İnfertilitede Endoskopi Dr. Salih Sadık Ege Kadın Hast. ve Doğum H

... konulu sunumlar: "İnfertilitede Endoskopi Dr. Salih Sadık Ege Kadın Hast. ve Doğum H"— Sunum transkripti:

1 İnfertilitede Endoskopi Dr. Salih Sadık Ege Kadın Hast. ve Doğum H
İnfertilitede Endoskopi Dr.Salih Sadık Ege Kadın Hast.ve Doğum H.Hastanesi İZMİR

2 YÜT deki ilerleme bunların daha liberal kullanılmasına yol açmış, gereksiz şekilde IVF yüksek oranda ilk tedavi olarak uygulanmaya başlanmıştır. YÜT’a erken veya gereksiz şekilde alınan hastalar da gebelik başarısını artmış göstermektedir. Standart infertilite algoritması izlenmeden FİRST LİNE tedavi olarak IVF tercih edilen hastaların gerçekten daha fazla yarar görüp görmediği de kesin belli değildir.(Karande et all.1999)

3 1990 larda temel infertilite araştırmaları modifiye edilmiştir
1990 larda temel infertilite araştırmaları modifiye edilmiştir.(Campana et all.1995) İnfertil çiftlere pahalı, gereksiz test ve prosedürlerden kaçınılması önerilmiştir.(Jaffe and Jewelewicz 1991, ESHRE Capri Workshop 1996)

4 İnfertil çiftin araştırılması nasıl yapılmalı?
Bu; bölgeye, ülkeye, infertil çiftin özelliklerine, yapan kişinin bilgisine bağlı olarak maalesef hala değişmektedir. (Helmerhorst et all.1995)

5 Laparoskopi , HSG sinde her iki tubası açık veya bir tubası açık olan infertil olgularda yapılmayabilir. Ancak heriki tubası da kapalı olan olgularda yapılırsa hastaların % 30 unda tedaviyi IVF ten normal tedaviye değiştirir.(Peritubal ve endotubal adezyonlar açılarak) Hurwitz A.:Should L/S be a mandatory component of the infertility evaluation in infertile women with normal HSG or suspected unilateral distal tubal pathology? Eur J Obst Gyn Reprod Biol.2004 May 10;114(1):64-8

6 Tamamen normal olan infertil çiftlerde L/S’ de pelvik patoloji saptanabilir. İnfertilite sebebi yalnız pelvik adhezyon olan infertil çiftlerde adhezyolizis en iyi çözümdür. (Posacı ve ark.1999) IVF öncesi rutin histeroskopinin gebelik şansını arttırır. Hincley et all office-based hysteroscopies prior to IVF: feasibility and findings. JSLS 2004, April-Jun; 8(2):103-7 Hysteroskopide tespit edilen en sık bulgu adhesyon(post travmatik veya post flojistik) lardır. Hysteroskopi ile bulunan intauterin anormalliklerin oranı HSG den daha çoktur.Shokeir TA, et all: Combined diagnostic approach of laparoscopy and hysteroscopy in the evaluation of female infertility: results of 612 patients.Obstet Gynaecol Res 2004; 30:9-14

7 LS en azından ART ye yönlendirmede yarar sağlar.
Pelvik patoloji olasılığı az olan kadınlarda bile LS nin yararı büyüktür. LS en azından ART ye yönlendirmede yarar sağlar. Uzun süre infertil olan yaşı ileri kadınlarda doğru yönlenmeyi sağlar.Stephen L. Corson, M.D.,et all:Laparoscopy in the “Normal” Infertile Patient: A Question RevisitedAugust 2000, Vol. 7, No. 3 The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists Ls ile Hs nin eş zamanlı yapılması pelvik enfexionların yüksek olduğu toplumlarda olumsuzlukları tespit etmede diğer tüm yöntemlerden daha etkindir..Shokeir TA, et all: Combined diagnostic approach of laparoscopy and hysteroscopy in the evaluation of female infertility: results of 612 patients.Obstet Gynaecol Res 2004; 30:9-14 ART ve laparoscopy karşılıklı olarak özel değil, beraberce etkileyici bir uygulamadır. LS İnfertiliteye eşlik eden ve zararı olan hastalıkları tedavi ederek mükemmel sonuçlar sunar. Camran R. Nezhat: Infertility atreatment: the viability of the laparoscopic view Fert. Ster. Volume 89, Issue 2, Pages (February 2008)

8 Intrauterin saptanabilen bozukluklar;
Sineşiler( abortus küretajı, probe küretaj, enfeksiyon, RIA, HSG, Sezaryen, Postpartum küretaj, mol evakuasyonu, endometrial Tbc) Endometrial polipler Submüköz myomlar Uterin anomaliler

9 Normal HSG’ler daha ileri araştırmayı gerektirmez.
Histerosonografi ve histeroskopi’nin tanısal değeri aynıdır. Ancak IVF programına alınacak hastalarda histerosonografi tercih edilir . J.Goldberg et all. Sonohysterografi evaluation of uterin abnormalities noted on hysterosalpingography Human Repro. Vol 12 no.10 pp , 1997

10 Sonohysterography (SIS)
Sonohysterography tüm anomalileri ortaya çıkarır. Sensitivite ve spesifitesi HS ile aynıdır. Tanısal değeri eşittir. Salinle yapılan Transvaginal SIS ucuz,kolay ve uterin anormallikleri tanımakta yararlıdır. SIS infertilitenin ve tekrarlayan düşüklerin araştırılmasında rutin olarak yapılması yararlı bir yöntemdir. Transvaginal sonohysterographic evaluation of uterine malformationsMario Menada  Valenzanoa ur.Ob.&Gyn.&Rep.End. Volume 124, Issue 2, Pages (1 February 2006) SIS ile HS nin infertilite ve AUK araştırmasında etkinlikleri aynıdır. SIS de HS kadar uterin patolojileri,anomalileri,myomları,polipleri ve yapışıklıkları tanımada etkindir. SIS de pıhtı,mukus yanıltıcı olabilirler. S. R. Lindheim, M.D.: Comparison of Sonohysterography andHysteroscopy: Lessons Learned and,Avoiding Pitfalls May 2002, Vol. 9, No. 2 The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists

