Dr. Altay GEZER İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

... konulu sunumlar: "Dr. Altay GEZER İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi"— Sunum transkripti:

1 SEZARYEN SKARININ GÖRÜNTÜLENMESİ ve SKAR DEFEKTLERİNİN OBSTETRİK SONUÇLARI
Dr. Altay GEZER İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

2

3 Sezaryen Epidemiyolojik Veriler
Sezaryen, kadınlarda yapılan en sık major abdominal operasyondur. Tüm dünyada sezaryen oranı % 15 Afrikada % 3.5 Latin Amerika ve Karayiplerde % 29.2 Sezaryenle doğum oranı % 20.7’den(1996) % 32.9’a (2009) yükselmiştir. (ABD) Sezaryen doğumun en sık endikasyonu ‘eski sezaryen’ haline gelmiştir. Eski sezaryenlerin çoğunda eski sezaryen skarının ‘intrapartum rüptür’ olasılığı nedeniyle yeniden sezaryen yapılmaktadır. Sezaryen sonrası vaginal doğum yapmayı deneyen gebe oranı % 28.3’den % 8.7’ye gerilemiştir. (ABD)

4 Sezaryen Oranları(ABD)

5 Eski Histerotomi Skarı Olası Riskler
Obstetrik (izleyen gebelikte) Uterus rüptürü Plasenta previa Plasenta akreta-inkreta-perkrata Sezaryen skar gebeliği Jinekolojik Endometriozis İntermenstrüel kanama Endometriyum kanseri

6 Uterus Rüptürü-Plasenta Akreta-Sezaryen Skar Gebeliği Olası Riskler
Maternal ve/ya da perinatal ölüm Neonatal hipoksik-iskemik ensefalopati Masif kanama->Transfüzyon gereksinimi Fertilite kaybı

7 Tanımlar Histerotomi skarı Uterus rüptürü
Eski sezaryenle doğuma bağlı olarak ön alt uterus segmentinde ya da serviks proksimalinde yer alan hipo ya da hiperekojen çizgi ya da herhangi bir deformite (genellikle konveks özellikte) Uterus rüptürü Uterus duvarı ve üzerindeki serozanın tam kat ayrılması Klinik olarak belirgin kanama, fetal distress, fetus ya da plasenta ya da her ikisinin rüptüre alandan abdominal boşluğa ekspulsiyonu ya da protüzyonu ile karakterize, acil sezaryen ve uterus onarımı ya da histerektomi gerektiren durum Uterus skar ayrışması (dehisens) Varolan skarın açılması ancak üzerindeki visseral peritonun (uterus serozası) intakt kaldığı durum (genellikle ayrışma kenarlarından kanamaz)

8 Gebelikte Serviks ve Alt Uterin Segmentin Fizyolojisi
Serviks stroması Elastin Kollagen Glikozaminoglikanlar Proteoglikanlar Düz kas (az miktarda) Uterus korpusu Düz kas lifleri Elastik lifler Konnektif doku ağ yapısı

9 Uterus Alt Segmenti Alt segmentte uterus düz kas liflerinin dağılımı fundustan farklıdır -> Ortaya yakın iç kısımlarda daha yoğundur Doğum sırasında; Alt segment özellikle 1. dönemin sonu ve 2. dönemde Giderek genişler ve incelir İçerdiği kas liflerinin oranı azalır Yukarıya doğru yer değiştirir

10 Uterus Alt Segmenti Gebeliğin son döneminde, artan su içeriği ile serviks yumuşar. Alt segmentin büyüyen fetusun da etkisiyle yukarı çekilmesi ile, skar dokusu ve skar dokusu defektleri daha kolay görülebilir hale gelir. Alt uterus segmenti görüntülendiğinde iki ayrı katman izlenir. Dış katman/hiperekojen: Mesanenin mukoza ve muskuler tabakaları+Uterus serozası İç katman/hipoekojen: Miyometriyum Koryoamniyotik membran miyometriyumun iç yüzeyine yapışık olmasına karşın ayrı olarak izlenmez.

