşiyal ağaç ve alveollerdeki yangısal ve immünolojik sistemlerin "pencere”si konumundadır. BAL uygulaması ile akciğer hekimlerinin dikkati alveolit kavramı üzerinde yoğunlaşmıştır. Alveolit, alt solunum yolları ile alveollerde, yangısal ve immün efektör hücrelerin sayı ve aktivitelerinin artması ile karekterlidir.

35 BAL Tekniğinin Fizyopatolojisi:
Kan bulaşmasının lavaj materyalindeki hücre ve protein değerlerine olumsuz etkilerini önlemek için BAL'm fırçalama ve transbronşiyal biyopsiden önce yapılması zorunludur. Ancak akciğerde malignite ön tanısı ile uygulanan protokolde, fırçalama ile dökülmeleri kolaylaşan malign hücreleri örneklemek amacıyla BAL en son yapılacak tetkiktir.

36 'Wedge' pozisyonunda bronkoskopun ucunun distalinde kalan alveolar yüzey alanı, periferik havayollarına göre 700 katı daha büyük olduğundan BAL sıvısı, bronş lavajmdan farklı olarak, daha çok alveolar hücre içermektedir. .

37 BAL işlemi sırasmda kaç alveolün 'yıkandığı' bilinmemektedir; ancak normal koşullarda alveol basına düşen yangısal ve immün efektör hücrelerin sayısı oldukça az olduğu için, 100 mi. lavaj başına elde edilen 5-10x10 hücrenin kaydadeğer sayıda alveolü temsil etmesi gerekmektedir. Bu nedenle aym kişide farklı bölgelerden yapılan lavaj materyallerinin hücresel paternleri arasmda çarpıcı bir tutarlılık göstermesi sürpriz olmamalıdır.

38 Yeterli sayıda alveolün yıkanması sonucunda, alveol değerleri arasındaki lokal farklılıklardan ortalama bir değere ulaşılmaktadır. 25 mi bile iyi bir temsili örnekleme için yeterlidir. Aynı bölgeye uygulanan ardışık 25-ml. lavajlarm diferansiyel hücre sayımları arasında yalnızca %3 oranında bir farklılık göze çarpmaktadır.

39 Bilindiği üzere, görüntüleme yöntemleri ile belirgin lokalizasyon göstermeyen yaygın akciğer hastalıklarında BAL'm, tercihen sağ orta lob veya linguladan yapılmasının nedeni, %20 daha fazla sıvı ve hücre elde edilmesidir. Verilen sıvıyı 37°C"ye ısıtmanın hücre canlılığını hafifçe arttırdığı ve öksürüğü azalttığı bilinmektedir. Bronkoskopi esnasında havayollarında yangı bulguları gözlemlenirse bu alandaki bronşiyal kökenli hücreler, analizin hücresel dağılımını etkileyebileceğinden BAL yapılmamalıdır.

40 BAL Sıvısının Sitopatolojik Analizi:
BAL sıvısı hiç bekletilmeden laboratuvara ulaştırılmalıdır, çünkü serum fizyolojik içersinde hücreler canlılıklarını uzun süre koruyamazlar. Laboratuvarda 4°C'ye yerleştirilen lavaj sıvısının volümü ölçülür. Oda sıcaklığında 1 saatten daha uzun süre bekletilecek olan sıvılar, buz içinde ya da buzdolabında veya HEPES tamponu içeren vasatlar içerisinde saklanmalıdır.

41 Alveolar hücre hasarı ve hiperplazi- yoğunlaşmış sitoplazma, şişmiş nükleuslar, belirgin nükleol. İmmün yetmezlikli hasta. BAL, PAP.

42 Lavaj süresince ve analiz işlemleri sırasında kullanılan malzemelerin, mononükleer hücrelerin yapışmasını önlemek için silikonize cam, polikarbonat veya polietilen olması önemlidir. BAL sıvısı mukustan arındırılmak üzere; gazlı bez, 'mesh' ya da Dakron filtreden süzülür. Serolojik pipetle karıştırılan sıvının az bir kısmı hücre sayımı için ayrılır.

43 Total hücre sayımı, sayma kamarasında ve otomatik sayıcılarda yapılabilir. Total hücre sayısı mutlak değer veya nl.deki hücre sayısı olarak ifade edilir. Total hücre sayısının klinik anlamı ve değeri henüz açıklığa kavuşmamıştır. Buna karşılık diferansiyel hücre sayımı oranlarının, tanıda ve tedavinin yönlendirilmesinde katkıları kanıtlanmamıştır.

44 Örneklenen sıvının geniş hacmine karşın hücre yoğunluğunun düşük olması nedeniyle, santrifüj leme ve filtrasyon teknikleri mikroskopik değerlendirme için gereklidir. Sayım sonrasında BAL, 15 dakika 500 g* ile santrifüje edilir. Santrifüj çökeltisi olarak toplanan hücre topluluğu, hücre parçalanmasını en aza indirmek üzere Ca ve Mg iyonları içermeyen bir vasat içinde sulandırılıp istenilen hücre dansitesinde saklanabilir.

45 Sıvı volümü 20-50 kez konsantre edilerek 2-4 ml'e düşürülebilir
Sıvı volümü kez konsantre edilerek 2-4 ml'e düşürülebilir. Eğer analiz birkaç gün içinde gerçekleştirilecekse sıvı +4°'de korunabilir; ileri analiz veya in vitro kültür yapmak üzere uzun süreli korunması gerekiyorsa -20 'de saklanması gereklidir. Hücre canlılığı Trypan Mavisi ile boyanarak saptanır. Hücre canlılığının optimal değeri %80-95'tir.

