İnfertilite ve Akupunktur

... konulu sunumlar: "İnfertilite ve Akupunktur"— Sunum transkripti:

1

2 İnfertilite ve Akupunktur
Modern Tıp & TCM Penceresinden yaklaşım Dr. Aydın Kendirci Özel Ankara Tüp Bebek Merkezi

3 Üremenin endokrin kontrolü
Normal Siklus Üremenin endokrin kontrolü

4 Normal menstrüel siklus
Ortalama 28 (25-35) gün olarak klasik kabul gören siklusun foliküler fazı, siklus uzunluğu değişikliklerinden primer olarak sorumludur. Luteal faz uzunluğu daha sabittir, siklusların % 95 inde gün sürer.

5 GnRH Hipofizin GnRH ile aralıklı (pulsatil) uyarımı FSH ve LH salınımında artışa yol açarken, sürekli uyarımı gonadotropinlerin salgısını baskılar. GnRH nöronları intrensek pulsalite göstermekle birlikte, frekans ve amplitüdünü etkileyen dış etkenlerin bulunduğuna dair kanıtlar da ortaya konmuştur. Progesteronun pulsatil GnRH salgısı üzerine olan negatif feedback etkilerinin iletiminde endorfinlerin rol oynadığına dair kanıtlar da bulunmaktadır. Benzer biçimde, estrogenin pulsatil GnRH salgısı üzerine olan negatif feedback etkilerinin iletiminde GABA nın rol oynadığına dair kanıtlar da bulunmaktadır.

6 Hipotalamus ve hipofizde ovaryan feedback
Hipofizer gonadotropin salınımı üzerine estrogen negatif feedback etkisinin GnRH deki değişikliklere sekonder olduğu ve buna ek olarak, doğrudan hipofizer düzeyde gonadotropik hücreler üzerinde negatif feedback etkisi olduğu da gösterilmiştir. Progesteron negatif feedback etkisini primer olarak hipotalamus düzeyinde GnRH atım jeneratörünü yavaşlatmak suretiyle gösterir. Bu etkinin oluşmasında beta-endorfin sisteminin kritik rolü vardır.

7 Folliküler faz Erken folliküler fazde GnRH atım intervali dakikadır. Midfolliküler fazda bu süre 60 dakikaya inmektedir. Bu artışın, preovulatuar follikülün gelişmesiyle birlikte ortaya çıkan estrodiol seviyelerindeki artıştan kaynaklanan, gonadotropların artmış GnRH duyarlılığına bağlı olabileceği ileri sürülmektedir

8 Midsiklus LH piki Geç folliküler fazda estrodiol salınımının katlanarak artması yanıt olarak FSH seviyesinde dört kat, LH seviyesinde on kata varan artış olur. Bu ani yükselme, follikülün son maturasyonu ve 36 saat sonra gerçekleşecek follikül rüptürü için mutlak gereklidir.

9 Luteal faz Midsiklus ani LH artışının ardından başlayan pulsatil GnRH salınımının yavaşlaması luteal faz boyunca devam eder. Bu frekansın yavaşlaması progesteron etkisiyle olmaktadır ve mensin başlamasından hemen önce tekrar artmaya başlar. Luteal-folliküler geçiş genellikle mensten önce başlayan FSH da artışla karakterizedir ve gelişen havuz içerisinden yeni bir grup follikülün önseçimi (recruitment) için kritiktir. Midluteal faz estrodiol seviyelerinin idame ettirilmesi FSH daki bu artışı önlemektedir. Bu nedenle, estrogen negatif feedbackten kurtulma, luteal-folliküler FSH artışında kilit faktördür.

