Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları

... konulu sunumlar: "Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları"— Sunum transkripti:

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 24 Ocak 2014 Cuma Ar. Gör. Dr. Ece Öztaş

2 18 aylık, kız hasta Doğum yeri: Zonguldak Başvuru tarihi: 21.01.2014
Şikayeti: Ateş Öyküsü: Kasım ayında ateş, ishal, kusma , iştahsızlık şikayetleri başlamış. Öksürük şikayeti de olan hasta bronşit tanısı ile 5 gün Zonguldak Ereğli Devlet Hastanesi’nde yatmış. Taburculuk sonrası ateş şikayeti devam eden hastanın 1 ay sonra aynı hastanede tetkik amaçlı yatışı olmuş. Anemi saptanan hastanın ateşinin sebebi bulunamayıp taburcu edilmiş. 15 gün sonra karın şişliği, kusma ve ateş şikayetleriyle tekrar aynı hastaneye başvurmuş. Hasta daha sonra tarafımıza yönlendirilmiş.

3 Özgeçmiş Prenatal: Annenin 3. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde kalbinde delik olduığu söylenmiş, daha sonra olmadığı söylenmiş. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, kanama, akıntı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok. Natal: Hastanede, zamanında, sezaryenle,3200 gr olarak doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Küvez bakımı almamış. İkter, siyanoz öyküsü yok. Beslenme: İlk 6 ay yalnızca anne sütü almış. Daha sonra ek gıdalara geçilmiş. Toplam 18 ay anne sütü almış. D vitamini ve demir kullanım öyküsü bilinmiyor. Büyüme-gelişme: Yaşıtlarına uygunmuş. Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam Geçirdiği hastalıklar: mevcut.Operasyon Bronşit ve ateş tetkik amacıyla 2 kez hastanede yatış öyküsü geçirme, kan alma öyküsü yok. Alerji: Özellik yok. Parazit: Özellik yok. PİCA: Özellik yok. Beslediği hayvanlar: Köpek Aile Tipi: Çekirdek aile Yatılı misafir öyküsü: Yok. Seyahat öyküsü: Yok

4 Soygeçmiş Anne: 25 yaşında, Ortaokul mezunu, ev hanımı, sağ-anemi mevcut. Baba: 32 yaşında, ilkokul mezunu, serbest meslek, sağ- guatr mevcut. Anne ve baba arasında uzak akrabalık var. 1. çocuk: Kız, 7 yaşında, sağ, sağlıklı 2. çocuk: Erkek, 4 yaşında, sağ, sağlıklı 3. çocuk:Hastamız Ailede sürekli hastalık : yok

5 Fizik Bakı-1 Ateş: 36 °C AFN: +/+ Nabız: 124 /dk Boy: cm(p)
Solunum sayısı: 44 /dk Kilo: kğ(p) Tansiyon: 99/65 mmHg BCG skarı: + Genel durum: İyi. Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. Hasta soluk görünümde. Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal

6 Fizik Bakı-2 Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta. Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali mevcut. Hepatomegali kot altında 4 cm , splenomegali kot altında 5 cm ele gelmekte. Traube alanı kapalı. Genitoüriner sistem: Haricen kız. Anomali yok. Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, çevreyle ilgili. Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.

7 Tetkik Glukoz: 73 mg/dl Üre:9 mg/dl BUN: 4.0 mg/dl
Kreatinin:0.39 mg/dl AST:67 U/L ALT:27 U/L LDH:414 U/L Alkalen Fosfataz:118 U/L Albumin: 3.00 g/dL Na: 137 mEq/L K: 4.67 mEq/L Ca:8.5 mEq/L Mg:2.33 mg/dL İnorganik Fosfor: 3.8 mg/dl Ürik Asit:1.5 mg/dL CRP : 8.69 Sedimantasyon:53 Fibrinojen:3.16 g/l Protrombin zamanı: 14.5 sn INR: 1.14 APTT:22.8 sn WBC: 4750 /mm3 NEU: 801 /mm3 LYM: 3230 /mm3 HGB: 7.26 g/dl HCT : %23.9 MCV: 61.8 fl PLT: /mm3 .

8 Periferik Yayma: -%14 Nötrofil -%9 Monosit -%77 Lenfosit -Eritrositlerin çoğu mikrositer, polikromazi çok az. Normoblast yok.

9 ÖN TANILARINIZ?

10 İZLEM Hasta ileri tetkik ve tedavi amacıyla Çocuk Hematoloji- Onkoloji Servisi’ne yatırıldı. Hastaya kemik iliği aspirasyonu yapıldı.

11 Kemik İliği Aspirasyonu:
Hücre içi ve hücre dışı çok sayıda Leishmania amastigotları görüldü.

12

13

14

15 Leishmaniasis Antijen Aranması: Pozitif(+)
(Rk39 Antijeni)

16 TANI Kala-azar Hastalığı

17 TEDAVİ Lipozomal Amfoterisin B 3 mg/kg/gün Toplamda 7 gün;
1.,2.,3.,4.,5.,14. ve 21. günlerde şeklinde tedavisi planlandı.