11 Arkuat uterus ensık bulunan anormallik olmuştur.(%15)
SIS le herşeyi normal olan İnfertilite gurbunda,% 16.2 intrakaviter anormallik,(polip(%13.0)submukoz fibroid(%2.8)adhesion(%0.3))bulunmuştur. Arkuat uterus ensık bulunan anormallik olmuştur.(%15) SIS infertil kadınlardaki uterin anomalileri ve intrakaviter anormallikleri güvenli olarak ortaya koyabilir. Yöntem güvenli,rahat tolere edilebilir ve rahat uygulanabilir. Bu nedenle infertilite ve AUK incelemelerinde başlangıçtan itibaren rutin olarak uygulanabilir. Tur-Kaspa,M.D.et all:A prospective evaluation of uterine abnormalities by saline infusion sonohysteroIlan graphy in 1,009 women with infertility or abnormal uterine bleeding Fert. Ster. Volume 86, Issue 6, Pages (December 2006)

12 Examination Sensitivity % Spesifity Ppv Npv HSG 50 82,5 28,6 92 TVS 75
Table 1: Diagnostic accuracy parameters of HSG, TVS, SIS for polipoid lesions of uterine cavity Examination Sensitivity % Spesifity Ppv Npv HSG 50 82,5 28,6 92 TVS 75 96,5 SIS 100

13 Table 2: Diagnostic accuracy parameters of HSG, TVS, SIS for uterine malformation.
Examination Sensitivity % Spesifity Ppv Npv HSG 44,4 96,4 66,7 91,5 TVS 100 91,8 SIS 77,8 96,6

14 Table 3: Diagnostic accuracy parameters of HSG, TVS, SIS for uterine adhesions.
Examination Sensitivity % Spesifity Ppv Npv HSG 75 95,1 50 98,3 TVS 00 95,2 SIS 93,4 42,9

15 Histerosonografinin sensitivite ve spesifisitesini %99 bulmuşlardır normal bulunan olgularda histeroskopi önermemektedirler. Alataş et all.Evaluation of uterine cavity by sonohysterography in women scheduled for ICSI. Hum Reprod. Vol: 13 no: 9 pp: , 1998 Nawroth et all. Hysteroscopy only after reccurent IVF failure?. Reprod. Biomed, 2004 june, 8(6); 726. Bu çalışma TVUSG nin sensitivitesini %100 spesifisitesini % 91,3 , ppv: %91,3, npv %100 bulmuştur. Burada TVUSG geç folliküler fazda yapmışlardır. Bu yöntemle gereksiz histeroskopi risk ve masrafını azaltabileceklerini savunmuşlardır. Ben Rafael et all, Predictive value of TVSG performed before rutine diagnostic HS for evaluation of infertility. Fertil and steril vol:73 no: 2 pp: , 2000

16 HİSTEROSKOPİ Goldeberg, Mashias ve arkadaşları IVF yapılıpta gebe kalamayan olguların %19’ unda intauterin anormallik bulmuşlardır. Schammura et all, Histeroskopide anormalliği olan olgularda gebeliği % 29 daha az bulmuştur.

17 Intrauterine Synechiae
Severe Moderate

18 İntrauterin adezyonların genel populasyonda görülme sıklığı %1.5.
D&C sonrası HS yapılan olgularda %7-30 bulunmuştur. İntrauterin adezyonlara küret ve benzeri aletlerle veya histeroskopla künt,keskin veya enerji ile operasyon yapılabilir. En doğrusu görerek HS ile yapmaktır. USG altında künt veya fluoroskopiyle de açılabilir. İntrauterin adezyonların tedavi sonrası gebelik şansı yüksek değildir. Adhezyolizis sonrası termde gebelik;hafif vakalarda %81.3,orta vakalarda %66, ağır vakalarda %31.9 bulunmuştur. Gomel V.et all:The Uterus and Infertility.Fert.Ster.:vol89;no.1;2008;1-16 Uzun süre emziren kadınlarda Estrojen düşüklüğüne bağlı sineşi olabilir. Hipogonadotropik hipogonadizm de ekstensive skar formasyonu olabilir

19

20 Uterine Polyp Sonohysterography 38 36 Hysteroscopy

21 Endometrial polipler unexplain infertilitesi olan infertil kadınlarda histeroskopi sırasında %26.5 bulunmuştur. Endometriozisi olan infertil kadınlarda oran daha yüksektir %46.7. Histeroskopik polipektomi sonrası istatiksel olarak gebelik oranı artmıştır. 2 cm den büyük endometrial poliplerin gebeliğe olumsuz etkileri vardır ve alınmalıdır. 1.5 cm den küçük endometrial poliplerinin fertiliteye olumsuz etkisi yoktur. Gomel V.et all:The Uterus and Infertility.Fert.Ster.:vol89;no.1;2008;1-16.

