Gazi Tıp Fakültesi, Ankara

... konulu sunumlar: "Gazi Tıp Fakültesi, Ankara"— Sunum transkripti:

1 Gazi Tıp Fakültesi, Ankara
ÇOCUKLUK YAŞ GRUBUNDA ASTIM Dr. İpek Türktaş Gazi Tıp Fakültesi, Ankara

2 HASTALIK İNSİDANSLARI
Asthma Bach, 2002

3

4 Vizing ? Stridor ? Ruttle ?

5 küçültülmüş çocuklar değildir !
BEBEKLER küçültülmüş çocuklar değildir !

6

7 En az 1 vizing atağı olacaktır
6 Yaşına gelene kadar %50 sinde En az 1 vizing atağı olacaktır

8 RSV - BRONŞİOLİT %80 ÜSYE %20 BRONŞİOLİT

9 RSV - BRONŞİOLİT %80 %20 Prematürelik ÜSYE BRONŞİOLİT
Düşük doğum ağırlığı Gebelikte sigara Kalabalık ortam Post-natal sigara Genetik ? %20 BRONŞİOLİT

10 RSV - BRONŞİOLİT %80 %25-50 BRONŞİOLİTLER Sağlıklı Bebekler ÜSYE BPD
Kistik Fib. İmmün Yetm. Konj. Kalp Hst. %25-50 Sağlıklı Bebekler TEKRARLIYAN BRONŞİOLİTLER

11 Bronşiolit – Astım : Nedensel İlişki
5 YAŞ 10 9 8 7 Current high-risk asthma 340 320 300 280 260 240 Bronchiolitis rate (per child years) Doğum n= Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 1123

12 Her tekrarlıyan bronşiolit astım mıdır ?
100 Persistent wheezing 90 80 80% Transient wheezing 70 60 60% % 50 40 30 35% The younger the child, the greater the likelihood that an alternative diagnosis may explain recurrent wheeze. 20 10 1 2 3 Age (year) Martinez FD et al. N Engl J Med 1995; 332:133–138.

13 Silverman M, Asthma in Childhood 1985

14 Geçici İnfantil vizing 0 3 6 11 Atopi yok Eozinofilik inflamasyon yok
Doğumda SFT bozuk Geçici İnfantil vizing Gebelikte sigara Prematürelik LBW Wheezing prevalansı KOAH riski Yaş (yıl) J Allergy Clin Immunol 2003;162:1

15 Hangi Bebekte “Geçici Vizing” Düşünülmelidir ?
2 yaştan önce başlamışsa, Epizodik seyirli ise (>4-6 hafta), Atak aralarında semptom yoksa, Viral ÜSYE bulguları (nezle,grip) öncülük ediyorsa, Ailede astım öyküsü yoksa, Atopi kanıtı yoksa. İnhaler steroid profilaksisine yanıt YOKTUR

16 3 Yaşına kadar terminoloji;
“Geçici Vizing” yerine “Epizodik Vizing” olmalıdır.

17 Vizing atakları persistan astımlı çocuklarda
ERS TASK FORCE Eur Respir J 2008; 32: 1096 Vizing atakları persistan astımlı çocuklarda ne zaman başlar ? ilk 6 ay %25

18 Vizing atakları persistan astımlı çocuklarda
ERS TASK FORCE Eur Respir J 2008; 32: 1096 Vizing atakları persistan astımlı çocuklarda ne zaman başlar ? ilk 3 yaş %75

19 Çocuklarda Persistan Astım
ilk 3 yaşta başlar ERS TASK FORCE Eur Respir J 2008; 32: 1096 Persistan Astım %100

20 Silverman M, Asthma in Childhood 1985

21 non-atopic atopic LANCET 2006;368:763

22 <3 yaş vizing başlayan çocukların
%90 nonatopik, pubertede normaller non-atopic atopic LANCET 2006;368:763

23 Farklı patofizyolojik yolların aktivasyonu
Hangisi astım olacak ? Farklı çevre Farklı genetik özellikler Farklı patofizyolojik yolların aktivasyonu

24 İlk 16 yaşta Solunum Fonksiyonları

25 Astımlı çocukların 1/4 de (%25.7) FEV1 de yılda %1 azalma devam eder
Am J Respir Crit Care Med Vol 170: 234, 2004 FEV 1 (Post-BD)

