ÖKSÜRÜK Numan Numanoğlu Sağlık Slaytları

... konulu sunumlar: "ÖKSÜRÜK Numan Numanoğlu Sağlık Slaytları"— Sunum transkripti:

1 ÖKSÜRÜK Numan Numanoğlu Sağlık Slaytları
Sağlık Slaytları <a href=“

2 Öksürük nedir? Öksürük, akciğerleri aspirasyondan koruyan,
fazla bronşiyal sekreyonların atılmasını sağlayan istemli veya istemsiz refleks yoldan oluşan ani patlayıcı ekspirasyon manevrasıdır.

3 Öksürük hangi durumlarda görülür?
Solunum sisteminin bir savunma mekanizması olan öksürük, sağlıklı kişilerde nadiren görülür. Basit nedenlerle ortaya çıkan kısa süreli geçici öksürükler olabileceği gibi ciddi bir hastalığın belirtisi de olabilir. Öksürük, nadiren bir alışkanlık veya psikojenik faktörlerle ilgili de olabilir.

4 Öksürüğün safhaları Öksürük, glottise karşı gerçekleştirilen zorlu ekspiratuar bir manevradır. Derin ve hızlı bir inspirasyonla başlar, glottis kapanır, torasik ve abdominal ekspiratuar kaslar kasılarak akciğerlerde yüksek basınç oluşturur, glottis aniden açılır ve yüksek intratorasik basınçla hava yollarından hava patlayıcı bir şekilde atılır.

5 Öksürük istemli veya istemsiz olarak oluşabilir.
İstemli kontrol beyin korteksi tarafından, istemsiz refleks kontrol ise medulla oblangatada bulunan öksürük merkezi tarafından idare edilir.

6 Öksürük refleksinin reseptörleri birçok organda bulunur.
En duyarlı bölgeler larenks ve trakeobronşiyal ağacın özellikle karina ve bronş dallanma yerleridir. Bunların dışında, burun, paranazal sinüsler, farenks, kulak, plevra, perikard, diafragma ve midede de reseptörler bulunmaktadır.

7 Öksürüğün fizyopatolojisinde değişik nörolojik mekanizmalar katkıda bulunsa da başlıca iki farklı duyusal reseptör rol oynamaktadır: 1-Hızlı adapte olan reseptörler 2-Nervus vagusun miyelinsiz C tipi sinir liflerindeki reseptörler

8 Hızlı adapte olan reseptörler, nazofarenksten bronşlara kadar olan bölgede yer alırlar ve mekanik uyarılarla öksürüğün başlamasına aracılık ederler. Miyelinsiz C tipi sinir lifleri ise bütün solunum sisteminde bulunur ve asıl olarak kimyasal uyaranlara duyarlıdır.

9 Öksürük refleksinin afferent yolunu vagus sinirin dalları oluşturur.
Trigeminal, glossofarengeal ve frenik sinirler de uyarıların refleks merkezine iletilmesinde rol oynarlar.

10 Bir savunma mekanizması olan öksürüğün iki temel fonksiyonu vardır;
Alt solunum yollarına yabancı maddelerin girişini engellemek ve Alt solunum yollarından yabancı madde ve aşırı sekresyonları temizlemek.

11 Öksürük yetersiz kaldığında atelektazi, gaz değişiminde bozukluklar, pnömoni ve bronşektazi gelişimine neden olabilir.

12 Birçok durumda öksürüğün etkinliği azalabilir ve bunlar,
multipl kosta kırıkları, akut batın, toraks ve üst batın operasyonlarından sonra ağrı nedeniyle inspiratuar ve ekspiratuar eforda kısıtlanma, solunum kaslarının paralizi veya zayıflığına neden olan spinal kord yaralanmaları, Guillan-Barre sendromu, amyotrofik lateral skleroz, musküler distrofi, polimyelit, Myastenia Gravis ve diğer nöromusküler hastalıklar, yaşlılık, bilinç kaybı, anestezi, narkotik ve sedatifler gibi santral sinir sistemi depresanları ve alkol kullanımı olarak sıralanabilir.

13 Öksürüğün komplikasyonları
Güçlü ekspiratuar kas aktivitesinin sonucu olarak intratorasik basınçlar 300mmHg’a, ekspiratuar akım hızları ise cm/sn veya 500mil/saat’e kadar çıkabilir ve bu durumda bazı komplikasyonlar gelişebilir

14 Öksürük komplikasyonları
Kardiyovasküler Hipotansiyon Bradi/taşiaritmiler Bilinç kaybı Subkonjoktival, nazal ve anal ven rüptürü İ.V.kateter yer değiştirmesi Nörolojik Senkop Baş ağrısı, baş dönmesi BOS rinoresi Serebral hava embolisi