22 2 cm den büyükler alınmalıdır.(kanıt yok)
Endometrial polipler endometrial bezlerin aşırı büyümesinden oluşur.Fertiliteye etkisi bilinmemektedir. İntrauterin araç gibi inflamatuar etki göstererek ve kaviteyi doldurarak gebeliği engellerler. İnsidensi IVF serisinde %1.48 dir. Tanı için TVusg yeterlidir.Polip ve polipoid endometrium ayırımı zordur.(polip like image).Kesin tanı Hs ile olur. HS ile alındıktan sonra gebelik oranı%78 dir.Bu polipli olanlardan iki kat fazladır. Polip-like images 1.5 cm den küçükse ART öncesi alınmaları gerekmez,gebelik oranına olumsuz katkısı yoktur. 2 cm den büyükler alınmalıdır.(kanıt yok) Isıkoğlu M. Et all:Endometrial polyps smaller than 1.5 cm do not affect ICSI outcome.RBM,Vol.12, No.2,2006,

23

24

25 Hidrosalpinks

26 Hydrosalpinks gebeliğe nasıl etkiler? TEORİLER
Embryonun atılması veya mekanik engelleme Markerları düşürür.Hydrosalpinks düşük endometrial avb 3 integrin, salpenjektomi sonrası bunlar yükselir. Emryotoksitite Bildirici et all:Hum.Rep.2001;16: Meyer et all. Hydrosalpinges adversaly affect markers of endometrial reseptivity. Hum. Reprod. Vol: 12 no: 7, pp: , 1997. Granot I et all. Is hydrosalpinx fluid cytotoxic?, Hum. Reprod. Vol:13 no:6 pp: , 1998, Sharara F. The role of hydrosalpinx in IVF: Simply mechanical?, Hum. Reprod. Vol: 14, no: 3, pp: , 1999. Sharara I. Fady: The role of hydrosalpinx in IVF: Simply mechanical?Hum.Rep.1996 Amir Lass Hidrosalpinksin üç tür tedavisi ve sonuçlarından bahsetmiştir. 1. Medikal tedavi. (%74,6 clamidia trochomatis IGG düzeyi saptanmıştır.( Sharara et all 1996) 2. Hidrosalpinksin drenajı 3. IVF öncesi salpenjektomi Amir Lass what is the preferred treatment for hydrosalpinges?, the ovary’ s perspective. Hum Reprod. Vol:14 no: 7 pp: , 1999.

27 Salpenjektomi IVF sonuçlarını etkiler mi?
HSG ile görülebilen hidrosalpinkslerin ancak %34 ü TVUSG ile görülebilir.Atri et all, 1994 Görünen hydrosalpinks olanlarda : Salpenjektomi sorası gebelik %37 Tedavi edilmeyenlerde gebelik %18 Strandel et all:Hum.Repr.1999;14: Strandel et all:Hum.Repr.2001;16: Camus et all:Hydrosalpinges and IVF.meta analysis(1004 hydrosalpinks olgusu )Hum.Rep. 1999;14:12:12449 Bahceci et all 1996, Zeyneloglu HB, Arici A, Olive DL. Adverse effects of hydrosalpinx onpregnancy rates after in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril1998;70:492–9. Laparoskopik salpenjektomi sonrası gebelik oranı 1.75;canlı doğum oranı 2.13 kat artmıştır.Johnson et all:Cohrane database Syst.Rew.2004 Maliyet Salpenjektomi sonrası IVF ve doğum Euro Salpenjektomi yapılmadan IVF ve doğum Euro Strandell et all:Hum.Repr. 2005;20:

28 Salpenjektominin sakıncası varmı?
Salpenjektomi ovarian rezervi azaltır mI?Evet FSH yükselir, e2 düşer,overin kan akımını azaltabilir. ANCAK Salpenjektomi sonrası ovarian yanıt aynıdır. Geyboya et all:Fert.Ster.2006;85: Srandell et all:Hum.Rep.2001;16: Dar et all:Hum.Rep.2000:15; Salpenjektomi yerine bipolar tubal okluzyon veya divizyon: Gebelik ve İmplantasyon oranında fark yok. Sonuç olarak zor olgularda proximal tubal okluzyon da etkin bir yöntemdir. Eric S. Surrey M.Det all:. Laparoscopic management of hydrosalpinges before in vitro fertilization–embryo transfer: salpingectomy versus proximal tubal occlusion Fertility and SterilityVolume 75, Issue 3, March 2001, Pages Kontoravdis et al. Hydrosalpinx laparoscopic surgery before IVF .Fert.Ster.Vol. 86, No. 6, December Gelbaya et al. Surgery for hydrosalpinx and ovarian response to IVF .Fert.Ster.Vol. 85, No. 5,p 1468 May 2006

29 Hidrosalpinksleri aspire etmek yararlı mı?
Evet, gebelik oranı artar Van voorish et all:Hum.Rep.1198:413:736-39 Hayır,hemen tekrar birikir.(ET zamanında hydrometra) Mary D. Hinckley, et all.Rapid reaccumulation of hydrometraafterdrainage at embryo transfer in patientswith hydrosalpinxFERT . STERVOL. 80, NO. 5, 2003 Hidrosalpinkslere HSolarak tubalara tıkaç konabilir mi,sonuçları nasıl? Evet ,HS olarak proksimal tubal okluzyon yapılabilir ve sonuçları diğer yöntemlerle aynıdır(erken) Rosenfield et all:FERT.ster.2005;83: Kerin et all:Fert.Ster.2007;87:1212

30 Hysteroskopik olarak tubalara konacak olan tıkaçlar ART planlanan hyd rosalpinxi olan hastalara uygulanmakta olan laparoskopikproximal tubal okluzyon veya salpenjektominin yerini alacaktır. Richard B. Rosenfield, M.D.,et all: Proximal occlusion of hydrosalpinx by hysteroscopicplacement of microinsert before in vitro fertilization–embryo transfer. (Fertil Steril 2005;83:1547.e11– e14. John F. Kerin, M.D., Ph.D.,a and Stephen Cattanach, M.D Successful pregnancy outcome with the use of in vitrofertilization after Essure® hysteroscopic sterilization (Fertil Steril 2007;87:1212.e1– 4.

