DOÇ. DR. A. GONCA İMİR YENİCESU CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ,

... konulu sunumlar: "DOÇ. DR. A. GONCA İMİR YENİCESU CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ,"— Sunum transkripti:

1 TEKRARLAYAN GEBELİK KAYIPLARI OLAN HASTALARIN GENETİK VE İMMUNOLOJİK AÇIDAN DEĞERLENDİRİLMESİ
DOÇ. DR. A. GONCA İMİR YENİCESU CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ, KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM AD. ÜYTEM, SİVAS

2 Tekrarlayan Gebelik Kaybı (TGK)
20. gebelik haftasından önce ultrasonografik veya histopatolojik olarak saptanmış 2 veya daha fazla gebelik kaybı (ASRM 2012) 3 veya daha fazla gebelik kaybı (RCOG 2011, ESHRE 2005) Araştırmalar 3 veya daha fazla düşükten sonra önerilmekle birlikte daha erken inceleme başlatılır: 1. İleri anne yaşı (kaç yaş ?) 2. Ektopik gebelik gibi obstetrik öykü 3. İnfertilite hikayesi 4. Sosyal endikasyon

3 Düşük hikayesi Sıklık 2 24%-30% 3 37%-40% 4 40% Risk faktörleri
Larird S Metal 2003 Hum Reprd.Update 9,

4 Risk faktörleri ileri anne yaşı öploid veya anöploid TGK riskini artırır. Anne yaşına göre düşük riski; 20-30 yaş arası % 9 to 17 35 yaşında, % 20 40 yaşında, % 40 45 yaşında, % 80

5 Risk faktörleri Her düşükle birlikte düşük riski artarken canlı doğum ile sonuçlanan gebelikler düşük riskini azaltır. TGK genellikle ardarda düşüklerde aynı gebelik haftalarında oluşur. Düşük esnasındaki gebelik haftası arttıkça düşük tekrarlama riski artar. Heuser 2010

6 Etiyoloji Sebep Sıklık Anatomik 10-15% Genetik 2-5% Endokrinolojik
17-20% İmmunolojik 20% Mikrobiolojik 0.5-5% Idiopatik 40-50%

7 TGK’larını 1. ve 2. trimester olarak ayırırsak;
TGK olan hastaların araştırma sonucunda %40- 50’sinde belirgin bir neden saptanamaz. Lee Semin Reprod Med 2000 TGK’larını 1. ve 2. trimester olarak ayırırsak; 1. trimester kayıpları (PACE U) PKOS (Polikistik over sendromu) APS (Antifosfolipid sendrom) Chromosomal abnormalities Endokrin sebepler (regule olmayan DM, tiroid hast) Uterin anomaliler Submuköz miyom Subseptat uterus

8 2. trimester kayıpları (CABUT) Cervical incompetence
Aşerman sendromu (intrauterin sineşiler) Bakteryel vajinozis Uterin anomaliler Konjenital – bikornuat, septat, subseptat, hipoplazik Miyomlar Trombofililer Diğerleri – SLE, hiperprolaktinemi

9 İmmunolojik faktörler
Normal gebeliğin her basamağında immuniteye bağımlı reproduktif başarısızlık oluşabilir. Semi allojenik gebelik ürününün anne tarafından nasıl tolere edildiği anlaşılamadığı için aberan immunolojik faktörlerin gebelik kayıplarında araştırılması zordur. Antifosfolipid sendrom gibi birçok otoimmun hastalık kötü obstetrik sonuçlarla beraberdir ama Antifosfolipid sendromu (APS) tanı kriterlerinde gebelik kaybı olan tek otoimmun hastalıktır.

10 Otoimmunite : Antifosfolipid Sendromu Sistemik Lupus Eritematozus (Düşük riski %20, genellikle 2. ve 3. trimesterde ve APA varlığı ile birlikte) Alloimmunite : Fetus veya plasental antijenlere karşı anormal maternal immun cevap Endometriyumda bulunan immun ve inflamatuar hücrelerin üretiği sitokinler üreme fonksiyonunu etkileyebilirler. Paternal genetik yüke yönelik immunolojik cevabın nasıl engellendiği bilinmiyor.

