İnsülinin Gebelikte Kullanımı

... konulu sunumlar: "İnsülinin Gebelikte Kullanımı"— Sunum transkripti:

1 İnsülinin Gebelikte Kullanımı
Özlem Pata Acıbadem Bakırköy Hastanesi

2 Diabet-Gebelik Artmış obstetrik ve neonatal morbidite ve mortalite
Gebelik öncesi diabeti olan gebelerin dörtte birinde gebelik outcome kötü Tip 1 DM gebelikte riskleri yüksek Tip 2 DM tüm DM olgularının %27’si ve oranı gün geçtikçe artıyor

3 Diabet-Gebelik Obesitenin tüm dünyada artması ile Tip 2 DM oranı artıyor CEMACH Study 2002

4 Diabet-Gebelik 1922’li yıllarda insülin piyasada
Perinatal morbidite ve mortalitede ileri derecede düzelme Etkili maternal glukoz ölçüm sistemleri HbA1C’ nin maternal glukoz kontrolünde kullanımı

5 İnsülin Tedavisi- Kime ? –Nasıl ?
Tip 1 DM Gebelik öncesi kan Glukoz düzenlenmeli Tip 2 DM Oral hipoglisemik ajanlar İnsülin GDM (diet ve egzersiz ile regüle olmayan) 20 yıl öncesine göre pregestasyonel dm

6 Diabets and Pregnancy Group France 2003
HbA1 - Gebelik outcome Gebelik öncesi veya erken konsepsiyonel dönemde yogun glisemik kontrol ve < HbA1C ile Konjenital anomali <%4) Spontan abortus ( %13, ) Preterm eylem düşüyor Diabets and Pregnancy Group France 2003

7 İnsülin Tedavisi- Ne Yapmaya Çalışıyoruz
Açlık durumunda kan Glukoz seviyesi hepatik glukoz üretimi ve salınımı ile sağlanıyor. Portal vene salgılanan pankreatik insülin ile regüle ediliyor. Yemekten sonra ise portal vene fazlaca insülin salınımı var ( dietle alınan CHO miktarına göre değişiyor) 20 yıl öncesine göre pregestasyonel dm

8 İnsülin Kullanımda Dikkat Edilmesi Gereken Şartlar
Maternal glukoz plasentadan geçer İnsülin Plasentadan geçmez İnsülin IGG ile bağlanırsa plasentadan geçebilir Plasental transfer edilen insülin fetusta makrosomi yapabilir.

9 İnsülin Kullanırken Bazal Doz Ayarlanması
İnsülin ihtiyacı gebelik ilerledikçe artar. Antiinsülin etkili plasental hormonlar artar Maternal kilonun artması Aktivitede azalma Kalori alımının artması Verilecek insülin Diabet tipine Gebelik öncesi insülin direncinin düzeyine Etnik yapıya

10 İnsülin Kullanımı-Gebelik
Soluble human insülin ve Neutral Protamin Hagedorn (NPH) altın standart Hipoglisemi Retinopati Öğünlerden dk önce kullanılması Castorino K Curr Diab Rep :53-59

11 Diabet ile Komplike Gebeliklerde İnsülin analoglarının Kullanımları
Kısa etkili insülin analogları İnsülin Lispro βzincir üzerinde B28 ve B29 aa değişimi Reguler insülinden daha etkili Daha az hipoglisemi Anti insülin Ab oluşturmuyor Plasentadan geçmiyor Konjenital anomali oranı plasebo ile benzer İnsülin Aspart IGF bağlanma oranı human insülinine göre %69 FDA onayı var Teratojenite ancak çok yüksek dozlarda hipoglisemiye bağlı Human insülinden daha etkili

12 İnsülin Analoglarının Etkileri

13 Diabet ile Komplike Gebeliklerde İnsülin Analoglarının Kullanımları
Uzun etkili insülin analogları İnsülin Glargine FDA onaylı (2000) Α zincirinde 21.pozisyona glisin, β zincirinde 30. pozisyona 2 arjinin geliyor Çözünen insülin, tepe noktası yapmadan 24 saat etkili İnsülin Detemir Artmış hekzamer stabilitesi Subkutanöz bölgede ve dolaşımda albümine bağlanıyor Artmış glisemik kontrol Kilo aldırma etkisi yok Hayvanlarda yapılan çalışmalar embriyotoksisite ve teratojenite açısından human insülinden fark yok