31 Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine in collaboration with The Society of Reproductive Surgeons Salingectomy for hydrosalpinx to in vitro fertilization (Fert.Ster.,Vol.90,Sup.3,Nov. 2008) IVF tedavisine giden hirosalpinksi olanlarda gebelik oranı ,olma yanlardan %50 düşüktür. Gebelik kaybı yüksektir. Salpenjektomi veya proksimal okluzyon gebelik başarısını normale yükseltir. Histeroskopik tıkaçlar ,L/S neosalpingostomy,travsvaginal sıvının aspirasyonun ve antibiotik tedavisinin sonucuları tavsiyede bulunmak için yeterli değildir. Salpenjektomi ve proksimal tubal okluzyon IVF öncesi yapılırsa cost effektiftir.

32 . Hydrosalpinx nedeniyle neosalpingostomi uygulanan poor prognozlu hastalarda tubal geçiş %30 ,gebelik oranı ise %5 tir.Bunlara ART gidecekleri zaman tekrar salpenjektomi uygulamak gerekir. Aykut Bayrak, Djana Harp, Recurrence of hydrosalpinges after cuff neosalpingostomy in a poorprognosis population. Fertil Steril Vol. 80, Suppl. 3, September 2003 Eğer hasta IVF gidecekse EUG tekrarlama şansı yüksektir ve bunu göz önüne alarak cerrahi uygulanmalıdır. Bu uygulama fertilite şansını arttırırken EUG den de korumuş olur. Luciano G NardoCommentaryThe dilemma of recurrent ectopic pregnancy aftertubal surgery and in-vitro fertilization. What to do?RBMOnline - Vol 10. No Tek taraflı hidrosalpinkse salpenjektomi,diğer tuba açıksa sponttan gebelik şansı artar .Abdhoulgar etall:Hum.Rep.2002;17: McComb et all:Fert.Ster.2001;76:1278-9

33

34 Hangi hastanın fonksiyonel cerrahi için en uygun aday olduğuna nasıl karar verilecektir?
Tubal disfonkiyonun nedeni ve derecesine bağlı olarak hastanın yaşı ve over rezervine göre tubal infertilitenin tedavisi çeşitlidir. Arici A.et all:Evidence-based diagnosis and management of tubal factor infertility.Curr Opinbs Gyn Jun;16(3):221-9

35 Adezyona bağlı infertilite oranı %20 dir.
Adezyon over ve tubaları sarmaladığında, bu organların yerlerini ve pozisyonlarını değiştirerek ovum pick-up ını engeller ve infertiliteye neden olur.. Tuba ve overlerin etrafındaki adezyonların açılmasının gebelik oranını arttırdığı gösterilmiştir. Adezyonlar ne kadar yoğun ve yaygın ise, gebelik o kadar az oluşur. Tubal adezyon endometriozisten, enfeksiyondan, tbc den, yabancı cisimden veya cerrahiden sonra oluşur. Spielvogel K. et al: Surgical management of adhesions, endometriosis, and tubal pathology in the woman with infertility.Clin Obstet Gynecol Dec;43(4):

36 ARAŞTIRMACI yıl sayı Gebelik % E:U:G % Mettler 1979 44 29 - Palmer 144
Sutton C,Diamond M.:Endoscopic surgery for gynecologists.second edition.WB Saunders c.ltd.1998 London pp Laparoscopic adhesiolysis:fertility results ARAŞTIRMACI yıl sayı Gebelik % E:U:G % Mettler 1979 44 29 - Palmer 144 23.6 7.6 Mintz 65 52,3 Gomel 1983 92 58,7 5,4 Audebert 50 30 Fayez 60 4 Bruhat 93 52 7.5 Feste 1985 17 35 Diamond 1986 9

37 Salpingoovariolizis sonuçları Endoscopic Surgery for Gynecologists
Salpingoovariolizis sonuçları Endoscopic Surgery for Gynecologists.Sutton C,Diamond MP.WB Saunders C.1998.UK.page Yazar yıl olgusayısı Gebelik % Gomel 1975 1983 39 92 59 62 Semm 1979 38 Fayez 50 56 Bruhat 52 Donnez 1989

38 Fibrioplasti Sonuçları Endoscopic Surgery for Gynecologists
Fibrioplasti Sonuçları Endoscopic Surgery for Gynecologists.Sutton C,Diamond MP.WB Saunders C.1998.UK.page Yazar yıl olgu Gebelik% Gomel 1983 40 47,5 Mettler 1979 51 31 Dubuisson 1990 25,8 Canis 1991 32 50

39

40 Cerrahi ,hafif şiddette tubal harabiyette IVF ten daha iyidir.
Sağlıklı gebelik% Tubal gebelik % Hafif 60 3 Orta 20 15 Şiddetli Cerrahi ,hafif şiddette tubal harabiyette IVF ten daha iyidir. IVFise her iki tubası orta ve şiddetli hasar görmüşlerde üstündür. Şiddetli hasar görmüş tubayı korumanın gereği yoktur. Burada işlemin başarısı tubal mukozanın harabiyet miktarıyla orantılıdır.%15-%71 arası gebelik oranı bildirilmiştir. Endoscopic Surgery for Gynecologists.Sutton C,Diamond MP.WB Saunders C.1998.UK.page