11 Antifosfolipid sendromu tekrarlayan kayıplara yol açan en önemli tedavi edilebilir durumdur.

12 APS nedir? APS antifosfolipid antikor varlığı
ve kötü obstetrik sonuçlar veya vaskuler tromboz

13 Antifosfolipid antikorlar
Lupus antikoagulan Antikardiolipin antikor Anti-B2 glycoprotein-I antikor

14 10 hf dan küçük 3 veya daha fazla kayıp
kötü obstetrik sonuç 10 hf dan küçük 3 veya daha fazla kayıp 10 hf dan büyük 1 veya daha fazla morfolojik olarak normal gebelik kaybı Plasental hastalığa bağlı 34 hf’danküçük 1 veya daha fazla preterm doğum

15 APS mekanizması Trofoblast fonksiyon ve differansiasyon inhibisyonu Materno-fetal bileşkede Kompleman sisteminin aktivasyonu sonucu lokal inflamatuar cevap Uteroplasental damarlarda tromboz LMWH ile geri döndürülmesi Am J Obstet Gynecol 2005, Lupus 2003;12:535–8, Am J Obstet Gynecol 1993

16 Antifosfolipid sendrom (APS)
TANI: En az bir klinik veya bir laboratuar kriter Revised Sapporo classification (2006) Clinical Laboratory Thrombosis ≥1 documented episodes of: Arterial Venous and/or Small vessel thrombosis ACA ACA of IgG and/or IgM isotype in medium/high titre (> 40 IU) or >99th percentile Pregnancy morbidity ≥1 unexplained fetal deaths of ≥ 10 weeks POA (morphologically normal fetus) LA Detected ≥1 premature births of ≤ 34th week POA d/t: Severe PE or Placental insufficiency (IUGR) (morphologically normal neonate) Anti-beta2-glyco protein >99th percentile ≥3 unexplained consecutive spontaneous abortions < 10 week POA * On 2 or more occasions At least 12 weeks apart

17 Pregnancy is a semi-graft 50% of the antigens are foreign
In some pregnancies, the mother recognizes these foreign paternal antigens and sets up an immune rejection reaction to them, which causes abortion. In habitual abortion, this reaction is repeated in every subsequent pregnancy. In healthy pregnancy, however, the fetus is not compromised by an allogenic immune response. In these pregnancies, a cross talk between the pre-embryo and the mother-to-be starts early after fertilization, and results in a protective immune response in the mother.

18 İmmunolojik Araştırma
Anormal immün hücreler ve sitokin üretimi T helper cell TH1/TH-2 dengesi Progesteron induced blocking factor (PIBF) Asimetrik glikolize bloke edici antikor ↑↑↑ Lokal triptofan ↓↓↓

19 Natural killer hücreler
Periferik kan, endometrium ve desiduada bulunuyor (en fazla CD56 NK) Büyük granuler lenfositler Fonksiyonları: Virüs tarafından infekte edilmiş hücreleri öldürür Sitokin üretir İnfeksiyona karşı hızlı, fakat nonspesifik bir yanıt oluştururlar İmplantasyonda rolleri var

20 Natural Killer Hücreler
Periferik kanda NK hücre ölçümü, uterin NK hücreler hakkında fikir vermez. Moffett et al 2004, Rai et al 2005, Thum et al 2005, Wold and Arıcı 2005 TGK olan hastalarda endometriumda NK hücre sayısı artmıştır ve tedaviyle azalmaktadır. Quenby 2005

21 Sitokinler T helper tip-2 sitokinler, IL-4 ve IL-10 normal implantasyonda rol oynar. Tekrarlayan düşüklerde interferon gama ve IL-2 (Th1 sitokinler) hakimiyeti söz konusudur. Rutin olarak sitokin ölçümü önerilmemektedir.