46 BAL materyalinden elle hazırlanan yayma veya santrifüjle hazırlanmış preperatlar, havada kurutulup May-Grünvvald-Giemsa boyası ile veya alkol fıksasyonunu takiben PAP ile boyanır Ancak gerektiğinde; Ziehl-Nielson ya da PUTT -ARB (tüberküloz için), PAS (tümör için), Perl's (hemosiderin için), Gomori-Grocott (aspergillus ve diğer mantarlar için) boyalan ile histokimyasal olarak incelenebilir.

47 Yeterince deneyimli olmayan sitopatoloji ve sitoteknisyenlerin, karşılaştıkları sorunlardan biri, epitelyal hücrelerin makrofajlardan ve küçük makrofajlann büyük lenfositlerden ayıncı tanılarının yapılabilmesidir. Bu güçlüğü aşmak için az sayıdaki hücre "oil red o", "neutral red" gibi boyalarla boyamp, fagositik uyarana maruz bırakılır ve 10 (i'dan büyük boyutta olan fagositik hücrelerin oram belirlenir.

48 Diferansiyel hücre sayımı için 200-600 hücre sayılır
Diferansiyel hücre sayımı için hücre sayılır. Lamlarda gözlenen silli veya skuamöz epitelyal hücreler kaydedilir ancak sayımda dikkate alınmazlar. Epitelyal hücrelerin %5'ten yüksek oranda gözlenmesi, materyalin bronşiyal hücrelerle kontaminasyonunun göstergesidir. BAL'da yangısal hücrelerin artışı "alveolit" olarak adlandınlır.

49 Torasentez- Transtorasik Aspirasyon
Bilindiği üzere, vücut boşluklarını döşeyen seröz membranlar; embriyolojik, mikroskobik ve immünolojik olarak 'idantik' olup, bu membranları nemli tutan sıvı miktarının artışı hemen daima patolojik bir proçestir. Efüzyon: konjestiv kalp yetmezliğinde gözlenen, fizyolojik -mekanik faktörlere bağlı gelişen transüda niteliğinde olabileceği gibi; inflamasyon veya tümör gibi seröz membranlarda incinmeye yol açan durumlarda eksüda niteliğindedir. Malign efüzyonların çoğu eksüda niteliğin­dedir. Plevral boşlukların efüzyon materyallerinin sitolojik incelemesindeki primer amaç, malignitenin saptanmasıdır; bununla birlikte bazı benign hastalıklar da tanınabilir. Malign plevral efüzyona en sık yol açan tümörler: akciğer, meme, lenforetiküler ve gastrointestinal sistemin metasta-tik tümörleri ile primer gelişimli mezotelyoma' dır. Steril torasentez materyali, tespitsiz olarak, +4"'de buzdolabında-ertesi günü işleme alınmayı bekleyebilir. Ayrıca mikrobiyoloji, biyokimya, hematoloji laboratuvar-larmda farklı incelemelerin yapılabilmesi için ayrı tüplere bölünerek saklanır. Glikoz, amilaz, laktikdehidrogenaz gibi kimyasal bileşenler, sitopatolojik hücresel dağılımla karşı­laştırılır.

50 Yıkama materyallerinde yetersiz tamsma yol açan en önemli etkenler: hücresel komponentin azlığı ve hücrelerin kan ya da debri ile maskelenmeyidir. Bu nedenle morfolojik analiz öncesi, bu sıvılara uygulanan teknik işlem yöntemi; membran filtrasyonu ve sitosantrifüjdür. Membran filtras-yonuram avantajları: hücre morfolojisinin iyi korunması, hücre kaybımn minimal oluşu ve hücrelerdeki üç boyutlu ilişkilerin görüntülenebilmesidir. Yöntemin dezavantajı ise: filtrede aşın miktarda hücre kalıntısı (debri) ve protein tu­tulmasının sonucunda hücrelerin maskelenebilmesidir.

51 Ma­teryallerin hazırlama kolaylığı nedeni ile sitosantrifüjün popüleritesi giderek artmaktadır. Ancak, aşırı kanlı materyal­lerde rutin takip öncesi lizis işlemi gerekebilir. Sitosantrifüj yönteminde hücre kaybı riski vardır, bunun yamsıra dikkat edilmezse, havada kuruma sonucu hücre distorsiyonu sık izlenir. Sıvı- bazlı materyallerin işleminde diğer bir alterna­tif, tek tabaka (mono-layer) yöntemlerdir. Bu yöntemler başlangıçta sıvı-bazlı jinekolojik materyaller için geliştiril­miştir, ancak günümüzde diğer sistemler için de uygulana­bilmektedir. Bu teknikler ya yoğunluk-esasmda santrifüj leme ya da filtrasyon temeline dayanmaktadır.

52 Efüzyonlarda adenokarsinom (plevral karsinomatozis) ile malign mezotelyomanm ayırıcı tamsı sitopatolojinin günümüzde de gri alanlarından birini oluşturmaktadır ve immünositokimya ile tam duyarlılığı arttmlmaya çalışılmak­tadır. Mezotelyoma hücreleri, hem düşük hem yüksek mole-küler ağırlıklı sitokeratin ile pozitif; CD 15 (Leu Mİ), Ber-Ep4 ve CEA için negatif immün reaktiflik göstermektedirler. Oysa çoğu adenokarsinomda CD 15, Ber-Ep4 ve CEA için pozitif boyanma gözlenmektedir.

