Ağrının fizyopatolojisi , tanı ve tedavi yöntemleri

... konulu sunumlar: "Ağrının fizyopatolojisi , tanı ve tedavi yöntemleri"— Sunum transkripti:

1 Ağrının fizyopatolojisi , tanı ve tedavi yöntemleri
Doç. Dr. Bengi Öz 2015

2 “Ağrı bir korunma mekanizması” olarak tanımlanmaktadır.
Ağrının Tanımı Uluslararası Ağrı Araştırma Teşkilatı’na (International Association for the Study of Pain=IASP) göre ağrı; “Var olan veya olası doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, hoşa gitmeyen duysal ve emosyonel deneyim” ve “Ağrı bir korunma mekanizması” olarak tanımlanmaktadır.

3 Ağrı aslında bir kavramdır ve kişiden kişiye büyük
farklılıklar gösterir, çünkü birçok faktör (cinsiyet, din, dil, ırk, sosyokültürel çevre...) ağrı eşiğini, dolayısıyla da ağrılı uyarana tepkiyi belirler.

4 Ağrı sınıflaması Nörofizyolojik özelliklerine göre;
-nösiseptif somatik visseral -nöropatik periferik(Dizestezik,yanıcı ve şok şeklindeki şiddetli ağrılardır) santral -psikojenik Süresine göre; Akut (doku hasarı ile ilişkili) Kronik(iyileşmeden sonra devam eden ağrı) Uzamış akut ağrı(RA gibi hasarın sürekli olduğu)

5 Anestezi: Tüm duyuların hissedilememesi hali,
Analjezi: Normalde ağrılı olabilecek bir uyaranın ağ- rı duyusunu uyandırmaması, Allodini: Normalde ağrı oluşturmayacak bir uyaranın ağrı oluşturması, Hiperaljezi; Ağrılı uyarana artmış ağrı yanıtı Dizestezi: Genellikle kendiliğinden ortaya çıkan nahoş bir duyum, Kozalji: Periferik sinir hasarlarında ortaya çıkan yanıcı devamlı bir ağrı.

6 Akut ağrı fizyopatolojisi
Doku hasarı Transdüksiyon Transmisyon Modulasyon Percepsiyon(algılama) Ekspresyon(ağrı davranışı )

7 Doku hasarı oluştuktan sonra ortaya salınan mediatörler;
Bradikinin, ATP, NO, adenozin, serotonin, histamin, PG, lökotrien, TNF alfa, IL-6, IL-8, sinir büyüme faktörü

8 Duyu reseptörleri C polimodal(yanıcı, künt ağrıyı iletir, mekanik termal, kimyasal uyarıya duyarlı) C lifleri A delta, yüksek eşikli mekanotermal rec., Adelta lifleri (ani keskin ağrıyı iletir) Adelta, mekanotermal Aβ lifleri (yüzeyel dokunma, basınç duyusu) Soğuk nosiseptör Sessiz nösiseptör

9 Primer nosiseptif afferent liflerin hücre gövdeleri arka
kök ganglionundadır. Bu hücrelerin santral projeksiyonları,arka kökler aracılığıyla, arka kök giriş bölgesinde(dorsal root entry zone) I ve II no’lu, çok az bir kısmı ise V no’lu laminasında sonlanır.

10 C lifleri lamina I ve II’de
Adelta lamina I, II ve V de sonlanır. Lamina I nosiseptif spesifik Lamina V ise tüm afferent nöronların sinaps yaptığı wide dynamic range (WDR) nöronları içerir.

11

12 Spinal kord boyunca iletilen ağrı anterolateral fasikül içinde yer alan;
medialde seyreden spinotalamik yol(paleospinotalamik yol) ile Retiküler formasyona, Mezensefalon, PAG, Hipotalamus’a projeksiyon verir. Talamus’a ulaşır. Lat seyreden spinotalamik yol ile ise (neospinotalamik yol) direkt talamus’da sinaps ulaşır.