15 Öksürük komplikasyonları
Gastrointestinal sistem Özefagus perforasyonu Dalak rüptürü İnguinal herni Kusma Periton diyalizinde hidrotoraks Pnömoperitoneum Kas-iskelet sistemi Kosta fraktürü CPK yüksekliği Göğüs ağrısı Abdominal kas rüptürü Vertebral kompresyon kırığı

16 Öksürük komplikasyonları
Solunum sistemi Pnömotoraks, cilt altı amfizemi Pnömomediastinum Larengeal travma Trakeobronşiyal rüptür Diğer İdrar inkontinansı Peteşi, purpura Yaşam kalitesinde azalma Uyku sorunları Yorgunluk, halsizlik

17 Etyoloji Öksürük çok sayıda nedene bağlı olarak gelişen önemli bir klinik sorundur. Öksürük ciddi bir hastalık belirtisi olabilir. Öksürük şikayeti ile başvuran hastada öncelikle öksürüğün süresi, balgamın eşlik edip etmediği, balgamın niteliği, öksürüğün karakteri, günün saatleri ile ilişkisi, öksürüğe etki eden faktörler, ek hastalıkları, kullandığı ilaçlar ve sigara öyküsü sorgulanmalıdır.

18 Etyoloji Sabah erken saatlerde görülen, balgamın eşlik etmediği kuru öksürükte (nonprodüktif öksürük) astım, balgamlı yaş öksürükte (prodüktif öksürük) kronik bronşit, pnömoni, yemek sonrası gelişen öksürükte gastroözefagial reflü ve trakeoözefagial fistül, gece artan öksürükte postnazal akıntı, astım ve uyku sırasında kaybolan öksürükte psikojenik öksürük düşünülmelidir

19 Öksürük Öksürük devam etme süresine göre: 1-Akut öksürük (<3 hafta)
2-Subakut öksürük (3-8 hafta) 3-Kronik öksürük (>8 hafta)

20 AKUT ÖKSÜRÜK Üst solunum yolu infeksiyonları, özellikle soğuk algınlığı akut öksürüğün en sık sebebidir. Bununla birlikte akut öksürük, pnömoni, sol kalp yetmezliği ve pulmoner emboli gibi yaşamı tehdit eden nedenlere de bağlı olabilir.

21 AKUT ÖKSÜRÜK Soğuk algınlığı, tüm dünyada en sık görülen sağlık problemlerinden biridir. Soğuk algınlığı viral bir hastalıktır ve en sık etken rinovirüstür (%60). Hastaların yaklaşık %15’inde etken koronavirüs iken parainfluenza virüs, respiratuar sinsiyal virüs, adenovirüs ve enterovirüs diğer etkenlerdir.

22 AKUT ÖKSÜRÜK Başlıca semptomlar, öksürük, burun akıntısı, postnazal akıntı, burun tıkanıklığı ve hapşırmadır. Tedavi semptomatiktir ve antihistaminikler ve dekonjestanlar kullanılır.

23 AKUT ÖKSÜRÜK Akut öksürüğün diğer sık nedenleri influenza ve akut bronşitlerdir. Akut bronşitler sıklıkla viral daha az oran da da bakteriyel nedenli olabilir. Akut bronşite neden olabilen başlıca bakteriler, M pneumoniae, C.pneumoniae ve B.pertussis’dir. M.pneumoniae’ye bağlı öksürük dört-altı hafta sürebilir.

24 AKUT ÖKSÜRÜK C.pneumoniae’ye bağlı akut bronşit, farenjit ve larenjit ile ilişkili olabilir. Boğmacada boğulur tarzda öksürük nöbetleri tipiktir. Genellikle çocuklarda görülmesine rağmen erişkinlerde de görülebililir. Akut bronşitlerde tedavi semptomatiktir, ancak bakteriyel nedenlerde antibiyotik kullanılmalıdır.

25 AKUT ÖKSÜRÜK Akut öksürük, pnömoni gibi ciddi bir hastalığın da belirtisi olabilir. Özellikle yaşlılarda bazen ateş yanıtı olmadığından yeni ortaya çıkan öksürük, bilinç durumunda değişiklikle birlikte olduğunda pnömoniden şüphelenilmeli ve akciğer grafisi çektirilmelidir.

26 AKUT ÖKSÜRÜK Akut öksürüğe hemoptzi, nefes darlığı, ateş, göğüs ağrısı, ses kısıklığı ve kilo kaybı eşlik ediyorsa, yabancı cisim aspirasyonu şüphesi varsa veya akciğer kanseri şüphesi varsa mutlaka akciğer grafisi çekilmelidir.

27 AKUT ÖKSÜRÜK Üst ve alt solunum yolu infeksiyonları dışında akut öksürüğün diğer nedenleri, ilaçlar (özellikle anjiokonverting enzim inhibitörü), alerjik rinit, yabancı cisim aspirasyonu, kalp yetmezliği, pulmoner emboli, astım atağı ve KOAH atağı olarak sıralanabilir.