10 Fertilite

11 Oviduct Optimal site of fertilization Ampulla of oviduct Sperm surrounding ovum Fimbria Ovulated Ovary Uterus Cervical canal Vagina 180 million sperm deposited Penis Genel olarak yumurtanın 24 saat, spermin 48 saat fertilite yeteneğini koruduğu kabul edilir. Spermler dişi üreme kanalında yaklaşık 3 mm/dak hızla ilerler. Cinsel ilişkiden 30 – 60 dakika sonra fallop tüblerine ulaşırlar

12

13

14

15

16

17

18

19

20 Fertiliteyi etkileyen faktörler

21 Anne yaşı Fertilitede en önemli faktördür. 24 yaşından itibaren fertilite hızı düşme, gebelik kayıpları artma eğilimindedir ve bu eğilim 37 yaşından sonra daha da belirginleşir. Yaş ile beraber cinsel ilişki sıklığı da azalır ancak bu faktör fertilitedeki düşüşü tek başına izah etmez. Geçmişte bu düşüşün iki önemli nedeni olarak uterin disfonksiyon ve bozulan yumurta kalitesi olduğu öne sürülmekteydi. Ancak günümüzde belirleyici olan nedenin yumurta kalitesi olduğu netleşmiştir.

22 Baba yaşı 40 yaş civarında erkekte testesteron düzeyi azalmaya başlar. Semen parametreleri de yaşlanma ile bozulmaya başlar. Ancak bu fertiliteyi hafif ölçüde etkiler. Bununla beraber, ileri baba yaşı artmış kromozom hatalarıyla ilişkili bulunmuştur.

23 İlişki zamanlaması Ovulasyondan önceki iki gün boyunca yapılan cinsel ilişkide gebelik şansı en yüksek bulunmuştur. Aynı çalışmada, altı günlük zaman aralığında (siklusun günleri) 2-3 kez ilişkiye girenlerin gebelikleri bu zaman içerisinde 4-6 kez ilişkiye girenlerden daha yüksek bulunmuştur.

24 İnfertilite süresi Gebeliklerin % i denemenin ilk altı ayında gerçekleşir. Süre uzadıkça fertilite oranları da azalmaktadır.

25 Madde maruziyetleri Nitroz oksit, kadmiyum, civa, kurşun, dinitrotoluen, dibromokloropropan, toluendiamin gibi birçok madde maruziyeti doza bağlı olarak infertilite ile ilişkili bulunmuştur. Ayrıca sigara alkol gibi maddelerin gonadlar üzerinde doğrudan ve dolaylı toksik etkileri gösterilmiştir.

26 Diyet / kilo / yaşam tarzı
Fertiliteyi etkilediği kanıtlanmış bir diyet yoktur. Aşırı zayıflık ve aşırı şişmanlık fertiliteyi azaltabilmektedir. Sağlıklı yaşam önerilerine uygun davrananlarda fertilite artma eğilimindedir.

27 Stres ve anksiyete İnfertil kadınlarda % 40 a varan anksiyete ve/veya depresyon saptanmıştır. (normal oran % 3) Son çalışmalardan birinde toplanan yumurta sayısından gebelik oranlarına, doğumdan bebeğin doğum ağırlığına kadar birçok evrede stresin etkileri olduğu ortaya konulmuştur. Bu çalışmanın verilerine göre stresi en düşük olanlarla en yüksek olanlar karşılaştırıldığında, stresi düşük olanların doğum yapma olasılığı stresi yüksek olan gruba göre % 93 daha fazla bulunmuştur.

28 CRF ve GnRH Sentetik CRF kullanılarak yapılan birçok çalışmada CRF nin üreme fonksiyonları üzerine inhibitör rolü gösterilmiştir. Anoreksiya nevroza, depresyon, psikojenik hipotalamik amenore ve egzersize bağlı amenore gibi aşırı kortizol salımı olan durumlarda CRF uygulaması ile ACTH yanıtı alınamamaktadır. Bu durum CRF nin endojen hipersekresyonu ve hipofizer kortikotrop üzerine kortizolün negatif düzenleyici etkisinden dolayıdır. Primatlarda CRF infüzyonu gonadotropin salımını inhibe eder ve GnRH atım jeneratörünün elektrofizyolojik aktivitesini baskılar.

