TİNNİTUSLU HASTAYA YAKLAŞIM

... konulu sunumlar: "TİNNİTUSLU HASTAYA YAKLAŞIM"— Sunum transkripti:

1 TİNNİTUSLU HASTAYA YAKLAŞIM
GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KBB A.D. Dr.ALPER YÜKSEL Doç.Dr.YUSUF KEMALOĞLU MART-2003

2 TİNNİTUS: Herhangi bir ses uyaranı olmadan algılanan sese ya da seslere denir. İkiye ayrılır: Bizzat işitme sistemi içindeki nedenlerden doğan tinnituslar İşitme sistemi dışındaki nedenlerden doğan tinnituslar

3 OBJEKTİF TİNNİTUS NEDENLERİ
Vasküler anormallikler Arteriyovenöz şantlar Konjenital arteriyovenöz malformasyonlar Akkiz arteriyovenöz şantlar Glomus jugulare Glomus timpanicum Arteryel gürültüler Yüksek seviyeli karotis arter Vasküler loop Karotis stenozu Persistan stapedial arter Venöz vızıltılar Dehissan juguler bulb Hipertansiyon Patent tuba Palatal myoclonus İdiopatik stapes kası spazmı

4 VASKÜLER TÜMÖRLER Tinnutusun karakteri pulsatildir.
Tinnitusların yaklaşık %10’u vasküler tümörlerle ilişkilidir. Tedavi cerrahidir.

5 ARTERİYOVENÖZ MALFORMASYONLAR
Büyük çoğunluğu konjenitaldir. Pulsatil tinnitus ve boyunda yumuşak bir kitleyle ortaya çıkar. Akkiz AVM’ler arasında en önemlileri glomus jugulare veya glomus timpanicumdur. Tedavi cerrahi eksizyondur.

6 SUBJEKTİF TİNNİTUS Objektif tinnituslara göre daha sıktır.
Halkın %35-45’i çeşitli zamanlarda tinnitustan şikayet etmişlerdir. Bunların %6’sı uykularını bozacak derecede tinnitustan yakınmaktadır. %0,5’inde ise tinnitus hayatlarının en büyük sorunudur. Sensorinöral tinnitusun incelenmesindeki en büyük zorluk nedeninin saptanamamasıdır.

7 TİNNİTUSUN PATOGENEZİ
Her sinir lifinde istirahat halinde bile elektiriki deşarj vardır.Buna o sinirin spontan aktivitesi denir. Tinnituslu hastalarda spontan aktivitede artış vardır. Tonndorf’a göre hiperaktif titrek tüyler veya hiperaktif sinir lifleri ortaya çıkar.Tinnitus nedeni bu olabilir.

8 PATOGENEZ-2 Kiang’a göre anormal titrek tüyler vardır.Bunlar arasındaki geçişte normal hücrelerin birbirine yaptığı supresyon ortadan kalkar. Eggermond titrek tüylerde bir hipersensitivite olduğunu, bunun da duyulmayacak seslerin algılanmasına sebep olduğunu belirtmiştir.

9 SUBJEKTİF TİNNİTUS NEDENLERİ
OTOLOJİK NEDENLER Presbicusis Gürültüye bağlı işitme kaybı Meniere hastalığı Otoskleroz METABOLİK FONKSİYON Hipotroidi Hipertroidi Hiperlipidemi Çinko eksikliği Vitamin eksikliği NÖROLOJİK BOZUKLUKLAR Kafatası kırığı Multipl skleroz Menenjitik etkiler FARMAKOLOJİK NEDENLER Aspirin bileşikleri NSAID Aminoglikozidler Ağır metaller PSİKOLOJİK NEDENLER Depresyon Anksiyete

10 PRESBYCUSİS-1 Sensorinöral tinnituslar yaşla birlikte artar.
Yaşla birlikte ortaya çıkma oranı %14,2 Gürültüye maruz kalanlarda daha sık görülür. Otosklerozlu hastaların en önemli yakınmalarından biridir.(%45) Uzun süreli kronik otitlerde, labirentitlerde tinnitus sıklığı %2 dir. Meniere hastalığında da tinnitus hastalığın seyrine bağlı olarak artar veya azalır. Dizzinesı olan hastaların yaklaşık %35’inde tinnitusa rastlanır.

