Dr. H. Gül ÖNGEN İ Ü CTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

... konulu sunumlar: "Dr. H. Gül ÖNGEN İ Ü CTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı"— Sunum transkripti:

1 Dr. H. Gül ÖNGEN İ Ü CTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Venöz Tromboembolizm Dr. H. Gül ÖNGEN İ Ü CTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2 Venöz Tromboembolizm (VTE) :
DVT: Derin ven trombozu PE: Pulmoner emboli Semptomatik DVT genellikle asemptomatik PE ile birliktedir. Semptomatik PE genellikle asemptomatik DVT ile birliktedir.

3 USA’da yıllık VTE insidansı
Ölüm Pulmoner Hipertansiyon Pulmoner Emboli ,4 Post-trombotik sendrom Semptomatik DVT 2 milyon 1 Asemptomatik DVT 1.Hirsh J. Circulation,1996 2Pengo V. NEJM, 2004 3 Brandjes DP. Lancet 1997 4KahnSR. J Gen Intern Med 2000

4 VTE Yaklaşık 1/4’ ünde ilk semtom ölümdür.
Hastanedeki ölüm nedenlerinin % 10’u 2/3’üne yanlış tanı konmakta: Tanı yanlışsa mortalite % 30 Tanı doğruysa......mortalite % 3 Önlenebilir bir ölüm nedeni. Sirius study,Arch Inter Med. 2000; 160: ICOPER study, Lancet 1999; 353: Heit JA, J Thromb Thrombolysis 2006: 21;23-9

5 VTE: Servislere dağılımı
Goldhaber SZ, et al. Chest. 2000;118:

6 VTE: Mortalite PE medikal hastaları, cerrahi hastalara göre 3 kat daha fazla öldürüyor. Sandler DA, et al. J R Soc Med. 1989;82:203-5.

7 RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?

8 Risk faktörleri Edinsel: Kalıtsal: yaş
Faktör V Leiden protrombin G20210 protein C eksikliği protein S eksikliği antitrombin III eksikliği Edinsel: yaş uzun immobilizasyon / travma / cerrahi kanser geçirilmiş VTE komorbiditeler /obezite gebelik/ postpartum oral kontraseptif / HRT santral venöz katater antifosfolipid antikorları uzun yolculuklar Edinsel / Kalıtsal: Hiperhomosisteinemi Faktör VIII yüksekliği FaktörXI yüksekliği Faktör IX yüksekliği Fibrinojen yüksekliği VTE kompleks vasküler bir hastalıktır. Ve iki klinik bulgu verir 1- dvt en sık rastlanan ve genellikle baldır venlerinden kaynaklanır. 2- PE: ikinci ve daha ciddi klinik tablodur . DVT komplikasyanudur genelde. Franco RF.Hum Genet.2001

9 VTE için risk faktörleri
Ağır Risk Faktörleri ( Odd ratio > 10) Kırıklar (kalça veya becak) Kalça veya diz protezi ameliyatları Büyük cerrahi girişim Büyük teavmalar Omurilik yaralanmaları VTE kompleks vasküler bir hastalıktır. Ve iki klinik bulgu verir 1- dvt en sık rastlanan ve genellikle baldır venlerinden kaynaklanır. 2- PE: ikinci ve daha ciddi klinik tablodur . DVT komplikasyanudur genelde. Anderson FA, Spencer F. Circulation. 2003;107: (23 suppl 1) 19-16

10 VTE için risk faktörleri
Orta Dereceli Risk Faktörleri ( Odd ratio 2-9) Kanser Geçirilmiş VTE Felç Hamilelik / doğum sonrası Trombofililer Artroskopik diz operasyonları Santral venöz katater Kemoterapi Konjestif kalp yet./ solunum yetersizliği Hormon repls. ted. / oral kontraseptifler VTE kompleks vasküler bir hastalıktır. Ve iki klinik bulgu verir 1- dvt en sık rastlanan ve genellikle baldır venlerinden kaynaklanır. 2- PE: ikinci ve daha ciddi klinik tablodur . DVT komplikasyanudur genelde. Anderson FA, Spencer F. Circulation. 2003;107: (23 suppl 1) 19-16