22 İmmunolojik Araştırma
Sitokin veya sitokin ürünlerinin ölçümü yerine sitokin gen polimorfizmi araştırılabilir. Lokal veya sistemik olarak Th1 sitokinlerin artışı tekrarlayan düşüklerle ilişkilidir. Th1/Th2 dengesi bozulup inflamasyon çok zayıf veya çok fazla ise IUGG, preeklampsi, fetal kayıp gibi riskler ortaya çıkmaktadır.

23 Genetik Faktörler De novo sporadik mutasyonlar İleri anne yaşı:
40 yaş üzerinde anöploidi sıklığı %50-80 Kalıtsal: TGK’ larının % 2-4’ü (Dengeli translokasyon, mikrodelesyon, Robertsonian translokasyonlar, yapısal anomaliler)

24 TANI

25 Anamnez Obstetrik hikaye Sistemik hastalık (otoimmun hast)
Düşük tarihi Gebelik haftası Gebelik ne ile saptandı? Ultrasonografi Gecikmiş adet? Spontan, D&C veya terminasyon? Kardiak aktivite +/- embriyo anomalisi Komplikasyon Sistemik hastalık (otoimmun hast) Akraba evliliği? Soygeçmişte TGK, genetik hast, otoimmun hast

26 Tetkikler Antifosfolipid antikorları
Antikardiolipin antikor (ACA) & Lupus antikoagulanı Anti-beta2 glikoprotein Karyotipleme (çiftte) dengeli translokasyon gibi kromozomal anomaliler 3. ve daha sonraki düşüklerde uygulanır Gebelik ürününün incelenmesi

27 İmmunolojik faktörler
APA Etki Mekanizması APA’nın erken gebelik kaybına neden olma mekanizması tromboz değildir. Plasenta ve maternal kanla temas eden trofoblastlar üzerine direkt etkileri vardır. Trofoblastlarda proliferasyon, invazyon ve sinsisyalizasyonu bozarak HCG üretimini azaltırlar. Endometriumun desiduaya dönüşümünü olumsuz etkilerler.

28 Genetik Faktörler TGK olan çiftlere kromozom analizi yapılmalıdır.
Anne/babadan birinde translokasyon saptanmışsa bir sonraki gebelik %68-80 oranında düşükle sonuçlanır. TGK hastaların tedavisinde IVF ile birlikte PGD ile kromozomal bozukluk taşımayan embriyoların transferi tedavide kullanılabilir.

29 Kromozomal anomaliler - Karyotipleme

30 Kromozomal anomaliler
Dengeli translokasyon Resiprokal veya Robertsonian

31 Dengeli translokasyon taşıyıcısının çocuklarında dengesiz translokasyonu

32 Trombofili Trombofili (tromboz eğilimi) çeşitli mekanizmalar ile TGK’a sebep olur: trombolitik sistem inhibisyonu plasental tromboz plasental dolaşım bozukluğu anormal prostasiklin metabolizması direk sitotoksik etki

33 Trombofili Kalıtsal veya edinsel bozukluklara bağlı hiperkoagulasyon durumu gebelik kayıpları riskini artırır. Kutteh Semin Reprod Med 2006 Kalıtsal: Protein C rezistansı (Çoğunlukla Faktör V Leiden mutasyonuna bağlı) Protein C ve S eksikliği Protrombin gen mutasyonu-nükleotid ’da G yerine A Edinsel: Antifosfolipid antikor sendromu

34 Diğer kalıtsal trombofililer:
Bozuk fibrinolitik aktivite Faktör XII eksikliği Azalmış aPTT Hiperhomosisteinemi Epidemiyolojik data sınırlı ve bunların araştırılması için prospektif randomize çalışmalara gereksinim var. Li et al 2002

35 Venöz tromboemboli saptanan gebelerde FVL mutasyon riski %40
Kalıtsal trombozların en sık sebebi olan aPCR’ nin %95’inde sebep bir nokta mutasyonudur (FVL). Venöz tromboemboli saptanan gebelerde FVL mutasyon riski %40 FVL taşıyıcılarında tromboz riski: heterozigotlarda:5-10 kat, homozigotlarda: kat artar.