11 PRESBYCUSİS-2 Bazı metabolik bozukluklarda da tinnitusa sık rastlanır.
Hipertroidizm,taşikardi ve kardiak debiyi arttırmak yoluyla tinnitusa neden olur. Hipotiroidizmde de tinnitusa rastlanmaktadır. Kan lipidleri ile tinnitus arasında da yakın bir ilişki vardır. A ve B vitamini eksiklikleri de tinnitusa neden olabilir. Kafa travmaları ve menenjitlerden sonra da tinnitusa rastlanabilir. Bazı ilaçların kullanılmasından sonra da tinnitus ortaya çıkabilir.

12 TİNNİTUSA NEDEN OLAN İLAÇLAR
Aspirin ve aspirin içeren bileşikler Percodan Darvon Bufferin Ecotrin Aminoglikozid antibiyotikler Gentamisin Kanamisin Amikasin Non steroid antiinflamatuar ilaçlar Fenoprpfen İbuprofen İndometazin Ketoprofen Naproksen Fenilbutazon Heterosiklik antidepresanlar Amitriptilin Amoksapin Desipramin Doksepin İmipramin Maprotilin Nortiplitin Protriptilin Trazodon Trimipramin

13 TİNNİTUSUN DEĞERLENDİRİLMESİ
Tinnitusun karakterinin saptanması henüz emekleme safhasındadır. Tinnitusun incelenebilmesi için çeşitli parametrelerin ölçülebilmesi lazımdır. Üzerinde çalışılan parametreler pitch ve loudness yani tinnitusun ton ve şiddetidir. Dobrowski ve arkadaşları tinnitusun değerlendirilmesi için objektif metodlar araştırmışlar,900 hasta üzerinde çalışmışlar,tanı için kullanılan testleri objektif(BERA,OAE,timpanometri,stapes refleksi) ve subjektif (Pure tone odiometry,speech odiometry) diye ikiye ayırmışlardır.

14 TiNNiTUSUN DEĞERLENDİRİLMESİ
Mc Kee tinnitusu olan 18 hasta ile kontrol grubunun OAE’larını karşılaştırdı ve tinnitusu olan hastalarda OAE sonuçlarının daha kötü olduğunu buldu. Seabra ve arkadaşları vestibuler semptomlar göstermeyen tinnitus hastalarında yapılan vestibuler testlerde bozukluklar saptadılar ve tinnitusun değerlendirilmesinde vestibuler testlerin de yapılması gerektiğini belirttiler

15 LOKALİZASYON Tyler ve arkadaşlarının 1990 yılında yaptıkları bir araştırmaya göre hastalar tinnitusun %52 vakada iki taraflı %37 vakada tek taraflı ve %10 vakada kulak yerine kafa içinde lokalize olduğunu bildirmişler ancak %1 vakada başın dışından geldiğini söylemişlerdir. Tinnitusun lokalizasyonunun tanı için bir değer taşımadığı kabul edilmektedir.

16 TİNNİTUSUN TONU(PITCH)
Pür ton sesler iki karakteri ile bellidir:frekansı ve şiddeti Tinnitus pür ton bir ses değildir onun için frekans yerine pitch terimi kullanılır ki türkçede buna perde diyebiliriz. Hastaya birbirinden farklı iki ton dinletilir ve çınlamanın hangisine yakın olduğu sorularak hastanın tinnitusuna en yakın ton saptanır Penner’e göre pitch 4000 frekansına çok yakındır. Vernon’a göre vakaların %83’ünde pitch 3000 frekans olarak bulunmuştur.