41

42 Tubal Catheterization
R. Ovary Bilateral Cornual Block R. fimbria Cornual catheterization Amorphous material

43 RCOG Guidelines : Grade B Recommendation
HSG ile bil.proksimal tubal okluzyon saptananların dörtte biri gerçekten tıkalı değildir. Gerçek proksimal tubal okluzyonu olanlarda; Bil. rekanalizasyon oranı %34.7, Tek tubanın rekanalizasyon oranı %61.1, EUG oranı %3.5, Gebelik oranı ise %31.9 dur. Dania Al-Jaroudi, Reproductive performance after selective tubalcatheterizationJournal of Minimally Invasive Gynecology (2005) 12, Arıcı A,Sadık S,Sipahi C.:İnfertil hastalarda proksimal tubal obstrüksiyonların histeroskopi transervikal tubal kanulasyonla tedavisi.Türk Fertilite Dergis.2005,cilt:13(1);38-45 Papaioannou, S, Afnan, M, Girling, AJ, et al. The effect on pregnancy rates of tubal perfusion pressure reductions achieved by guide-wire tubal catheterization. Hum Reprod 2002; 17:2174. RCOG Guidelines : Grade B Recommendation Meta analizlere göre proksimal tubal tıkanıkların tedavisinde mikrocerrahi ile anastomoz,gebelik ve doğum oluşmasında makrocerrahi ile anastomoza göre daha yüksektir. Johnson N,et all:Tubal flushing for subfertility.Cohr Database Syst Rev 2005 Apr 18;(29) Gerard M.H.:Pathophysiology and managemant of proximal tubal blokage.Fer Ster 1999 May,Vol.71,(5);

44

45 sterilizasyonun geri döndürülmesi,
Tubal Anastomoz : sterilizasyonun geri döndürülmesi, midtubal blok yapan patolojiler, ektopik gebelik ve salpinjitis istmika nodosa sonrası oluşan tubal tıkanıklıklar Laparoskopik tubal anastomoz ve konvensiyonel mikrocerrahi sonrası elde edilen gebelik oranları benzerdir; cerrahiden 12 ay sonra % Cha, SH, Lee, MH, Kim, JH, et al. Fertility outcome after tubal anastomosis by laparoscopy and laparotomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8:348. Cerrahi sterilizasyon sonrası reanastomoz: İŞLEMİ takiben 1 yıl içinde kümülatif gebelik oranı %50-80 dir. Gomel V. Et all:Microsurgery for Tubal Infertility J.of Rep.Med. Vol50,2005

46 Rekonstruektif cerrahi sonrası EUG (%4-10),IVFle benzerdir(%1-13)
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine The role of tubal reconstructive surgery in the era of assisted reproductive technologies (Fert.Ster.Vol.90,Sup.3,Nov 2008) HSG tubal patensi araştırmak için başlangıçta yararlıdır,pelvik hastalığı skorlamak için LS gerekir. Rekonstruektif cerrahi sonrası EUG (%4-10),IVFle benzerdir(%1-13) Yaş,diğer infertilite faktörleri,maliyet gibi birçok faktör rekonstruk tif cerrahi veya IVF önerisini etkiler. IVF yaşlı ve ileri dercede tubal patolojileri olanlara önerilir. IVF hem proksimal hem distal tubal hastalığı olanlara tercihen önerilir. Tubaların uzunluğu ve pelvik patoloji tubal cerrahinin şansını belirler. Reversal tubal cerrahi, ligasyonun tipine,yaşa ve yapana göre şansı değişir. Selektif salpingografi ve HS ile rekanalizsayon proksimal tıkanıklığı hakkında karar verdirir.

47 Cerrahi ve IVF tubal faktöre bağlı infertiliteyi çözmek için birbirlerini tamamlayıcıdırlar.Bu nedenle hastalara bu iki tedavi yönteminden de bahsedilmelidir. Bu çiftlerin çoğunun 3 IVF siklusunu ancak tamamladıkları göz önüne alınırsa daha da önemlidir. Tubal cerrahi ile çiftler istedikleri sürede,sayıda gebe kalabilirler.Tek bebek doğurmaları onları bebekte ve anne de olabilecek perinatolojik olumsuzluklardan da korur. İyi eğitilmiş cerrahlarla ,iyi merkezlerde tubal faktöre bağlı infertilitenin başarı şansı IVF ten az değildir. Gomel V. Et all:Microsurgery for Tubal Infertility J.of Rep.Med. Vol50,2005 RCOG Guidelines : Grade B Recommendation

48 Penzias ve De Charney tubal cerrahi için herhangi bir endikasyonun olmadığını IVF in ilk ay başarı şansını % 20 tubal cerrahinin ise en iyi koşullarda % 4 olduğunu ve kritik yaştaki hastaların fertil durumdan sub fertil duruma geçirildiğini iddia etmişlerdir. IVF yüksek sosyoekonomik düzeye, tubal cerrahi ise düşük sosyoekonomik düzeye uygulanmakta dır. Örneğin; Mount Sinai Medical Centre New York da tubal infertil hastaların IVF ile tedavi edilenlerin %65’i beyaz, Tubal cerrahi uygulananların % 80 i African ve Hispanicti.

49 .

50

51 Alınmaları fertiliteyi düzeltebilir ve düşük riskini azaltır.
Uterine fibroidler sayılarına,yerine,büyüklüklerine bağlı olarak kavitenin şeklini ve uterus fizyoljisini bozabilir. İnfertilite ve gebelik kayıplarına neden olabilir. Alınmaları fertiliteyi düzeltebilir ve düşük riskini azaltır. Myomlar ın %5-10 u infertiliteye neden olur. Submukoz myomlar subinfertiliteye ve düşüğe neden olur ve hysteroskopik rezeksiyonu bu iki durumu da düzeltir. İntramural myomların ART uygulamalarında gebelik oranını düşürdüğü konusunda giderek artan veri oluşmaktadır.Bunların alınması da gebelik olasılığını arttırır. Bulgular pür subseroz myomların olumsuz katkılarının olmadığı yöndedir ve alınmaları gebelik oranını arttırmamaktadır. İntramural myomların cerrahi olarak çıkarılması çok iyi incelenip karar verilmelidir. N.Mukhoadhya.et all:Uterine fibroids: impact on fertility and pregnancy loss Ob.,Gyn,Rep.Med. Volume 17, Issue 11, Pages (November 2007)