29 Endometrial reseptivite
Erken luteal fazda “implantasyon aralığı” sırasında birçok genin “up” ve “down” regüle olduğu gösterilmiştir. Burada embriyonun yaşamı için elverişli bir ortam oluşmasını sağlamak üzere kompleks moleküler etkileşimler sözkonusudur. Embriyonun implantasyonuna yönelik olarak endometrial reseptivitenin belirli bir zamanla sınırlanmış karakteristikleri vardır. Siklusun günleri implantasyon oldukça başarılı (% 85) iken, 24. günden sonra başarı grafiği sert biçimde düşer (% 11). “tohum ile toprağın senkronizasyonu”

30 Sirkadiyan ritim Ovaryan sıvıda sirkadiyan ritimle sıkı ilişkili melatoninin serumdakinden 3 kat fazla bulunmasının nedeni bilinmemekle beraber, bunun üreme sürecinde bir rolü olması muhtemel kabul edilmektedir Ayrıca trans-meridyen seyahatlar ya da değişen vardiyalara maruz kalan kadında uyku-uyanıklık siklusu değişiklikleri ile menstrüel siklus anormallikleri arasındaki ilişki iyi bilinmektedir.

31 Eikozanoidler Prostoglandinler, tromboksanlar ve lökotrienleri kapsar.
Hayvan modelleri üzerinde yapılan çalışmalarda, henüz kesin mekanizmalar açıklanamamış olmakla birlikte, Eikozanoidler, ovulasyon, luteoliz, fertilizasyon, implantasyon, desidualizasyon, dismenore, fetal duktus arteriosusun erken kapanması, preeklampsi, servikal olgunlaşma, preterm doğum, normal doğum ve erkekte erektil disfonksiyonla yüksek oranda ilişkili bulunmuştur.

32 İmmünite ve üreme Gebe anne neden paternal antijenleri tanımamakta ve uterusuna implante olan kısmen yabancı ve oldukça invaziv olan bu dokuyu atmamaktadır?

33 Endometriuma özgü immün hücreler
Periferik immün sistemin tersine, endometriumda çok az B lenfosit bulunur. Daha çok, T hücreleri, makrofajlar, NK-benzeri hücreler ve bir dizi özelleşmiş immün efektör hücre alt grupları bulunur. Bu hücrelerin oranları da siklusa bağlı olarak belirgin değişiklikler gösterir.

34 İmmün supresyon mu modülasyon mu?
Çoğu araştırmacı, uzunca bir zamandır gebeliğin rölatif bir sistemik immün süpresyon ortamında gerçekleştiği inancını öne sürmüştür. Ancak son zamanlarda bunun bir süpresyondan çok bir modülasyon olduğu tartışılmaya başlanmıştır. Progesteron, östrojen, testosteron ve prolaktin güçlü immün modülatör moleküllerdir. Maternal-fetal bileşkedeki mikroortamda bu moleküller dolaşımdakinden daha yüksek yoğunluklarda bulunur. Progesteron immün hücre fonksiyonu üzerindeki etkisini reseptörden bağımsız, doğrudan hücre membranı üzerinden de yapabilir. Östrojen, geç tipteki hipersensitivite reaksiyonlarının yavaşlatılması, Th2 tipi immün yanıtların artması ve kronik allograft rejeksiyonuna karşı koruma gibi etkilere sahiptir.

35 İmmün hücrelerin regülasyonu
Kökeni ve rolleri tam olarak belirlenememiş olan ve değişik araştırmacılar tarafından farklı isimlerle adlandırılmış bu modifiye immün hücreler, erken gebelik desiduasında dramatik olarak artarlar. Yine endometriumda sitokin sekresyonu yapan immün ve enflamatuar hücrelerin çokluğu, gebeliğin sürdürülmesinde multipl sitokinlerin entegre etkisinin önemini düşündürmektedir ve gebelik kayıplarının hiç değilse bir kısmında T helper hücrelerinin disregülasyonunun rol oynadığı sanılmaktadır.

