1TİHUD İstanbul Toplantıları-57 AKUT BÖBREK YETERSİZLİĞİ OLGU SUNUMU-1 Dr. MELTEM GÜRSU HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ NEFROLOJİ KLİNİĞİ.

... konulu sunumlar: "1TİHUD İstanbul Toplantıları-57 AKUT BÖBREK YETERSİZLİĞİ OLGU SUNUMU-1 Dr. MELTEM GÜRSU HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ NEFROLOJİ KLİNİĞİ."— Sunum transkripti:

1 1TİHUD İstanbul Toplantıları-57 AKUT BÖBREK YETERSİZLİĞİ OLGU SUNUMU-1 Dr. MELTEM GÜRSU HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ NEFROLOJİ KLİNİĞİ

2 2TİHUD İstanbul Toplantıları-57 OLGU-1 NK, 35y, bayan, ev hanımı Başvuru tarihi: 20.06.2008 Doğum yeri: Gümüşhane İstanbul’da yaşıyor

3 3TİHUD İstanbul Toplantıları-57 ŞİKAYET Bulantı Kusma Şuur bulanıklığı İdrar yapamama

4 4TİHUD İstanbul Toplantıları-57 HİKAYE Yaklaşık 2 yıldır yemeklerden 1 saat kadar sonra projektil kusmalar Yaklaşık 2 yıldır yemeklerden 1 saat kadar sonra projektil kusmalar Son 10 gündür kusmasının şiddetlenip oral alımın tamamen durması Son 10 gündür kusmasının şiddetlenip oral alımın tamamen durması İdrar miktarında giderek azalma, son 48 saattir hiç idrar yapmama İdrar miktarında giderek azalma, son 48 saattir hiç idrar yapmama Şuur bulanıklığı, yakınlarını tanımama ve ajitasyonunun gelişmesi üzerine acil kliniğe getirilmesi Şuur bulanıklığı, yakınlarını tanımama ve ajitasyonunun gelişmesi üzerine acil kliniğe getirilmesi

5 5TİHUD İstanbul Toplantıları-57 Özgeçmiş: Özgeçmiş: 5 yaşındayken geçirdiği menenjit sonrasında sekel kalan sağırlık 5 yaşındayken geçirdiği menenjit sonrasında sekel kalan sağırlık 5 yıl önce araç dışı trafik kazası sonrasında femur fraktürü nedeniyle operasyon 5 yıl önce araç dışı trafik kazası sonrasında femur fraktürü nedeniyle operasyon Soygeçmiş: Soygeçmiş: Özellik yok Özellik yok Alışkanlıkları: Alışkanlıkları: Sigara, alkol kullanımı yok Sigara, alkol kullanımı yok Sürekli kullandığı ilaç yok Sürekli kullandığı ilaç yok

6 6TİHUD İstanbul Toplantıları-57 Ne düşünelim?

7 7TİHUD İstanbul Toplantıları-57 FİZİK MUAYENE Duyma kusuru nedeniyle iletişim zor kuruluyor Duyma kusuru nedeniyle iletişim zor kuruluyor Yer ve zaman oryantasyonu bozuk, ajite Yer ve zaman oryantasyonu bozuk, ajite TA: 110/70 mmHg NDS: 68/dak/ritmik TA: 110/70 mmHg NDS: 68/dak/ritmik Ödem (-) İkter (-) Siyanoz (-) Ödem (-) İkter (-) Siyanoz (-) Bilateral solunum sesleri doğal Bilateral solunum sesleri doğal Hafif epigastrik hasssasiyet (+) organomegali (-) asit (-) klapotaj (-) Hafif epigastrik hasssasiyet (+) organomegali (-) asit (-) klapotaj (-) Sağ uyluk dış yüzünde operasyon skarı (+) Sağ uyluk dış yüzünde operasyon skarı (+) KVAH ve suprapubik hassasiyet yok KVAH ve suprapubik hassasiyet yok

8 8TİHUD İstanbul Toplantıları-57 EKG: Normal sinüs ritmi EKG: Normal sinüs ritmi PA akciğer grafisi: Normal PA akciğer grafisi: Normal