52 SUBMUCOSAL FIBROID

53 İntramural myomların gebeliğe olumsuz etkisi yoktur.
Hart et all:Hum.Rep.2001:16: Surrey et all:Fert.Ster.2001:75:405_10 Khalaf et all:Hum.Rep.2006:21:2644 Jun et all:J.Ass.Rep.Gen.2001:18:139 Klatsky et All:Hum.Rep.2007:22;521-26 İntramural 4 cm den büyük myomlarda gebelik oranı düşüktür. Oliviera et all:Fert.Ster.2004:81:582-7 Myomektomi sonrası IVF gebelik oranı hiç myomu olmayanlarla aynıdır. Surrey et all:Fert.Ster.2005:83:147 Kaviteyi bozmayan 4 cm subseroz veya intramural myomların IVF sonuçları myomu olmayanlarla aynıdır. Bunlara IVF e gönderinceye kadar tedavi gerekmez. Fla´ vio Garcia Oliveira, M.D.,a Vicente G. Abdelmassih Impact of subserosal and intramuraluterine fibroids that do not distort theendometrial cavity on the outcome of invitro fertilization–intracytoplasmic sperminjectionFERTILITY AND STERILITYVOL. 81, NO. 3, MARCH 2004

54 Fertiliteyi azaltma mekanizması aşağıdakı gibi açıklanmaktadır:
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine in collaboration with The Society of Reproductive Surgeons Myomas and reproductive function Fert.Ster.2008;90:S125-30 Diğer tüm sebepler çıkarıldıktan sonra myomları infertilite olgularının %2- ünden sorumludurlar. Fertiliteyi azaltma mekanizması aşağıdakı gibi açıklanmaktadır: Endometrial ortamı bozarak implantasyonu bozar. Uterin kaviteyi büyüterek ve deforme ederek sperm transportunu bozar. Anatomik bozulma nedeniyle ejakule spermin servikse ulaşmasını zorlaştırır Uterine kasılma bozularak spermin hareketini bozar. İntrauterin kan ve koagulumların olmasıimplantasyonu olumsuz etkiler. Tubal ostiumlar tıkanabilir. Endometrial inflamasyon Endometrial kanlanmayı bozar Fertilite ile ilişkisi kurulmayan ve asemptomatik myomlar opere edilmemelidir.

55 “Bekle ve gör küçük submukoz myomlar için kabul edilir değildir‘‘
. “Bekle ve gör küçük submukoz myomlar için kabul edilir değildir‘‘ Küçük myomlar bile hormonlara bağlı büyürler ve gebelik oluşumuna ve tutunmasına olumsuz etkileri olur. COH da myomlar büyür.Daha önceden var olan asemptomatik küçük myomlar büyüyerek semptomatik olur ve gebelik şansını düşürür. Oluşabilecek olumsuzluklar da ciddi sonuçları ve başarısızlıkları doğurur. Stefano Bettocchi, et all:aThe destiny of myomas: should we treat small submucous myomas in women of reproductive age? (Fertil Steril 2008;90:905–10 Bir çok çalışmada 4 cm de küçük ve kaviteyi bozmayan subseroz myomların cerrahi olarak çıkartılmasının gebeliğe katkısı olmadığı ,4-7 cm intramural myomların cerrahiden gördükleri yararın ortaya konmadığı belirtilmektedir. Bu çalışma ise ART ye gidecek olan hastalara myomektomi yapılmasının gebelik oranına olumlu katkı yaptığını göstermiştir. Fla´ vio Garcia Oliveira, M.D.,et all:Impact of subserosal and intramuraluterine fibroids that do not distort theendometrial cavity on the outcome of invitro fertilization–intracytoplasmic sperminjectionFertil Steril 2004;81:582–7

56 Myomların kadınlarda infertiliteye katkısı çok azdır.
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine in collaboration with The Society of Reproductive Surgeons Myomas and reproductive function Fert.Ster.2008;90:S125-30 Myomların kadınlarda infertiliteye katkısı çok azdır. Kaviteyi bozan ve büyük intramural myomların fertiliteye olumsuz etkileri olabilir. İnfertil ve gebelik kaybı olan hastalara iyice incelendikten sonra myomektomi önerilmelidir. Myomektomi cidi komplikasyonları olabilen güvenli bir cerrahi yöntemdir. UAE,myolizis,MRI-guided ultrasonografik tedavi fertilitesini korumayı isteyen kadınlara önerilmemelidir.

57

58

59 ENDOMETRİOZİS İnfertil kadınlarda endometriozis daha sık görülmektedir. Çalışmalarda infertil kadınların %25-50 sinde endometriozis vardır. Endometriozisli kadınların %30-50 si infertildir. Normal çiftlerde fekundite ortalama aylık , tedavi edilmeyen infertilitesi olan endometriozisli kadınlarda aylık bulunmuştur. (Guzick et all.1994). Endometriozis ,endometrioma olsun olmasın oosit sayısını olumsuz etkiler.Embryo kalitesini ve gebelik oranını etkilemez. Suzuki T.etall.Impact of ovarian endometrioma on oosytes and pregnancy outcome in IVF.Fert.Ster.2005,83:908-13 Endometriomalar follikül sayısı ve aspire edilen oosit sayısı azalmasına rağmen,IVF le gebelik oranında bir azalma yoktur. Gurgan,2005. Canis et all:Hum.Rep.2001:12:

60 Peritoneal sıvının yapısını bozarak infertiliteye neden olur.
Endometrioma ovarian cevabı azaltır,BAF ve oosit sayısını düşürür( Dlugi 1989,Nakahar 1998,Al-Azemi2001,Arıcı 1996) Endometriomanın cerrahi çıkarılması ovarian reserv ve cevaba olumsuz etkimez (Canis 2001,Marconi 2002,Wong 2004) Endometriomanın büyüklüğü ovarian cevabı azaltır.(Loh et all,1999) Endometriozis cerrahisi tekniği konusunda consensus yoktur ( USG ile aspirasyon,Fenestrasyon,LS aspirasyo,sripping,kistektomi) Endometriozis pelvik anatomiyi bozarak adhezyonlara neden olur.Bu da fertiliteyi yumurta pickup nı ve transportu bozarak ,azaltır. Peritoneal sıvının yapısını bozarak infertiliteye neden olur.