53 Kapalı Plevra Biyopsisi
Plevranm inflamatuvar, enfeksiyöz ve neoplastik has­talıklarına 'Cope', 'Abrams', ve 'True-cut' iğneleri ile alman küçük biyopsi örneklerinde, dokunun sınırlı olması­na ve örneklemenin rastlantısallığma rağmen, tanı konabi­lir. Bu küçük materyaller bronkoskopik biyopsi örnekleri gibi teknik işleme alınır.

54 İnce İğne Aspirasyonu Toraks'da akciğer ve plevranm sitolojik değerlendirme­sinde eksfolyatif ve İİA sitolojisi birlikte, mediyasten incele­mesinde ise İİA, tek basma başvurulan yöntemlerdir Akci­ğerde İİA'nm temel endikasyonu, primer ya da metastatık malignite tanısı olmakla birlikte; hamartom, granülomatöz inflamasyon gibi benign lezyonların tanısında da kullanılabi­lir. İİA'nm özellikle endike olduğu durum: tümör lehinde kuvvetli klinik kuşkunun bulunduğu ancak balgam sitolojisi ile bronkoskobik bulguların negatif olduğu durumdur.

55 Çoğu hastada aspirasyon işleminin tanıya katkısı komplikasyon riskinin ötesine geçmektedir; özellikle torakotomi uygulama gerekliliğini ortadan kaldırdığında aspirasyon işleminin değeri artmaktadır. İİA'mn tam değeri, küçük hücreli ile küçük hücreli dışı akciğer karsinomunu ayırt etmede oldukça yüksektir. Akciğer, herhangi bir malign tümör için metastatik depolanma organı olabilir; ancak bu lokalizasyonda en sık gözlenen metastatik tümörler; meme, kolon, pankreas, mide, melanom, böbrek ve sarkom kökenlidir. Primer ve metastatik adenokarsinomu ayırt edebilecek güvenilir sitolojik kriterler yoktur; ancak primer akciğer tümörü lehine kabul edilen özellikler; soliter bir lezyonun varlığı, mikst adenoskuamöz farklılaşma ve başka bir yerde primer tümörün olmayışıdır.

56 Perkutan transtorasik ÎÎA (TT-ÎÎA) 'nın uygulandığı durumlar:
• Periferik yerleşimli (öm.adenokarsinom, büyük hücreli karsinom) ve FOB'la ulaşılamayan lokalizasyonda yerleşmiş, klinik ya da radyolojik olarak kuşkulu akciğer kanserinin tanısını kesinleştirmek, • Tedavi edilmiş akciğer karsinomu öyküsü olan hastada yeni bir lezyonu saptamak, • Primeri bilinmeyen metastatik bir lezyonu tanım­lamak, • Kaviter lezyonlarda enfeksiyöz ve malign niteliğin ayırıcı tanışım yapmak; enfeksiyöz lezyonlarda mikrobiyolo­jik inceleme için ek materyalin sağlanması (Şekil 13, 14), • Plevra tabanlı lezyonlarda karsinom ile malign mezotelyoma ayırıcı tanısını yapmak, • Rezeke edilemeyen tümörlerde, radyo/ kemoterapi öncesinde morfolojik bulgu sağlamak, • Bronkoskopinin kontrendike olduğu hastalarda yardımcı olmak,

57 §ekil 13. Akciger tiiberkiilozlu hastada epiteloid graniilom toplulugu, HA, MGG.

58 §ekil 14. Akcigerde mi9etomasi olan hastada, polarize is,igin kullammi ile oksalat kristallerinin varhgi, HA.

59 Radyolojik görüntüleme eşliğinde uygulanan bu işlem sırasmda bir sitoteknisyen/ (sito)patoloğun ortamda bulun­ması, maliyet etkinlik açısmdan oldukça önemlidir. İşlemin sonlandınlmasmdan önce materyalin yeterliliğinin kontrolü 'yerinde değerlendirme' ile mümkün olabilmektedir.

60 TT-İİA ile elde edilen materyal, yarı-sıvı bir materyal ise TB-İİA gibi işlem süreci olmalıdır. Eğer 1 mm. çapında bir doku parçacığı elde edilmişse bu materyal, cerrahi patolojide örneklenen 'kor' biyopsiler gibi işleme alınma­lıdır; ilk aşamada histoloji için 4-6 adet boyasız kesit hazır­lanır. Rutin değerlendirme lamlarının dışında önceden boyasız kesitlerin önceden arşivde hazır bulundurulması, sonraki aşamada gerekebilecek özel boyamalarda zaman ve doku kaybını önlemektedir.

61 Transbronşiyal ÎÎA (TB-ÎÎA) 'nın uygulandığı durumlar:
• Mukoza altı (submukozal) ve bronş çevresi (peribronşiyal) yerleşimli lezyonlarda kanserin evrelendirmesi, • Mediyastinal ve hiler lenf bezlerinde kanserin evrelendirmesi, • Periferik yerleşimli ve FOB'la ulaşılamayan lokalizasyonda yerleşmiş, derin parenkimal lezyonlarda tanıyı sağlamak. • Yeterli, 'temsili' nitelikte biyopsiye olanak vermeyen 'parça­lanır' nitelikteki endobronşiyal lezyonlarda tanıyı sağlamak.

