Pankreatit komplikasyonları

... konulu sunumlar: "Pankreatit komplikasyonları"— Sunum transkripti:

1 Pankreatit komplikasyonları
Uzm.Dr. Ahmet Baş İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı 10. Girişimsel Radyoloji Yıllık Toplantısı Antalya, Mart 2015

2 Akut pankreatik koleksiyonlar
Vasküler komplikasyonlar

3 Revize Atlanta 2012 Sınıflaması
Erken koleksiyonlar (< 4 hafta): Akut peripankreatik sıvı koleksiyon Akut nekrotik koleksiyon Geç koleksiyonlar (> 4 hafta): Psödokist Walled-off nekroz Banks et al. Gut. 2013

4 Akut peripankreatik sıvı koleksiyon
İnterstisyal pankreatitde Pankreas komşuluğunda Homojen sıvı Peripankreatik fasyalar tarafından sınırlanır Kapsül veya duvar (-) Müdahale gerekmez

5 Akut nekrotik koleksiyon
Nekrotizan pankreatitde İntra ve/veya ekstrapankreatik Heterojen: sıvı ve katı Kapsül veya duvar (-)

6 Psödokist İnterstisyal pankreatitde Pankreas komşuluğunda Homojen sıvı
Peripankreatik fasyalar tarafından sınırlanır Düzgün sınırlı Kapsül (+) Akut pankreatitde nadirdir!

7 Psödokist

8 Psödokist Drenaj öncesi ERCP önerilir
Normal ana pankreatik duktus ile iştirak: başarılı tedavi ama uzamış drenaj ihtiyacı Obstrükte ana pankreatik duktus ile iştirak: sadece drenaj ile başarısız

9 Walled-off nekroz Nekrotizan pankreatitde
İntra ve/veya ekstrapankreatik Heterojen: sıvı ve katı Kapsül veya duvar (+) Akut pankreatitde sebat eden koleksiyonların çoğu

10 Müdahale endikasyonları
Enfeksiyon Ağrı Boyutta artış Biliyer obstruksiyon Aspirasyon Enfeksiyon şüphesinde aspirasyon yapılmalıdır Perkütan Katater Drenajı Uzun süreli çoklu kateter ihtiyacı Kataterin tıkanmaması için düzenli irrigasyon unutulmamalıdır. Walser et al. CVIR 2006

11

12

13

14

15 Komplikasyonlar Steril bir kolleksiyonun enfekte olması prognozu etkilemesi nedeniyle en korkulan komplikasyondur. Kanama İşlem öncesi BT psödoanevrizmalar açısından incelenmeli Günlük olarak kateterlerin yeni gelişen kanamalar açısından takibi Komşu yapılarla fistül gelişimi Sistokutanöz Kolokutanöz Sistoenterik

16 Özet Enfekte olmayan peripankreatik koleksiyonların drenajına gerek yoktur Enfeksiyon şüphesinde mutlaka iğne aspirasyonu uygulanmalıdır Gerektiğinde görüntüleme modaliteleri kombine edilmelidir Çoklu ve uzun süreli kateterizasyon gerekebilir

17 Vasküler komplikasyonlar

18 Kanama Yüksek morbidite ve mortalite sebebi Arteriyel psödoanevrizmalar en sık lezyonlardır Peptik ülser sıklıkla eşlik eder Splenik veya portal ven trombozu gelişen gastrik varis kanamalarında splenik arter embolizasyonu nadirdir

19 Kanama odağının saptanması
GIS kanaması durumunda endoskopi endikedir BT pankreatite bağlı gelişen hematom ve psödoanevrizmaları saptamada çok etkilidir. BT (-) tanı amaçlı veya odak bulunduğunda tedavi amaçlı anjiografi Ciddi kanaması olan akut pankreatitde beklemeksizin anjiografi kullanılmalıdır.

20 Psödoanevrizmalar splenik (%40), gastroduodenal (%30) ve
pankreotikoduodenal (%20) arterler etkilenir Nadiren hepatik ve mezenterik dallarda izlenebilir

21 Embolizasyon tekniği Parent arter oklüzyonu (ön ve arka kapı)
Koil, vasküler tıkaç, glue veya Onyx Parent arter korumak için kaplı stent Perkütan trombin enjeksiyonu

22 Cover stent Jackson R. CIRSE 2014

23 Ciddi kanama ne sıklıkla görülür?
Literatürde, pankreatite bağlı majör vasküler komplikasyonlar hastaların %1-14’ünde görülür. Kronik pankreatitte (%7-10) akut pankreatite (%1-6) göre daha sıktır. Kanama gelişen hastalarda mortalite kanamayanlara göre 3 kat daha fazladır. Barge et al. Korean J Radiol. 2012

24 Vasküler Hasarın Patofizyolojisi
Ciddi enflamasyon ve nekroza bağlı proteolitik ve lipolitik enzimlerce zengin pankreas salgısının çevre dokulara yayılmasıdır. Bu sıvılar damar duvarlarını zayıflatıp erozyonlara sebep olurlar.

25 Whipple sonrası benzer mekanizmalarla vasküler komplikasyonlar gelişebilir.
Genelde ameliyattan haftalar sonra gelişen psödoanevrizmalarla presente olurlar. 1669 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada; pankreatektomi sonrası gelişen intra veya ekstraluminal kanamalarda yapılması gereken ilk tanısal veya töropatik tetkik anjiografi olduğu görülmüştür. Yekebas et al. Ann Surg 2007

26 Whipple sonrası üst GIS kanaması

27

28 Whipple sonrası üst GIS kanaması

29

30 Venöz kanama Venöz psödoanevrizmalar literatürde nadir olarak rapor edilmektedir. Düşünüldüğünden daha sık olabilir Jackson R. CIRSE 2014

31 Venöz psödoanevrizma Jackson R. CIRSE 2014

32

33 Özet Majör arteriyel kanama akut pankreatitde görülen ancak yüksek mortalite gösteren bir komplikasyondur. Embolizasyon teknik olarak çok başarılıdır Tekrarlayan kanamalar görülebilir Venöz psödoanevrizmalar literatürün aksine daha sık olabilir