36 İnfertilite

37 Çok boyutlu bir konu Biyolojik Psikolojik Ekonomik Etik Moral Yasal
Sosyal

38 Epidemiyoloji Dünyada 50-80 milyon kadın infertil (WHO)
Türkiye’de 12 milyon kadın doğurganlık çağında (DİE) 1 milyon kadın infertil Türkiye’de yılda 40 bin çift ÜYTE merkezlerine baş vuruyor (UTD) 1978 den beri tüm dünyada 6 milyon çocuk yardımcı üreme teknikleri ile dünyaya geldi

39 Tanımı Doğurganlık çağında olup, 12 ay ve daha fazla süre düzenli ve korunmasız cinsel ilişkiye rağmen gebe kalamama (ASRM)

40 Nedenleri

41 TCM penceresinden infertilite

42 Böbrekler Özü depolar. Kadın üreme sistemi için böbrek yini ve böbrek yangı çok önemlidir. Yin eksikliği aşırı çalışma, uzun süren kronik hastalık, çok çocuk doğurmuş olma ile ortaya çıkabilir. Yin eksikliğinde adet kanaması azalır. “adet kanamaları böbrek suyunun dönüştürülmesidir; bu azaldığında adet kanaması da kurur” Yi Xue Zheng Chuan Böbrek yang eksikliği uterusun obstrüksiyonu yoluyla inertiliteye neden olabilir. Menstrüel kanın kaynağı böbrek özüdür ve TCM de birçok işleve sahiptir. Kan akımı kadının menstrüel siklusunda besinleri bütün vücut hücrelerine gönderir. Gebelik oluştuğunda ise kan besinleri embriyoyu besler. Doğum sırasında, bu kan anne sütüne dönüşerek bebeğe besin sağlar.

43 Dalak Dalak kadının menstrüel siklusunda birkaç önemli işleve sahiptir. Besinleri dönüştürmek ve taşımak, düzenli qi yi bedenin içine taşımak, düzensiz Qi yi de barsaklar yoluyla bedenden uzaklaştırmak, kanı biçimlendirmek. Dalak qi si eksikliğinde yeterince kan yapılamaz ve menstrüasyonda gecikmeler, kesilmeler görülür. Dalak aynı zamanda kanı damarların içerisinde tutar. Dalağın bu işlevleri bozulursa ağır uterin kanamalar ortaya çıkabilir.

44 Karaciğer TCM de karaciğer hem erkek hem de kadın üreme sisteminde önemli rol oynar. Karaciğer kanın içerisinde depolanmış olan serbest qi yi yönetir ve kanın hareketlenmesini sağlar. Eğer qi hareket etmezse, dolaşım da durur. Qi satagnasyonu ve kan stazı beraberce uterin fibroidlere, endometriosise ve over kistlerine neden olabilir. Qi stagnasyonu ve kan stazı kadında sıklıkla karın ağrısı, kramplar ve düzensiz menstrüasyonla kendini gösterir. Erkekte ise varikosel ve ejakülatuvar kanalın tıkanıklıkları ile kendini gösterir. Yüksek stres düzeyi serbest qi nin akışını engeller ve karaciğer qi sini baskılar. Karaciğer kan eksikliğinde menstrüasyonda azalma, baş dönmesi, başağrısı ve fertilite sorunları görülebilir.

45 Ekstra meridyenler Sekiz ekstra meridyenden ikisi üreme sisteminde önemlidir. Yin in denizi oarak da bilinen “ren” meridyeni menstrüasyonu, fertiliteyi, konsepsiyonu, gebeliği, doğumu ve menopozu düzenler. Kanın denizi olarak bilinen “chong” meridyeni uterusu ve mensrtüasyonu düzenler. Bu iki kanal qi lerini böbreklerden sağlarlar ve böbrek özünün vücutta dolaşmasını temin ederler. “Dai” meridyeni vücudun tek horizontal meridyenidir. Diğer meridyenleri sarmaladığı ve genital organlar üzerinde etkili olduğu düşünülür.

46 Kadına ait nedenler Fertilizasyonun oluşabilmesi için, yin, yang, qi ve böbrek kanının tam bir uyum içinde bulunması gerekir. Eğer bunlardan birinde ya da daha fazlasında bir düzensizlik ortaya çıkarsa infertilite oluşabilir. İnfertilite tanısı konulurken, olgularda fazlalık ve eksiklik sendromları arasında farklılıklar değerlendirilir.