62 TB-İİA ile elde edilen materyaller, oldukça küçük o-lup bazen 1-2 damladan fazla değildir. Hedef solid bir lezyon olduğunda, örneklemede kaim bir hücresel materyal elde edilebilir. Komplikasyonları (örneğin pnömotoraks), transtorasik İİA'ya göre daha azdır. Kanla ya da mekanik olarak dökülmüş (eksfloye olan) hücrelerle kontaminas-yonu önlemek için Wang iğne biyopsisi, fırçalama veya biyopsiden önce uygulanmalıdır. İğnenin bronşiyal kıkır­dağı penetre edememesi veya hedeften geri tepmesi sık görülen sorunlardır; ve yanlış negatif tanılar bu gibi örnek­leme yetmezliklerinden kaynaklanabilmektedir. Eğer hedef bir lenf düğümü ise lenfositlerin görülmesi önemli bir yeterlilik kriteri iken, silli hücreler ve makrofajlarm görül­mesi tanı için yetersizdir. İşlem sırasında, endobronşiyal bir tümörün istem dışı örneklenmesi ise yanlış pozitif bir metastaz tanışma yol açabilir.

63 Nazik basing uygula Materyali asagiya fek §ekil 15. Tek a§amah-dogrudan yayma.

64 Materyali lamelin arkasinda topla
Partikuller materyalin "kuyruguna" birikiyor Nazik basingla yay §ekil 16. iki a§amah yayma.

65 İnce iğne aspirasyon tekniğinde aşağıdaki hususlara özen gösterilmesi gerekmektedir:
İğne hastadan çıkarıldıktan sonra; -İğneyi şırıngadan ayırın, -Şırıngayı havayla doldurun -İğneyi tekrar şırıngaya takın -Enjektörün ucunu tutun -İğne ucunu lama değdirin -Hazne içindeki materyalin tümünü lamlara püskür­tün, aspire materyalin görünümünü not edin. İdeal bir aspirasyon materyali, az miktarda sıvı içeren, krema kıvamında, kısmen granüler nitelikte ve iğne lümeni içerisinde kalan materyaldir.

66 -Yayma lamlarını hazırlayın,
-Lamlara kuru ya da yaş fiksasyon uygulayın, yaş fiksasyon öncesi lamların bekleme süresi 10 saniyeyi geç­memelidir. - Mikrobiyolojik kültür ve sitosantrifüj işlemi uygula­nacaksa iğne doğrudan kültür ya da sitopatoloji fiksatifinde yıkanabilir. - İğne, enjektör ve kullanılmayan lamları biyolojik a-tıklar için olan özel çöp torbaları ve kutularına atarak or­tamdan uzaklaştırın.

67 Yaymaların Hazırlanması
İnce iğne aspirasyon işleminde ustalaşma sürecinin ilk basamağı iyi bir yayma hazırlamayı öğrenmektir. Uluslara­rası merkezlerde ince iğne için eğitilen - uzmanlık alanı ve kıdemi ne olursa olsun -tüm hekimlere öncelikle yayma hazırlama ve fiksasyon konusunda teorik ve pratik öğretim programı uygulanmaktadır. . Çünkü aspirasyon işlemi ne kadar mükemmel yapılmış, mikroskopide değerlendiren hekim ne kadar donanımlı olursa olsun iyi bir yaymaya dönüştürülememiş aspirasyon materyali zaman ve maliyet kaybından başka bir şey değildir.

68 Sitoloji laboratuvarlarmda kullanılan standart lam 75 mm. x 25 mm
Sitoloji laboratuvarlarmda kullanılan standart lam 75 mm. x 25 mm. boyutlarında ve tercihan bir ya da iki kenan buzlu (rodajlı) olanlardır. Lamlar temiz ve kuru olmalıdır. Aspirasyona başlamadan önce, hastanın yambaşında iken, kurşun kalemle lamların üst taraf buzlu uçlanna hastanm adı ve soyadının baş harfleri ile aspirasyon bölgesinin ismi kaydedilmelidir. Bu kayıt, hem farklı hastalann materyalle­rinin karışmasını önleyecek hem de boyanma sonrasında lamelin, doğru lam yüzeyine kapatılmasına kılavuzluk ede­cektir. Kontaminasyonun önlenmesi için havada kurutulan preperatlarm çelik preperat taşıyıcılarda taşınması önerilir.

69 İmmünohistokimyasal boyama düşünülen olgularda tüm yüzeyi buzlu olan lamlar ya da alum, albümin ve polilizinli lamlar tercih edilebilir. Aspirasyon materyali direkt olarak ya da bazı işlemle­rin ardından indirekt olarak yayılır. Yaymalar hazırlanır­ken, materyale aşırı basınç uygulanırsa ezilme artefaktları oluşur; bu nedenle yayma işlemi, nazik fakat sabit bir basınçla gerçekleştirilmelidir.

70 Hücrelerin morfolojilerim iyi koruması için, yaymalann hızlı bir şekilde kurumaları gereklidir. Bu nedenle elde salla­ma ya da sıcak üfleme gibi yöntemler uygulanabilmektedir. Ancak kuruma süresini belirleyen en önemli faktör, ma­teryalin ince ve düzgün bir tabaka halinde yayılabilmesi­dir. Kuruma işlemi yavaş olursa, artefaktlar artar. Aspirasyonla örneklenmiş büyük doku fragmanları zayıf boyanırlar ve sitopatolojik tanıya yardımcı olmazlar. Bu fragmanlar ezilmeyi önlemek için iğne ya da pipetle nazikçe alınıp- hücre bloğu hazırlanmak üzere- formalinle fikse edilir ve tıpkı doku örneklerinde olduğu gibi parafine gömülerek hazırlanan kesitler H&E ile boyanır.