9 9TİHUD İstanbul Toplantıları-57 LABORATUAR-1 Üre: 160 mg/dl Üre: 160 mg/dl Kreatinin: 12.02 mg/dl Kreatinin: 12.02 mg/dl Na: 145 mmol/l Na: 145 mmol/l K: 3.67 mmol/l K: 3.67 mmol/l Cl: 73 mmol/l Cl: 73 mmol/l pH: 7.62 HCO3: 56.9 mmol/l PaCO2: 58 mmHg PaO2: 76 mmHg Hasta anürik olduğundan idrar tetkiki yapılamadı Hasta anürik olduğundan idrar tetkiki yapılamadı

10 10TİHUD İstanbul Toplantıları-57 LABORATUAR-2 Ürik asit: 16.4 mg/dl Ürik asit: 16.4 mg/dl AST:15 U/l AST:15 U/l ALT: 17 U/l ALT: 17 U/l LDH: 271 mg/dl LDH: 271 mg/dl T. protein: 6.55 g/dl T. protein: 6.55 g/dl Albümin: 3.27 g/dl Albümin: 3.27 g/dl Ca: 8.2 mg/dl P: 9.5 mg/dl PTH: 247 pg/ml

11 11TİHUD İstanbul Toplantıları-57 LABORATUAR-3 Hb: 14.9 gr/dl Hb: 14.9 gr/dl Hct: %46 Hct: %46 WBC: 9900x10³/µl WBC: 9900x10³/µl Plt: 298000/µl Plt: 298000/µl Sedimantasyon: 39 mm/saat Sedimantasyon: 39 mm/saat CRP: 21.7 mg/dl CRP: 21.7 mg/dl Fe. 68 µg/dl TBDK: 129 µg/dl Ferritin: 129 ng/dl

12 12TİHUD İstanbul Toplantıları-57 Tüm batın ultrasonografisi: Tüm batın ultrasonografisi: Bilateral böbrek boyutları normal, ekojeniteleri grade-1 artmış. Mesane boş. Bilateral böbrek boyutları normal, ekojeniteleri grade-1 artmış. Mesane boş. Üriner sistem BT: Üriner sistem BT: Bilateral böbrek boyutları normal. Pelvikaliseal sistem ve üreterler normal. Mesane boş, intraluminal lezyon saptanmadı. Bilateral böbrek boyutları normal. Pelvikaliseal sistem ve üreterler normal. Mesane boş, intraluminal lezyon saptanmadı.

13 13TİHUD İstanbul Toplantıları-57 Tedavi önerileriniz?

14 14TİHUD İstanbul Toplantıları-57 KLİNİK İZLEM İzotonik NaCl replasmanı ile metabolik alkalozu düzelmesine rağmen (pH: 7.38, HCO3:46 mmol/l) hasta anürik olması ve üremi nedeniyle gün aşırı hemodiyalize alındı. İzotonik NaCl replasmanı ile metabolik alkalozu düzelmesine rağmen (pH: 7.38, HCO3:46 mmol/l) hasta anürik olması ve üremi nedeniyle gün aşırı hemodiyalize alındı. Yatışının 10. gününden itibaren idrar çıkışı başlayan hastanın hemodiyaliz ihtiyacı kalmadı. Yatışının 10. gününden itibaren idrar çıkışı başlayan hastanın hemodiyaliz ihtiyacı kalmadı. Üre: 28 mg/dl Üre: 28 mg/dl Kreatinin: 1.8 mg/dl Kreatinin: 1.8 mg/dl Na: 135 mmol/l Na: 135 mmol/l K: 3.3 mmol/l K: 3.3 mmol/l Cl: 96 mmol/l Cl: 96 mmol/l

15 15TİHUD İstanbul Toplantıları-57 İDRAR TETKİKLERİ İdrar tahlili: İdrar tahlili: Dansite: 1005 pH: 9 Protein 100 mg/dl Glukoz, keton, bilirubin, ürobilinojen (-) Mikroskopi: Bol eritrosit (Foley sonda) 24 saatlik idrar tetkiki: 24 saatlik idrar tetkiki: Kreatinin klirensi: 14 ml/dk Klor: 56 mmol/gün (N: 110-250 mmol/gün) Protein: 245 mg/gün

16 16TİHUD İstanbul Toplantıları-57 Ön tanınız nedir?