18 İzlem İzlemde hastanın ateşleri düştü. Tedavisini almaya devam ediyor.

19 KALA-AZAR HASTALIĞI Zoonotik bir enfeksiyon
Ana rezervuar: köpek (tilki,çakal) ve kemiriciler Vektör:Enfekte tatarcık sinekleri (phlebotomus, yakarca) İnsanlarda Leishmania’ya bağlı 3 ayrı klinik form gelişebilmekte -Visseral form(L.Donovani, L.İnfantum, L.Chagasi) -Kütanöz form(L.Tropica,L.Donovani) -Mukokütanöz form

20 KALA-AZAR HASTALIĞI Etken ilk defa 1900 yılında, William Boog Leishman tarafından dalak ponksiyon örneğinde gösterilmiş yılında Charles Donovan hastalığın bulgularını tanımlamış ve aynı yıl Ronald Ross etkeni Leishmania Donovani olarak adlandırmış. Visseral Leishmaniazis retiküloendotelyalsistemi tutan yaygın bir enfeksiyon hastalığıdır. Çoğunlukla endemik Olguların %80’i beş yaş altında Kuluçka döneminin uzun olması nedeniyle tanı çoğunlukla gecikir. Sir William BoogLeishman İskoçyalıPatolog İngilizordusumedikaldirektörü Charles Donovan HindistanlıFizyolog Sir Ronald Ross Hindistanlıdoktor 1902 Nobel FizyolojiÖdülü-Malaria

21 Sıklık ve Dağılım Visseral Leishmanyazis’e neden olan türlerin epidemiyolojisi önemli farklılıklar göstermektedir. Hastalığın yayılmasında yüksekliğin, bitki örtüsünün, nem, sıcaklık gibi faktörlerin etkili olduğu bilinmektedir. Visseral Leishmanyazis vakalarının %90’dan fazlası Bangladesh, Brezilya, Hindistan, Nepal, Sudan’dan bildirilmiş. (WHO Ülkemizde insidans bilinmemekle beraber vaka serileri bildirilmiştir. Geographical distribution of visceral leishmaniasis in the Old and New world-WHO

22 Yaşam Döngüsü ve Patogenez-1
Tatarcık sineklerindeki form: Promastigot Isırması ile bulaştırılan promastigotlar deri altında makrofajlar tarafından fagosite edilir. İnsandaki form: Amastigot Amastigotlar retiküloendotelyal sisteme geçerek dalak, karaciğer, kemik iliği ve lenf nodlarına yayılırlar.

23 Yaşam Döngüsü ve Patogenez-2
Mononükleer fagositlerin sayıca artması karaciğer ve dalakta progresif hipertrofiye yol açar. Özellikle dalak aşırı genişleyerek splenik lenfoid dokunun yerini, parazitle dolu mononükleer hücreler alır. Kuppfer hücrelerinde gelişen benzer durum sonucunda hepatomegali görülür. KML ile birlikte dalağı en çok büyüten hastalıktır. Makrofajlarda çok sayıda amastigot bulunması ve aşırı RES uyarımı , poliklonal B lenfosit yanıtı ile sonuçlanır. Üretilen çok miktarda kalitesiz, koruyuculuğu olmayan gG yapısındaki antikorlar nedeniyle hipergamaglobulinemi gelişir.

24 Klinik İnkübasyon periyodu: 10 gün- 10 yıl Ortalama: 4-6 ay
Klinik bulgular ani veya yavaş ortaya çıkabilir. İlk belirti: tatarcığın sokma yerinde krut bırakan nodül Akut başlangıçlı hastalıkta en sık belirtiler: ateşyüksekliği, iştahsızlık, halsizlik, solukluk, karın şişliği FizikBakı: Splenomegali, hepatomegali,lenfadenopati -Ülkemizde çocukluk çağında yapılan Leishmania araştımalarında HSM % oranında, solukluk ise % oranında saptanmıştır. Meral A., Sevinir B., Günay Ü. The re-emergence of visceral leishmaniazis: mportant diagnostic features. J Trop 2001

25 Tanı ve Laboratuvar-1 Endemik bölgelerde uzun süren ateş, süre gelen kilo kaybı, hepatosplenomegali, pansitopeni ve hipergamaglobulinemi visseral Leishmanyazisi akla getirmelidir. Kesin tanı: Kültürde organizmanın gösterilmesi veya dokularda amastigotların görülmesi Karaciğer biopsisi ve dalak ponksiyonu değerli tanı yöntemi olsalar daha hayatı tehdit eden hemoraji riski taşımaktadırlar.