71 Materyaldeki hücresel komponenti arttırmak için aspirasyon iğnesi de 1-2 ml'den gelenmiş solüsyon ya da RPMI vasatı ile yıkanabilir. Bu materyal membran filtrasyonu, sitospin, hücre bloğu ya da akım sitometrik incelemede değerlendirilebilir. Sıvı bazlı teknikle hazırlanmış preperatlarm yeterli hücresellik oranları ve tanı kriterleri için doku karşılaştır­malı çalışmalar devam etmektedir. Bu cihazları ekonomik olarak finanse edebilen merkezlerde her iki yöntemin birlikte kullanılması laboratuvarm performansını yükseltmektedir.

72 §ekil 17. Sivi bazh teknolojide teknik siire9
hiicrelerin dagrtimi igin silindir, kaba yerlejtirilir suspansiyon, filtreden nazik bir vakumla ge9mekte ve hiicreler toplanmaktadir hiicreler, filtreden lama aktanhr.

73 Sitopatolog, aspirasyon materyalinin makroskobik gö­rünümüne göre lamların havada kurutma ya da yaş fiksasyon olacağına karar verir. Alkol fiksasyonu ile hazır­lanmış yaymalar, aspirat özellikle nekrotik materyal, kist sıvısından materyal ya da skuamöz hücreli karsinom içer­diği zaman yararlıdır. Yayma hazırlandıktan sonra 10 saniye içinde %95'lik alkol ya da uygun bir sprey fiksatif ile tesbit edilir. Alkolde fikse edilen yaymalar Papanicolou, H.E ya da sitokimyasal boyalarla boyanabilir. Havada kurumaya bırakılan lamlar Giemsa türevi (MayGrünvvaldGiemsa, Senner-Giemsa, Wright, Diff-Ouick) bir boyayla boyanır. uluslararası deneyimlerde, iki tekniğin birbirini tamamladığı ve birlikte kullanımının en ideali olduğu unutulmamalıdır. Benzer şekilde çok merkezli çalışmalar göstermektedir ki; materyalden çok sayıda lam hazırlana-madığı sınırlayıcı durumlarda tercih edilecek boya: eksfolyatif sitolojide PAP, İİA'da MGG'dir. Bu deneyime paralel olarak, sitopatoloji laboratuvarmda boya alışkanlı­ğını değiştirmek eğitimi gerektirmektedir .

74 İmmünositokimya çalışılacak preperatlarda havada ku­rutulmuş lizinli lamlar buzdolabına- +4 dereceye- 1 hafta süre ile bırakılabilir. İmmün boya işleminden önce 10 dakika süre ile -20 derecede soğutulmuş (derin buzlukta bekletilmiş ase­ton solüsyonunda bekletilmesi yeterlidir. İmmün boya işle­minin diğer basamaklan doku kesitleri ile aymdır

75 Wright-Giemsa, May-Grünwald Giemsa ve Uzak Doğu­da kullanılan Riu boyası Giemsa bazlı boyaların en önemli avantajı uygulamalarındaki kolaylık ve hızdır. Bunun yamsıra, müsin ve diğer polisakkaritleri metakromatik olarak boyadığı için, adenokarsinom ile stroma ve zemin komponentlerini bulunduran adenoid kistik karsinom gibi bazı tümörlerin tanışım kolaylaştırır.

76 Papanicolaou içindeki hematoksilen nükleus boyası olup kromatin ile nükleer membranları mavi-mora; nükleolü kırmızı, pembe ya da oranj renge boyar. Zıt boya­lar sitoplazmada mevcut bazı özellikleri belirginleştirir ve nükleus ile kontrastlığı sağlar. Zıt boyalardan Orange G, keratinin mevcudiyetinde, sitoplazmayı sarı ya da oranj renge boyar. Kullanımı giderek azalan Bismarck kahveren­gisi ile glikojen, keratohyalin granüller ve bazı mantarlarda kahverengi boyanma gözlenir.

77 Stıpravital boyamada materyalin bir damlası toluidin mavisi veya benzer bir boya ile karıştırılır ve lamla kapatı­lır. Bu işlem materyalin yeterliliğini değerlendirmek için uygulanır. Karolinska Hastanesinde solid lezyonlar ortalama iki girişimle aspire edilir. İlk girişim havada kurutma ve MGG boyanmış lamları hazırlamak için uygulanırken, ikinci aspirasyonun lamları alkolde fikse edilir ve PAP ile boyanır.

78

79 İİA raporundaki tanı "klinikositolojik" bir tanıdır
İİA raporundaki tanı "klinikositolojik" bir tanıdır. İİA materyalinin yorumu: hücre morfolojisi, hücrelerarası ilişki, arşitektürel düzenlenme ile hücre dışı matriksin birlikte değerlendirilmesidir. Diğer bir yaklaşımla, İİA'nm mikrobiyopsi özelliği ile klinik ve görüntüleme verilerinin tümünü içeren çok yönlü bir değerlendirmedir.

80 Sitopatolojik tanılar iki ana kategoridedir:
1. Komplet spesifik tanı: Sitokimya- immünositokim-ya, lenfosit yüzey belirleyici analizleri, mikrobiyolojik tetkikler bu tanıyı şekillendirmeye yardımcı olur. 2. Daha az spesifik- açıklamalı- tanı: Lezyonun benign ya da malign şeklinde kategorik tammlanmasıdır. Akciğerin bazı lezyonları, klinik ve radyoloji ile birlikte ekip olarak hastanın izlemini gerektirir. Bu nedenle ayırıcı tanısı gereken .kuşkulu kategorisinde rapor edilirler.