11 Yara İyileşmesi ve İnvolusyon
Cerrahi insizyonlar 3 aşamada iyileşirler İnflamasyon (İlk hafta)- hemostaz ve immun reaksiyon Proliferasyon (3-4 hafta’ya kadar)- granülasyon ve neovaskülarizasyon Maturasyon ve yeniden biçimlenme (18-24 ay’a kadar)- kollagen oluşumu ve yeniden biçimlenme Lokal İskemi Yetersiz hemostaz Enfeksiyon Yabancı cisim Sistemik İleri yaş Hipoksi Diabet Obesite İmmun yetmezlik İlaçlar Sigara içimi Beslenme

12 Yara İyileşmesi ve İnvolusyon Cerrahi Teknik
Dokuya atravmatik yaklaşım Anatomik yaklaştırma Doku perfüzyonunun sürdürülmesi Hemostaz Sterilizasyon

13 Sezaryen Skarının İyileşmesi
Dicle, Eur Radiol,1997 Manyetik rezonans görüntüleme ile histerotomi skarının iyileşme süreci izlenmiştir Miyometriyal skar dokusunun oluşması en az 3 ay sürmektedir. Bölgesel anatominin eski halini alması (tam involusyon) 6 aydan önce sonuçlanmamaktadır.

14 Uterus Rüptürü Skarlı olmayan uteruslarda, doğum eylemi öncesi rüptür oranı ileri derecede düşüktür. 22. gebelik haftası öncesi, doğum eylemi başlamadan, uterus rüptürü 120,636 olgunun 7’sinde (1/17,234) izlenmiştir (7 olgunun 5’i eski sezaryenli olgular) Doğum eylemi sırasında, skarlı olmayan olgularda rüptür 168,849 olgunun 10’unda (1/16,844) görülmüştür.

15 Uterus Rüptürü Retrospektif çalışmalarda, sezaryenle doğum sonrası semptomatik uterus rüptürü oranları yaklaşık % olarak bildirilmiştir. Uterus skarına yönelik yapılmış prospektif çalışmalarda, uterus rüptürü ya da uterus skarı ayrışması oranları ortalama yaklaşık % 6.6 (% 1-46) kabul edilmektedir.

16 Sezaryen Sonrası Gelişen Uterus Rüptürü ile İlişkili Klinik Durumlar
Gebelik yaşı Maternal yaş Doğumlar arası süre Gebelikler arası süre Histerotomi onarımında kullanılan cerrahi yöntem Doğum ağırlığı Önceden vaginal doğum varlığı Doğum indüksiyonu Etnik köken Preeklampsi ya da gebelik hipertansiyonu varlığı İkiz gebelik Doğum eyleminin ilerlemesi Uygulanan epidural dozu sayısı

17 Sezaryen Skarı Görüntülenmesinde Kullanılan Görüntüleme Yöntemleri
Histerosalpingografi- 1961 İki boyutlu ultrasonografi Transabdominal – 1982 Tranvaginal Sonohisterografi (Salin infüzyon sonografi) Üç boyutlu ultrasonografi Ultrasonografik elastografi Manyetik rezonans görüntüleme

18 Kullanılan Görüntüleme Yöntemleri
Histerosalpingografi Önceki sezaryen skarlarının görüntülenmesinde son 50 yıldır kullanılmaktadır Uterus kavite anatomisinin incelenmesinde yerini büyük oranda salin infüzyon sonografiye bırakmıştır. Önceki sezaryen skarı – HSG’de dolum defekti olarak izlenmektedir.

19

20 Kullanılan Görüntüleme Yöntemleri
İki boyutlu ultrasonografi Transvaginal Transabdominal Sezaryen skarına uyan üçgen şekilli hipoekojen alan – İlk kez transvaginal ultrasonografi ile Chen tarafından tanımlanmıştır. Chen, Ultrasound Med Biol,1990

21 İki Boyutlu Ultrasonografi Transvaginal yaklaşım
Gebe olmayan kadınlarda transvaginal yaklaşımla sezaryen skarında Herhangi bir defekt varlığı % Geniş defekt varlığı % arasında bildirilmiştir. Ancak çalışmalarda, defektin tanımı birbirine uymadığı için gerçek prevalansı bilinmemektedir. Ölçüm tekniği ile ilgili yerleşmiş bir standardizasyon bulunmamaktadır.