17 LOUDNESS’İN ÖLÇÜLMESİ
Hastaya değişik şiddette sesler verilerek tinnitusa en yakın ses şiddeti belirlenmeye çalışılır. Tinnitus şiddeti işitme kaybı olmayanlarda işitme kaybı olan kişilere göre daha yüksektir. Bunun nedeni sensorinöral koklear kaybı olan kişilerde rekruitmanın bulunmasıdır.

18 MASKELEME Bazı hastalarda pür ton bir sesle ya da gürültü ile tinnitus tamamıyla ortadan kaldırılabilir veya maskelenebilir Vernon’a göre hastaların %91’inde tinnitusu maskelemek mümkün olmuştur.

19 OTOAKUSTİK EMİSYONLAR VE TİNNİTUS
OAE’lar kulak tarafından yayınlanan seslerdir,spontan olarak meydana gelirler ve dış kulak yoluna konan mikrofonlarla saptanabilirler. Zurek 1981 yılında 6 hastada spontan OAE’leri araştırdı ve 3 hastada spontan OAE’ları saptadı Tyler ve arkadaşları 25 hastanın ancak bir tanesinde OAE saptadı ve OAE ile tinnitus pitch ve loudness’i arasında hiçbir ilişki bulunmadığını belirtti. Penner yaptığı üç çalışmada spontan OAE ile çakışan üç tinnitus vakası yayınladı. Nortan’a göre ancak normal işitmesi olanlarda OAE’lar tinnitusun kaynağı olarak düşünülebilir. Sonuç olarak OAE’lar ile tinnitus arasındaki ilişki net değildir.

20 SEKİZİNCİ SİNİR Schreiner ve Synder kedilerde salisilat vererek meydana getirdikleri tinnitus sonrası yuvarlak pencere yoluyla 8.sinir elektriki aktivitesini araştırdılar ve 200 frekansta spontan elektriki aktivitede bir pik meydana geldiğini saptadılar. Bu tinnitus tanısında şimdiye kadar saptanan tek objektif bulgudur.

21 BEYİN SAPININ TİNNİTUSLU HASTALARDA ARAŞTIRILMASI
Bunun için beyin sapı odyometrisi kullanılmıştır. ABR ile yapılan denemeler tinnitusu olan ve tinnitusu olmayan kişilerin ABR ölçümlerinin karşılaştırılmasına dayanmaktadır. Moller ve Barnera’nın yaptıkları çalışmalarda tinnitusu olan ve olmayan kişilerin ABR’lerinde önemli bir fark bulunamamıştır.

22 TİNNİTUSTA MEDİKALTEDAVİ-1
LİDOKAİN Barany ve Fowler’ın çalışmalarından iv lidokainin tinnitus üzerine etkili olduğu bilinmektedir. 1-2 mg/kg dozunda kullanılması ile hastaların 2/3’ünde tinnitus şiddetinde bir azalma saptanmıştır. Bu konuyla ilgili yapılan iki randomize çalışmada tinnituslu hastalarda lidokainin saline karşı bir üstünlüğünün olmadığı bildirilmiştir.

23 MEDİKAL TEDAVİ-2 NİKOTİNİK ASİT
Nikotinik asit ani sağırlık ve meniere hastalığında kullanılmış olan bir periferik vazodilatatördür. Tinnitus için de kullanılmıştır ancak sonuçlar yüz güldürücü değildir. KARBAMAZEPİN Antikonvulsif bir ilaçtır ve epilepside kullanılmaktadır. Günlük mg karbamazepinin tinnitus şiddetini azalttığı,ilaç kesilince tinnitusun eski şiddetine döndüğü belirtilmiştir. Uzun dönemde kemik iliği supresyon riski vardır.