26 Astım patolojik bulguları 1-3 yaş arasında ortaya çıkmaya başlar
J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 700

27

28 “Asthma Predictive Index (API)”
3 yaşından Küçük Çocuklarda Astım olasılığı “Asthma Predictive Index (API)” Major Kriterler Minör Kriterler 1. Ebeveynlerde astım öyküsü Besin allerjisi 2. Hastada atopik dermatit Grip dönemleri dışında vizing 3. En az 1 aeroallerjene Ataklarda eozinofili ( >%4) duyarlılık İLK 3 YAŞTA API NEGATİFSE : %91 olasılıkla bebek 6 yaşında astımlı olmayacaktır %84 olasılıkla bebek 13 yaşında astımlı olmayacaktır

29 İnhaler steroid profilaksisine
3 yaşından Küçük Çocuklarda Astım olasılığı “Asthma Predictive Index (API)” İnhaler steroid profilaksisine yanıt VARDIR Major Kriterler Minör Kriterler 1. Ebeveynlerde astım öyküsü Besin allerjisi 2. Hastada atopik dermatit Grip dönemleri dışında vizing 3. En az 1 aeroallerjene Ataklarda eozinofili ( >%4) duyarlılık İLK 3 YAŞTA API NEGATİFSE : %91 olasılıkla bebek 6 yaşında astımlı olmayacaktır %84 olasılıkla bebek 13 yaşında astımlı olmayacaktır

30 3 Yaşına kadar terminoloji;
“Astım” yerine “Çoklu Tetikliyicili Vizing” olmalıdır.

31 5-6 yaşından büyük çocuklarda astım

32 Asthma airway inflammation hyperinflation hyper- obstruction
cough variant asthma hyper- responsiveness PC20FEV1 cough Silent asthma hyperinflation TGV , FRC dyspnea, chest tightness obstruction FEV1 , PEF wheeze typical asthma

33 Astım şüphesi Tekrarlıyan öksürük + vizing atakları
Soğuk algınlığı ve griplerin “göğüse inmesi” Griplerden sonra uzun süre geçmeyen kuru öksürük Gece den sonra ortaya çıkan öksürük atakları Egzersizle tetiklenen öksürük, vizing Tekrarlıyan reaktif hava yolu hastalığı, allerjik bronşit, farenjit, bronşit başlangıcı gibi tanılar almış olma Aile öyküsü

34 ASTIM ÖN TANISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
1. Hasta gerçekten astım mı? 2. Birlikte astım kontrolünü güçleştiren bir hastalık var mı? 3. Astımı tetikleyen bir neden var mı?

35 Astım Araştırılan Bir Çocukta
YD döneminde başlayan semptomlar Beslenme ile siyanoz Beslenme ile kusma Büyüme geriliği Persistan balgamlı öksürük Stridor (mono + bifazik) Lokalize ya da persistan dinleme bulgusu Şiddetli göğüs deformitesi Çomak parmak Lokalize ya da persistan radyolojik bulgu

36 VARSA ASTIM YOKTUR Astım Araştırılan Bir Çocukta
YD döneminde başlayan semptomlar Beslenme ile siyanoz Beslenme ile kusma Büyüme geriliği Persistan balgamlı öksürük Stridor (mono + bifazik) Lokalize ya da persistan dinleme bulgusu Şiddetli göğüs deformitesi Çomak parmak Lokalize ya da persistan radyolojik bulgu VARSA ASTIM YOKTUR

37 tanı koymada zorluk nedenleri
Fizik Muayene ile tanı koymada zorluk nedenleri Akut ataklarda bile dinleme bulgularının normal olabilmesi “Ruttle” araştırılmıyor AC lerde ses duyulmayınca geniz akıntısı öksürüğü kabul ediliyor Bazı insanların her ÜSYE sırasında bronşit olabileceği düşünülüyor

38 ASTIM ÖN TANISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
1. Hasta gerçekten astım mı? 2. Birlikte astım kontrolünü güçleştiren bir hastalık var mı ? 3. Astımı tetikleyen bir neden var mı ?