61 IVF gebelik sonuçlarını arttırır. Wong et all:Am. J. Ob. Gyn
Over rezervini düşürme riski vardır. Geber et all:RBO.2002:5:162-6 Somigliana et all:Hum.Rep.2003:18:2450-3 Aboulghar et all:Am.J.Ob.Gyn.2003:188:371-5

62 IVF öncesi laparoskopik endometriomanın çıkarılması sonuçları olumlu etkilemez.
Asemptomatik endometrioması olanlar direkt olarak IVF e yönlendirilirlerse,zamanı,maliyetive LS nin komplikasyonunu azaltmış olurlar. Semptomatik endometriomaların çıkarılması IVF sonuçlarına olumlu katkısı yoktur. J.A.Garcia-Velasco et all:Removal of endometriomas before IVF does not improve fertility outcomes:a matchet,case-control study.Fert.Ster.2004,81;5;1194-7

63 Endometriozis cerrahisinden sonra COH ta ovarian cevap artmıyorsa ,işleme bağlı overde oluşacak olan harabiyeti niye oluşturalım ki? Eğer bu iş cerrahın becerisiyle de ilintili ise cerrah” ben bu işin faydası yoksa niye yapıyorum “diye sormalıdır. Bu nedenle endometriomalar semptomatik değilseler IVF öncesi çıkarılmalarının yararı yoktur. Aydın Arıcı, J.A.Garcia-Velasco:Surgery for the removal of endometriomas before IVF doe not increase implantation and pregnancy rates.Fert.Ster ;1206

64 Cerrahi sonrası stage III-IV endometriozisin IVF sonuçları (gebelik ve implantasyon oranı) çok düşüktür. COH te siklus iptalleri çoktur. Eğer esas olarak infertilitenin tedavisi ise stage IV endometriozisi cerrahiye değil IVF e göndermek daha kazançlıdır. Radikal cerrahi over dokusunun daha çok harab olmasına yol açar ve fertilitesini tamamladıktan sonra uygulanmalıdır. Rekürrent endometrioması olanlar da cerrahiden önce IVF e gönderilmelidir. Mohamed A.Aboughar et all:The outcome of IVF in advanced endometriozis with previous surgery:Acase-controlled study.Am.J.Ob.Gyn.2003,188;371-5

65 Endometriomalara uygulanan cerrahinin şekline bağlı olarak ovarian stromanın harabiyeti,lokal enflamasyon ve dolaşım bozukluğu, rezervi azaltır.Bu işlemler COH yanıtı ciddi şekilde azaltır.Özellikle bilateral endometriomaları alınamsında endomet rioma küçük de olsa dikkat edilmelidir. Crosgiani et all:Damage to ovarian reserve assosiated with laparoscopic exicision of endometriomas:A quantitatative rather than a qualitative injury.Am.J.of Ob.Gyn..2005;193; Laparoskopik olarak over kistlerinin çıkarılması over rezervini azaltır.Bunun nedeni yalnız çıkarılan ve harab edilen over dokusuyla açıklanamaz. Cerrahi teknik ve kistin uzun süredir varlığı da etkendir. Edgardo Somigliana,et all:Does laparoscopic excision of ovarian cysts significantly affect ovarianreserve? Insights from in vitro fertilization cycles. FERTILITY & STERILITY Vol. 80, Suppl. 3, September 2003 J. Donne laser kullanarak bu olasılığın azaltılabileceğini yazmıştır.

66 Canis etall(2001):3 cm den büyük endometriomalar LS kistektomi yapmışlar.Sonuç:LS kistektomi endometrioma tedaviasinde etkindir ve ovarian cevabı kötüleştirmez. Donne et all(2001):LS olarak endometriomalar strippingle alınırsa ovarian rezerve zarar vermez. Pabuccu et all(2004):Prospektive çalışmada endometrİomalı gurupla tubal infertilite gurubu arasında implantasyonda fark bulunmamıştır. Suzuki et all(2005):Endometriomalarfollikül sayısına olumsuz etkileri vardır.LS tedavisi bu olumsuzluğu ortadan kaldırır. Endometriomaların infertiliteye etkileri,yapılacak cerrahinin ve yapılış tekniklerinin fertiliteye olan katkıları konusunda consensus sağlanamamıştır. Gupta S.:Impact of ovarian endometrioma on assisted reproduction outcomes.RBM.Vo.13.No

67 Tubal okluzyonun olmadığı durumlarda multipl IVF başarısızlığına rağmen endometriozisin becerikli cerrahlar tarafından Laparoskopik tedavisi ile sponttan gebelikler elde edilebilir. Minimal ve mild endometriozislerin eksize edilmesi unexplain infertil vakalarda gebelik oranını arttırır.Endometriomaların doğru tedavisi sponttan ve ART de gebelik oranını arttırır. Nezhat et all:Role of laparoscopic treatment of endometriozis in patients with failed IVF cycles.Fert.Ster.2005;84;1574-8 KEN SPIELVOGEL, MD,et all:Surgical Managementof Adhesions,Endometriosis, andTubal Pathology in theWoman With Infertility CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGYVolume 43, Number 4, pp 916– Endometriozis kistlerinin fenestre edilmesi, ablasyon yapılması, eksize edilmesi yöntemleri sonucu gebelik oranı ağrı ve reccürensi değişmemek tedir. Jones Kevin D. Et all. Ablative or excisional laparoscopic surgery for endometriotic cyst: Resolving the Issue. JAAGL Aug. 2004, vol:11 no: 3 pp:

68 Cerrahide sonra gebelik oluşmayan ve yaşı ileri olgulara IVF önerilir.
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Endometriosis and infertility (Fertil Steril 2006;86(Suppl 4):S156–60. LS yapılırken cerrah gördüğü endometriozis lezyonları çıkarmalı veya ablase etmelidir. Bu gebelik oranı arttırmıştır. Cerrahide sonra gebelik oluşmayan ve yaşı ileri olgulara IVF önerilir. Eğer başka bir neden yoksa ASRM 1996 da stage III ve IV endometriomalara konservatif cerrahi önermiştir. Birçok çalışma ileri endometrioziste cerrahinin gebelik şansını arttırdığını ileri sürmüşlerdir. EXPEKTAN tedavi ileri derece endometriozisi olan infertil hastalarda uygun yöntem değildir.

