Böbrek Fonksiyonlarının Değerlendirilmesinde Cystatin C

... konulu sunumlar: "Böbrek Fonksiyonlarının Değerlendirilmesinde Cystatin C"— Sunum transkripti:

1 Böbrek Fonksiyonlarının Değerlendirilmesinde Cystatin C
Dr.Hülya Aksoy

2 İçerik Kronik böbrek hastalığı ve akut böbrek yetmezliği
Serum kreatinin ölçümü ile glomerüler filtrasyon hızının belirlenmesi Hesaplamalarla glomerüler filtrasyon hızının belirlenmesi Serum Cystatin C ölçümü ile glomerüler filtrasyon hızının belirlenmesi

3 Kronik böbrek hastalığının evreleri

4 Türk Nefroloji Derneği 2005 Kayıt Raporları

5 Türkiye’de KBY sebepleri
Türk Nefroloji Derneği verileri

6 Ramipril Plasebo

7 Akut böbrek yetmezliği
Prevalans %5-10 Hastanede yatan hastalarda %30-50 Yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda (liver transplantation, cardiac surgery, cisplatin chemotherapy and coronary angiography) Mortalite >%40 Hastaların %40’ında kronik böbrek hastalığı gelişmekte Hastaların %10’u kronik diyalize gitmektedir Liano et al. Kidney Int 1996 Metcalfe et al. Q J Med 2002 Morgera et al. Am J Kidney Dis. 2002

8 ABY nin erken tesbiti mortaliteyi azaltır

9 Klinisyenin ihtiyaç duyduğu noktalar
GFH’ndaki küçük azalmaları tesbit edebilmek GFH’ndaki değişiklikleri doğru tesbit etmek

10 GFH screeningi için “İdeal bir marker”
Preanalitik ve analitiği iyi Sensitivitesi yüksek Güvenilir endojen bir molekül Glomerüllerden serbestçe filtre olmalı Ekstraglomerüler atılımı olmamalı Ölçüm metodu basit, hızlı ve ucuz olmalı

11 Serum Kreatinin ölçümü
Jaffe metodu Enzimatik metodlar HPLC ID-MS – (referans metod) Jaffe No accent on ‘e’! 1886 Cheap 1p/test By M. Jaffe (Submitted to the editor on 26th June 1886)

12 Serum kreatinin - Jaffe metodu
Creatinine + picric acid Orange-red (Janovski) complex 510 nm alkaline pH

13 Serum Kreatinini Analitik problemler mevcuttur Sensitivitesi düşüktür
Güvenilir bir endojen moleküldür Serbest glomerüler filtrasyona uğrar Tübüler sekresyonu vardır Ekstrarenal sebepler serum seviyesini etkileyebilir Ölçüm metodu basit, hızlı ve ucuzdur

14 Serum kreatinini (Jaffe)
Lawson et al, Ann Clin Biochem 2002 Vitros Olympus2 Serum kreatinin ölçüm yöntemi uluslarası bir standart kullanılarak kalibrasyonu yapılmalıdır. Further, the analysis of creatinine remains far from perfect. This is some of Nigel Lawson’s data published in the Annals last year showing quite large differences between creatinine assays, sometimes even within the same reagent manufacturer and the National Kidney Foundation have called for calibration of creatinine assays against an international standard. Interestingly, the Vitros enzymatic assay,m which should be more specific, actually gave the highest creatinine results, almost certainly reflecting calibration differences, although it gave the best agreement with an authenticated lyophilised NIST standard. Mention problems of producing a MS authenticated standard due to reaction of non-creatinine chromogens. Also fact that manufacturers have adjusted their calibrants to mimc Jaffe methods. Roche Olympus1

15 Bilirübin negatif interferent
Analitik problemler Jaffe reaksiyonu kreatinin için spesifik değildir. Nonkreatinin kromojenler: Protein, glukoz, askorbik asit, keton cisimler, pruvat, guanidin, sefalosporinler Bilirübin negatif interferent

16 Çözümler Bilirübin----- ferrisiyanür
Reaktant konsantrasyonlarının dikkatli seçimi Kinetik ölçüm

17 Evre 2 ve 3 kronik böbrek hastalığında serum kreatinin ölçümleri
GFH’nın düşmesi durumunda tubuler sekresyonu önemli rol oynar. Bu yüzden GFH~ 60 ml/dk/1.73 m2 olsa bile serum kreatinin konsantrasyonu normal olabilmektedir (Kreatinin için kör aralık) Serum kreatinin konsantrasyonu GFH’ ı %30 daha yüksek gösterir Ayrıca kreatinin üretimi kişiden kişiye ve her kişide günden güne değişiklik gösterir

18 Bu özellikle çocuklarda, yaşlılarda ve ciddi hastalık durumunda daha etkilidir.
Böylece sadece serum kreatinin ölçümü ile böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi hatalı sonuçlara yol açar.