28 SUBAKUT ÖKSÜRÜK Üç-sekiz hafta arasında süren öksürük, subakut öksürük olarak tanımlanır. En sık neden post-infeksiyöz öksürüktür. Astım, sinüzit, devam eden alerjen veya irritan maruziyeti diğer sık nedenlerdir.

29 SUBAKUT ÖKSÜRÜK Post-infeksiyöz öksürüğün patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte, epitel bütünlüğün bozulması ve üst ve alt solunum yollarının yaygın inflamasyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir ve tabloya geçici bronş aşırı duyarlılığı eşlik edebilir.

30 Post-infeksiyöz öksürük
Bu hastalarda bronkoalveolar lavaj (BAL)’da lenfosit ve nötrofil sayıları artmıştır ve bronş biyopsisinde lenfositik inflamasyon saptanır. Üst solunum yolu infeksiyonlarından sonra %11-25 oranında görülmektedir ancak etken M.pneumoniae veya B.pertussis ise sıklığı artmaktadır. Post-infeksiyöz öksürük tanısı diğer nedenler ekarte edilerek konur

31 Post-infeksiyöz öksürükte, bakteriyel infeksiyon şüphesi yoksa tedavide antibiyotiklerin yeri yoktur. Tedavide inhale ipratropium bromürün etkili olabildiği bildirilmektedir. Tedavide inhale kortikosteroidler ve özellikle inatçı ve şiddetli öksürüğü olan hastalarda kısa süreli oral kortikosteroidler kullanılabilir.

32 KRONİK ÖKSÜRÜK Sekiz haftadan daha uzun süren öksürük kronik öksürük olarak tanımlanır. Erişkin yaş grubunda görülme oranı %3-40’tır ve Göğüs hastalıkları polikliniklerine yapılan başvuruların %10-38’i kronik öksürük nedeniyledir.

33 KRONİK ÖKSÜRÜK Erişkinlerde kronik öksürüğün en sık nedenleri anjiokonverting enzim inhibitörü (ACEİ) kullanımı, üst hava yolu öksürük sendromu (ÜHÖS), nonastmatik eozinofilik bronşit, gastroözefagial reflü (GÖR), astım, sigara ve diğer irritanlara maruziyet iken,

34 KRONİK ÖKSÜRÜK daha az sıklıkta bronşektazi, post-infeksiyöz öksürük,
yabancı cisim aspirasyonu, akciğer kanseri, akciğer absesi, sarkoidoz, tüberküloz ve psikojenik öksürüktür.

35 KRONİK ÖKSÜRÜK Çocuklarda ise en sık neden astım ve GÖR,
daha az sıklıkta yabancı cisim aspirasyonu, konjenital anomaliler, kistik fibrozis, primer silyer diskinezi, tüberküloz ve psikojenik öksürüktür.

36 KRONİK ÖKSÜRÜK Kronik öksürük şikayeti ile başvuran hastalar öncelikle öykü, fizik muayene ve akciğer grafisi ile değerlendirilmelidirler. Öyküde hastanın sigara, ACEİ kullanıp kullanmadığı, ve çeşitli mesleki ve çevresel irritanlara maruz kalıp kalmadığı sorgulanmalıdır.

37 KRONİK ÖKSÜRÜK Akciğer grafisi normal, ancak sigara içen veya ACEİ kullanan hastalarda öncelikle sigara ve ilaç kullanımı kesilmelidir. Öksürük ACEİ’e bağlı ise ilaç kesilmesinden sonra genellikle ilk iki haftada, sigaraya bağlı ise sigaranın bırakılmasından sonra genellikle dört hafta içinde düzelir.

38 KRONİK ÖKSÜRÜK Eğer öyküde ateş, kilo kaybı gibi sistemik bir hastalığı düşündürecek şikayetler veya öykü ve radyolojik olarak kanser, tüberküloz veya diğer olası nedenleri düşündürecek bulgular saptanırsa bunlara yönelik tanısal tetkikler ve tedaviler yapılmalıdır.

39 KRONİK ÖKSÜRÜK Sigara içmeyen ve normal akciğer grafili erişkinlerin çoğunda kronik öksürük nedeni ÜHÖS, astım veya GÖR’dür. Ayrıca nonastmatik eozinofilik bronşit de sık nedenlerden biridir. Yine endobronşiyal tümörlerde de akciğer grafisinin normal olabileceği unutulmamalıdır. Astım, GÖR ve ÜHÖS “patojenik triad” olarak adlandırılır ve erişkin hastaların %93’ünde kronik öksürüğün etyolojisinden sorumludu

40 ÜHÖS Yakın zamana kadar postnazal akıntı sendromu olarak adlandırılan ÜHÖS, çoğu seride kronik öksürüğün en sık nedenidir. Sinüzit, alerjik ve alerjik olmayan rinit, vazomotor rinit, postinfeksiyöz rinit, çevresel irritanlar ÜHÖS’nun önde gelen nedenleridir.

