Bir Kolposkopi Kliniğine Başvuran Hastalarda HPV İnfeksiyonun Varlığının Araştırılması Araş. Gör. Dr. Latife Sütcü Prof. Dr. Bülent Baysal.

... konulu sunumlar: "Bir Kolposkopi Kliniğine Başvuran Hastalarda HPV İnfeksiyonun Varlığının Araştırılması Araş. Gör. Dr. Latife Sütcü Prof. Dr. Bülent Baysal."— Sunum transkripti:

1 Bir Kolposkopi Kliniğine Başvuran Hastalarda HPV İnfeksiyonun Varlığının Araştırılması
Araş. Gör. Dr. Latife Sütcü Prof. Dr. Bülent Baysal

2 Diagnostic Microbiology and Infectious Disease xx (2009) xxx–xxx
Detection of human papillomavirus infection in women attending a colposcopy clinic Laura Selvaa, Eduardo Gonzalez-Bosquetb, Maria T. Rodriguez-Plataa, Cristina Estevaa, Mariona Suñolc, Carmen Muñoz-Almagroa,⁎ Diagnostic Microbiology and Infectious Disease xx (2009) xxx–xxx

3 GİRİŞ Serviks kanseri dünyada her yıl yaklaşık kadını etkilemekte ve ölüme sebep olmaktadır. Hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde yüksek mortaliteye sahiptir (%66 ve %50).

4 WHO verilerine göre İspanya’da serviks kanseri insidansı ve mortalitesi düşüktür. Her yıl 2000’den fazla kadın serviks kanseri tanısı almakta ve 800 hasta bu hastalıktan ölmektedir.

5 HPV’nin bilinen 100’den fazla genotipi bulunmaktadır
HPV’nin bilinen 100’den fazla genotipi bulunmaktadır. Bunların yaklaşık 40 tipi hem kadın hem erkekte genital enfeksiyona yol açmaktadır. Epidemiyolojik veriler tüm HPV tiplerinin serviks kanseri açısından aynı riski taşımadığını göstermektedir.

6 En sık görülen tipler tip 16, 18 ve 31’dir.
Bununla beraber farklı coğrafik bölgelerde bulunan genotipler varyasyon göstermektedir. Avrupa’da en sık görülen tip 16’dır. Bunu doğu Avrupa’da en sık tip 31, güney Avrupa’da en sık tip 66 izlemektedir.

7 HPV’nin mevcut iki aşısı bulunmaktadır:
Gardasil® (Merck & Co. Inc., Whitehouse Station, NJ, USA); tip 6,11,16 ve 18’e karşı korumaktadır. Cervarix® (GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Belgium); tip 16 ve 18’e karşı korumaktadır.

8 Bu aşılar HPV enfeksiyonundan korunmayı sağlar ve cinsel aktiviteden önce aşılanmak maksimum fayda verir. Daha önce HPV tip 16 ve 18 ile karşılaşan kadınlarda aşının etkinliği azalmaktadır. Bu yüzden virüse karşı aşının etkinliğini belirlemek için HPV tiplendirmesi yapan çalışmalar gereklidir.

9 İspanya’da aşıların içinde bulunan ve hastalıktan sorumlu bu tipler için yeterli bilgi bulunmamaktadır. Yakın zamanlarda servikal intraepitelyal neoplazili hastalarda yapılan çalışmalarda bu aşıların içinde bulunan HPV tiplerinin prevalansı bu hastalarda düşük bulunmuştur.

10 Bu çalışmanın amacı farklı derecelerde displazisi olan ve bir kolposkopi kliniğine başvuran hastalarda HPV tiplerini belirlemek ve HPV tarafından oluşan multiple enfeksiyonların önemine dikkat çekmektir.

11 GEREÇ VE YÖNTEM Hastalar
Bu çalışma servikal displazi nedeniyle University Hospital Sant Joan de Déu (Esplugues) in Barcelona, Spain kolposkopi kliniğine yönlendirilen hastaları içeren prospektif bir çalışmadır (Nisan 2003 ve Nisan 2007). Her hastadan HPV DNA tanımlaması ve rutin sitoloji için iki servikal sürüntü örneği alınmıştır.