24 MEDİKAL TEDAVİ-3 AMİNOOKSİASETİK ASİT
Antikonvülzan bir ilaç olan aminooksiasetik asit hiçbir zaman genel kullanıma açılmadı ancak iki RCT’de tinnitus hissini azalttığı bildirilmiştir. BENZODİAZEPİNLER Son yıllarda oksazepam ve klonazepam gibi antikonvülzanlar da tinnitus tedavisinde denendi. Yayınlara göre hastaların yarısı ile üçte ikisi arasında değişen miktarı ilaçlardan yarar gördüler. Johnson’un yaptığı çalışmada alprozolamın tinnitusu iyileştirmede plaseboya karşı üstün olduğunu bildirilmiştir.

25 MEDİKAL TEDAVİ-4 TRİSİKLİK ANTİDEPRESANLAR
Mihasi,trimipramin (150mg/gün) kullanarak bir çalışma yapmış ve plasebo ile arasında anlamlı bir fark olmadığını görmüştür. GİNKO Von Wedek iv ginko ekstreleriyle iv salini karşılaştırdı ve sonuçta hiçbir fark bulamadı. Holgers de aynı şekilde fark olmadığını rapor etti.

26 MEDİKAL TEDAVİ-5 KARIŞIK İLAÇLAR
Bir barbitürat olan amiloborbiton,GABA agonisti olan baklofen,bir antikonvülzan olan lamotrijin,bir prostoglandin analoğu olan misopristol,çinko,nikotinamid,betahistidin,bir antihistaminik olan cinnarizin de tinnitus tedavisinde denenmiş olan ilaçlardır.Yapılan çalışmalarda bu ilaçların plaseboya üstünlüğü saptanmamıştır. Bir kalsiyum kanal blokörü olan flunarizinin hem tinnitusu hem de baş dönmesi olan hastalarda iyi sonuçlar verdiğine dair çalışmalar vardır.

27 MEDİKAL TEDAVİ-6 Melatonin diet katkısı olarak satılan bir pineal bez ürünüdür. Rosenberg’in yaptığı çalışmada tinnituslu hastalar melatoninden (7/15),plaseboya (3/15) göre daha fazla yarar görmüştür.

28 CERRAHİ TEDAVİ-1 Meniere hastalığı,otoskleroz,akustik norinom ve glomus jugulare gibi vakalarda cerrahi müdahalenin tinnitus üstüne etkisi kesin değildir. Aynı şekilde vestibuler nörektomi,8. sinirin toptan kesilmesi ya da labirentektomi vakalarında tinnitusu ortadan kaldırmak mümkün olmamıştır. Tinnitus tedavisinde timpanik pleksus tahribatı,vestibulofasial anastomozların kesilmesi,stellate ganglion blokajı gibi yöntemler kullanılmıştır.

29 CERRAHİ TEDAVİ-2 Pulec, intractable tinnitus vakalarında kohlear sinir kesilmesinin başarılı sonuçlar verdiğini rapor etmiştir.151 hastanın 101 tanesinde tam iyileşme sağlanmıştır. Moller ve arkadaşları 72 şiddetli tinnitusu olan hastada işitme sinirinin intrakranial parçasının mikrovasküler dekompresyonunu denediler ve13 (%18) hastada tam düzelme,16 (%22) hastada bariz düzelme,8 (%11.1) hastada hafif düzelme sağladılar.

30 CERRAHİ TEDAVİ-3 Ayache ve arkadaşları otoskleroz hastalarında stapes cerrahisi sonunda tinnitusun özelliklerini incelemişler. Hastaların %55.9’unda tinnitus ortadan kalkmış,%32.4’ünde azalmış,%8.8’inde aynı kalmış,%2.9’unda artmıştır.

31 TİNNİTUS TEDAVİ PROGRAMI
Tinnitusun dört karakteri belirlenmelidir Tinnitusun pitch’i ölçülmelidir Tinnitusun loudness’ı ölçülmelidir Tinnitusu maskeleyen en alçak ses saptanmalıdır Tinnitus maskelendikten sonra tinnituun durumu saptanmalıdır.