22 İki Boyutlu Ultrasonografi Transvaginal yaklaşım

23 İki Boyutlu Ultrasonografi Marasinghe,Int J Gynecol Obstet,2009
Elektif sezaryena alınacak 83 olguda Transvaginal,transabdominal ve cerrahi sırarında uterus alt segment kalınlıkları ölçülmüştür. Sonuç: Transvaginal ölçüm daha doğru sonuçlar vermektedir. Bu bulgu başka çalışmalarla da desteklenmiştir. Jastrow, Ultrasound Obstet Gynecol,2006 Martins, Ultrasound Obstet Gynecol,2009

24 Kullanılan Görüntüleme Yöntemleri Sonohisterografi
Uterus skarlarını, daha iyi görünebilir hale getirir ancak uygulama sırasında uterus içi basıncın yükselmesi defekti olduğundan daha geniş gösterebilir. Bij de Vaate,Ultrasound Obstet Gynecol,2011 225 eski sezaryenli olgu sezaryen sonrası 6-12 ay aralığında değerlendirilmiştir. ‘Niche’=Oyuk, niş : ‘önceki sezaryen insizyonu yerine uyan üçgen şekilli hipoekojen alan’ Olguların % 56’sında niş varlığı ortaya konulmuştur. Niş varlığı ortaya konulan olgularda, menstruasyon sonrası damlama şeklinde kanamalar iki kat daha fazla izlenmiştir (% 33.6’ya %15.2)

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38 Kullanılan Görüntüleme Yöntemleri Sonohisterografi
Karşıt görüşler: Sonohisterografi yapılmadan sezaryen skarının doğru değerlendirilmesi uygun değildir. Monteagudo, J Ultrasound Med, 2001 Sonohisterografi, sezaryen skarının değerlendirilmesi için gereksiz risk (enfeksiyon) alınmasına neden olmaktadır. Maliyet- yarar oranı uygun değildir. Değeri sınırlıdır. Ofili Yebovi, Ultrasoun Obstet Gynecol, 2008

39 Kullanılan Görüntüleme Yöntemleri
Üç boyutlu ultrasonografi Araştırıcılar arası değişkenliği azaltabileceği ileri sürülmüştür. Martins, Ultrasound Obstet Gynecol, 2009 İki boyutlu ve üç boyutlu ultrasonografik ölçümler arasında bir fark olmadığını bildiren çalışmalar da mevcuttur. Cheung, Int J Gynecol Obstet,2011 Ancak kullanımını kısıtlayan etkenler Özel eğitim Daha uzun inceleme süresi Üç boyut uygulamaları yapabilen ultrasonografi cihazı VOCAL(Virtual Organ Computer aided Analysis) teknolojisi hacim hesaplamalarına da olanak sağlar.

40

41

42 Kullanılan Görüntüleme Yöntemleri
Ultrasonografik Elastografi Hepatik fibrozis ve meme görüntülemesinde çalışılan bir görüntüleme tekniğidir. Akustik enerji ile oluturulan harekete karşı dokunun sertliğini değerlendirmede kullanılmaktadır. Ancak gebelik sırasında serviks ve alt segmentte oluşan fizyolojik değişiklikler sezaryen skarı görüntülenmesinde etkinliğini kısıtlamaktadır.

43 Kullanılan Görüntüleme Yöntemleri
Manyetik Rezonans Görüntüleme Diffüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme plasenta akreta incelemelerinde yeygın olarak kullanılmaktadır. Sezaryen skarının görüntülenmesi ile ilgili çalışmalar yetersizdir.

44 Sezaryen Skarının Değerlendirilmesi
Zamanlama Gebelik dışı Erken gebelik Sezaryen skarının değerlendirilmesi Postpartum Gebeliğin 3. trimesteri – Uterus alt segmentinin değerlendirilmesi

45 Sezaryen Skarının Değerlendirilmesi
Ölçüm tekniği Sezaryen skarının değerlendirimesi Transvaginal ultrasonografi ile sagital planda ölçüm yapılır (Transvers planda ölçümlerin eklenmesinin uygun olacağına ilişkin görüşler de vardır) Mesane belirli ölçüde dolu olmalıdır Sezayen skarının şekli tanımlanır. Sezaryen skarı ile internal servikal os arasındaki uzunluk ölçülür. Sezaryen skarının derinliği ölçülür. Sezaryen skarının tepe noktasında myometriyum kalınlığı ölçülür. Niş varsa – Nişin genişliği ve yüksekliği ölçülür. - Nişin tepe noktasında miyometriyum kalınlığı ölçülür.