41 ÜHÖS Tedavi ÜHÖS’a neden olan patolojiye göre yapılmalıdır. Allerjik rinit tedavisinde nazal kortikosteroid, nonsedatif antihistaminikler ilk tercih ilaçlardır. Ayrıca oral lökotrien reseptör antagonistleri de tedavide fayda sağlayabilir. Vazomotor rinitte birinci kuşak antihistaminik/ dekonjestan tedavisi tercih edilmelidir. Kronik sinüzit tedavisi, üç hafta süre ile özellikle S.pneumoniae ve H.influenzae için uygun antibiyotik, beş gün süre ile nazal dekonjestan, üç hafta süre ile birinci kuşak antihistaminik ve oral dekonjestan ile üç ay süreli nazal steroid kullanımını içerir

42 KRONİK ÖKSÜRÜK Astım, kronik öksürüğün en sık nedenlerinden biridir ve astımlı hastaların bir kısmında öksürük tek veya baskın semptom olarak ortaya çıkar ve bu durum öksürük varyant astım (ÖVA) olarak tanımlanır

43 ÖVA Klasik astımdan farklı olarak ÖVA’da fizik muayene ve solunum fonksiyon testleri normaldir. Bu durumda tanının kesinleştirilmesi için bronş provakasyon testi yapılmalıdır. Tedavide inhale steroid ve bronkodilatör verilmeli ve bu kombine tedavi sekiz haftadan daha uzun sürmelidir. Lökotrien reseptör antagonistleri bir diğer tedavi seçeneğidir. İnhaler tedaviye yanıt alınamayan hastalarda kısa süreli oral kortikosteroidler kullanılabilir. Antiinflamatuvar tedavi verilmeyen hastaların %30’unda birkaç yıl içinde klasik astım gelişebilmektedir

44 KRONİK ÖKSÜRÜK Kronik öksürük şikayeti olan hastaların %10-12’sinde öksürüğün nedeni GÖR’dür. GÖR’de öksürük, çeşitli mekanizmalarla gelişebilir. Mikro ve makroaspirasyonların yanı sıra daha sık olarak özefagus distalinde öksürük refleksinin afferent yolunun uyarılması sonucu öksürük ortaya çıkar

45 GÖR Başlıca semptomları mide yanması, ekşime, boğaza doğru ekşi-acı su gelmesi (regürjitasyon) olup hastaların bir kısmında asemptomatik seyredebilir. Kronik öksürük şikayeti olan bir hastada GÖR varsa veya bu semptomlar olsun ya da olmasın, normal akciğer grafisine sahip, ACEİ kullanmayan ve sigara içmeyen, astım, ÜHÖS tanılarının düşünülmediği hastalarda GÖR için ampirik tedavi önerilmektedir

46 GÖR Tedavide diyet, kilo verme ve yatak başının yükseltilmesi gibi öneriler ile birlikte yüksek doz proton pompa inhibitörleri (omeprazol mg veya eşdeğeri) günde iki doz şeklinde en az sekiz hafta süre ile verilmelidir. Medikal tedavinin yetersiz kaldığı olgularda cerrahi tedavi düşünülmelidir.

47 KRONİK ÖKSÜRÜK Nonastmatik eozinofilik bronşit, kronik öksürüğün diğer bir nedenidir ve uyarılmış balgam veya bronş lavajında eozinofili (>%3) ve inhale steroide yanıt ile karakterizedir. Normal spirometri, normal PEF değişkenliği ve bronş aşırı duyarlılığın olmaması ile astımdan ayrılır. Tedavide ilk seçenek inhale steroidtir ancak, bu tedaviye yanıtsız hastalarda oral steroid tedavisi düşünülmelidir.

48

49 Senaryo 1 Aylin 22 yaşında idealist bir ilkokul öğretmenidir.
Bekar, Balıkesir doğumludur. 2 yıl önce Trabzonda göreve başlamış ve şimdi öğrencileri tarafından çok seviliyordu. Aylin’in son 6 aydır olan öksürüğü ders anlatmasını engellemeye başlamıştı.

50 Senaryo 1 Kuru vasıftaki öksürük geceleri uykudan uyandırıyor ve kendisini bitkin bırakıyordu. Öğrencileride onun hasta olmasından dolayı üzülüyordu. Doktora gitmiş, akciğer grafisi çektirmiş ve normal bulununca da öksürüğünün günde içtiği 3-4 sigaraya bağlı olacağını düşünerek sigarayı bırakmaya karar vermişti.