47 Eksiklik sendromları Kan ve yin eksikliği
Karaciğer kanı ve böbrek yini eksikliğinde, öz uterusu ve overlerin kontrol damarlarını yeterince besleyemez. Bu durumda yumurta üretiminde, döllenmesinde ve implantasyonunda çeşitli yetersizlikler ortaya çıkar. Qi ve yang eksikliği Dalak ve böbrekte bir qi ve yang eksikliği varsa, enerjinin dönüşümünde ve aktivasyonunda yetersizlik görülür. Bu durumda yumurtanın fertilizasyonda ya da implantasyonda yetersizlikler olur.

48 Fazlalık sendromları Soğuk, sıcak, nem, flegm gibi patojenik faktörlerin yanısıra, qi stagnasyonu ve kan stazı uterusta ve tüplerde obstrüksiyon ve blokaj etkisine sahiptir. Bu blokaj nedeniyle fertilizasyon oluşmaz.

49 TCM ile modern tıp tanılarını eşleştirme (by Liang)
MWM Böbrek yin eksikliği Kan eksikliği Böbrek yang eksikliği Qi eksikliği Anovulasyon Küçük uterus İnce endometrium Kötü yumurta kalitesi Düşük folikül sayısı Düşük estradiol Düşük progesteron Yüksek FSH Qi satagnasyonu Kan stazı Phlegm nem obstrüksiyonu Tubal blok Uterin fibroidler (myom) Over kisti Endometriosis Adezyonlar Stress Nem ya da toksinler Vaginal, servikal, uterin, tubal ve pelvik infeksiyonlar

50 Erkeğe ait nedenler - Eksiklik sendromları
Kan ve yin eksikliği Karaciğer kan ve böbrek yin eksikliği durumunda, erkek üreme sisteminin öz tarafından desteklenmesi bozulabilir. Bu durumda küçük testis, düşük sperm sayısı, azoospermi, düşük semen volümü ve anormal likefaksiyon gibi sonuçlar ortaya çıkabilir. Qi ve yang eksikliği Eğer dalak qi ve böbrek yang eksikliği varsa, erkek üreme sisteminde qi transformasyonu ve özün aktivasyonu yetersiz olur. Bu durumda, astenospermi, impotans, ejakülasyon sorunları ve testosteron eksikliği görülebilir.

51 Erkeğe ait nedenler - Fazlalık sendromları
Qi stagnasyonu ve kan stazı Bu durumda ana yollarda ve kontrol damarlarında obstrüksiyon ortaya çıkabilir; varikosel, teratozoospermi ejakülatuvar kanal blokajları görülebilir.

52 TCM ile modern tıp tanılarını eşleştirme (by Liang)
MWM Böbrek yin eksikliği Kan eksikliği Qi eksikliği Seksüel sorunlar Anejakülasyon Otoimmünite Küçük testisler Testosteron eksikliği Düşük semen volümü Oligozoospermi Teratozoospermi Astenozoospermi Qi satagnasyonu Kan stazı Anormal morfoloji Varikosel Ejakülatuvar kanal blokajı Nem ve ateş Genito-üriner infeksiyonlar

53 Biyomedikal pencereden akupunkturun fertiliteye etkilerinin muhtemel mekanizmaları

54 Başlıca dört mekanizma önerilmektedir
1-Nöroendokrinolojik modülasyon 2-Uterusa ve overlere kan akımının artması 3-Bağışıklık faktörlerini (özlellikle sitokinler) modüle etme 4-Stress, anksiyete ve depresyonu azaltma

55 1-Nöroendokrinolojik modülasyon
Akupunkturun nöroendokrinolojik faktörleri nasıl etkilediği kesin olarak bilinmiyor. Bununla birlikte akupunkturun birçok nöromediyatörü (β -endorfinler) yükseltmesi üzerinden ağrı üzerinde etkili olduğu bilinmektedir. Bu nöromediyatörler üzerindeki modülasyon özelliği nedeniyle bir dizi hipotalamik fonksiyonları da etkilemesi, üreme, otonom işlevler ve bağışıklık sistemi üzerinde etkilere yol açar.