11 VTE için risk faktörleri
Hafif Risk Faktörleri ( Odd ratio < 2) Yatak istirahati > 3 gün Uzun süre oturma örn. > 8 saatlik uçuşlar İleri yaş Laporoskopik cerrahi Hamilelik ve / doğum öncesi Variköz venler VTE kompleks vasküler bir hastalıktır. Ve iki klinik bulgu verir 1- dvt en sık rastlanan ve genellikle baldır venlerinden kaynaklanır. 2- PE: ikinci ve daha ciddi klinik tablodur . DVT komplikasyanudur genelde. Anderson FA, Spencer F. Circulation. 2003;107: (23 suppl 1) 19-16

12 VTE için bağımsız risk faktörleri (Cerrahi dışı)
Risk Faktörleri Odd ratio 95 % CI ki-kare Yaş: > Kanser Geçirilmiş VTE VTE kompleks vasküler bir hastalıktır. Ve iki klinik bulgu verir 1- dvt en sık rastlanan ve genellikle baldır venlerinden kaynaklanır. 2- PE: ikinci ve daha ciddi klinik tablodur . DVT komplikasyanudur genelde. Akut infeksiyonlar Kronik solunum hast Alikhan R,et al. Arch Intern Med 2004;164:963-8 1991 American Medical Association

13 Risk Faktörlerinin Önemi
En az 1 risk taşıyanlar % 94 Pulmonary Embolism, 1994 > 1 risk taşıyanlar % 82 PIOPED Çalışması, JAMA; 1990

14 KLİNİK

15 PE Klinik Bulguları Erken tanı ve tedavi mortaliteyi azaltır.
PE kuşkusu risklere ve klinik bulgulara göre konur ve tedavi başlanır. Erken tanı ve tedavi mortaliteyi azaltır. *7 th ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy, Chest suppl.2004

16 Klinik ve fizik muayene bulguları ile PE tanısı koymak
Yeterli mi? Kolay mı?

17 hayır ! Güvenilir değil. Spesifik değil. Klinik formlara göre değişir.
Hospitalize ve altta yatan başka hastalığı olanlarda klinik tanı güç.

18 PE kliniği Klinik tabloyu etkileyen ve değiştiren faktörler
Embolinin büyüklüğü Lokalizasyonu İnfarktüsün varlığı Rezolüsyon hızı Hastanın kardiyo-pulmoner rezervi

19 Anjiyo ile kanıtlanmış PE olgularında semptomların insidansı
% Göğüs ağrısı Dispne 84 Plöretik yan ağrısı 74 Öksürük Hemoptizi 30 Senkop 13 Bell WR, Am J Med !977; 62:355-60 Torbicki A Eur Heart J,2000; 21,1301

20 PE’nin klinik formları
Masif pulmoner emboli Submasif pulmoner emboli Hemodinamik bozukluk Pulmoner infarkt/ kanama Sessiz var (Hipotansiyon/ şok) yok (Dispnea / taşikardi ) PE has a wide range of clinical presentation. Fron haemmodinamically instabalty to silent form. A reasonable clinical suspician is required to avoid missing the diagnosis of PE.

21 PE’de klinik bulgular Akut masif emboli > 2 lober arter tıkalıdır.
Vasküler yatağın > 50’sı tıkalıdır PAP: > mm Hg Akut kalp yetersizliği (+)

22 PE’de klinik bulgular Akut masif emboli Soğuk, nemli cilt
Hipotansiyon (< 90 mmHg) Taşikardi (> 100) Oliguri S2 sertleşmesi Takipne (> 20/dk) İnspiratuar raller Muayene bulguları Presenkop/senkop Dispne Toraks ağrısı Ölüm korkusu Mental konfüzyon

23 PE’de klinik bulgular Submasif emboli En sık rastlanan klinik formdur
En zor tanınan klinik formdur. Klinik bulgular siliktir. Tümüne infarkt eşlik etmez.

24 PE’de klinik bulgular Submasif emboli
Normatansif Sağ ventrikül fonksiyonları bozuk olabilir Takipne Taşikardi İnspiratuar raller / wheezing Muayene bulguları Başka bir hastalıkla açıklanamayan dispne ve takipne

25 Kardiyopulmoner hastalığı olanlarda daha sıktır.
PE’de klinik bulgular Akciğer infarktüsü Kardiyopulmoner hastalığı olanlarda daha sıktır. Parankimin O2 kaynakları hava yolları pulmoner dolaşım bronşiyal dolaşım Herhangi ikisinde sorun varsa İnfarkt

26 PE’de klinik bulgular Akciğer infarktüsü Dispne Ateş Frotman
Plevra sıvısı İnspiratuar raller ya/ ya da wheezing Muayene bulguları Dispne Plöretik tipde yan ağrısı Hemoptizi