51 Normal PA

52 Senaryo 1 Fakat öksürüğü geçmemişti.
Bayramda ailesinin yanına Balıkesir’e gittiğinde öksürüğünün geçtiğini farketti ve çok sevindi. Fakat Trabzon’a döndüğünde öksürüğü tekrar başlamıştı. Tekrar konunun uzmanı bir doktora gitmeye karar verdi.

53 Fizik Muayene KB : 120/70 mmHg Nabız : 88/dk Solunum Sayısı : 20/dk
Solunum sistemi ve diğer tüm sistem muayeneleri normal. Hastayı sorgularken başka ne sorulması gerekir? Öksürük sizce neden olabilir? Balıkesir’de öksürüğün geçmesi sizce neden? Hangi tetkikleri istersiniz ve neden? Olası hastalıkları öncelik sırasına göre sıralayınız.

54 Öksürüğün başlangıç zamanı?
Öksürük ne kadar sürüyor?, Bir kaç kere mi , boğmaca gibi arka arkaya mı??, Öksürüğünüz aniden mi başladı?, Öksürüğün günün saatleri ile ilişkisi varmı? Öksürüğünüzün mevsimlerle ilişkisi varmı? Öksürük nedeni(toz, çeşitli ortamlar, koku, ilaç, efor, soğuk, konuşma)? Yemek ve içmek sırasında öksürük gelişiyormu? Pozisyon ilişkisi? Abse, kaviter tüberküloz, bronşektazi, pedinküllü tümör Azaltan ya da düzelten durumlar

55 KRONİK ÖKSÜRÜK NEDENLERİ
Rinosinüzit Astım Gastroözefageal Reflu Kronik Bronşit Eozinofilik Bronşit Bronşektazi ACE inhibtörü Sigara %95 Task % 25 % %34 ERS Task Force Eur Respir J 24:481-92; 2004

56 KRONİK ÖKSÜRÜKLÜ HASTAYA YAKLAŞIM
Postviral öksürük ACE İnhibitörü İrritanlar (Sigara, mesleksel,çevresel) Anamnez, FM Akciğer grafisi SFT, reversibilite

57 ACE İNHİBİTÖRLERİ ACE inhibitörü kullananlarda öksürük %10-15
Kronik öksürük nedenleri arasında %0-3 Kadınlarda daha sık Doz bağımlı değil, Class effect İlaç alımından saatler-aylar sonra çıkabilir Patogenez: Nörokinin, PG Tedavi: İlacın kesilmesi Öksürüğün geçmesi ortalama 4 hafta Angiotensin II reseptör antagonistlerinde görülmez

58 KRONİK ÖKSÜRÜKLÜ HASTAYA YAKLAŞIM
İrritanlar (Sigara, mesleksel,çevresel) Anamnez, FM Akciğer grafisi SFT, reversibilite Hastalığa yönelik inceleme ve tedavi Postviral öksürük ACE İnhibitörü Yüksek klinik olasılık (Astım, GÖR, rinit) ASTIM İnhaler steroid β2- agonist POSTNAZAL AKINTI Antihistaminik Dekonjestan ± Nazal steroid GÖR Yüksek doz proton pompa inhibitörü 4 hafta 2 hafta 8 hafta Ampirik tedavi Hastalığa özgün semptomların pozitif beklenen değerleri Astım % 56 Postnazal akıntı % 52 GÖR % 40 McGarwey Thorax 53:374;1998 ERS Task Force: The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 24: ;2004

59 KRONİK ÖKSÜRÜKLÜ HASTAYA YAKLAŞIM
İrritanlar (Sigara, mesleksel,çevresel) Anamnez, FM Akciğer grafisi SFT, reversibilite Hastalığa yönelik inceleme ve tedavi Postviral öksürük ACE İnhibitörü Tanısal incelemeler KBB, Sinus CT Bronkoprovokasyon PEF takibi Özefagus incelemeleri Toraks CT Bronkoskopi Olası tanı yok Tedaviye yanıt yok Yüksek klinik olasılık (Astım, GÖR, rinit) Ampirik tedavi ERS Task Force: The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 24: ;2004

60 ASTMATİK ÖKSÜRÜK Astım Var Hava yolu obstrüksiyonu Reversibilite
İnhaler steroid β2-agonist Var Hava yolu obstrüksiyonu Reversibilite PEF değişkenliği Bronkoprovokasyon Yok Negatif İndükte balgam (Eozinofili) Eozinofilik Bronşit (%13-15) İnhaler steroid Pozitif Öksürük Varyant Astım İnhaler steroid β2-agonist

61 Senaryo 2 Murtaza bey 52 yaşında emekliliği yaklaşmış bir polis memurudur. Evli 2 çocukludur. Altmış paket yıl sigara öyküsü var. Sekiz yıldır tansiyon hastasıdır. ACE inhibitörü kullanıyor.