46 Sezaryen Skarının Değerlendirilmesi
Bij de Vaate Niş şekilleri Üçgen Yarım daire Dörtgen Daire Damlacık İnklüzyon kisti

47 Sezaryen Skarının Değerlendirilmesi

48 Sezaryen Skarının Değerlendirilmesi
Wang

49 Vikhareva Osser

50 Sezaryen Skarının Değerlendirilmesi
Naji

51 Sezaryen Skarının Değerlendirilmesi
Naji

52 Uterus Alt Segment Kalınlığı Ölçümü
Ölçüm tekniği Uterus Alt Segment Kalınlığı Ölçümü Transabdominal/Transvaginal ultrasonografi ile sagital planda ölçüm yapılır Mesane belirli ölçüde dolu olmalıdır Tam kat ölçüm – Mesane mukozası ile desidua arasındaki mesafe ölçülür Miyometriyal kalınlık ölçümü

53 Uterus Alt Segment Kalınlığı Ölçümü
Bujold

54 Uterus Alt Segment Kalınlığı Ölçümü
Rozenberg

55 Uterus Alt Segment Kalınlığı Ölçümü
Gotoh

56 Sezaryen Skarının İncelenmesi (Gebelik dışı)
Roberge, Am J Perinatol,2012 Sistematik gözden geçirme arası, 401 çalışmaya rastlanmıştır 21 çalışma incelemeye alınmıştır 1641 olgu Sezaryen ile skar değerlendirme arasındaki süre 7 gün-1 yıl Uterus skar defekti kuşkusu olan olgular % 20-86(Medyan % 56) Histerografi – 14 çalışma - % 58 Transvaginal ultrasonografi – 7 çalışma- % 37 Sonohisterografi – 3 çalışma- % 59

57 Sezaryen Skarının İncelenmesi (Gebelik dışı) Roberge, Am J Perinatol,2012

58 Sezaryen Skarının İncelenmesi (Gebelik dışı) Roberge, Am J Perinatol,2012
İzleyen gebeliklerinin sonuçları 2 çalışmada bildirilmiştir Büyük defektleri olan olgularda uterus rüptürü ve uterus skarının ayrışması belirgin olarak daha fazla görülmektedir OR: (% 95 CI )

59 Sezaryen Skarının İncelenmesi (Gebelik dışı) Roberge, Am J Perinatol,2012

60 Sezaryen Skarının İncelenmesi (Gebelik dışı)
Vikhareva Osser, Obstet Gynecol,2011 Sezaryenle doğum yapmış 162 kadına operasyonu izleyen 6-9 ay aralığında transvaginal ultrasonografi uygulanarak histerotomi skarları değerlendirilmiştir. 69 olgu yeniden gebe kalmıştır (99 gebelik ve 65 doğum) Herhangi bir plasenta komplikasyonu ya da skar gebeliği olmamıştır. İntakt skarı olan olgularda: % 5.3 (1/19) skar ayrışması izlenmiştir. Geniş defekti olan olgularda: % 42.9 (3/7) skar ayrışması ya da uterus rüptürü saptanmıştır. OR: 11.8 (% 95 CI )

61 Sezaryen Skarının İncelenmesi (Gebelik dışı)
Vikhareva Osser, BJOG, 2010 Sezaryen skarında geniş defekt oluşumuna neden olan etkenler Bir kez sezaryen uygulanmış 108 kadında Çok değişkenli regresyon analizi uygulanmıştır. Sezaryen uygulandığındaki doğumun evresi skar defekti oluşumunda etkili bulunmuştur. 5-8 cm dilatasyonda uygulanan sezaryenlerde skar defektine rastlanma oranı 26 kat (% 95 CI 4-162) artmaktadır 9 cm ve üzeri dilatasyonda uygulanan sezaryenlerde skar defektine rastlanma oranı 32 kat (% 95 CI 6-171) artmaktadır

62 Sezaryen Skarının İncelenmesi (Erken gebelik)
Zimmer, Ulrasound Obstet Gynecol ,2004 2973 gebede gebelik haftasında transvaginal ultrasonografi uygulanmıştır 180 olguda planlı sezaryen, 173 olguda kontraksiyonlar başladıktan sonra sezaryen yapılmıştır Kontraksiyonlar başladıktan sonra sezaryen uygulanan olgularda servikal hipoekojen çizgi görülme olasılığı daha fazladır (% 75.7’e % 52.7) ve bunlar internal servikal os’tan daha distalde yerleşimlidir (17.9±9.4’e 14.6±9.1 mm) Daha önce sezaryen olmayan olguların 21’inde de hipoekojen çizgi görüldüğü bildirilmiştir (Yalancı poztiflik oranı % 0.8)

