Plevral Sıvılar Olgular

... konulu sunumlar: "Plevral Sıvılar Olgular"— Sunum transkripti:

1 Plevral Sıvılar Olgular
Doç. Dr. Öner Dikensoy Gaziantep Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD. 2009-TTD-MGK

2 Soru-1 Hangi KDH’da plevral efüzyon en sıktır? Rheumatoid arthritis
SLE Wegener’s granulomatosis Systemic sclerosis Giant cell arteritis

3 Soru-1 Hangi KDH’da plevral efüzyon en sıktır? Rheumatoid arthritis
SLE Wegener’s granulomatosis Systemic sclerosis Giant cell arteritis

4 Olgu-1 48 yaşında Romatoid artrit tanılı hasta, sol yan ağrısı şikayeti ile kliniğe geliyor Radyoloji: Solda minimal plevral efüzyon Soru: Hikayede neyi bilmek istersiniz ? Kullandığı ilaçlar Yeni şikayetleri Eski filmleri var mı TNF-alfa blokeri Hepsi

5 Olgu-1 48 yaşında Romatoid artrit tanılı hasta, sol yan ağrısı şikayeti ile kliniğe geliyor Radyoloji: Solda minimal plevral efüzyon Soru: Hikayede neyi bilmek istersiniz ? Kullandığı ilaçlar Yeni şikayetleri Eski filmleri var mı? TNF-alfa blokeri Hepsi Gurman AB, et al.Semin Arthritis Rheum 2006;35:368

6 Olgu-1 Kullandığı ilaçlar: Yeni şikayetleri: Eski film: yok
Metotrexate TNF-alfa blokeri Yeni şikayetleri: Ateş Gece terlemesi Dispne Eski film: yok Soru: Efüzyon etyolojiisi ne olabilir? RA TBC TNF-alfa blokeri Metotrexate Hepsi

7 Olgu-1 Kullandığı ilaçlar: Yeni şikayetleri: Eski film: yok
Metotrexate TNF-alfa blokeri Yeni şikayetleri: Ateş Gece terlemesi Dispne Eski film: yok Soru: Efüzyon etyolojiisi ne olabilir? RA TBC TNF-alfa blokeri Metotrexate Hepsi Gurman AB, et al.Semin Arthritis Rheum 2006;35:368

8 RA de PE nedenleri Romatoid plörezi Psödoşilotoraks
İnfeksiyon (bakteriyel, mikobakteriyal) Metotrexate

9 Soru-2 RA e bağlı plevral sıvılarda yandaki sıvı analizlerinden hangisi en sık saptanır? ADA>40 U/L Glukoz<50 mg/dL pH<7.2 LDH>1000 IU/L Kolesterol>250 mg/dL

10 Soru-2 RA e bağlı plevral sıvılarda yandaki sıvı analizlerinden hangisi en sık saptanır? ADA>40 U/L Glukoz<50 mg/dL pH<7.2 LDH>1000 IU/L Kolesterol>250 mg/dL

11 Soru-3 Soru: RA de Plevral sıvı analizlerinden hangisi ayırıcı tanıda en değerlidir? ADA Glukoz Sitoloji RF ARB Gurman AB, et al.Semin Arthritis Rheum 2006;35:368

12 Soru-3 Soru: RA de Plevral sıvı analizlerinden hangisi ayırıcı tanıda en değerlidir? ADA Glukoz Sitoloji RF ARB Diğer faydalı olabilecek yöntemler: Kapalı plevra biyopsisi Torakoskopi SC5b-9 ve kompleman düzeyleri Gurman AB, et al.Semin Arthritis Rheum 2006;35:368

13 Soru-4 RA’e bağlı PE’da tedavi nasıl olmalı?
RA ye yönelik ilaç tedavisi Sıvının terapötik boşaltılması NSAI İntraplevral kortikosteroid Plöredezis

14 RA e bağlı PE’da tedavi Asemptomatik efüzyonlarda tedavi gerekmez
RA’i tedavi et Terapötik torasentez IP KS Nadiren dekortikasyon Jose Porcel ‘in izniyle

15 Özet Romatoid plörezi erkeklerde, uzun süreli artrit varlığında ve subkutanoz nodül varlığında daha fazla Romatoid efüzyonlar genellikle küçük ve sessiz RA li hastalardaki efüzyonlar her zaman RA’e bağlı değil Semptomatik efüzyonlarda terapötik torasentez ve IP KS gerekebilir