39 Birlikte bulunan (co-morbid) hastalıklar
Allerjik rinit Kronik sinüzit Atopik Dermatit Obesite GÖR

40 ASTIM ÖN TANISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
1. Hasta gerçekten astım mı? 2. Birlikte astım kontrolünü güçleştiren bir hastalık var mı? 3. Astımı tetikleyen bir neden var mı?

41 EV İÇİ ORTAM KİRLİLİĞİ

42

43 ATOPİ Deri testi, Spesifik IgE (RAST) Total IgE

44 Hastalık ağırlığı belirlenir
ASTIM TANISI KONULDUKTAN SONRA NE YAPILIR ? Hastalık ağırlığı belirlenir Semptom sıklığı Akut atak sıklığı İlaç ihtiyacı SFT

45 Solunum Fonksiyon Testi
Reverzibilite testi : Bronkodilatörden 15 dak. sonra büyük hava yollarında (FEV1) >%12 genişleme olur.

46

47 J Clin Immunol 2000;106:1033–1042.

48 Astım ağırlığın derecelendirilmesi
Tedavi öncesinde Astım ağırlığın derecelendirilmesi 0- 4 yaş >5 yaş

49 A-1 A-2 400 g/gün inhaler steroid PEF > %80
1600 g/gün inhaler steroid + Uzun etkili β2 agonist 400 g/gün inhaler steroid PEF > %80 PEF değişkenliği <%20 Minimal semptomlar KONTROL ALTINDA HAFİF ASTIM AĞIR ASTIM A-2 PEF > %80 PEF değişkenliği <%20 Minimal semptomlar

50 A-1 A-2 B-1 B-2 400 g/gün inhaler steroid PEF > %80
1600 g/gün inhaler steroid + Uzun etkili β2 agonist KONTROL ALTINDA HAFİF ASTIM 400 g/gün inhaler steroid AĞIR ASTIM PEF > %80 PEF değişkenliği <%20 Minimal semptomlar A-2 PEF > %80 PEF değişkenliği <%20 Minimal semptomlar B-1 800 g/gün ICS + Uzun etkili β2 agonist 400 g/gün inhaler steroid PEF < %80 PEF değişkenliği >%20 Gece ve gündüz Semptomları var KONTROL ALTINA ALINAMAMIŞ ORTA ASTIM B-2 2000 g/gün inhaler steroid + Uzun etkili β2 agonist + LTRA PEF < %80 PEF değişkenliği >%20 Gece ve gündüz Semptomları var ZOR ASTIM

51 Astım ağırlığı belirlendikten sonra
tedavi planlanır

52 TEDAVİ BAŞLAMA KRİTERLERİ
5 YAŞINDAN KÜÇÜKLERDE TEDAVİ BAŞLAMA KRİTERLERİ 1. >3 Vizing epizodu VE en az 1 major veya en az 2 minör API kriteri Major Kriterler Minör Kriterler 1. Ebeveynlerde astım öyküsü Besin allerjisi 2. Hastada atopik dermatit Grip dönemleri dışında vizing 3. En az 1 aeroallerjene Ataklarda eozinofili ( >%4) duyarlılık 2. Sık tedavi gerektiren çocuk (Son 1 ayda haftada 2 günden fazla tedavi gerekmesi) 3. Son 6 ayda >1 sistemik steroid gerektiren atak 4. Önceden kötüleşme saptanan mevsim süresince

53 Çocuklarda İnhaler Steroidlerin Günlük Eşdeğer Dozları
İLAÇ Düşük Orta Yüksek (mcg/g) (mcg/g) (mcg/g) Budesonid > >400 Flutikazon > >250

54 < 5 YAŞ TEDAVİ 1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak
2009 1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 5. Basamak Hasta eğitimi çevre kontrolü Gerekirse hızlı etkili beta-2 agonist DÜŞÜK DOZ IKS LTRA DÜŞÜK DOZ IKS + LTRA ORTA DOZ IKS ORTA/ YÜKSEK DOZ IKS + LTRA IKS + LABA YÜKSEK DOZ IKS + LTRA ve-veya LABA + oral steroid en düşük doz Kontrol edici tedaviye gerek yok veya veya veya veya AZALT ARTTIR KONTROLÜ SAĞLA