63

64

65

66 Uterus Alt Segment Kalınlığı Ölçümü Seri ölçümler
Gotoh, Obstet Gynecol,2000 19-39 gebelik haftaları arası 374 eski sezaryeni olmayan (kontrol) ve 348 eski sezaryen olgusunda Transvaginal uterus alt segment ölçümleri Kontrol grubunda Uterus alt segmenti kalınlığı 6.7±2.4 mm (19 GH) ‘den 3.0±0.7 mm (39 GH)’ye azalmıştır. Çalışma grubunda Uterus alt segmenti kalınlığı 6.8±2.3 mm (19 GH) ‘den 2.1±0.7 mm (39 GH)’ye azalmıştır. 27 GH’dan sonra anlamlı derecede daha ince saptanmıştır. Kontrol grubu ortalamasından -1 SD olan olguların % 91’inde (11/12); uterus alt segmenti kalınlığı 2 mm altında olan olguların % 74’ünde (17/23) sezaryende inkomplet rüptür varlığı belirlenmiştir.

67 Uterus Alt Segment Kalınlığı Ölçümü (35-40 gebelik haftası)
Jastrow, sistematik gözden geçirme,2010 arası 12 çalışma Alt segment tranvers kesi ile sezaryen geçirmiş 1834 kadın 35-40 gebelik haftalarında alt segment kalınlığı ölçümü 7 çalışma tam kat ölçüm 4 çalışma miyometriyal kalınlık ölçümü 1 çalışmada her iki ölçüm birden Sonuç çıktısı: Uterin rüptür ya da uterus skarı ayrışması 9 çalışmada sezaryen uygulayan ekip ultrosonografi bulgularını bilmekte-> öngörü ?!

68 Uterus Alt Segment Kalınlığı Ölçümü (35-40 gebelik haftası)
Uterus skarı defekti oranı % 6.6 Tam kat ölçümlerinde ROC eğrisi altındaki alan 0.83 (SE 0.03) Tam kat ölçümleri için önerilen kesim noktası mm Miyometriyal kalıklık ölçümlerinde ROC eğrisi altındaki alan 0.75 (SE 0.05) Miyometriyal kalınlık ölçümlerinde önerilen kesim noktası mm

69 Uterus Alt Segment Kalınlığı Ölçümü (35-40 gebelik haftası)
Rozenberg, Lancet,1996 Sezaryen histerotomi skarı olan 642 gebede gebelik haftasında transabdominal tam kat uterus alt segment ölçümü Tam kat alt segment ölçümleri mm arasında Sezaryenle doğum sonrası, uterus rüptürü oranları % 2.3, uterus skarı ayrışması % 1.3, toplam ‘uterus defekti’ oranı % 3.9 olarak bildirilmiştir.

70 Uterus Alt Segment Kalınlığı Ölçümü (35-40 gebelik haftası) Rozenberg, Lancet,1996
Uterus alt segmenti daha ince olan olgularda defekte rastlanma oranları daha yüksektir. mm-> %16 (% 10 rüptür, % 6 ayrışma) mm-> %10 (% 7 rüptür, % 4 ayrışma) mm-> %2 (%0.6 rüptür, % 1 ayrışma) 4.5 mm’den kalın-> %0 Alt segment kalınlığı için kesim noktası olarak 3.5 mm önerilmiştir. Duyarlılık % 88 Özgüllük % 73 Pozitif olabilirlik oranı 3.3 Negatif olabilirlik oranı 0.16 Bu oranlar, uterus alt sement ölçümlerinin zayıf bir tarama testi olarak kalmasına neden olmuştur.

71 Uterus Alt Segment Kalınlığı Ölçümü (35-40 gebelik haftası)
Berube, J Obstet Gynaecol Can,2011 35-38 gebelik haftalarında 1 ya da 2 sezaryen doğumu olan 377 gebede uterus alt segmenti ölçümleri Uterus alt segmenti kalınlığı ile bağlantılı bulunan etkenler Önceki sezaryenden daha erken doğumun başlaması Histerotomi insizyonun kapatılmasında sentetik sütür materyali kullanılması Tek kat ya da iki kat uterus onarımının uterus alt segment kalınlığı ile ilişkisi gösterilememiştir.