17 17TİHUD İstanbul Toplantıları-57 Üst GIS endoskopisi: Pilor obstrüksiyonu yapan ülser Üst GIS endoskopisi: Pilor obstrüksiyonu yapan ülser Endoskopik biyopsi: Taşlı yüzük hücreli karsinom Endoskopik biyopsi: Taşlı yüzük hücreli karsinom

18 18TİHUD İstanbul Toplantıları-57 TANI Mide taşlı yüzük hücreli karsinomu Mide taşlı yüzük hücreli karsinomu Pilor stenozu Pilor stenozu Ekstraselüler sıvı kaybına bağlı akut böbrek yetersizliği Ekstraselüler sıvı kaybına bağlı akut böbrek yetersizliği Klora yanıtlı ağır metabolik alkaloz Klora yanıtlı ağır metabolik alkaloz

19 19TİHUD İstanbul Toplantıları-57 Genel cerrahi konsültasyonu: Palyatif gastrojejunostomi Genel cerrahi konsültasyonu: Palyatif gastrojejunostomi Onkoloji konsültasyonu: Palyatif önlemlerle izlem Onkoloji konsültasyonu: Palyatif önlemlerle izlem

20 20TİHUD İstanbul Toplantıları-57 OLGU-2 MB, 50 y, erkek, esnaf Başvuru tarihi: 5.7.2008 Doğum yeri: İstanbul İstanbul’da yaşıyor

21 21TİHUD İstanbul Toplantıları-57 ŞİKAYET Bulantı Bulantı Kusma Kusma Anlamsız konuşmalar Anlamsız konuşmalar İdrar yapamama İdrar yapamama

22 22TİHUD İstanbul Toplantıları-57HİKAYE-1 Yaklaşık bir yıldır zaman zaman projektil kusmaları olan hasta üç ay önce aynı klinik tablo ile başvurduğu başka bir klinikte yatırılıp tedavisi yapılmış Yaklaşık bir yıldır zaman zaman projektil kusmaları olan hasta üç ay önce aynı klinik tablo ile başvurduğu başka bir klinikte yatırılıp tedavisi yapılmış Hastaya üst GIS endoskopisi yapıldıktan sonra oral proton pompa inhibitörü tedavisi ile taburcu edilmiş Hastaya üst GIS endoskopisi yapıldıktan sonra oral proton pompa inhibitörü tedavisi ile taburcu edilmiş

23 23TİHUD İstanbul Toplantıları-57HİKAYE-2 Genel durumu iyiyken son bir haftadır tekrar kusmaları başlamış. Oral alımı kesilip idrar miktarı azalmış Genel durumu iyiyken son bir haftadır tekrar kusmaları başlamış. Oral alımı kesilip idrar miktarı azalmış Son iki gündür anlamsız konuşma ve davranışları başlayan hasta acil kliniğimize getirildi Son iki gündür anlamsız konuşma ve davranışları başlayan hasta acil kliniğimize getirildi

24 24TİHUD İstanbul Toplantıları-57 Özgeçmiş: Özgeçmiş: Özellik yok. Soygeçmiş: Soygeçmiş: Özellik yok. Alışkanlıkları: Alışkanlıkları: 40 paket/yıl sigara Alkol kullanım öyküsü yok.

25 25TİHUD İstanbul Toplantıları-57 FİZİK MUAYENE Konfüzyon (+) Yer ve zaman oryantasyonu bozuk. Konfüzyon (+) Yer ve zaman oryantasyonu bozuk. Cilt turgoru azalmış. Ödem(-) İkter(-) Siyanoz (-) Cilt turgoru azalmış. Ödem(-) İkter(-) Siyanoz (-) TA: 90/60 mmHg Nb: 102/dk ritmik. TA: 90/60 mmHg Nb: 102/dk ritmik. Solunum sesleri bilateral kabalaşmış. Expirium uzun. Yaygın ronküs (+) Solunum sesleri bilateral kabalaşmış. Expirium uzun. Yaygın ronküs (+) S1 S2 doğal. Ek ses üfürüm duyulmadı. Periferik nabızlar palpabl. S1 S2 doğal. Ek ses üfürüm duyulmadı. Periferik nabızlar palpabl. Epigastrik dolgunluk (+) Klapotaj (+) Organomegali (-) Asit (-) Epigastrik dolgunluk (+) Klapotaj (+) Organomegali (-) Asit (-) Flapping tremor (+) Nörolojik defisit (-) Flapping tremor (+) Nörolojik defisit (-)

26 26TİHUD İstanbul Toplantıları-57 EKG: Sinüs taşikardisi EKG: Sinüs taşikardisi PA akciğer grafisi: PA akciğer grafisi: Bilateral havalanma artışı Bilateral havalanma artışı Aktif infiltratif lezyon yok. Aktif infiltratif lezyon yok.