13 Neospinotalamik yol primer ve sekonder somatosensorial korteks ulaşır
Neospinotalamik yol primer ve sekonder somatosensorial korteks ulaşır. Ağrının şiddeti, lokalizasyonu ve süresi hakkında bilgi verir. Paleospinotalamik yol ise limbik sistem, ant singulat korteks ve prefrontal korteks ulaşır ve ağrının affective, motivasyonel komponentinden sorumludur Emosyonel, davranışsal yanıt

14 Ağrıya hemeostatik yanıt
Retiküler formasyon, Mezensefalon, PAG, Hipotalamus’a ulaşan ağrı supraspinal refleksin oluşmasına neden olur. Kardiovasküler, solunum, GIS, metabolik yanıt, dikkat kaybı, midriasis, uykusuzluk ileus, idrar retansiyonu, hiperventilasyon, CO, KB, vasokonstriksiyon, kan viskositesi, trombosit agregasyonu, fibrinoliz, kortizol sekresyonu, GH, Renin(Na tutar), kan glu, ffa, metabolizma, O2 kullanımı artar.

15 Modulasyon *Periferik (IL-4, IL-10,IL-3), *Spinal(inhibitör ara nöron
ile presinaptik inhibisyon) (GABA, glisin, opoid peptid), *Supraspinal inhibisyon (serotonin, opoid peptid, NE, endorfin) endojen analjezi sistemini oluşturur.

16 Kapı kontrol teorisi

17 Nosiseptif sistemin hassaslaşması
1) periferik hassaslaşma(primer hiperaljezi) İnflamatuar mediatörlerin etkisi DRG nöronlarında sentezlenen vasoaktif maddeler sinir ucunda açığa çıkar ve nörojenik ödem neden olur Sinir ucunda inflamatuar mediatörlerin bağlanacağı rec. ve ion kanalları oluşur. 2) Santral hassaslaşma(sekonder hiperaljezi)

18 Sinapsta iletiyi sağlayan nörotransmitterler eksitatuar
amino asitler (EAA) olarak glutamat ve aspartat, nöropeptid olarak P maddesi, nörokinin A ve CGRP’dir . Bu nörotransmitterler DRG’de sentez edilir ve primer afferent nosiseptörlerin santral uçlarının presinaptik veziküllerinde depolanır. Nosiseptif aktivasyonda sinapsa salınırlar . Hızlı ve kısa eksitasyonda Glutamat; AMPA rec. aktive eder. Na+ sp. nöron içine girer ve depolirazyon gerçekleşir. Bu sırada NMDA rec. leri Mg+2 ile kapalıdır. P maddesi ve nörokinin A yavaş ve uzun eksitasyona neden olurlar. P maddesi NK1 reseptörü, nörokinin A ise NK2 reseptörü üzerinden etki gösterir.

19 Uyarı uzun devam ederse P maddesi de salınır,
NK1’e bağlanır ve Na+ içeri girer. P maddesinin katılımı ile membran potansiyeli belli bir düzeye ulaşır. Membran potansiyelinin artışı, NMDA reseptörünün Mg+2 bloğunu kaldırabilir. Blok kalkarsa Glutamat NMDA rec bağlanabilir ve Ca+2 içeri girer Güçlü depolirasyon (wind up fenomeni) . Intrasellüler Ca+2’un artışı PG ve NO gibi ikincil habercileri aktive eder. Wind up sonucu WDR nöronlar ile Aβ aff arasında sessiz kalan sinaptik bağlantıların açılması ile dinamik mekanik allodini(nöroplastisite) gerçekleşir. (Sekonder hiperaljezi)

20

21 Tüm bu reaksiyonlar spinal nöron nukleusunda gen translokasyonuna ve ekspresyonuna yol açar. Ağrı genleri ve dolayısı ile “ağrı hafızası” oluşur (kalıcı nöroplastisite=kronik ağrı) Anatomik olarak glia hücreleri (immün sistemde yer alır)spinal kordda nosiseptif sistemin birinci sinapsında etki sağlayabilecek kadar yakın konumlanmışlardır. Spinal sensoryal nöronun hipereksite olması, hiperaljezi ve allodininin meydana gelmesi, immun sistem tarafından regüle edilmektedir. Fizyolojik ağrıda glial aktivasyon yoktur. Aktif glia hücreleri TNF, IL 1, IL8 salınımı üzerinden ATP, NO, nöron büyüme F salınımına neden olur ve geri alınımını inhibe eder.