62 Senaryo 2 Murtaza Bey o gün şiddetli bir öksürükle uyandığında dünya başına yıkılıyor sanmıştı. Hayatında hiç bu kadar şiddetli bir öksürük krizine girmemişti. Uzun yıllardır sigara kullandığı için sabahları gelen öksürüğe alışıktı. Son üç yıldır bu öksürüklere kış aylarında balgam yakınmasıda eklenmişti.

63 Senaryo 2 Ancak bu sabah şiddetli öksürükler sonunda baygın düşmüştü.
Kendine geldiğinde boğazında şekerimsi bir tat hissetti. Boğazını suyla temizlediğinde lavaboda bir miktar kan gördü ve çok korktu.

64 Senaryo 2 Bir an için son aylarda yol yürümekle gelen nefes darlığını düşündü. Kendisi bunu sigara ve yaşlılığa bağlamıştı. Doktora gitmeye karar verdi.

65 Bu bulgularla ne düşünürsünüz?

66 Senaryo 2 Doktor Ahmet bey, Murtaza beyin muayenesinde şunları saptadı; KB: 130/75 mmHg Nabız: 88/dk SS: 17/dk Baş boyun: Trakea sağa devie, Tiroidde diffüz hiperplazi, sağ supraklavikuler 1x0.5 LAP Kardiyovasküler sistem :Normal Toraks: Sağ hemitoraksda inspeksiyonla çöküklük, solunuma katılımda azalma Göğüs titreşiminin sağda azaldığı, perküsyonla matite olduğunu ve solunum seslerinin azaldığı gözleniyordu. Abdomen; hepatosplenomegali, kitle yoktu. Ekstremitelere baktığında çomak parmak bulgusu vardı.

67

68 Senaryo 2 Uzun süredir sabahları gelen öksürükte hangi hastalıklar akla gelmelidir? Kış aylarında 3 ay süreyle öksürüğe balgamın eşlik etmesinde ne düşünülmelidir? Uzun süredir sabahları gelen öksürük yakınması olan bir hastada öksürüğün karakterinin aniden değişmesi ne düşündürmelidir? Son aylarda gelen nefes darlığı neye bağlı olabilir? Hasta öksürük nöbeti sonunda niye baygın düşmüştür? Ayılınca boğazında hissettiği şekerimsi tat neye bağlı olabilir? Hastanın ağzında gelen kanın kaynağı ne olabilir? Doktorun fizik muayene bulguları size neleri düşündürür? Ön tanınız nedir? Kesin tanıyı koymak için hangi tetkikleri istersiniz ? Öncelik sırasına göre diziniz.

69 AKCİĞER KANSERİ Tanı AKCİĞER KANSERİ ŞÜPHESİ Akciğer Grafisi BT
Periferik tümör Santral tümör Rezolüsyonu gecikmiş pnömoni Hemoptizi Seçenekler Balgam sitolojisi Bronkoskopi Perkütanöz ince-iğne aspiarasyonu Torakotomi Seçenekler Perkütanöz ince-iğne aspiarasyonu Bronkoskopi Video-assisted torakoskopi Torakotomi

70 Senaryo 3 Beyza 20 yaşında başarılı bir üniversite öğrencisiydi.
İlk yarının derslerinin ağırlığı nedeniyle kışın kar tatili için Uludağa gitmeye karar vermişti. Böylece dinlenecek, kayak yapacak ve ikinci dönem dersleri için enerji depolayacaktı. Geçen yıl aldığı kayak derslerinin yeterli olduğunu düşünerek tek başına kaymaya başladı.

71 Senaryo 3 Ancak kötü talih önüne çıkan küçük kayakçıya çarpmamak için uğraşırken kayağın biri ayağından çıktı ve bir anda kendisini yerde buldu. Acı içinde kıvranıyordu. İlk yardım ekibi tarafından hastaneye götürülürken sağ ayak bileğindeki ağrıdan çok, derslerinden endişe ediyordu. Hastanede çekilen direkt grafide Dr. Ahmet Bey üzüntülü bir şekilde sağ ayak bileğnde kırık olduğunu en az 6 hafta bacağının alçıda kalacağını söylemişti.

72 Senaryo 3 Kırıktan sonra 1 hafta geçmişti. Günler biraz sıkıcı olmaya başlamıştı. Gerçi arkadaşları Beyza’yı hiç yalnız bırakmıyorlardı ama, gene de içinde bir sıkıntı, bazen hafif bir nefes darlığı hissediyordu. Öğleye doğru kesik kesik öksürüğü olduğunda annesi biraz endişelenmişti.