36 Hiperhomosisteinemi :
Methioninden homosistein sentezindeki enzimlerde defekt. N popülasyonda= %5 Gebelikte insidansı = %1-12 En ciddi mutasyon OR kalıtılan MTHFR’ın ısıya duyarlı varyantının homozigot formu Vit B6, B12, Folat eksikliğinde, renal hastalıkta, SLE’de ARTAR.

37 Trombofili 31 çalışmanın değerlendirildiği bir metaanalizde
fetal kayıp ile herediter trombofili taşıyıcılığı arasında değişken bir ilişki bulunduğu bildirilmiş. Rey E 2003 FVL veya protrombin gen mutasyon taşıyıcılığı TGK riskini 2 katına çıkarır. Arch Intern Med 2004

38 Recurrent Pregnancy Loss Causes, Controversies and Treatment 2007

39 Thrombofilik defektlerin 1
Thrombofilik defektlerin 1. tm de düşük oluşturma etkisi tartışmalıdır çünkü maternal intervillöz kan akımı 8 hf dan önce gelişmez. Bununla birlikte erken TGK- trombofili meta- analizi anlamlı ilişki bulunmuştur. Kovalevsky et al: 2004 Rey et al2003 Regan et al: 2002 Bertina et al: 1994 Krabbendam et al: 2005

40 Tetkikler Etiyoloji Tetkik Kromozomal Ebeveynde karyotipleme Anatomik
Sonohisterogram, HSG, Histeroskopi, MRI Endokrin TSH, Prol, GTT Immunolojik Lupus antikoagulanı, antikardiolipin antikor Trombofili Protein C, S, antitrombin III, protrombin geni, Faktor V Leiden Enfeksiyon Servikal kültür

41 Trombofili-TGK çalışmaları
FVL mutasyonu ve istatistiksel anlamlılık bulunmasa da FV HR2 homozigot mutasyonu TGK da yüksek bulunmuştur. Sharma 2015 TGK da homozigot trombofilik gen mutasyonlarında ve 3 gen mutasyonlarında fark bulunmuştur. Coulam 2015

42 Sınırlı prognostik değer, doğru sonuç oranının düşük olması ve testin pahalı olmasına rağmen
diğer testler ile sebep ortaya konamazsa TGK’da gebelik ürününde karyotip tayini taraması önerilmekle birlikte (RCOG 2011, Christiansen et al, 2005, Stephenson et al 2007, Rai et al 2006, Carp et al 2006) yetersiz kanıt olduğundan günlük uygulamada kesin bir öneri olamayacağı da belirtmiştir. (ACOG 2001). TJOD & FGOM 2013

43 Bu çalışmaların sonuçları çelişkilidir.
Klinik uygulamada rutin trombofili taraması yapılması halen tartışmalıdır. Günümüze kadar bu trombofilik genlerdeki mutasyonları araştırmak için birçok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmaların sonuçları çelişkilidir. 4G/5G PAI-1 varyantı TGK riskini artırır. Magdoud et al, Am J Reprod Immunol. 2013, Subrt et al, Am J Reprod Immunol , Idali et al, Am J Reprod Immunol Faktör V Leiden (G1691A), protrombin G20210A ve MTHFR C677T gen mutasyonları Türk kadınlardaki TGK’da riski artırmamıştır fakat diğer bir çalışmada MTHFR C677Tgen mutasyonu TGK ile ilişkili bulunmuştur. Yıldız et al,