19 Tavsiye Böbrek fonksiyon düzeyini tesbit için sadece serum kreatinin konsantrasyonu ölçümü yeterli değildir.

20 Kreatinin Klirensi Zaman Günler arası CV (%25)
GFH nın az olması halinde tübüler sekresyon

21 GFH denklemleri Cockroft-Gault
(140 - age) x weight/72 x Scr (x 0.85 if female) MDRD 1 170 x Scr x age x (0.762 if female) x (1.180 if black) xSu x Alb+0.318 MDRD 2 186 x Scr x age x (1.212 if black) x (0.742 if female) Jelliffe 1 x (age - 20)/Scr (x 0.90 if female) Jelliffe 2 Male: 100/Scr - 12 Female: 80/Scr - 7 Mawer Male: weight x [ (0.203 x age)] x [1 - (0.03 x Scr)]/(14.4 x Scr) x (70/weight) Female: weight x [ (0.175 x age)] x [1 - (0.03 x Scr)]/(14.4 x Scr) x (70/weight) Bjornsson Male: [27 - (0.173 x age)] x weight x 0.07/Scr Female: [25 - (0.175 x age)] x weight x 0.07/Scr Gates Male: (89.4 xScr-1.2) + (55 - age) x (0.447 xScr-1.1) Female: (60 xScr-1.1) + (56 - age) x (0.3 xScr-1.1) So what can we do to improve the situation. There are at least 25 formula which have been proposed for estimating GFR from serum creatinine and I show some of them here for illustration. The Jelliffe formula believe it or not, was published as a’bedside’ formula back in the early 1970’s. And while we are on the subject of complexity, just note the MDRD1 formula here I shall focus on the C&G and the MDRD because...

22 GFH hesaplamaları MDRD denklemi:

23 MDRD eşitliği kronik böbrek hastalığı olan kişi bilgileri kullanılarak geliştirilmiştir.
Sağlıklı kişilerde yanlış negatif sonuçlara neden olmaktadır.

24

25 Rule et al., Ann Inter Med., 2004 (Jaffe)

26 Nefrotik sendromda MDRD ve inulin karşılaştırması
Branten et al. Nephrol Dial Transplant, 2005

27 Cystatin C Cystatin C molekül ağırlığı 13.3 kDa olan ve cystatin familyasından bir proteindir. Cystatin C; cysteine proteinase’ın en önemli inhibitörüdür. Tüm çekirdekli hücreler tarafından sabit bir hızda sentezlenir.

28 Glomerüllere serbest olarak filtre olan cystatin-C proksimal tübül hücrelerine reabsorbe edilir ve bu hücrelerde yıkılır.

29 Tübüler sekresyonu yoktur ve ekstrarenal atılımı minimumdur.
Bu yüzden kan cystatin-C konsantrasyonu GFH’na bağlı olarak değişiklik gösterir. Bazı yayınlarda diyet değişiklikleri, beslenme durumu, enflamatuar veya malign hastalıklar kan konsantrasyonunu etkilemediği belirtilmektedir.

30 Cystatin-C ölçüm metodları
İmmündifüzyon yöntemi Roket elektroimmölçüm yöntemi Turbidimetri Nefelometri MS

31 Serum cystatin C konsantrasyonu evre 2 KBY’li hastalarda artar
Serum cystatin C konsantrasyonu evre 2 KBY’li hastalarda artar. Bu bölge kreatinin için kör bir bölgedir. Ayrıca akut böbrek yetmezliği olması durumunda kan konsantrasyonları kreatininden daha önce yükselir. Kidney Blood Press Res 2006;29:32–5. Clin Chim Acta 2006;374:116–21. Kidney Int 2004;66:1115–22.

