Tekrarlayan Gebelik Kayıplarında Yönetim

... konulu sunumlar: "Tekrarlayan Gebelik Kayıplarında Yönetim"— Sunum transkripti:

1 Tekrarlayan Gebelik Kayıplarında Yönetim
DOÇ DR EBRU ÖZTÜRK Medipol Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD TJOD Antalya

2 Tekrarlayan Gebelik Kayıplarında Yönetim
NEDEN (+) NEDEN (?) Antenatal Bakım Psikolojik Destek Sebebe Yönelik Tedavi Ampirik Tedavi % 71-80 % 77-86 % 71-80 CANLI DOĞUM ORANI % 77-86

3 Sebebe Yönelik Tedavi Parental Karyotip Anomalileri Uterin Anomaliler
Antifosfolipid Sendromu İmmunolojik Disfonksiyon Şüphesi Tiroid Disfonksiyonu PCOD Hiperprolaktinemi Trombofili

4 Parental Karyotip Anomalileri
Genetik Danışmanlık Kromozomal anomalili fetus olasılığı Kromozomal anomalili fetusun düşük riski Kromozomal anomalili fetusun fenotipik riskleri Kromozomal anomali taşıyıcılığı Amniosentez veya CVS IVF+PGD Gamet donasyonu, taşıyıcı annelik veya evlat edinme

5 Sebebe Yönelik Tedavi Parental Karyotip Anomalileri Uterin Anomaliler
Antifosfolipid Sendromu İmmunolojik Disfonksiyon Şüphesi Tiroid Disfonksiyonu PCOD Hiperprolaktinemi Trombofili

6 Uterin Anomaliler H/S ± L/S L/T Uterin Septum Bikornuat Uterus
Obstrukte Hemiuterus Dismorfik Uterus Arkuat Uterus Unikornuat Uterus Uterus Didelfis CERRAHİ H/S ± L/S (Endometriozis?) L/T (Jones, Thompkins)

7 Histeroskopik Metroplasti
Amaç septum yüzeyini azaltmaktır Çok farklı teknik ve enstrümanla yapılabilir Septum insizyonu veya eksizyonu uygulanabilir

8 Histeroskopik Metroplasti
Postoperatif adezyonu önlemek için herhangi bir uygulamaya gerek yoktur. Endojen E2 yeterlidir Postoperatif 2. ayda HSG uygulanmalıdır Reziduel septum > 1 cm ise reoperasyon gerekir Histeroskopik olarak septum çıkarılamazsa abdominal transmyometrial septum onarımı yapılabilir. Rutin servikal serklaj uygulamasına gerek yoktur

9 Jones - Tompkins Metroplasti

10 Sebebe Yönelik Tedavi Parental Karyotip Anomalileri Uterin Anomaliler
Antifosfolipid Sendromu (APS) İmmunolojik Disfonksiyon Şüphesi Tiroid Disfonksiyonu PCOD Hiperprolaktinemi Trombofili

11 APS Tanı Kriterleri Klinik Tanı Kriterleri Vaskuler trombozis
Gebelik morbiditesi ≥ 1 > 10 hf morfolojik normal fetus kaybı ≥ 1 < 34 hf preterm doğum (preeklampsi , IUGR) ≥ 3 Açıklanamayan erken gebelik kaybı Laboratuar Tanı Kriterleri Lupus antikoagülan (+) Antikardiolipin Ig G veya Ig M Antifosfolipid Antikorları (APA) Anti β 2 glikoprotein Ig G veya Ig M

12 APS Tedavi Aspirin Heparin (LMWH-UFH) Aspirin + Heparin
IVIG g/kg/ gün her ayın 5 günü Plazmaferez 3-4 kez/hafta ± Prednison 10 mg/gün Hidroklorokin IL-3

13 APS Tedavi Trombozis hikayesi ve APA’ne dayalı tanı: Reküren tromboz riski  Ömür boyu antikoagülasyon (Warfarin) Gebelik ve Postpartum Dönemde Heparin ile Tromboproflaksi LMWH Dalteparin 1-2 X 5000 Ü sc Tinzaparin 1 X 4500 Ü sc Enoxaparin 1-2 X 40 mg sc UFH 2 X 5000 Ü sc Gebeliğe bağlı komplikasyonlar da varsa Proflaktik doz Heparin + düşük doz Aspirin

14 APS Tedavi ≥1 geç fetal kayıp: ≥ 10 hf
Gebelik bulguları ve APA’ne dayalı tanı: Tromboz hikayesi  ≥1 geç fetal kayıp: ≥ 10 hf Proflaktik doz LMWH + düşük doz Aspirin Proflaktik ya da intermediate doz UFH + düşük doz Aspirin ( %2 osteoporoz ve kırık 1000 mg Ca, 800 IU Vit D, egzersiz) ≥2 erken fetal kayıp: < 10 hf Uterus N, öploid kayıp Proflaktik doz LMWH ya da UFH + düşük doz ASA Aspirin: Gebelik planlandığında- 36. gebelik haftası -Postpartum 6 hafta Heparin: İntrauterin gebelik saptandığında- Postpartum 6 hafta C/S 12 saat sonra NVD 4-6 saat sonra