12 Sitolojik çalışma Bethesta sınıflamasına göre yapılmıştır:
Tanımlama Sitolojik çalışma Bethesta sınıflamasına göre yapılmıştır: Önemi belirlenemeyen atipik glandüler hücreler (AGUS) Önemi belirlenemeyen atipik skuamöz hücreler (ASCUS) Low-grade skuamöz intraepithelial lezyon (LSIL) High-grade skuamöz intraepitelial lezyon (HSIL)

13 Polimeraz zincir reaksiyonu ile HPV genotiplendirilmesi
Pamuklu silgiç ile alınan servikal sürüntü örnekleri oda ısısında mikrobiyoloji laboratuvarına ulaştırıldı. Genotiplendirme için iki farklı teknik kullanıldı: Line Probe assay [LIPA] Microarray assay

14 LIPA (INNO-LiPA HPV Genotyping; Innogenetics Laboratories® Ghent, Belgium) ters hibridizasyon prensibine göre çalışır ve 25 farklı HPV genotipini belirleyebilir (HPV tip 6, 11, 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 40, 42, 43, 44, 45, 51, 52, 53, 54, 56, 58, 59, 66, 68, 70, ve 74 )

15 HPV DNA amplifikasyonu SPF10 PCR primer seti ile yapılmaktadır
HPV DNA amplifikasyonu SPF10 PCR primer seti ile yapılmaktadır. Buna göre L1 open reading frame (ORF) bölgesindeki sadece 65 bp lik bir bölüm çoğaltılmaktadır.

16 Microchip arrays assay (CLINICAL ARRAYS®-Papillomavirus,Genomica S. A
Microchip arrays assay (CLINICAL ARRAYS®-Papillomavirus,Genomica S.A.U. Madrid, Spain) ise 35 farklı HPV genotipini tespit eder (HPV tip 6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 40, 42, 43, 44,45, 51, 52, 53, 54, 56, 58, 59, 61, 62, 66, 68, 70, 71, 72, 73, 81, 82, 83, 84, 85, and 89). ORF bölgesindeki 450 bp lik bir bölgeyi amplifiye eder.

17 İstatiksel analiz İstatiksel analiz için χ2 testi kullanılmıştır. Windows SPPS 15.0 versiyonu kullanılmıştır.

18 SONUÇ Anormal sitolojili 496 hastadan HPV DNA tayini ve sitoloji için örnek alındı. Hastaların ortalama yaşı 36.4 idi. Sitoloji raporlarına göre 9 (%1.8) hastada AGUS 89 (17.9) hastada ASCUS 172 (34.7) hastada LGSIL 226 (45.6) hastada HGSIL bulunmuştur.

19 496 hastanın 338’inde (%68) HPV DNA tespit edilmiştir
496 hastanın 338’inde (%68) HPV DNA tespit edilmiştir. Sonuçlar sitolojik sınıflandırmaya göre istatiksel olarak önemli farklılıklar göstermekteydi.

20 HPV prevalansı HGSIL olan hastalarda 86.3% LGSIL olan hastalarda 59.8% ASCUS olan hastalarda 42.7% AGUS olan hastalarda 22.2% bulunmuştur.

21 Yüksek riskli HPV genotipi prevalansı servikal sitolojinin derecesiyle birlikte artmaktadır.
HGSIL olan hastalarda bulunan HPV genotipinin 91.3% yüksek riskli HPV grubundaydı. Bununla beraber ,diğer sitolojik sınıflarda da hastaların çoğunda yüksek riskli HPV genotipi tespit edilmiştir; 69% LGSIL 63.1% ASCUS

22 Sitolojik sınıflandırmaya göre virüs tip dağılımındaki farklılık istatiksel olarak önemli bulunmuştur.

23

24 En sık görülen HPV tipleri;
HPV-16 ve HPV-31 sıklıkla HGSIL grubundaydı.

25 Multipl HPV genotipi ile infekte hastaların
496 hastanın 120’sinde 24.1% multipl HPV tipleri ile infeksiyon bulunmuştur. Bu da HPV ile infekte olan hastaların 35.5%’ni temsil etmektedir. Multipl HPV genotipi ile infekte hastaların 87’si (17.5%) iki genotip 23’ü (4.6%) üç genotip 7’si (1.4%) dört genotip 3’ü (0.6%) beş genotip ile enfekteydi.

26

27 HGSIL olan hastaların 32. 3%’ünde multipl enfeksiyon vardı
HGSIL olan hastaların 32.3%’ünde multipl enfeksiyon vardı. Geri kalan grubun ise (LGSIL, ASCUS, AGUS) 39.9% multipl enfeksiyon bulunmaktaydı. Tekli yada multipl HPV enfeksiyonu ile sitolojik kategori arasında istatiksel olarak önemli bir ilişki bulunamadı.