55 Epizodik Vizinglerde Ataklar sık tekrarlıyorsa veya
Aile öyküsü varsa inhaler steroid denenebilir <1 yaş ICS başlanmaz, hasta sevk edilir. Doz : mak. 400 mcg/gün olmalıdır, Yanıt varsa birkaç hafta-ay devam edilebilir, Yanıt yoksa kesilir, hasta sevk edilir Boy izlenmelidir ERS TASK FORCE Eur Respir J, 2008

56 > 5 YAŞ TEDAVİ 1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak
2009 1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 5. Basamak DÜŞÜK DOZ IKS LTRA DÜŞÜK DOZ IKS + LABA LTRA veya ORTA DOZ IKS ORTA - YÜKSEK DOZ IKS + LABA ORTA/ LTRA veya Teofilin YÜKSEK IKS + LABA LTRA oral steroid (en düşük doz) ve/veya Anti-IgE Teofilin Alternatif Alternatif Alternatif Kontrol edici tedaviye gerek yok AZALT ARTTIR KONTROLÜ SAĞLA

57 8 haftada kontrol sağlamıyorsa ne yapılmalı ?
>6 yaş astımlı çocuklarda 200 microgram Fluticason 8 haftada kontrol sağlamıyorsa ne yapılmalı ? Robert F. Lemanske, N Engl J Med 2010. ICS dozu arttırılmalı LABA eklenmeli LTRA eklenmeli 2 x 250 mcg/ gün x mcg/ gün mg/ gün 5 4 3 2 1 BASAMAK TEDAVİSİ

58 8 haftada kontrol sağlamıyorsa ne yapılmalı ?
>6 yaş astımlı çocuklarda 200 microgram Fluticason 8 haftada kontrol sağlamıyorsa ne yapılmalı ? Robert F. Lemanske, N Engl J Med 2010. ICS dozu arttırılmalı LABA eklenmeli LTRA eklenmeli 2 x 250 mcg/ gün x mcg/ gün mg/ gün 5 4 3 2 1 BASAMAK TEDAVİSİ

59 Robert F. Lemanske, N Engl J Med, 2010.

60 Robert F. Lemanske, N Engl J Med, 2010.

61 Robert F. Lemanske, N Engl J Med, 2010.

62 Robert F. Lemanske, N Engl J Med, 2010.

63 is in caring for the patient”
“the scret of the care of the patient is in caring for the patient” Francis Weld Peabody JAMA 1927;88:

64 ERS TASK FORCE Eur Respir J 2008
Profilaksi süresi hastalık kontrolüne göre belirlenmelidir ICS profilaksisi viruslarla tetiklenen atakları önlemez Montelukast akut atakları önlemez Ketotifen, kromonlar ve teofilin kullanılmamalıdır Akut ataklarda beta-2 agonist oral ya da iv verilmez Yüksek doz ICS tercih edilmemelidir. Kortizon oral yolla kullanılmalıdır. Grip aşısı atak sıklığı ve şiddetini etkilemez

65 Kontrol edici ilaçlar astım morbiditesini azaltır
Near- fatal “Intermittent” Mild Moderate Severe Deaths Grade of morbidity

66 İnhaler steroidlerin etkileri
Wanted effects Response Unwanted effects Dose of inhaled corticosteroids Pedersen S, O’Byrne P. Allergy 1997;52:1. 66

67 İnhaler steroidlerin güvenirliği / BOY
Measured height (cm) Line of identity Girls Boys Mean predicted = cm Mean measured = cm Predicted height (cm) Agertoft & Pedersen NEJM 2000 21 67

68 İnhaler steroidlerin güvenirliği
Kemikler ? ?

69 Kemik Dansitesi ve ICS * * * Bone mineral density
1.3 Bone mineral density 1.2 1.1 1.0 Bone mineral density (g/cm2) 0.9 0.8 Again, when bone mineral density is studied as a measure of growth, the levels for children receiving budesonide are within the normal range. * * * 0.7 0.6 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 Height (cm) Mean budesonide dose = 500 µg/day Agertoft L , et al. Am J Crit Care Med 1998; 157:178–83 69

70 ASTIM TEDAVİSİNDE YERİ YOKTUR