27 27TİHUD İstanbul Toplantıları-57 LABORATUAR-1 Üre: 264 mg/dl Üre: 264 mg/dl Kreatinin: 7.8 mg/dl Kreatinin: 7.8 mg/dl Na: 135 mmol/l Na: 135 mmol/l K: 2.28 mmol/l K: 2.28 mmol/l Cl: <50 mmol/l Cl: <50 mmol/l pH: 7.57 HCO3: 61.4 mmol/l PaCO2: 62 mmHg PaO2: 80 mmHg

28 28TİHUD İstanbul Toplantıları-57 LABORATUAR-2 Ürik asit: 8.1 mg/dl Ürik asit: 8.1 mg/dl AST: 24 U/l AST: 24 U/l ALT: 13 U/l ALT: 13 U/l T.protein: 6.22 g/dl T.protein: 6.22 g/dl Albümin: 3.16 g/dl Albümin: 3.16 g/dl Ca: 8.2 mg/dl P: 3.2 mg/dl PTH: 131 pg/ml

29 29TİHUD İstanbul Toplantıları-57 LABORATUAR-3 WBC: 17600x10³/µl WBC: 17600x10³/µl Hb: 12.1 g/dl Hb: 12.1 g/dl Hct: %34.6 Hct: %34.6 Plt : 304000/µl Plt : 304000/µl CRP: 80.6 mg/l CRP: 80.6 mg/l Sedimantasyon: Sedimantasyon: 64 mm/saat 64 mm/saat Fe: 53 µg/dl TDBK: 209 µg/dl Ferritin: 213 ng/dl

30 30TİHUD İstanbul Toplantıları-57 İDRAR TETKİKLERİ İdrar tahlili: İdrar tahlili: Dansite: 1015 pH: 8 Protein 15 mg/dl Glukoz, keton, bilirubin, ürobilinojen (-) Mikroskopi: 7-8 lökosit, bol eritrosit 24 saatlik idrar tetkiki: 24 saatlik idrar tetkiki: Kreatinin klirensi: 13.02 ml/dk Protein: 290 mg/gün Cl: 70 mmol/gün (N: 110-250 mmol/gün)

31 31TİHUD İstanbul Toplantıları-57 Üriner sistem ultrasonografisi: Üriner sistem ultrasonografisi: Bilateral böbrek boyut ve ekojeniteleri normal. Mesane boş.

32 32TİHUD İstanbul Toplantıları-57 Ön tanınız nedir?

33 33TİHUD İstanbul Toplantıları-57 Üst GIS endoskopisi: Üst GIS endoskopisi: Pilor stenozuna neden olan dev ülser (patolojik olarak benign) Pilor stenozuna neden olan dev ülser (patolojik olarak benign)

34 34TİHUD İstanbul Toplantıları-57 TANI Mide ülseri Mide ülseri Pilor stenozu Pilor stenozu Ekstraselüler sıvı kaybına bağlı akut böbrek yetersizliği Ekstraselüler sıvı kaybına bağlı akut böbrek yetersizliği Klora yanıtlı ağır metabolik alkaloz Klora yanıtlı ağır metabolik alkaloz

35 35TİHUD İstanbul Toplantıları-57 Tedavi önerileriniz nelerdir?

36 36TİHUD İstanbul Toplantıları-57 KLİNİK İZLEM Oral alımı kesilip izotonik NaCl infüzyonu ve K replasmanı ile gelişinde oligürik olan hasta poliüriye girdi. Biyokimyasal parametreleri düzeldi. Cerrahi kliniğine nakledildi. Oral alımı kesilip izotonik NaCl infüzyonu ve K replasmanı ile gelişinde oligürik olan hasta poliüriye girdi. Biyokimyasal parametreleri düzeldi. Cerrahi kliniğine nakledildi. Üre: 46 mg/dl Üre: 46 mg/dl Kreatinin: 1.5 mg/dl Kreatinin: 1.5 mg/dl Na: 137 mmol/l Na: 137 mmol/l K: 3.6 mmol/l K: 3.6 mmol/l pH: 7.42 pH: 7.42 HCO3: 34 mmol/l HCO3: 34 mmol/l PaCO2: 42 PaCO2: 42

37 37TİHUD İstanbul Toplantıları-57 TEŞEKKÜR EDERİM