81 Yorum bölümü, mikroskopi ile ortak veriler içerebilir
Yorum bölümü, mikroskopi ile ortak veriler içerebilir. Yorum bölümünde: sitopatoloğun cerrahi eksizyon, klinik izlem ya da ileri tetkikleri önermesi uygundur. Bazı lezyonlarda ise kesin tedavi öncesi sitopatolojik tammn- parafin ya da frozen kesit düzeyinde-histopatolojik tanı ile desteklenmesi önerilir.

82 Materyalde hücresel yeterliliği belirleyen en önemli faktörler, lezyonun natürü ve alıcının yeteneğidir. İİAS ile "tanı için yetersiz materyal" alınmasının nedenleri: a) Teknik işlem, deneyim azlığı nedeniyle yetersiz olabilir. b) İğne ile lezyon kenarına teğet (tanjansiyel) geçil­miş ve lezyon içerisine girilememiştir. c) Lezyon merkezi nekrotik, kanamalı ya da kistik bir alan içermektedir ve iğne ile bu alana girilmiştir. d) Lezyon iki bölümden oluşmaktadır: geniş alanlar­da izlenen baskın alan benign olup, küçük bir odakta malign bileşen bulunabilir. İğne ile baskın olan benign kısım örneklenmiş, malign odak ise ulaşılamadığı için örneklenememiştir. e) Lezyonun stroması fibrosklerotik nitelikte ve hücre-selliği az olduğu için "hiposellüler" materyal elde edilebilir.

83 Yeterlilik konusunda önerilen minimum hücre sayıla­rı, organlara ve lezyona göre değişkenlik göstermektedir. Deneyimi az uygulayıcıların elinde, aspirasyonlarm hücre­den fakir olma riski vardır; ancak daha önemli risk, mater­yalin hücre içerdiği halde lezyonu gerçekten temsil etme­mesidir. Anahtar soru: "hedef kitle iğnelendi mi?" yakla­şımıdır. Yetersiz tanısı verilen bir İİA raporun­da, yetersizlik nedeni açıkça belirtilmelidir.

84 §ekil 18. ilA'da anahtar soru: "hedef kitle ignelendi mi. "(Qizim: Dr
§ekil 18. ilA'da anahtar soru: "hedef kitle ignelendi mi?"(Qizim: Dr. Kamil Muftiioglu).

85 Bu nedenle görüntüleme eşliğinde yapılan İİA'larda iğne radyologun elinde olsa bile sitopatoloğun eşlik etmesi, onun tanı dağarcığı için hayati önem taşımaktadır. Örneğin, klinik ve radyolojik olarak malignite olasılığı yüksek bir lezyonda, malign hücrelerin izlenmediği hiposellüler bir materyal yeterli değildir. Öte yandan, perkutan transtorasik bir İİA aspirasyonunda olağan morfo­lojide kıkırdak hücre komponentleri izlendiğinde, deneyimli sitopatolog bunu, radyolojik veriler ışığında' hamartomla uyumlu benign sitoloji' olarak rapor edebilir. Benzer şekilde, çoğu yüzeyel epitelyal deri lezyonunda suboptimal hücresel-likte bir aspirasyon materyali, karsinom olasılığım ekarte edebilmektedir. Tüm bu bilgilerin ışığında, aspirasyon sıra­sında 'skirö' natürde algılanan bir lezyonun örneklemesinde aspirasyon yetersizse, kanser olasılığı raporda belirtilmelidir. Çünkü; Prof. Richard DeMay'in vurguladığı gibi, "İİA'da kanıtm yokluğu, yokluğun kanıtı olamaz"

86 Benign tanımlaması, malignite bulgularının izlenme­diği ve değerlendirme için yeterli materyali ifade eder. Bu tanı, üç yaklaşımla değerlendirilebilir: • Benign hücreler, sitopatoloğun spesifik bir tanıya ulaşmasını sağlayacak karekteristik sitolojik özellikleri gösterebilir; örn: Pulmoner hamartom, tüberküloz veya mantar hastalıkları • Yalmzca "negatif ya da "malignite yok" şeklinde kısa tanı cümleleri ise klinisyene daha değerli bilgi sunmak­tadır. Ancak bu ifadeler, klinik ve radyolojik bulgularla korelesyonun olduğu ve lezyonun farklı bölgelerinden yeterli örneklemenin yapıldığı koşullarda yazılabilmektedir. • "Bu preperatlarda malignite izlenmemiştir" şeklin­de uzun bir cümle; klinisyene: 'malignite ekarte edileme­miştir' mesajını iletmektedir.

87 • Amerikalı sitopatoloğların terminolojinde yer alan "Atipik hücreler mevcut" ifadesi İngiliz sitopatoloj i camia­sının "kuşkulu muhtemelen benign" kategorisine karşılık gelmektedir; Çoğu benign hücrelerden oluşan, değerlendirme için yeterli hücresellikte materyaller için kullanılmaktadır. Az sayıda, atipik morfolojide (normalden sapma gösteren) hücrelerde malignite olasılığı çok düşüktür. Bu tanı raporda tek başına yazılabilecek bir tanı değildir; klinik korelasyon, izlem ve/veya ileri tetkik önerisi ile birlikte yer alır. İskandi­nav sitopatologlar ise hücresel özellikler için benign, kuşku­lu ya da malign olmak üzere üç ana kategoride karar veril­mesi gerektiğim; atipik kategorisinin tamsal konfüzyona yol açtığmı ve bu grubun kuşkulu kategorisinden ayrılmaması gerektiğim savunmaktadırlar.