15

16 APS Tedavi İzole APA: Gebelik: ? Sadece düşük doz Aspirin IVF: APA
American Society for Reproductive Medicine (ASRM) Practice Committee (-) American Society for Reproductive Immunology Antiphospholipid Antibody Committee (+++) Postpartum: Özgeçmiş-Soygeçmişte tromboz hikayesi (-)  Tedavi (-) Özgeçmiş-Soygeçmişte tromboz hikayesi (+)  Tedavi (+) American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

17 Antikoagülasyon önerilmemektedir
2009 Aspirin & Plasebo  Aspirin & Heparin  Antikoagülasyon önerilmemektedir

18 Sebebe Yönelik Tedavi Parental Karyotip Anomalileri Uterin Anomaliler
Antifosfolipid Sendromu İmmunolojik Disfonksiyon Şüphesi Tiroid Disfonksiyonu PCOD Hiperprolaktinemi Trombofili

19 İmmunolojik Disfonksiyon Şüphesi
Immunoterapi Paternal hücre immunizasyonu Dönor hücre immunizasyonu Trofoblast membran infüzyonu IVIG Glukokortikosteroid Prednison mg/kg Canlı Doğum Oranı  PPROM, GDM, PIH 

20 Fertil Steril 2011

21

22 Sebebe Yönelik Tedavi Parental Karyotip Anomalileri Uterin Anomaliler
Antifosfolipid Sendromu İmmunolojik Disfonksiyon Şüphesi Tiroid Disfonksiyonu PCOD Hiperprolaktinemi Trombofili

23 Tiroid Disfonksiyonu Hipotiroidi-Hipertirodi
TSH I.Trimester mU/L II.Trimester mU/L III.Trimester mU/L Ötroid ve tiroid peroksidaz antikor (+) TSH > 2.5 Levotroksin 50 mcg /gün

24 Sebebe Yönelik Tedavi Parental Karyotip Anomalileri Uterin Anomaliler
Antifosfolipid Sendromu İmmunolojik Disfonksiyon Şüphesi Tiroid Disfonksiyonu ve DM PCOD Hiperprolaktinemi Trombofili

25 PCOD Metformin SM  RM ?

26 Sebebe Yönelik Tedavi Parental Karyotip Anomalileri Uterin Anomaliler
Antifosfolipid Sendromu İmmunolojik Disfonksiyon Şüphesi Tiroid Disfonksiyonu ve DM PCOD Hiperprolaktinemi Trombofili

27 Hiperprolaktinemi Bromokriptin 352 RM 64 Hiperprolaktin % 85 & %52

28 Sebebe Yönelik Tedavi Parental Karyotip Anomalileri Uterin Anomaliler
Antifosfolipid Sendromu İmmunolojik Disfonksiyon Şüphesi Tiroid Disfonksiyonu ve DM PCOD Hiperprolaktinemi Trombofili

29 Trombofili

30 Açıklanamayan Tekrarlayan Gebelik Kayıplarında Ampirik Tedavi
Yaşam biçimi: Sigara, alkol, BMI Progesteron Aspirin ± Heparin hCG HMG CC IVF + PGD Taşıyıcı annelik veya Oosit donasyonu Kombine Tedavi

31 Progesteron SM  RM (+) 3 X 200 mg kapsul intravajinal
2-3 X 100 mg kapsul oral 1 X 1 90 mg gel intravajinal

32 Aspirin ± Heparin

33 5 çalışma p<0.05 NNT:7 3 çalışma p>0.05 2013
hCG 5 çalışma p<0.05 NNT:7 3 çalışma p>

34 HMG

35 CC: Antiöstrojenik etki
IVF + PGD Taşıyıcı annelik veya Oosit donasyonu Kombine Tedavi: Prednison (20 mg/gün), progesterone (20 mg/gün), Aspirin (100 mg/gün) and folik asit (5 mg günaşırı)

36

37 Sonuç TGK da tedavinin canlı doğum oranlarını artırdığı tek grup APS grubudur. Kromozomal anomali saptananlarda genetik danışmanlık Uterin anomali saptananlarda cerrahi Hiperprolaktinemi saptananlarda bromokriptin Vit D < 30 ng/ml Açıklanamayan TGK’da ampirik tedavi en basit, ucuz, az riskli olan tedavi alternatiflerinden başlanıp daha kompleks tedavilere doğru uygulanmalıdır. Tedavi almayanlarda bile %75lere varan canlı doğum oranları mevcuttur.

38 TEŞEKKÜRLER

39

40

41

42

43