32 MASKELEME Maskeleme dışarıdan verilen sesin işitme sistemi içinde doğan sesi tinnitusu işitilmez hale getirmesidir. Tinnituslu hastaların %20’si maskeleme isteyebilir ve bunların %60’ı maskelemeden yarar sağlar. Maskeleme için işitme cihazları,tinnitus cihazları ve maskerlar kullanılmıştır.

33 PSiKOTERAPİ Tinnitus şiddetiyle hastaların yakınmaları arasında bir korelasyon bulunmamaktadır. Psikoterapinin tinnitus tedavisinde etkili olduğunu bildiren yayınlar vardır. Psikoterapi yoga ile karşılaştırılmış,ortaya çıkan veriler fark olmadığını göstermiş ama psikoterapi alan grup tedaviden daha fazla tatmin olmuştur.

34 AKUPUNKTUR Plasebo akupunktur ile uygun teknikle yapılan akupunkturun karşılaştırıldığı dört çalışma var. Gürültü ve çınlamaya ikisinin de faydası yok

35 HİPNOZ Mason yaptığı çalışmada hipnozun tavsiye edilecek üstünlüğünü bulmuş.(%46’ya %14 oranlarıyla) Hipnozla beraber gürültülü çınlamalarda ve uykudan uyanmalarda %20 azalma olduğu belirtilmiştir.

36 ELEKTRİK STİMÜLASYON KOKLEA DIŞI DENEMELER
1960’de Hatton direkt elektrik kullanarak 33 hastanın 15’inde iyileşme sağladı 1983’de Portman yuvarlak pencereye direkt akım vererek 72 hastanın %66’sında tinnitus şiddetini azalttı. Daha sonra alternatif akımla yapılan denemelerde de tinnitus şiddetinin %15-58 arasında azaldığı saptandı.

37 ELEKTRİK STİMÜLASYON İNTRAKOKLEAR ELEKTRİKİ UYARIMLAR
Bu çalışmalar kohlear implant uygulanan hastalarda denendi ve bunların konuşma esnasında tinnituslarını ortadan kaldırma amacını gütmekteydi Bu çalışmalardan başarılı sonuçlar alınamamıştır.

38 MAGNETİK STİMÜLASYON Roland mastoide elektromanyetik stimülasyon vermiş ve aktif gruptaki hastaların inaktif plasebo aletlerin kullanıldığı gruptan daha fazla iyileşme gösterdiğini bulmuş.Aktif grup (%24) plasebo(%13)

39 ULTRASON Carrik mastoide 10 dk’lık düşük güçte ultrason uygulamış,aktif alet sonuçlarının (%40),plasebo aletlerine kıyasla (%7) daha iyi olduğunu görmüştür

40 ÇEŞİTLİ İLAÇSIZ TEDAVİLER
Nakashima ve arkadaşları mastoide düşük doz lazer uygulamış,sonuçta hiçbir yararının olmadığını bildirmişlerdir. Greimel ve arkadaşları S/N işitme kaybı olan tinnitus hastalarında kohlear implantasyon sonrası tinnitus karakterini araştırmışlar. 26 hastanın 13(%50) tanesinde tinnitus şiddeti değişmemiş,7(%26.7) tanesinde azalmış,4 (%15.4) tanesinde tamamen kaybolmuştur.2 hastada tinnitus şiddeti artmıştır.

41 TRT Wang ve arkadaşları tinnitus retraining therapy üzerinde durmuşlardır.TRT dört kısımdan oluşmaktadır: 1-Düşük düzeyde gürültü ile tinnitusun maskelenmesi 2-Tüm vücüdun relaksasyonu 3-Dikkatin başka şeylere yönlendirilmesi 4-Psikolojik tedavi Sonuçta TRT tinnitus tedavisi için oldukça etkili bulunmuştur

42 TİNNİTUS Sonuç olarak tinnitus hastanın hayatını etkileyen can sıkıcı bir belirtidir. Çeşitli hastalıkların bir belirtisidir. Kulak çınlamasın karşı spesifik bir tedavi bulunamamıştır.Ancak non spesifik destek ve tavsiyeler yardımcı olabilir.