88 Kuşkulu muhtemelen malign yorumu kesin bir malignite tanısının konulamadığını göstermektedir; çünkü:
• materyalde izlenen az sayıda malign hücre: kötü korunmuş ya da inflamasyon, hücre debrileri ve kanla maskelenmiştir veya tanı için çok az sayıdadır. • materyal yeterlidir, bazı malignite özellikleri iz­lenmekle birlikte aşikar değildir • yaymalarda birkaç malign hücre gözlenmesine rağmen, klinik öyküsünde tedbirli olmayı gerektiren bilgi­ler mevcuttur (kavitasyon gösteren tüberküloz, bronşektazi, viral sitopatik etki, kemo-radyoterapi gibi) • morfolojileri net izlenen malign hücrelerin seçil­memesine rağmen, yaymalarda tümör nekrozu dikkati çekmektedir • *malignite kriterleri benign lezyonlarm sitolojik özellikleri ile örtüşmektedir. Fizik muayene bulguları ve klinik veriler, bu materyallerin yorumlanması için önem taşımaktadır (örn:düşük dereceli lenfoma, yumuşak doku iğ hücreli lezyonları, atipik değişiklik gösteren adenomlar, bazı endokrin tümörler).

89 Kuşkulu tanısı raporda tek başına yer almamalıdır; rapor, hastalık tanısının konfirmasyonu için ek önerileri de içermelidir. Malign tanısını raporda tercihan spesifik bir tanı iz­lemelidir. İİA materyali teknik olarak yeterli ise, gereken özel çalışmalar da uygulanarak komplet tanı vermek, ulus­lararası kanser merkezlerinde çağdaş sitopatoloji uygula­masının gereğidir. Dr. Y.Erozan, ABD'de Johns Hopkins Hastanesinde son 30 yıldır spesifik tanının doğrudan rapo­run tanı bölümüne yazıldığını belirtmektedir. Aynı uygu­lama, uluslararası referans merkezlerinden İsveç Karolinska ve İngiltere Royal Marsden Hastaneleri için de geçerlidir.

90 Yanlış negatif tanı yetersiz örnekleme ve genellikle lezyonun coğrafik olarak atlanması sonucunda görülebilir; fakat bronkioloalveolar ve karsinoid gibi iyi diferansiye tümörlerin mikroskopideki masum morfolojisi de buna yol açabilir. Yanlış pozitif tanı, inflamasyondan radyasyona kadar değişen nedenlerle, pulmoner dokunun incinmesi sonucun­da bronş ve alveol epitelinde görülebilen belirgin reaktif atipi'ye ve nekroza bağlı olabilir. Akciğer aspirasyon sito-lojisinde yetersiz materyal oranı %5-20 arasında değişmek­tedir. Uluslararası hastalıkların sistematik nomenklatürü (SNOMED) patoloji raporlarında en sık uygulanan kodla-ma sistemidir. Türkçeye 1999 yılında kazandırılan bu sistemde histopatolojik ve sitopatolojik tanıların eşdeğer karşılıkları bulunmaktadır.

91 Torakoskopi ve Torakotomi Materyalleri
Akciğer parankiminden cerrahi biyopsi, enflamatuvar akciğer hastalıklarının tanısı ve değerlendirmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir. İşlemden önce radyo­log, göğüs hastalıkları hekimi ve göğüs cerrahının, tercih edilecek örnekleme şekli ve ideal biyopsi lokalizasyonu konusunda görüş birliğine varmış olması önemlidir. Diğer bir deyişle, klinik ve radyolojik veriler ışığında göğüs cerrahı örnekleme lokalizasyonunu işaret etmelidir. İşlem sırasında akciğerden 'kama' şeklinde bir doku örneği plev-ra ile birlikte çıkarılır.

92 Daha güncel bir teknik olarak uygulama alanı bulan VATS (video-yardımlı torakoskopik biyopsi) işleminde; daha küçük insizyonlarla daha geniş çaplı alanlardan, çoklu biyopsi örneklemesi mümkün olduğundan yaygın inflamatuvar akciğer hastalığında 'optimaP teknik olarak kabul edilmektedir. VATS biyopsileri 2-3 cm. çapa ulaşa­bilen doku örnekleri olmakla birlikte kesitlerde biraz daha fazla 'artefakt' içermektedirler ve maliyetleri daha yüksek­tir.

93 Akciğer kama biyopsisinde 'intraoperatif konsül­tasyon' için materyalin hemen takibi idealdir. Eğer kama biyopsisi; mikrobiyolojik kültür, elektron mikroskopi, immünfloresan ve moleküler incelemeler gibi farklı incelemelerin tümü için değerlendirilecekse rutin morfolo­jik incelemeden önce doku örnekleri ayrılmalıdır. Hava ile dolu akciğer dokusunda 'donmuş' kesiti uygulamak sıkıntılıdır. Tespit olmamış akciğer dokusu, özellikle 5 mm.den ince kesitler hazırlamak üzere, dilim­lenmeye çalışıldığında kolaylıkla komprese olur ve şid­detli kompresyon, artefaksiyel atelektaziye yol açarak histopatolojik değerlendirmeyi güçleştirir. Donmuş (frozen) kesit hazırlamanın en güvenilir ve sade yöntemi, dokudan yeni bir bisturi ucu ile 5-6 mm.lik bir dilim çıkarmak ve onu dondurmaktır. Alternatif olarak bazı yazarlar, ayrılan doku dilimine -donma öncesinde sabitleyici bir solüsyonu enjekte etmeyi önermektedirler. Bu amaçla 5 ml.lik şırıngaya takılmış kalibreli (gauge) bir iğne ucu ile dilimin kesit yüzeyine bu solüsyon enjek­te edilir.