22 Ağrının kişiye özgü olması, aynı lezyonla farklı kişilerde farklı boyutlarda ağrı oluşması sitokin üretimindeki genetik farklılığa bağlıdır. Immun sistemin SSS’de aktivasyonu sadece spinal korda sınırlı olmadığı, beyinde de etkin olduğu ileri sürülmektedir.

23 Nöropatik ağrı gelişiminde
A)Periferal mekanizmalar ; voltaja bağımlı sodyum kanallarının ekspresyon(dağılımı) ve geçirgenliğindeki değişiklikler, C nosiseptör terminallerinin duyarlılılık değişiklikleri ve aktivasyonu , sessiz nosiseptörlerin katılması (rekutmanı), zedelenmiş veya rejenere olmakta olan liflerde ektopik deşarjlar neden olur. duyusal kök ganglionu dahil daha proksimal segmentlerdeki spontan deşarjlar da yer alırlar. Zedelenmiş periferal sinir lifleri alfa-adrenoreseptörleri de eksprese eder ve sempatik uyaranlara karşı hassasiyet artar, aynı zamanda DRG ve periferik hasarlı sinirlerin çevresinde sempatik aksonlar dallanma+ bu da sempatik-afferent coupling neden olur.

24 Nöropatik ağrı gelişiminde
B)Santral mekanizmalar Ağrı modulasyonunda bozulma; segmental ve suprasegmental inhibisyon kaybı(enkafalin ,glisin GABA sentezini azaltan gen değişiklikleri) Anatomik reorganizasyon(wind up sonucu A BETA ile WDR arası sinaptik bağlantıların açılması) Santral sensitizasyon(sekonder hiperalgezi) Disinhibisyon ;DRG inhibitör ara nöron ölümü; aşırı spontan ateşleme

25 KRONİK AĞRI Nösiseptif/Nöropatik/her ikisi birlikte olabilir. Sempatik refleks yanıtlar çok az veya hiç eşlik etmez. Affektif bozukluklar eşlik edebilir.

26 Kronik ağrı’nın 6 D’si 1)Dramatizasyon 2)Drug misuse 3)Disfonksiyon
4)Dependency 5)Depression 6)Disabilite +uyku bozukluğu, iştahsızlık, beslenme bozukluğu, immünsistemde baskılanma, inaktivite, kas,eklem fonks. bozuklukları

27 Kronik ağrı Tipleri 1)nöropatik ağrı(ağrı yollarında hasar)
2)nöroplastik ağrı(OA) 3)yaygın kronik ağrı; fibromyalji, kronik bel ağrısı(doku hasarı saptanmayan) 4)psikojenik ağrı 5)rekküran, epizodik(trigeminal nöralji, migren)

28 Ağrısı olan hastaların değerlendirilmesi
anamnez ve fizik muayene ağrının dağılımı ve niteliği, süresi ağrıyı arttıran ve azaltan faktörler, kantitatif ölçümler, daha önce uygulanmış tedaviler, genel sağlık hikayesi, sistemlerin değerlendirilmesi(ÖZELLİKLE NÖROLOJİK DEĞERLENDİRME) aile hikayesi, iş ve sosyal hikaye, medeni durumu, eğitimi, meslek ve işvereni, maddi durumu, sosyal ortamlara katılım, ağrının sosyal yaşamı etkileme düzeyi

29 Hastaların sistemli olarak değerlendirilmeleri ağrıya depresyon, anksiyete, öfke ve bilişsel bozuklukların eşlik edebildiğini ve ağrının çeşitli psikososyal yada sosyoekonomik olumsuz sonuçları olabildiğini göstermiştir. Kronik ağrı hastalarında en çok görülen psikiyatrik bozukluk depresyondur . Depresyonu olan kronik ağrı hastaları depresyonu olmayanlara göre daha şiddetli ağrı bildirmektedir.