73 Senaryo 3 Öksürük akşama kadar şiddetini gittikçe arttırdı ve akşam nefes almasını engelleyen çok şiddetli bir sağ yan ağrısı Beyza’yı sıkıntıya soktu. Gece yarısına doğru artan nefes darlığı, kesik öksürük, göğsünün sağ tarafındaki ağrının dayanılmaz olması üzerine hastaneye acil servise gittiler.

74 Senaryo 3 Bu bulgularla ne düşünürsünüz?

75 Senaryo 3 Acil Servis doktoru Dr.Aydın Bey Beyzayı dikkatlice dinleyip, fizik muayenesini yaparken bacağındaki alçıdan dolayı muayenede zorlanmıştı. Fizik muayenede KB: 100/70 mmHg, Nabız: 114/dk, SS: 28/dk şeklindeydi. Beyzanın toraks muayenesinde sağ tarafta şüpheli sinüs kapalılığı, matite ve oskültasyonda rallerinin olması Dr.Aydın Beyi akciğer grafisi istemeye yöneltti.

76 Senaryo 3 Akciğer grafisine bakarken Dr.Aydın Bey yanındaki İnt.Dr.Sema’ya sağ diyafragmanın yüksekliğini, lineer atelektaziyi ve sağda kostodiyafragmatik sinüs kapalılığını anlatıyordu.

77

78 Senaryo 3 Beyza evde yatarken başlayan nefes darlığı neye bağlı olabilir? Öksürük ve eşlik eden bu semptomlarla tanı neler olabilir ? Tanı ne olabilir? Hangi lab.incelemeleri gereklidir?

79 Yüksek klinik kuşku CT anjiyo veya V/P sintigrafisi CT pozitif ya da
V/P:yüksek olasılık Tanı kesinleşir CT negatif ya da V/P:düşük/orta olasılık Doppler US V/P:negatif Tanıdan uzaklaş negatif pozitif Tanı kesinleşir Pulmoner anjiyo negatif Tanıdan uzaklaş pozitif Tanı kesinleşir Fedullo PF. N Engl J Med, 349: 2003

80 Senaryo 4 Sami 20 yaşında yurtta kalan Üniversite öğrencisiydi.
Ailesinin maddi olanakları kısıtlı olduğundan aldığı bursla iki yıldır öğrenimini sürdürmeye çalışıyordu.

81 Senaryo 4 Son 1 aydır kesik kesik kuru öksürük, gece terlemesi, ateş, iştahsızlık, kilo kaybı, yorgunluk şikayetleri oluyordu. Bu sabah öksürükle birlikte kan tükürmüştü. Doktora gitmesi gerektiğini düşündü. Üniversitenin Mediko Sosyal merkezine gitti.

82 Senaryo 4 Dr. Aylin hanım Sami’nin şikayetlerini dinledi.
Fizik muayenesinde: KB: 110/70 mmHg, Nab: 85/dak, SS: 17/dak, Baş boyunda; mukozalar soluk, dil paslı, trakea normal yerindeydi. Boyunda LAP saptamadı.

83 Senaryo 4 Kardiovasküler sistem normal.
Toraksta sağda interskapuler alanda raller ve bronşial solunum saptadı. Batın muayenesi normaldi. Ekstremiteler normaldi.

84 Senaryo 4 PA akciğer grafisinde sağ akciğer üst zonda kaviter infiltrasyon gözledi. Rutin kan incelemelerinde beyaz küre: 9500 mm3 , Hemoglobin : 11.4 g/dL, sedimantasyon: 96 mm/s olarak bulundu.

85

86 Senaryo 4 Hastanın toraks muayene bulguları neyi düşündürür?
Son 1 aydır kesik kesik kuru öksürük, gece terlemesi, ateş, iştahsızlık, kilo kaybı, yorgunluk şikayetleri size neyi düşündürür? Sabah öksürükle birlikte gelen kan nereden kaynaklanabilir? Hastanın toraks muayene bulguları neyi düşündürür? Hastanın fizik muayene ve labaratuvar bulguları sizi hangi hastalıklara yönlendirir? Hangi ek tetkikleri istersiniz?

87 Senaryo 5 Hüseyin bey 2002 yılında emekli olmuştu.
Yıllardır içtiği sigaraya bağlı kış aylarında artan öksürük balgam yakınmaları vardı. Sigarayı bırakmıştı ancak öksürük ve balgam yakınmaları devam ediyordu. Son yıllarda bu şikayetlerine eforla gelen nefes darlığı eklenmişti. Gittikçe nefes darlığı artıyordu. Bu nedenle Doktorunun verdiği sprey ilaçları solunum yoluna sıkıyor ve ilaçlar biraz rahatlama sağlıyordu. Bir-iki gündür devam eden öksürük , öksürüğüyle beraber koyu sarı, yeşil balgamı , dün yükselen ateşi artık iyice dayanılmaz hal almaya başlamıştı.