14 Jovanovic l. Diabetes Care 2007
İnsülin Analoglarının Reseptör Bağlanma ve Mitojenik-Metabolik Potansiyelleri İsim İnsülin Reseptör Afinitesi Metabolik Potansiyel IGF-1 reseptör afinitesi Mitojenik Potansiyel Human İnsülin 100 İns Aspart 92±6 101±2 81±9 58±22 İns Lispro 84±6 82±3 156±16 66±10 İns glargine 86 60±3 641±51 783±13 İns Detemir 18-46 27 16±1 11 Jovanovic l. Diabetes Care 2007

15 Gebelikte Güvenli Olduğu Düşünülen İnsülinler
İsim Tip Başlangıç En yüksek etki Süre Doz interval İns Aspart Hızlı (Bolus) 15 dk 60 dk 2 saat Her yemek İns Lispro Reguler İns Orta etkili 2-4 saat 6 saat 60-90 dk önce NPH Orta etkili (basal) 4-6 saat 8 saat Her 8 saatte İns Detemir Uzun etkili (basal) - 12 saat Her 12 saatte

16 İnsülin Doz Ayarlanımı
Gebelik Haftası Total insülin İhtiyacı 1-13 hafta 0.7 u/kg 14-26 hafta 0.8 u/kg 27-37 hafta 0.9 u/kg 38 hafta-doğum 1 u/kg Doğum sonrası-laktasyon 0.55 u/kg Am J Obstet Gynecol 1988 Gebeliğin ilk döneminde özellikle Tip1 DM da %40 hipogilisemi >36 haftada gebelik öncesi DM olan olgularda ins ihtiyacı düşebilir

17 İnsülini Nasıl Uygulayalım?
İki Doz (Gebelikte tercih edilmiyor) Kısa ve orta etkili beraber kullanılır. Total insülin dozunun 2/3 sabah, 1/3 aksam uygulanır. Sabah insülin dozunun 1/3’ü kısa etkili 2/3’ü basal etkili Aksam verilecek basal doz aksam yemeği öncesi verilmemeli çünkü gece 2 civarı hipoglisemi etkisi var. Kısa ve uzun etkili oranı 1:1 dir

18 İnsülini Nasıl Uygulayalım?
Çoklu Doz 3 doz hızlı etkili insülin yemek öncesi yatarken ise NPH insülin Glisemik kontrol çoklu doz uygulanımda istatistiki olarak daha etkin Mathiesen et al. Diabetes Metab Res Rev 2008

19 İnsülini Nasıl Uygulayalım?
Devamlı subkutanöz insülin infüzyonu (İnsülin Pompası) Fizyolojik insülin sekresyonuna benzer İlk defa gebelikte kullanılmamalıdır. Öğrenme dönemi var İlk dönemlerde hipoglisemi atakları Kullanım hatası nedeni ile gece basal doz düşürülüp 0.1u/kg NPH eklenmelidir

20 İnsülin Pompası İnsülin Ayarlaması
Total günlük insülin dozunun %50’si bazal insülin dozu şeklinde diğer %50 ise yemeklerden veya atıştırmalardan önce kalori sayımına göre yapılmalıdır. Zaman Bazal İns. Gereksinimi (B)(İnfüzyon Oranı /saat) Bilinen Gece yarısı-04 B/24 x %50 Maternal kortizol en düşük 04-10 B/24x 1.5 Maternal glu en yüksek Sabah 10 dan sonra B/24

21 5 trial Primer outcome (makrosomi, operatif doğum, sezaryen oranları) arasında fark yok. Perinatal mortalite, fetal anomali, maternal hipoglisemi veya hiperglisemi açısından da fark yok The Cochrane Library Review 2011 Issue 10

22 Öğün öncesi Glukoz düzeyi
Karbonhidrat Miktarına, Yemek Öncesi Glukoz seviyesine Göre İnsülin Ayarlanması Öğün öncesi Glukoz düzeyi Dietteki kalori miktarı değişmeyecekse öğün öncesi Glukoz seviyesine göre insülin ayarlanmalıdır Öğün öncesi Glu>120mg/dl ise 2 ünite regular insülin ilave et Öğün öncesi Glu<80 mg/dl ise 2 ünite düşür