72 Uterus Alt Segment Kalınlığı Ölçümü (35-40 gebelik haftası)
Bujold, Am J Obstet Gynecol,2009 35-38 gebelik haftaları arası 263 gebede transabdominal yaklaşımla uterus alt segment ölçümleri (Tam kat ve miyometriyum ölçümleri) Uterus alt segmentinin ölçümü 2.5 mm altndaysa uterus rüptürü riski % 10’un üzerine çıkmaktadır. Özgüllük % 90

73 Uterus Alt Segment Kalınlığı Ölçümü (35-40 gebelik haftası)

74 Uterus Alt Segment Ölçümü (Postpartum)
Uterus alt segment ölçümleri, preoperatif, postoperatif 48 saatte, 2 haftada ve 6 haftada ölçülmüştür. 48.saatte uterus alt segmenti preoperatif ölçümlere göre 5-6 kat kalın ölçülmüştür. 6. haftada halen 2-3 kat kalın bulunmuştur. İzleyen gebeliklerin klinik sonuçları ile histerotomi insizyonunun kapatılma tekniği ile ilişki saptanmamıştır. Hamar, Obstet Gynecol,2007 Chapman, Obstet Gynecol, 1997 Durnwald, Am J Obstet Gynecol, 2003 Bujold, Am J Obstet Gynecol, 2002

75 Plasenta Akreta ve Sezaryen Skar Gebeliği
47 erken plasenta akreta 751 sezaryen skar gebeliği Timor-Tritsch, Am J Obstet Gynecol,2012

76 Plasenta Akreta İnsidans: 1930-1950 -> 1/30.000
2000 sonrası -> 1/ (3/1000) Desidua bazalisin yokluğu ve trofoblastik dokunun myometriyumu invazyonu ile karakterize

77

78 Plasenta Akreta 1. ve 2. trimesterde yönetimi
Timor-Tritsch, Am J obstet Gynecol,2012 47 olgu sunumu 15’inde spontan rüptür (%32) Rüptür sırasında gebelik haftası ortalaması 18.1 hafta (6-28) 5 olguda uterin arter embolizasyonu (%10.6) 37 olguda laparatomi (% 78.7) 35 olguda histerektomi (% 74.4)

79 Sezaryen Skar Gebeliği
İlk kez 1978’de bildirilmiştir (Larsen & Solomon, S Afr Med J,1978) İnsidans: 1/1800-1/2216 Sezaryen olmuş kadınlarda-> Tüm gebeliklerin % 0.15’i ve ektopik gebeliklerin % 6.1’i Sezaryen skarı ile endometriyal kanal arasındaki ‘mikrotubuler kanal’ aracılığı ile myometriyumun invazyonu Tanıda gebelik haftası (Ortalama 7.5±2.5) Sezaryen ile arasındaki süre 6 ay-12 yıl Belirtiler: Hafif ağrısız kanama % 39 Eşlik eden hafif orta şiddette ağrı % 16 (Tek başına ağrı % 9) Asemptomatik % 37

80 Sezaryen Skar Gebeliği
Tanı: Temel olarak ultrasonografi ile koyulmaktadır (Birincil sıra tanısal test) Gebelik kesesi ile ilişkisi olmayan boş endometriyal kavite Gebelik kesesi ile ilişkisi olmayan boş servikal kanal İstmusun anteriorunda gebelik kesesinin izlenmesi Gebelik kesesi ile mesane arasında myometriyum yokluğu ya da defekti -> Olguların 2/3’ünde myometriyum 5 mm’den ince Transvaginal ultrasonografinin tanısal duyarlılığı % 86.4 ( ) Yanlış tanıyı önleyebilmek için transvaginal ve transabdominal (mesane dolu iken) kombine yaklaşım önerilmektedir Diğer görüntüleme yöntemleri Doppler Üç boyutlu ultrasonografi Manyetik rezonans inceleme Tanısal histeroskopi Tanısal laparoskopi