88 Senaryo 5 Ateş düşürücü ilaçla düşen ateşi 4-5 saat biraz düzelir gibi oluyor ancak sonra tekrar yükseliyor ve sıkıntıları artıyordu. Uykusuz geçen gecenin sabahında ateşi 38.9 derece santigrad olunca kendini kötü hissetmiş, kendisini takip eden doktora görünsem iyi olur diye düşünmüştü.

89 Senaryo 5 Dr.Mustafa hastasının sırtını dinlerken ciddi problemler olabileceğini düşünüyordu. Hastasının fizik muayenesinde Ateş:38.5 C , KB:100/70 mmHg, Solunum sayısı: 24/dk, Nabız: 98/dk , dudakları ve dili siyanotik ve kuruydu.

90 Senaryo 5 Toraks muayenesinde dinlemekle ekspiryumu uzun, sağ üstte bronşial ses ve raller duyuluyordu.

91 Senaryo 5 Hüseyin Beyin akciğer grafisinde sağ üst zonda büyük bir gölge koyuluğu vardı. Beyaz küre /mm3, sedimentasyon: 65 mm/s , BUN:46 ( ) mg/dL , Cre: 1.2 mg/dL ( ), pH: 7.41, PO2: 55 mmHg , PCO2: 50 mmHg bulundu.

92 Senaryo 5

93 Senaryo 5 Öksürük balgam ve nefes darlığı yakınmaları hangi hastalıkları düşündürür? Bu yakınmalarında artış ve ateş size hangi hastalıkları düşündürür? Hastanın fizik muayene ve laboratuvar bulguları sizi hangi hastalığa yönlendirir?

94 Senaryo 6 Sabri bey 55 yaşında uluslararsı bir inşaat firmasının yurt dışı şantiyeleri müdürüdür. İşi gereği çok fazla yurt dışı seyahati yapmaktadır. Sağlığı ile fazla ilgilenememektedir. Herhangibir spor aktivitesi yoktur. Genellikle her yere arabayla gitmektedir.

95 Senaryo 6 Son yıllarda çok fazla kilo almıştı.
Yoğun çalışma temposu nedeniyle içtiği sigara miktarını artırmıştı. Birkaç gündür bacağındaki şişlik Sabri beyin canını sıkıyordu. Bu sabah kalktığında bacağındaki şişliğe hafif kızarıklık ve ağrı eklenmişti. Çok uzun bir uçak yolculuğundan yeni gelmişti.

96 Senaryo 6 İş yerinde yoğun tempoyla çalışırken bacağındaki ağrı birdenbire şiddetlendi. Göğsünün sağ tarafında ağrı hissetmeye başladı. Ağrı nefes tutunca hafifiliyor , nefes alınca dahada artıyordu.

97 Senaryo 6 Birdenbire baş dönmesi ile masaya yığıldı kaldı.
Sabri bey gözlerini aralar gibi oldu. Etrafına bakınca hastanede olduğunu anladı. Ağrısı azdı ama hala sıkıntı veriyordu. Burnunda fısıltı sesi, kolunda iğneler bağlıydı.

98 Senaryo 6 Doktor Ahmet bey hastanın dosyasını inceliyordu;
KB: 80/50 mm Hg, nab: 125/dk, Ateş: 37.3 derece santigrat, idrar çıkışı saatte 30 cc, Hastanın solunum sıkıntısı var, boyun damarları belirgin. Kalbde S3, S4, 2. seste çiftleşme, sağda triküspit odakta 2/6 sistolik üfürüm var.

99 Senaryo 6 Her iki yarıgöğüste zaman zaman ronküsler duyuluyor. Sağ altta raller duyuluyordu. Her iki bacakta şişlik vardı. PA akciğer grafide sağ diafragma yüksek kalp gölgesi genişlemişti. EKG D1 de S, D3 de patolojik q ve T negatif. Atrial erken atımlar izlendi.

100 Senaryo 6 Kan gazı: PH(7.48), pO2(65 mmHg), pCO2(30 mmHg)
Beyaz küre: 11000/mm3 HB: 14.5 g/dl, Htc: %42, Kırmızı küre: /mm3 Trombosit:200bin/mm3 Kan şekeri:117mg/Dl Kan üre nitrojen:25

101 Senaryo 6 Creatinini:1.3 T.protein:8.0 Albumin:3.7 ALT:22 AST:33
ALPase:55 LDH:679 Tam idrar:Normal bulgular

102 Senaryo 6 Sabri bey’in şikayetleri nelerdir?
Sabri beyde bu şikayetler hangi hastalıkların varlığını düşündürür? Sabri bey’in fizik muayene bulgularındaki anormallikler nelerdir? Tanı için hangi tetkikleri planlarsınız? Yukardaki bulgularla tanınız neler olabilir? Sağlık Slaytları