26 Tanı ve Laboratuvar-2 Kemik iliği aspirasyonu güvenilir bir tanı yöntemidir. -Amastigotlar Giemsa ve Wright boyasıyla %54-96 oranında görülür. -Novy-MacNeal-Nicolle (NNN) veya Schneider insect medium besiyerine ekim yapılır. Promastigotlar , kültürde oda ısısında gün içinde ürerler. Türkiye’de Kalaazar düşünülen çocuklar da yapılan kemikiliği çalışmalarında , NNN besiyerinde kültür pozitifliği %16.6 ve %14.2 olarak bildirilmiştir. Kocabaş E., Antmen B., Alhan E., Yıldıztaş D., Aksaray N. Çocuklukçağında Kala-azar. ÇukurovaÜniversitesiTıpFakültesiDergisi 1998;23:95-11 Totan M., Dağdemir A., Muslu A., Albayrak D. Visceral childhood leishmaniazis in Turkey. ActaPaediatr 2002; 91:62-4 -Hastanın lökosit tabakasından (Buffy-Coat), burun kazıntısından varsa cilt lezyonlarınına spirasyonundan Giemsa yöntemiyle yapılan boyamalarda etkenin amastigot formları lökositler, epiteloid hücreler ve makrofajlar içinde tipikLeishman- Donovan cisimcikleri halinde görülebilir.

27 Tanı ve Laboratuvar-3 Pansitopeni Gamaglobulin artışı Albumin düşük Serum IgG düzeyleri poliklonal olarak çok artmış, hipergamaglobulinemi gelişmiş Bu aşırıgamaglobulinartışı; hasta serumuna bir damla Formalin damlatınca serumun katılaşması ile gösterilir. (Formol-JelTesti) Eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) 100 mm/saat’tenfazlaolabilir. Proteinüri, hematüri sık bulgulardandır. Karaciğer transaminazları ve alkalenfosfataz yüksek saptanabilir.

28 Tanı ve Laboratuvar-4 Spesifik Leishmania antikorlarını belirlemek üzere kullanılan testlerden ELISA en duyarlı ve spesifik yöntemdir. Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR), İndirekt Floresan Antikor Testi (IFA) , parazitin veya rekombinant (rK39) antijeninin serolojik yöntemler ile gösterilmesi, hemaglütinasyon gibi tanı yöntemleri de kullanılmaktadır. Son zamanlarda rK39 antijenini kullanan ve çok ucuz olan bir strip test geliştirilmişir. Bu testin sensitivitesinin %100, spesifitesinin %93-98 olduğu rapor edilmiş.

29 Ayırıcı Tanı Malarya Tifo Miliyer Tüberküloz Şistozomiyazis Bruselloz
Karaciğer Amip Absesi Enfeksiyoz Mononükleoz Lösemi/Lenfoma

30 Prognoz Tedavi edilmeyen fulminan seyirli olgular birkaç hafta içinde veya daha uzun seyirlilerde birkaç yıl içinde kaybedilir. Hastalar genellikle hemoraji, ciddi anemi, sepsis, pnömoni, menenjit ve diğer sekonder infeksiyonlar sonucunda ölürler. İyileştikten sonra immünite kalıcı özelliktedir.

31 Tedavi Pentavalan Antimon Bileşikleri (Meglumin- Pentamidin-StiboglukonatSodyum): -3 hafta hastanede yatarak tedavi -Direnç -Ucuz -Yan etki: Miyalji, inatçıöksürük, kusma, renal vekardiyakyanetkiler Amfoterisin B Preparatları: -Hedef: Karaciğer ve dalaktaki makrofajlar -StiboglukonatSodyum’a göre kat daha etkili a)Klasik Amfoterisin B -1 mg/kg/gün, günaşırı 15 infüzyon, 30 gün %98 oranında kür sağlanmış. b)Liposomal Amfoterisin B -3 mg/kg’dan 7 doz verildikten sonra total dozun %40’ı dalak ve karaciğerde saptanmış. -t ½: 2 hafta , bu nedenle tedavi protokollerinde aralıklı kullanım önerilmektedir. -Klasik AmfoterisiB’yegöre 5 kat daha etkin, 25 kat daha az toksik -Pahalı -Yan etki: Hipokalsemi, nefrotoksisite, infüzyonla ilişkili reaksiyonlar Gama interferon : Hayvan deneyleri devam etmektedir.

32 İzlem Tedavi etkinliğini test eden spesifik bir laboratuvar tetkiki yoktur. Son zamanlarda kullanımı artan rK39 antijeni tedaviye cevabı değerlendirmede güvenilir değildir. Ateşin düşmesi, tekrar kilo alımı, anemi, lökopeni, trombositopeninin düzelmesi ve splenomegalinin kaybolması belirleyici olabilir. L.Donovani’ye karşı etkili bir immünoprofilaksi yada kemoprofilaksi henüz yoktur. Korunmada en önemli yol tatarcık sineklerine karşı sürekli mücadele etmek, hayvan rezervuarları araştırıp ortadan kaldırmak ve infekte insanları tedavi etmektir.

33 Teşekkürler..