23 Karbonhidrat Miktarına, Yemek Öncesi CHO Miktarına Göre İnsülin Ayarlanması
CHO’ a göre ayarlamanın limitasyonları var Hesaplama yanılmaları Kişisel farklı yanıtlar İnsulin Gram CHO gram Gebelik öncesi 1 15 İlk trimester 12 2. Trimester 10-6 3. Trimester 2-6

24 Kapiller Kan Glukoz Düzeyinde Hedefler
Örnekleme Zamanı Düzey (mg/dl) Açlık ≤ 95 Yemek öncesi ≤ 100 1- saat postbrandial ≤ 140 2 saat postbrandial ≤ 120 ≥ 60 Ortalama 100 HbA1C ≤ 6 ACOG 2005

25 Gestasyonel DM da İnsülin Kullanımı
1-2 haftalık egzersiz ve diete ragmen AKŞ >90mg/dl ve TKŞ, 2. saatte >120 mg/dl İnsülin başlanılan grupta Makrosomi orani %18 den %7 Jovanovic-Peterson Am J Perinatol 1997 Diet-Egzersiz-İnsülin Makrosomi daha az (%13-%45) Neonatal obesite daha az ( daha katlantı ölçümleri) Pirc lK BMC Pediatr 2007

26 Gestasyonel DM da İnsülin Kullanımı
Kişisel Glukoz Profiline göre ayarlanmalı Gün içinde birden fazla hedeflenen değerler üzerinde KŞ Yemeklerden önce 4-8 ünite ile başlanabilir Öğlen ihtiyaç 10’un üzerinde ise sabah dozuna 6-8 ünite NPH başlanabilir AKŞ lerin üzerine çıkıyorsa akşam 10 da NPH 4-6 ünite eklenebilir Dozlar haftada 2 defa yükseltilebilir ayarlanana kadar

27 Eylemde ve Doğumda İnsülin Yönetimi
Gece yatarken orta etkili insülini alabilir Sabah insülin dozu yapılmamalı I.V salin infüzyonu başlansın Aktif eylem başlarsa veya glukoz düzeyi < 70 mg/dl ise ml/h %5 dekstroz gönderilmelidir. Saatlik kan şekeri takibi yapılmalıdır >100mg/dl ise düzey reguler insülin i.v infüzyon başla 1.25U/saat

28 Eylemde ve Doğumda İnsülin Yönetimi
Perinatal asfiksi ve neonatal hipoglisemi maternal hiperglisemi ile yakından ilişkili Dietle regule GDM ve hafif Tip 2 DM da dekstroz içeren sıvılardan kaçınılması yeterli Plazma/Kapiller Glu(mg/dl) İnfüzyon Oranı (U/hr) <80 0.5 80-100 1.0 1.5 2.0 2.5 ACOG 2005

29 Postpartum İnsülin Tedavisi
Tip 1 ve Tip 2 diabeti olan kadınların doğum sonrası insülin duyarlılığı artar (48-72 saat). Sıkça KŞ takibi yapılmalı emziren kadınlarda ekstra kalori ve gebeliğe göre daha düşük insülin ihtiyacı 24 saatlik insülin gereksinimi %25-40 oranında düşürülebilir. Gece verilen NPH düşürülebilir. Mathiesen et al Diabetes Res Rev 2008

30 Gebelikte İnsülin Kullanımı Sonuç
Maternal, fetal ve neonatal komplikasyonlara sık rastlanır. Riskleri en düşük seviyeye indirebilmek sıkı glisemik kontrollerle mümkün. Pregestasyonel DM olgularında gebelik düşünüldüğü an başlanılan ve gebelik dönemine göre ayarlanan insülin tedavisi Gestasyonel DM da diet ve egzersize ragmen glisemik kontrol sağlanamıyorsa insülin başlanmalı

31 Gebelikte İnsülin Kullanımı Sonuç
Birçok yeniliğe ragmen insülin pompasının çoklu doz insülin kullanımına göre üstünlüğü gösterilememiştir. İnsülin analogları gebelik-DM tedavisinde avantajlar sunabilir Hastanın eğitim ve motivasyonu çok önemli. Evrensel kurallar yok. DM tedavisinin bir ekip işi olduğu unutulmamalıdır

32 Dikkatiniz İçin Teşekkürler!