44 ACE I/D polimorfizmi TGK riskini artırmıştır.
MTHFR A1298C polymorfizmi TGK’da fazladır. Nair et al, Fertil Steril. 2013, Idali et al, Am J Reprod Immunol protrombin (A20210G) ve faktör V Leiden (A506G) TGK ile gen mutasyonu arasında kuvvetli ilişki saptanmıştır Mierla et al, Maedica (Buchar) ACE I/D polimorfizmi TGK riskini artırmıştır. Yang et al, 2012

45 A prospective case-control study analyzes 12 thrombophilic gene mutations in Turkish couples with recurrent pregnancy loss TGK olan ve fertil olan anne-babada 12 trombofilik gen mutasyonu araştırıldı. Metod: Prospektif, vaka-kontrol çalışma, 272 TGK olan kadın ve onların 152 eşi ile 56 fertil çift karşılaştırıldı. Araştırılan 12 trombofilik gen FV Leiden, factor V H1299R, factor II prothrombin G20210A, F XIII V34L, beta-fibrinogen - 455G>A, plasminogen activator inhibitor-1, GPIIIa L33P (HPA- 1 a/b L33P), MTHFR C677T, MTHFR A1298C, ACE I/D, Apo B R3500Q, ve Apo E’dir. Sonuçlar: FV Leiden, FXIII V34L, GPIIIa L33P, Apo E4 ve prothrombin G20210A heterozigot mutatsyonu ve PAI-1ve MTHFR C677T homozigot mutasyonu TGK ile ilişkili bulundu. Yenicesu GI, Cetin M, Ozdemir O, 2010

46 METOD: 543 TGK olan kadın ve onların 327 eşi ve 106 fertil çift
Recurrent pregnancy loss and its relation to combined parental thrombophilic gene mutations. METOD: 543 TGK olan kadın ve onların 327 eşi ve 106 fertil çift Faktor V leiden (FVL), faktor V H1299R, factor II protrombin G20210A, FXIII V34L, β-fibrinogen - 455G>A, (PAI-1), GPIIIa L33P (HPA-1 a/b L33P), (MTHFR) C677T, MTHFR A1298C, ACE I/D, Apo B R3500Q ve Apo E genleri incelendi. Sonuç olarak; 4G - PAI-1 ve MTHFR C677T genleri homozigot mutasyonu TGK olan kadınlarda ve FVL, FVR2, ACE, ve ApoE2 heterozigot mutasyonu TGK olan her iki ebeveynde önemli rol oynar ve TGK da risk faktörü olarak incelenmelidir Böylece TGK her iki ebeveyndeki trombofilik gen mutasyonu ile ilgilidir, ve her ikisi de araştırılmalıdır. Ozdemir O, Yenicesu GI, 2012

47 Tromboz riski heterozigot Protrombin mutasyon taşıyıcılarında ise (Faktör II G20210A) 2 kat artmıştır. AT-III ve protein C eksikliği, MTHFR mutasyonları ile ilgili TGK hastalarında çalışmalar yapılmış olsa da kanıta dayalı sonuca varılamamıştır. Rey et al, 2003 TJOD & FGOM 2013

48 TGK’DA ÖNERİLEN TESTLER
Diğer Testler Feto-plasental karyotip Uterin ve/veya periferik NK hücreler Mannan-bağlayıcı leptin Endometrial biopsi Homosistein/folik asit düzeyi Trombofili taraması

49 EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJ 1. TGK’larda APA taraması önerilir.
2. Ardışık 3. düşükte kromozom analizi yapılmalıdır. 3. Rutin ebeveyn karyotip taraması uygun maliyetli olmamasına rağmen düşükte dengesiz translokasyonlar saptandığında önerilebilir. 4. İkinci trimester düşüklerinde FVL ve Protrombin gen mutasyonu ve protein S eksikliği açısından taranmalıdır. TJOD & FGOM 2013

50

51 This is our hope.

52 TEŞEKKÜRLER