16 Olgu-2 35 yaşında SLE tanısı ile tedavi alan hastada bilateral plevral efüzyon saptanıyor. Soru: SLE de plevral efüzyon etyolojisinde neler sorumlu olabilir? SLE sıklıkla serözit yapar Böbrek tutulumuna sekonder Pulmoner emboliye sekonder Kalp yetmezliğine sekonder Hepsi

17 Olgu-2 35 yaşında SLE tanısı ile tedavi alan hastada bilateral plevral efüzyon saptanıyor. Soru: plevral efüzyon etyolojisinde neler sorumlu olabilir? SLE sıklıkla serözit yapar Böbrek tutulumuna sekonder Pulmoner emboliye sekonder Kalp yetmezliğine sekonder Hepsi Gurman AB, et al.Semin Arthritis Rheum 2006;35:368

18 Olgu-2 Soru: Bu olguda plevral sıvıda hangi analiz SLE tanısı açısından daha spesifiktir? Glukoz<50 mg/dL ANA Kompleman düşüklüğü pH<7.2 Hepsi

19 Olgu-2 Soru: Bu olguda plevral sıvıda hangi analiz SLE tanısı açısından daha spesifiktir? Glukoz<50 mg/dL ANA Kompleman düşüklüğü pH<7.2 Hepsi

20 Plevral Sıvıda ANA Porcel et al. Lupus 2007;16:25-7

21 LE Hücresi

22 Olgu-3 56 yaşında daha önce sağlıklı erkek. 3 gündür yüksek ateş, üşüme titreme ile geliyor. Soru: Yaklaşım ne olmalıdır?

23 Olgu-3 56 yaşında daha önce sağlıklı erkek. 3 gündür yüksek ateş, üşüme titreme ile geliyor. Soru: Yaklaşım ne olmalıdır? Ayaktan antibiyotik başlar izlerim Yatırır antibiyotik başlarım Önce torasentez yaparım Önce göğüs tüpü takarım Hemen torakoskopiye veririm

24 Olgu-3 56 yaşında daha önce sağlıklı erkek. 3 gündür yüksek ateş, üşüme titreme ile geliyor. Ayaktan antibiyotik başlar izlerim Yatırır antibiyotik başlarım Önce torasentez yaparım Önce göğüs tüpü takarım Hemen torakoskopiye veririm

25 Olgu-3 Soru: Neden torasentez kritik?
Drenaj endikasyonunu belirlemek için Transüda-eksüda ayırımı için Dispneyi gidermek için Sitoloji göndermek için ADA istemek için

26 Olgu-3 Soru: Neden torasentez kritik?
Drenaj endikasyonunu belirlemek için Transüda-eksüda ayırımı için Dispneyi gidermek için Sitoloji göndermek için ADA istemek için

27 Olgu-3 Soru: Torasentezde püy alınırsa drenaj kararı için hangi tetkikler istenmeli? pH LDH Glukoz Gram boyama Hiçbiri

28 Olgu-3 Soru: Torasentezde püy alınırsa drenaj kararı için hangi tetkikler istenmeli? pH LDH Glukoz Gram boyama Hiçbiri

29 Olgu-3 Torasentez öncesi hasta yanında getirdiği BT yi gösteriyor
Soru: Drenaj endikasyonu için torasentez yapmaya gerek yok Doğru/Yanlış

30 Olgu-3 Torasentez öncesi hasta yanında getirdiği BT yi gösteriyor
Soru: Drenaj endikasyonu için torasentez yapmaya gerek yok Doğru/Yanlış

31 Parapnömonik Efüzyon: Drenaj kriterleri
Colice GL, et al. Chest 2000:

32 Olgu-3 Hastaya Tüb drenaj yapılıyor. Ancak radyolojik ve klinik düzelme olmuyor Soru: Yaklaşımınız ne olur? Antibiyotiği değiştiririm IP Fibrinolitik veririm Torakoskopiye veririm İlave tüb takarım Hiçbiri

33 Olgu-3 Tüb drenaj sonrası radyolojik ve klinik düzelme olmuyor Soru:
Yaklaşımınız ne olur? Antibiyotiği değiştiririm IP Fibrinolitik veririm Torakoskopiye veririm İlave tüb takarım Hiçbiri