56 1-Nöroendokrinolojik modülasyon
Bu hipoteze dayalı olarak yapılan bir çalışmada 2 Hz EA ile PCO lu kadınların üçte birinde düzenli ovulasyon sağlanmış Steroid ile indüklenmiş PCO lu rat modellerinde uygulanan düşük frekanslı EA nın, yükselmiş ovaryan growth faktör, kortikotropin-releasing faktör ve bunların endoteliyal konsantrasyonlarını azalttığı ve hipotalamik β-endorfin konsantrasyonlarını artırdığı gösterilmiştir. Bunlar overlerin sempatik sinir aktivitesinin düzenlenmesinden kaynaklanır. Overlerdeki steroid ile indüklenmiş değişikliklerin pek çoğu EA ile normalize olur.

57 2-Uterusa ve overlere kan akımının artması
Uterus kan akımı direnci (pulsatility index-PI↑) (IVF-ET sonrası) düşük endometriyal reseptivite ile ilgili bulunmuştur. IVF de poor response kadınlarda ovarian cevap overlere olan kan akımı ile uyumludur. Ve bunların folikül sıvısındaki vazoaktif protein vasküler endotelial growth faktör-(VEGF) seviyesi (hipoksiye karşı üretilir ve salınır) daha yüksektir. Bu da embriyo kalitesi ile ters orantılı olarak ilişkilidir.

58 2-Uterusa ve overlere kan akımının artması
Akupunktur serebral ve periferal kan akımını değiştirebilir. Pek çok hastalığın tedavisinde bu özelliği etkilidir. Düşük frekanslı EA ile ratlarda sempatik refleks cevap olarak over kan akımını artırdığı gösterilmiştir. Yüksek frekanslı EA ile ise düşürmüştür. Ayrıca akupunkturun anjiojenik faktörlerin (endotelin-150, VEGF) üretimini de düzenlediği gösterilmiştir.

59 3-Bağışıklık faktörlerini modüle etme
Bağışıklık faktörleri ile gebeliğin oluşması arasında bir etkileşim olduğuna dair çok sayıda yayın vardır. T helper hücreleri CD4+ hücrelerin sitokin salımı profili temelinde alt kategorilere ayrılmıştır. Th1 hücreleri inflamatuar sitokinlerin (interferon gamma, IL-2, 12, 18) salımı ile inflamasyonu geliştirir. Th2 hücreleri mast hücrelerinin ve eosinofillerin aktivasyonunu ve antijen üretimini de içeren alerjik tipte cevabı geliştirir. Bu cevapla sitokin (IL-4, 6, 10, 13) salımı bağlantılıdır. Th3 cevapları transforming growth faktör beta (TGF-) salımı ile karakterizedir.

60 3-Bağışıklık faktörlerini modüle etme
İstisna olarak implantasyon bölgesinde halihazırda az miktarda pro-inflamatuar cevap vardır Başarılı gebeliklerde belirgin lokal ve sistemik Th2 baskınlığı karakterizedir. Tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlarda yeni başlayan gebelik üzerinde bu Th cevabının modülasyonu başarısız olmalı Birçok çalışmada akupunkturun sitokin üretimini modüle ettiği gösterilmiştir.

61 4-Stress, anksiyete ve depresyonu azaltma
IVF tedavisi sırasında kadınlarda depresyon semptomları sık görülür IVF tedavisi sırasında depresyonda olan kadınların olmayanlara göre anlamlı düşük gebelik oranlarına sahip olduklarını gösteren çok sayıda çalışma yayınlanmıştır. Anksiyete de gebelik oranlarıyla ilişkilidir. 291 kadında yapılan prospektif bir çalışmada IVF sonuçlarıyla negatif ilişki depresyondan daha yüksek bulunmuş. Stressi azaltmak fertiliteyi belirgin olarak artırır. 184 infertil kadında yapılan RCT da IVF+bilişsel davranışsal terapi uygulanan grupta gebelik oranları anlamlı yüksek bulunmuş.