30 LANSS Skalası (LANSS - Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs),
Vizüel Analog Skala (VAS - Visual Analog Scale), McGill Ağrı Anketi (MPQ - McGill Pain Questionnaire), Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi (Quality of Life Assessment)

31 Ağrının düzenli aralıklarla, tedavi öncesinde ve sonrasında, doz ve tedavi değişikliklerinde değerlendirilmesi uygun olur.

32 Analjezik Kullanım İlkeleri:
akut ve kronik ağrı sendromlarında, ağrının semptomatik kontrolünü sağlamak için kullanılan ilaç grubudur. Hedef, istirahatte ağrısızlık, ağrı ile bölünmeyen gece uykusu, ayakta ve hareketle ağrısızlıktır. uzun süre tedavi alacak hastalarda öncelikle oral yol tercih edilmelidir. bulantı, kusma, yutma güçlüğü gibi belirtiler varsa rektal, subkütan, nazal veya intramusküler yol kullanılabilir.

33 Analjeziklerin verilme sıklığı hastanın kliniğine göre değişiklik gösterebilir.
Her hasta için en az yan etki oluşturacak en uygun doz seçilmelidir. Analjeziklerin yarılanma ömürleri dikkate alınarak belirlenen düzenli aralıklarla ağrı başlamadan önce verilmesi önemlidir.

34 Analjezik seçiminde önemli faktörlerden birisi de ağrının şiddetidir.
Bu aşamada Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün kanser ağrıları için tanımladığı ancak diğer ağrılarda da kullanılabilen basamak sistemi dikkate alınmalıdır. Buna göre analjezik tedavisinin ilk basamağında nonopioid analjezikler vardır. Bu basamakta nonopioidlere antidepresan, antikonvülzan, kortikosteroid, nöroleptikler ve oral lokal anestetikler gibi adjuvan ilaçlar eklenebilir. İkinci basamakta ise zayıf etkili opioidler yer alır. Bu tedavi yetersiz geldiğinde ise kuvvetli opioidlere geçilir. Tedaviye mutlaka birinci basamak ile başlanması gereklidir.

35 Kronik ağrı tedavisi Amaç fonksiyonu düzeltmek, bağımlılığı azaltmak, iş ve disabilitede düzelme sağlamaktır. Hastanın bilgilendirilmesi Opoid-sedatif narkotik ilaç kullanımının azaltılması Depresyon varlığında tedavi edilmeli Kognitif Davranışsal ted(- düşünceleri belirlemek ve düzeltme) Ağrı rehabilitasyonu -egzersiz..earobik, Tai Chi, solunum ve gevşeme egz -Postural düzenleme(ergonomik düzenleme) -iş-uğraşı terapisi -FTR modaliteleri, manuel terapi

36 Nöropatik ağrı tedavisi
Europen Federation of Nörological Societies(EFNS) yılı nöropatik ağrı rehberi; Diabetik PNP 1.SIRA TCA, gabapentin, pregabalin SNRI(duloksetin, venlafaksin) 2. SIRA Tramadol 3.SIRA güçlü opoid

37 Postherpetik nöralji 1.sıra TCA, Gabapentin, pregabalin(+topikal lidokain yaşlılıarda ilk sıra ilaç olabilir) 2.sıra güçlü opoid, kapsaisin krem Trigeminal nöralji 1.sıra karbamezapin YE+ise lamotrigine Santral nöropatik ağrı 1.sıra pregabalin, amitriptilin veya gabapentin 2.sıra tramadol, güçlü opoid

38 Kanser bağlı NPA, Gabapentin, TCA, tramadol
Radiküler NPA; Pregabalin, TCA, opoid(minimal etki+) Fantom ağrısı; tramadol ve morfin etkisi rapor edildi.

39