69

70 Laparoscopic Guided Collin's Electrode Septum 121

71 Transvaginal ultrasound uterin anomalilerin tanınmasında ve sınıflandırılmasında yeterlidir.
Tekrarlayan düşükleri olan hastaların uterin kavitelerinin araştırılmasında ucuz,etkin ve basitçe uygulanabilen bir yöntemdir.Tullio Ghi, M.D., Ph.D. Accuracy of three-dimensional ultrasound in diagnosis and classification of congenital uterine anomalies fert.Ster. published online 11 August 2008. Uterus bikornis rekürrent abortu olan hastaların %25inde saptanmıştır. Minimal uterine septumlar(1,5 cm’ den küçük) ve arkuat uterusun düzeltilmesi gerekmez. Luca Mencaglia et all.1997,Susa Davie et all 1997 Klinik olarak gerekmedikçe H/S ile uterin anomalileri düzeltmek fertiliteyi düzeltici etkisi olmadığı için önerilmez.(B)

72 Konjenital anomaliler ve edinilmiş hastalıklar embryonun implantasyonuna olumsuz etkileri vardır.
Kompleks kongenital anomaliler ,örneğin uterus unikornis,didelfis,fertiliteyi ve gebeliği olumsuz etkilerler. Uterin septumu,sineşileri ve myomları Histeroskopik olarak düzeltmek infertilitesi olan ve tekrarlayan düşükleri olan hastalara yararı olur. Bu nedenle IVF gibi hem emosyonel hemde finansal olarak pahalı bir işleme başlamadan önce bunlara metroplasti uygun olur. Elizabeth Taylor, M.D., and Victor Gomel, M.D. :The uterus and fertility(Fertil Steril 2008;89:1–16

73 Hysteroskopik uterin septum rezeksiyonu doğurganlığı arttırır.
Seçilmiş olgularda bunların cerrahi olarak düzeltilmesi yarar sağlar. Yayınlanmış geniş seride unexplain infertilitesi olan kadınlar uygulanan histeroskopik metroplastilerden sonra %29.5 i zamanında bebek doğurmuştur. Düşük oranı %88 den metroplastiden sonra %14e,zamanında doğum oranı da %3 ten %80 e çıkmıştır. Elizabeth Taylor, M.D., Victor Gomel MD: The uterus and fertilityFert. Ster. MVolume 89, Issue 1, Pages 1-16 (January 2008 Hysteroskopik uterin septum rezeksiyonu doğurganlığı arttırır. Başka infertilite nedeni yoksa uterin septum rezeksiyonu sonu gebelik oranı anlamlı olarak artar. Antonio Mollo, M.D.et all:Hysteroscopic resection of the septum improves the pregnancy rate of women with unexplained infertility: a prospective controlled trial Fert.Ster. Articles in Press . published online 19 June 2008

74 Hysterosalpingogram showing a septate uterus
Hysterosalpingogram showing a septate uterus. Note that the angle between the two horns is an acute one. 74

75 Hysterosalpingogram showing a right unicornuate uterus.
75

76 Hysterosalpingogram showing a bicornuate uterus with an obtuse angle between the two horns

77

78 Hysteroskopik metroplasti primer infertilitede gebelik şansını arttırır.
Abuzeid M, Sakhel K, Imam M, Mitwally MF, Ashraf M, Diamond MD: Reproductive Outcome after Hysteroscopic Metroplasty in Women with Primary Infertility37ththGlobal Congressof Minimally InvasiveGynecology- Nov ,2008 LasVegas Uterus unikornis olanların gebe kalmaları zordur. Kalsalar bile ancak %55.2 i zamanında canlı doğum yapar. Bikornuat uteruslarda cerrahi nadiren gerekir ve unifikasyondan sonra gebelik oranı %90 bildirilmiştir . Diğer uterin anomalilerle kıyaslandığında uterus didelfis gebelik elde edilmesinde en iyi prognoza sahiptir.Ortalama canlı doğum oranı %56.6 dır.. IVF e gitmiş tedavi edilmemiş uterus septuslarda gebelik oranı metroplasti yapılmışlara göre daha azdır. Uterus didelfis,unikorn uterus olan seçilmiş olgularda cerrahi düzeltmenin gebeliğe katkısı vardır. Elizabeth Taylor, M.D., Victor Gomel MD: The uterus and fertilityFert. Ster. MVolume 89, Issue 1, Pages 1-16 (January 2008) Paul C. Lin,et all:. Female genital anomaliesaffecting reproductionFert.Ster.78, NO. 5, NOVEMBER 2002

79

80 Maliyet? Sigorta şirketlerinin çoğu infertilite tetkik ve tedavisini ödemez. Para doğrudan hastanın cebinden çıkar. Bir çok kez doktor tıbbi duruma göre değil ekonomik duruma göre infertilite tedavisini yönlendirir. Bradley et all, cost effective treatment of the infertile couple. Fertile and Sterile vol: 70 no: 6, pp: , 1998.

81 TEŞEKKÜRLER