32 Laboratuvar testinin güvenilirlik kavramı
Bir laboratuvar testinin tanı değerini şu kriterler belirler. SENSITIVITY (hassasiyet): Hastalık varlığında bir testin (+) olma yüzdesi SPECIFICITY (spesifiklik): Hastalık yokluğunda bir testin (-) olma yüzdesi PREDICTIVE VALUE (tahmin ettirici değer): (+) değerin teşhise götürme yüzdesi ve (-) değerin teşhisi ekarte ettirme yüzdesi

33 Bir laboratuvar testinin güvenilirlik ve tanı değeri ile ilgili formüller:
Sensitivite (%) = [TP ̸(TP + FN)]  100 Spesifisite (%) = [TN ̸(TN + FP)]  100 Pozitif sonucun tahmin ettirici değeri (%) = [TP ̸(TP + FP)]  100 Negatif sonucun tahmin ettirici değeri (%) = [TN ̸(TN + FN)]  100 TP: Gerçek pozitifler; TN: Gerçek negatifler FP: Yalancı pozitifler; FN: Yalancı negatifler

34 Tip II diabetlilerde Serum Cystatin C nin GFH düşüklüğünü belirlemedeki performansı
Mussap et al. Kidney Int 2002 (enzimatik)

35 Roos et al., Clin Biochem, 2007 n=4492

36 Roos et al., Clin Biochem 2007 n=4492

37 Cystatin C % 81 % 88 Kreatinin % 69 % 88 Sensitivite Spesifisite
Roos et al n=4492

38 Kardiyak kateterizasyon yapılan hastalarda Cystatin C ile GFH belirlenmesi
Artunc et al., Int J Cardiol, 2005 (jaffe)

39 Ortama ioheksol GFH: 71.4±12 ml/dk/1.73 m2
Böbrek donörleri (n=187) Ortama ioheksol GFH: 71.4±12 ml/dk/1.73 m2 Cystatin C (nefelometrik) yanlış (+) sonuçlara neden oldu MDRD (Jaffe) cystatin C’den daha üstün Louvar DW, Transplantation, 2007

40 Cystatin C denklemleri:

41 Cystatin C iki farklı reaktifle ölçüldü (tubidimetrik, Gentian, Dako)
644 hasta Cystatin C iki farklı reaktifle ölçüldü (tubidimetrik, Gentian, Dako) Bias ml/dk/1.73 m2 (Kreatinin denklemleri, enzimatik) ml/dk/1.73 m2 (Cystatin C denklemleri) Tidman et al., Nephrol Dial Transplant 2007

42 Cystatin C düzeylerini etkileyen faktörler
1. Yaş, Cinsiyet, Kilo, CRP 2. Kortikosteroid tedavisi 3. Troid disfonksiyonu Referans bir standartla kalibrasyon yok

43 536 hasta ( yaş) Cystatin C (immüntürbidimetrik) denklemi, Schwartz ve MDRD (enzimatik) denklemleri kullanılarak farklı yaş grupları için performans karakteristikleri araştırılmış ve Cystatin C denkleminin üstünlüğünün olmadığı sonucuna varılmıştır. Grubb et al., Clin Chem., 2005

44 460 kişi üzerinde yapılan çalışmada
GFH = 66.8 x Cystatin C (mg/L) -1.30 Gold standart GFH ölçüm metodu ile karşılaştırıldığında serum kreatinin düzeylerine göre Cys C denklemi sonuçlarının korelasyonunun önemli olmayan bir yüksekliğinin olduğu bulundu. (r2:0.853, r2:0.827) Rule et al. Kidney Int 2006

45 Kreatinin ve Cys C Kombinasyonu
KBY olan 576 hastada yapılan çalışmada eGFH:169xCr(mg/dl)-0.608x Cys C(mg/l)-0.63xyaş (kadınx0.83) Özellikle böbrek fonksiyonları çok bozulmamış hastalarda olmak üzere tüm KBY olan hastalarda daha doğru sonuç verdiği gösterilmiştir. Ma et al. Kidney Int., 2007

46 Akut böbrek yetmezliğinde Cystatin C ve kreatinin karşılaştırması
Villa et al., Critical Care, 2005

47 Tavsiyeler Rosenthal et al., Clin Biochem, 2007