62 4-Stress, anksiyete ve depresyonu azaltma
Çok sayıda çalışma akupunkturun depresyon, anksiyete ve stress üzerinde etkili olduğunu göstermiştir. Akupunkturla major depresyonda yapılan RCT, klasik tedavilerle (ilaç, psikoterapi) karşılaştırılabilir cevap, iyileşme ve tekrarlama sonuçları yayınlanmıştır. IVF tedavisinde akupunktur uygulananlarda post-op bitkinlik, konfüzyon, karın ağrısı, bulantı ve stressin kontrol grubuna göre daha az olduğu gösterilmiştir. Bunun temelindeki mekanizma, amigdale içerisinde nöropeptid-Y nin modülasyonu ve opioid peptitlerin üretiminin artması olarak açıklanmıştır. Sempatik aktivitenin azaltılıp vagal aktivitenin artırılması, hipokampusta nörotropik faktörlerin seviyelerinin yeniden yapılandırılması da mekanizmalar arasında sayılmaktadır. Bundan başka HPA aksı üzerinden alternatif yollarla da stresse karşı fizyolojik cevaplar oluşturması olasıdır.

63 Nitrik Oksit - Farklı bir mekanizma ?
Akupunktur uygulaması lokal olarak hızlı bir NO açığa çıkmasına yol açar. Akupunktur uygulamasında lokal İskemi ve ağrının ortadan kalkmasının yanında uzak etkiler de görülmektedir. NO bir intersellüler ve intrasellüler mesenger olarak kabul edilmektedir. Substans P nin salınımını inhibe eder ve spinal kordda ağrının modüle edilmesini sağlar. NO genellikle tek başına değil, pek çok aktif messenger molekülleriyle karşılıklı iletişim yoluyla etki eder. Bu konuya ilişkin bilgiler, lokal olarak üretilen NO in böyle bir üst sisteme hizmet edebileceğini ve bu yolla akupunkturun distal ya da sistemik olası etkilerinin ortaya çıkmasını sağlayacağını varsaymamıza izin verir.

64 Tartışma Literatürde giderek artan oranda akupunkturun hangi yollarla nasıl etki yaptığını anlamaya yönelik çalışmalar yayınlanmaktadır.Ancak çalışmaların hiçbiri özel olarak IVF ya da infertilite üzerinde akupunkturun etki mekanizmasını anlamak üzere tasarlanmış değil Bu yüzden bundan sonraki en önemli adım akupunkturun infertilite tedavisindeki ya da IVF sırasındaki tamamlayıcı etkilerinin mekanizmalarını anlamayı hedefleyen çalışmalar olmalıdır

65 Tartışma Yardımcı üreme teknikleri yoğun ilaç kullanımının normal fizyoloji üzerinde oluşturduğu değişiklikler zemininde uygulanır. Bu durumda akupunktur uygulamasının hastada tam olarak nasıl etkili olduğunu değerlendirmenin güçlükler taşıyacağı speküle edilebilir. Akupunkturun tek başına uygulandığı çalışmalar ve vaka serileri bu mekanizmaları daha iyi kavramamıza yardımcı olacaktır

66

67 Tedavi protokolleri

68 Tanıya göre tedavi protokol örnekleri
1- Böbrek eksikliği Tedavi prensibi: Chong ve Ren meridyenlerini düzenlemek için böbrek Qi sini tonifiye etmek Nokta seçimi: UB-23, Kid-13, Kid-2 2- Kan eksikliği Tedavi prensibi: Chong ve Ren meridyenlerini düzenlemek için özü ve kanı tonifiye etmek Nokta seçimi: Ren-4, St-13, EX-CA-1, Sp-6, St-36 3- Uterusun soğuk retansiyonu Tedavi prensibi: Uterusu ısıtmak ve soğuğu uzaklaştırmak Nokta seçimi. Ren-7, Ren-2, Ren-6, Du-4 4- Phlegm ve kan stagnasyonu Tedavi prensibi: Phlegm ve stagnasyonu çözmek, dağıtmak Nokta seçimi: Ren-3, St-30, St-40, Kid-14, Sp-6

69

70 Dr.Robin Tiberi

71