34 IP Fibrinolitik 3-5 defa verilebilir Sıvı drenajı artar
Streptokinaz IU Urokinaz IU mL tPA mg 3-5 defa verilebilir Sıvı drenajı artar Lokülasyonları yıkar ancak sıvıyı seyreltmez Bazı olgularda etkin

35 Olgu-3 Plevral efüzyonun bakteri kültüründe Streptokok milleri grup ürediği rapor ediliyor Soru: Hangi antibiyotik tedavi yaklaşımı uygundur? Tek başına Vankomisin Tek başına Seftriakson Pensilin G+Klindamisin Tek başına İmipenem Hiçbiri

36 Olgu-3 Plevral efüzyonun bakteri kültüründe Streptokok milleri grup ürediği rapor ediliyor Soru: Hangi tek antibiyotikle tedavi yaklaşımı uygundur? Tek başına Vankomisin Tek başına Seftriakson Pensilin G+Klindamisin Tek başına İmipenem Hiçbiri

37 ANTİBİOTERAPİ Toplum Kökenli PPE Gr(+): Streptokok milleri grup
(S. anginosus, S.constellatus, S. İntermedius) %100 duyarlı Antb. vancomycin, imipenem, and teicoplanin Daha nadir Gr(-) ve Anaeroblar AJM 2006;119:877, 2) N Engl J Med 2005;352:

38 Olgu-4 35 yaşında 3 hafta önce invitro fertilizasyon uygulanan infertil bayan. Olgu ani başlayan nefes darlığı ile başvuruyor. Radyoloji: Sağda masif plevral efüzyon saptanıyor Soru: Olası etyolojiler? Pnömoni PTE OHSS Meigs sendromu B ve C

39 Olgu-4 35 yaşında 3 hafta önce invitro fertilizasyon uygulanan infertil bayan olgu ani başlayan nefes darlığı ile başvuruyor. Radyoloji: Sağda masif plevral efüzyon saptanıyor Soru: Olası etyolojiler? Pnömoni PTE OHSS Meigs sendromu B ve C Roden S, Chest 2000;118:251

40 Soru-5 Soru: PTE ye bağlı sıvılarda sorumlu tutulan mekanizmalar?
Sağ kalp yetmezliği Kapiller permeabilite artışı Plevrada enfarkt Atelektazi A ve B

41 Soru-5 Soru: PTE ye bağlı sıvılarda sorumlu tutulan mekanizmalar?
Sağ kalp yetmezliği Kapiller permeabilite artışı Plevrada enfarkt Atelektazi A ve B

42 Soru-6 Soru: PTE ye bağlı sıvılarda tanıda en önemli katkı sağlayan test? Kan D-dimer düzeyi Sıvı D-dimer düzeyi Sıvının hemorajik görünümü Perfüzyon sintigrafisi Spiral BT anjio

43 Soru-6 Soru: PTE ye bağlı sıvılarda tanıda en önemli katkı sağlayan test? Kan D-dimer düzeyi Sıvı D-dimer düzeyi Sıvının hemorajik görünümü Perfüzyon sintigrafisi Spiral BT anjio

44 Olgu-4 Soru: OHSS ye bağlı masif efüzyonlarda tedavi nasıl olmalı?
Plöredezis Östrajen tedavisi Terapotik torasentez Heparin Diüretik

45 Olgu-4 Soru: OHSS ye bağlı masif efüzyonlarda tedavi nasıl olmalı?
Plöredezis Östrajen tedavisi Terapotik torasentez Heparin Diüretik

46 OHSS hCG veya klomifen verilerek ovulasyon indüksiyonu yapılmasının ciddi bir komplikasyonudur Ovaryan büyüme, asit, plevral efüzyon, hipovolemi, hemokonsantrasyon ve oligüri PTE hemokonsantrasyona bağlı Ağır OHSS (%3)

47 OHSS de Klinik ve Sıvı Özellikleri
Karında distansiyon, bulantı, kusma, ishal Solunumsal bulgular indüksiyondan 7-14 gün sonra başlar Sağda daha sık Eksüda

48 OHSS Tedavi Destek tedavisi
Sıvıya bağlı dispne varsa tedavi edici torasentez