94 Donmuş kesitte ameliyat sırasındaki tanı verildikten sonra materyalin gerisine tercihan %10'luk nötral-tamponlanmış formalin enjekte edilir. Bu amaçla farklı yöntemler de önerilmiştir; İlki materyalin, tespit solüsyo­nu kabında hızla sallanmasıdır. Bu hareketin amacı, atelektatik alanları havalandırmadan, fiksatifin akciğer parankiminde dağılmasıdır. Diğeri; az miktardaki karbo­natlı suyun, alveollerin genişlemesi için, fiksatif solüsyo­nuna eklenmesidir.

95 Akciğer Biyopsi ve Rezeksiyon Materyallerinde Artefaktlar16
• Bronkoskopi, BAL, iğne aspirasyonu, ve ventilasyon yardımı gibi teknik girişimlere bağlı değişik­likler: Hastaya daha önce uygulanmış işlemlere ait klinik bilginin verilmesi patologu; girişime ikincil ortaya çıkmış olan inflamasyon, ülserasyon, granülasyon dokusu gibi değişiklikleri yanlış yorumlamaktan korur. Benzer şekilde döşeyici epitel tabakaları mekanik travma ile yerlerinden ayrılarak mukus içinde gömülü izlenebilir. 'Teleskop bul­gusu" olarak mukoza epiteli alveolar boşluk içinde görüle­bilir. Rezidüel bazal hücreler tek başlarına bazal membranla birlikte gözlenebilir. • BAL işlemi, alveolar pnömosit ve makrofajlarda vakuolizasyona yol açar

96 • Özellikle transbronşiyal biyopsilerde görülen kompresyon ve atelektazide ortaya çıkan pseudolipoid değişiklik eksojen lipoid pnomonisini andırır. Kompresyo-na bağlı nükleer ezilme artefaktı, hücreden zengin herhangi bir tümörde gözlenebilir ve KHAK'u andırır. Bu fenome­nin varlığında lenfoma ve karsinoid tümörlerin KHAK'dan ayırıcı tanısı oldukça güçleşir. • Atelektazi, alveoler duvar hasarının yol açtığı skarlaşma ve hipersellülerite nedeniyle, interstisyel pnömoni ya da interstisyel fibrozis'le karışabilir,

97 • Nekroz, cerrahi travma sonrasındaki alveol içi ka­nama ve inflamasyon'da gözlenen reaktif epitelyal atipi yanlış pozitif tanıya yol açabilir. • Biyopsi dokusunun çıkarılmadan önce klempe e-dilmesi; lenfatik obstrüksiyon, dilatasyon ve septal ödemle sonuçlanabilir • Cerrahi materyal üzerindeki talk vb. materyaller • Pozitif basmçh-havalanma tedavisine bağlı alveolar distansiyon anfizemi andırabilir.

98 Tüm bu potansiyel hata risklerine karşın tanı hataları­nı önlemenin yolu; bu tuzakların farkında olmak, farklı düzlemlerde alınmış kesitleri incelemek ve gerektiğinde tanımızı destekleyecek histokimyasal, immünohistokim-yasal, immünfloresan, elektronmikroskopik ve moleküler düzeyde tüm incelemeleri yaptırmaktır.

99 Histopatolojik ve sitopatolojik tanı sürecinde göğüs hastalıkları hekimi, radyolog, patolog ve göğüs cerrahı­nın bir ekip anlayışı ile yakın işbirliği içinde olmaları; tanı doğruluğu, maliyet etkinliği ve hastalara sunulan hizmet sürecinin kalite güvencesi açısından kritik öneme sahiptir.

100 Teşekkürlerimle...

101 §ekil 4. immiin baskilanmi§ hastada strongyloides sterkoralis larvasi
§ekil 4. immiin baskilanmi§ hastada strongyloides sterkoralis larvasi. Balgam, PAP.

102 §ekil 6. Koyu niikleus ve dar sitoplazmalan ile reserv hiicre grubu
§ekil 6. Koyu niikleus ve dar sitoplazmalan ile reserv hiicre grubu. Zeminde olagan bronj epitel kiimeleri. Bronj fir9alama, MGG.

103 §ekil 7. KOAH'h hastada hiperplastik bron§ epitel ve goblet hiicreleri kiimesi. Bron§ yikama, MGG.

104 §ekil 8. Alveolar hiicre hasan ve hiperplazi- yogunlas,mis
§ekil 8. Alveolar hiicre hasan ve hiperplazi- yogunlas,mis. sitoplazma, §i§mi§ niikleuslar, belirgin niikleol. Immtin yetmezlikli hasta. BAL, PAP.

105 §ekil 9. A) Akcigerde nodiiler lezyonu olan immiin yetmezlikli hasta-da amorf inflamatuvar debriler. H.E'de tanisal bulgu yok B) Aym materyalde Grocott boyamasi ile ince flamantoz orga-nizmalar -Nocardia Asteroides ile uyumlu-, kultur +

106 §ekil 10. Immiin baskili hastamn lavaj materyalinde aspergillus hifleri. Hifler septali ve dallanma gosteren morfolojide. BAL, PAP.

107 ekil 12. Pulmoner alveolar proteinozis plaklan, Hiicre blogu, HA, H.E.

108

109

110 Meme lezyonlarında İİAS
Meme lezyonlarında İİAS ilk basamak morfolojik tanı yöntemidir ANCAK “şartlar iyi ayarlanmalıdır”

111 “ Deneyim önemlidir” “ Deneyim önemlidir”

112 Ezilme artefaktlarını önlemek için yayma işlemi, nazik fakat sabit bir basınçla gerçekleştirilmelidir.

113 Teşekkürler...