81

82

83

84 Sezaryen Skar Gebeliği
Ayırıcı tanı Spontan düşük Servikoistmik ektopik gebelik Tedavi->İlk trimesterde gebeliğin sonlandırılması Amaçlar: 1. Rüptür olmadan fetosit 2. Gebelik kesesinin çıkartılması 3. Fertilitenin korunması Yöntemler: Konservatif medikal tedavi : Sistemik metotraksat Lokal embriyosid injeksiyonu: Metotreksat, KCl, Hiperosmolar glikoz, trikosantin -> İki lümenli 16 G OPU iğnesi Kombine medikal tedavi Medikal tedavi ve cerrahi gestasyonel sak aspirasyonu Uterus küretajı -> Başarısızlık riski % 70/ ultrasonografi eşliğinde vakum aspirasyon önerilebilir Histeroskopik evakuasyon Laparoskopik ekstirpasyon Primer laparotomi -> uterus rüptürü tanısı ya da kuşkusu varsa İzlem -> Gebelik kesesi kavite içerisine doğru büyüyorsa -> GH’da Kortikosteroid sonrası elektif sezaryen Histerektomi

85 Sezaryen Skar Gebeliği
Timor-Tritsch, Am J obstet Gynecol,2012 751 olgu sunumu 107 olguda tanısı atlanmıştır (% 13.6) 8 olguda sezaryen skarında aberan arteriovenöz malformasyon Yönetim ve tedavisinde 31 değişik yaklaşım Sistemik metotreksat (87 olgu) Dilatasyon ve küretaj (305 olgu) Uterin arter embolizasyonu (64 olgu) Histeroskopik rezeksiyon (119 olgu) Lokal intragestasyonel MTX/KCl injeksiyonu (81 olgu) 331 olguda tedaviye bağlı komplikasyonlar gelişmiştir (% 44.1)-> Sistemik MTX % 62.1, D&C %61.9 (% 86)/Histeroskopi % 18.4, Lokal intragestasyonel injeksiyon % 9.6 Erken tanı ve girişim komplikasyon oranlarını düşürmektedir Komplikasyon oranı: 5-6 GH’da % 49 -> 10 GH üzerinde % 96 Tedavi sonrası 64 intrauterin gebelik bildirilmiştir Rekürens 3 olguda bildirilmiştir Önlenmesi -> Sezaryen skar revizyonu?

86 Sonuç Sezaryen histerotomi skarının görüntülenmesinin izleyen gebeliklerde oluşabilecek obstetrik komplikasyonları ön görerek, klinik değerlendirmelerde yaralı olabileceği düşünülmektedir. Gebe olmayan uteruslarda geniş skar defektlerinin gözlenmesi ve izleyen gebeliklerde uterus alt segmentinin ince ölçülmesi, uterus rüptürü, plasenta akreta ve sezaryen skar gebeliği gelişimi ile ilişkili olabilir. Ancak güncel bilimsel veriler herhangi bir klinik uygulamayı destekleyebilmek için yetersizdir. Konu ile ilgili prospektif ve yeterince güçlü çalışmalara gereksinim sürmektedir.

87 Uterus Rüptürü Tek kat – İki kat Uterus Onarımının Etkisi
Roberge, Int J Gynecol Obstet,2011 Sistematik gözden geçirme 9 çalışma, 5810 olgu Tek kat uterus onarımı ile iki kat uterus onarımı arasında uterus rüptürü gelişi açısından belirgin bir fark bulunmamaktadır . OR:1.71 (% 95 CI ) Duyarlılık analizi -> İki kat onarıma oranla; Tek kat kilitli uterus onarımı sonrası (OR: 4.96 % 95 CI ) Tek kat kilitsiz uterus onarımı sonrası (OR: 0.49 % 95 CI )

88 Uterus Rüptürü Tek kat – İki kat Uterus Onarımının Etkisi

89 Uterus Rüptürü Tek kat – İki kat Uterus Onarımının Etkisi (Doğum denemesi sırasında ya da sonrasında fark edilen rüptür)

90 Uterus Rüptürü Tek kat – İki kat Uterus Onarımının Etkisi (Doğum denemesi sırasında ya da sonrasında fark edilen rüptür ve ayrışma)

91 Uterus Rüptürü Tek kat – İki kat Uterus Onarımının Etkisi (Elektif sezaryende fark edilen rüptür ve ayrışma)

92 Dikkatiniz için teşekkür ederim…