28 Çoklu enfeksiyonu olan hastalar diğer hasta grubuna göre daha genç yaştaydı.
Multipl enfeksiyonlarda en sık HPV tip 16 ile birlikte diğer muhtemel yüksek riskli grup bulunmaktaydı; HPV (11hasta), HPV (11 hasta), HPV (9 hasta), HPV (5 hasta). Yine bu kombinasyonlar da istatiksel olarak anlamlı değildi.

29

30 Ticari aşıların içinde de bulunan HPV-18 yalnızca 17 (3
Ticari aşıların içinde de bulunan HPV-18 yalnızca 17 (3.4%) hastada bulunmuştur. Bu hastaların 11’i de muhtemel yada yüksek riskli grupla koinfekteydi. Kondylomla ilişkili tipler olan HPV-6 ve HPV-11 sırasıyla 20 (4 %) ve 11 (2.2 %) hastada tespit edilmiştir.

31 HGSIL olan hastalarda yüksek riskli HPV prevalansı
HGSIL olan hastalarda yüksek riskli HPV-16 prevalansı 43.8% (99/226hasta) bulunmuştur. HPV-18 ise yalnızca 11 hastadan izole edildi. Sonuç olarak HPV-16 ve 18 prevalansı 48.6% (110/226 hasta). 25 hastada HPV-31 bulunmuştur. Toplamda bu 3 yüksek riskli grubun prevalansı 59.7% (135/ 226 hasta) HPV hasta HPV hasta HPV hasta

32 Tartışma Bu çalışmada 4 yıllık bir peryodda İspanya Barselona’da bir kolposkopi kliniğine başvuran 496 hastadan elde edilen örneklerde PCR yöntemiyle farklı HPV tiplerinin dağılımını belirlemek amaçlanmıştır. Bu çalışmada diğer çalışmalarda da olduğu gibi sitolojik kategorinin şiddetiyle orantılı olarak yüksek riskli HPV tiplerinde artış görülmüştür.

33 Bu çalışmada HGSIL olan hastalarda yüksek riskli HPV prevalansı 91
Bu çalışmada HGSIL olan hastalarda yüksek riskli HPV prevalansı 91.3% bulunmuştur. Aynı zamanda düşük derecede lezyonu olan hastalarda yüksek riskli HPV prevalansı yüksek bulunmuştur. Üzücü bir şekilde HGSIL lezyonu olan 8 hastada düşük riskli HPV olan HPV-6, 4 hastada HPV-11 izole edilmiştir.

34 Bu çalışmada HPV genotip 16’nın en sık görülen tip olduğu görülmüştür (27%).
85 hastada (16.9 %) tek başına enfeksiyona yol açarken, 52 (9.8%) hastada diğer genotiplerle beraber multipl enfeksiyona yol açmıştır.

35 HPV-52 prevalansının yüksek olduğu Doğu Afrika, Japonya ve Tayvan dışında tüm dünyada HPV-16 en sık görülen tiptir. Bu çalışmada, 9.4% prevalansla HPV-53 ikinci en sık görülen tiptir. Ardından herbiri 8% prevalansla HPV-51 ve HPV-31 gelmektedir.

36 Bu çalışmada elde edilen sonuçlar İspanya Alicante’deki mahkum kadınlar ile yapılan bir başka çalışmayla benzer bulunmuştur. Serviks kanserine sebep olan bir başka yüksek riskli tip olan HPV-18 prevalansı ise 3.4% bulunmuştur. Bu sonuç tipik değildir, çünkü yapılan diğer bir çok çalışmada HPV-18 ikinci en sık görülen yüksek riskli tip olarak bulunmuştur.

37 Diğer çalışmalarda HPV-53 ve HPV-31 prevalansı daha yüksek bulunmuştur.
Brezilya’da HIV pozitif kadınlar arasında yapılan bir çalışmada benzer şekilde HPV-16 ve HPV-53 en sık görülen tipler olarak bulunmuştur. Güney Afrika’da yapılan bir başka çalışmada HPV-16, HPV-53 ve HPV-52’nin en yaygın görülen tipler olduğu bildirilmiştir.

38 Avrupa ve Meksika’da yapılan bazı çalışmalarda düşük dereceli lezyonu olan hastalarda HPV-31’in ikinci en sık görülen tip olduğu bildirilmiştir. Yerli İspanyol kadınlarına kıyasla Latin Amerika’da kadınlarda yüksek riskli HPV prevalansı daha yüksek bulunmuştur.

39 Sahara Afrika’sının altı ve Latin Amerika gibi servikal kanser riskinin yüksek olduğu bölgelerden yapılan göçler, İspanya’daki yüksek riskli HPV genotiplerinin sıklığının bu bölgelerden fazla olmasının bir açıklaması olabilir. HPV genotiplerinin farklı bölgelere göre dağılımını belirleyen yeni çalışmalara gereksinim duyulmaktadır.

40 Bu çalışmada diğer çalışmalarda da olduğu gibi multipl enfeksiyonları yaygın bulunmuştur(tüm hastaların 24.1%’i, HPV enfeksiyonu olan hastaların 35.5%’i). Bu çalışmada elde edilen veriler Cuschieri ve ark. tarafından yapılan bir çalışmayla benzer bulunmuştur.

41 Amerika’da yapılan ve multipl enfeksiyonların 85
Amerika’da yapılan ve multipl enfeksiyonların 85.3% bulunduğu bir çalışmaya göre bu oran daha düşük bulunmuştur. Bu iki çalışma arasındaki belirgin farklılık Amerika’da hastalardan servikovajinal lavaj örneğinin alınmasıyla açıklanabilir. Çünkü vajinal mukozada HPV enfeksiyonu sıklığı daha fazladır.

42 Multipl HPV enfeksiyonlarının servikal displazi üzerindeki etkisi tartışmalıdır.
Bizim çalışmamızda multipl HPV enfeksiyonlarının oranın tüm servikal displazi gradelerinde benzer olduğu bulunmuştur. Ayrıca multipl enfeksiyonlar diğer gradelere kıyasla yüksek riskli gradelerde daha sık değildi.

43 Becker ve ark. yalınızca HPV 16 varlığında multipl HPV enfeksiyonlarının servikal displazi riskini artırdığını öne sürmektedir. HPV 16 persistan enfeksiyonlara sebep olur ve fazlasıyla karsinojeniktir, konak genomuna entegre olabilir ve genital yoldaki malign transformasyonun major faktörlerindendir. Bu çalışmada HPV 16 genotipi en sık muhtemel yüksek riskli genotip olan tip 53 ve 66 ile birlikte bulunmuştur.

44 Bu çalışma ve yapılan diğer çalışmalar koenfesiyonlardaki genotiplerin ilişkisini ve bunların servikal displazi üzerindeki etkisini araştırmaya yönelik başka çalışmalara gereksinim duyulduğunu göstermektedir.

45 Bu çalışmada multipl enfeksiyonu olan hastaların diğer hastalardan daha genç olduğu bulunmuştur. Bu durum multipl HPV enfeksiyonları ve ardından servikal etkilenmenin cinsel aktivite yaşı ile ilgili olduğunu göstermiştir.

46 İspanya’da göçmen hayat kadınlarındaki yüksek riskli HPV enfeksiyonlarının prevalansını araştıran bir çalışmada HPV prevalansı ile hastanın yaşı arasında ters bir korelasyon bulmuştur. Bu durumu zamanla maruziyet sonrası artan immünite ile açıklamışlardır.

47 Bu çalışmada aşı içinde bulunmayan HPV genotiplerinin yüksek oranı da dikkat çekmektedir.
İki yüksek riskli genotip olan HPV 16 ve 18 HSIL olan hastaların sadece 48.6%’sında tespit edilmiştir. Çünkü bu toplumda HPV tip en sık görülen genotip değildi. Yüksek derece lezyonu olan hastalarda HPV tip 31 önemli derecede görülmüş ve sıklığı tip 18’den daha fazla bulunmuştur.

48 Sonuç olarak ilerde HPV aşılarına bu aşıya dahil olmayan diğer prevalansı fazla olan genotiplerin de eklenmesiyle aşıların etkinliği artırılabilir. Bununla beraber yüksek gradeli lezyonlarda multipl HPV enfeksiyonu insidansı oldukça yüksektir. Lezyonun derecesi ile farklı genotipler arasındaki korelasyon araştırılmalıdır.

49 Bizim çalışmamızda; 172 hasta 81 ASCUS (10, %12) 4 AGUS (1, %25)
1 LSIL 3 ASC-H (2, %66) 1 HSIL (1,%100 ) 6 condylom (2, %33) 1 vulva ca 75 normal (11, %14.6)

50 TEŞEKKÜRLER