27 Klinik olasılık Wells Klinik Skorlama Risk faktörleri Puan
DVT semptom ve objektif bulguları 3.0 Alternatif tanı PE’den daha düşük olasılıklı 3.0 Kalp hızı >100 / dk Son 4 haftada immobilizasyon / operasyon 1.5 Geçirilmiş doğrulanmış DVT / PE Hemoptizi Kanser (tedavi altında,son 6 ayda tedavi görmüş ya da palyatif bakım görenler) > 6.0 yüksek orta < 2.0 düşük Klinik olasılık Wells PS, Anderson DR,Ann Intern Med, 2001;135:

28 VTE Ayırıcı Tanısı astım pnömoni pnömotoraks
kanser kostakondrit kas ağrıları anksiyete pnömoni konjestif kalp yetersizliği akut miyokard infarktüsü aort diseksiyonu primer pulmoner hipertansiyon perikardit VTE kompleks vasküler bir hastalıktır. Ve iki klinik bulgu verir 1- dvt en sık rastlanan ve genellikle baldır venlerinden kaynaklanır. 2- PE: ikinci ve daha ciddi klinik tablodur . DVT komplikasyanudur genelde.

29 TANI YÖNTEMLERİ

30 VTE Tanısı: AKG Hipoksi, hipokarbi, solunumsal alkaloz.
P(A-a) O2’de artma. Hipoksi nedenleri: V/Q uyumsuzluğu Refleks bronkokonstrüksiyon Atelektazi ve infarktüs Patent foramen ovaleden sağdan sola şant Mikst venöz O2 kontentinde düşme Akciğer içinde arteriovenöz anastomozların açılması % olguda normal

31 VTE Tanısı:Akciğer Radyografisi
Tanı değeri sınırlı Ayırıcı tanı için yardımcı %10-15’inde normal Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38

32 VTE Tanısı: Akciğer Radyografisi
Sensitivitesi düşük, spesifitesi yüksek Periferal oligemi (Westermark belirtisi) Ana pulmoner arter genişlemesi Plevra tabanlı opasite (Hampton hörgücü) Diafragma yüksekliği Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38

33 VTE Tanısı: Akciğer Radyografisi
Nonspesifik bulgular Konsolidasyon Linear atelektazi Plevral effüzyon 8-10 cm Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38

34 VTE Tanısı: D-Dimer D- dimer PERFORMANSI
Seriler Hasta Sensitivite Spesivite NPD sayısı (% 95 Cl) ( %95 Cl ) (%95Cl) Kantitatif hızlı ELİZA Klasik ELIZA Vidas DD Klasik Latex Simplired Liatest

35 VTE Tanısı: D-Dimer ELISA (hızlı kantitatif ) ile negatif prediktif değer > % 95 Cut-off = 500ng / ml için Sensitivite > %99 Latex SimpliRed (kalitatif aglutinas.) Sensitivitesi daha düşük! PE kanıtlanmış olgularda : - Negatif Latex D-dimer % 30 - Negatif simpliRed % 15 Kelly J. Arch Intern Med 2002;162:747 Ginsberg JS, Wells PS. Ann Intern Med 1998;129:1006 Schrecengost JE. Clin Chem 2003;49:

36 D-dimer’ın yanlış (+) olduğu durumlar ?
VTE Tanısı: D-Dimer D-dimer’ın yanlış (+) olduğu durumlar ? D-dimer’ın yüksek olması tek başına tromboembolizm tanısı koyduramaz ! Yoğun bakımda yatan hastaları Post-op hastalar Periferik damar hastaları Kanser İnflamatuar hastalıklar İleri yaşlı hastalar Travma Kelly J. Arch Intern Med.162;2000

37 D-dimer’ın düşük olası her zaman VTE’yi ekarte ettirmez !
VTE Tanısı: D-Dimer ELISA D - dimer testi D-dimer’ın düşük olası her zaman VTE’yi ekarte ettirmez ! Ancak hasta genç ve ek hastalığı yoksa ettirir. D-Dimer negatif ve Klinik olasılık düşükse DVT % 0.5 D-Dimer negatif ve Klinik olasılık yüksek/orta ise DVT % Qaseem A Ann Fam Med 2007;5:57-62

38 VTE Tanısı: EKG Akciğer Grafisi Sağ dal bloğu Sağ aks deviasyonu
Saat yönünde rotasyon QRS, ST-T segment ve T dalga değişiklikleri Sağ yüklenme Psödoenfarkt S1 Q3 T3 paterni Akciğer Grafisi S1 Q3

39 VTE Tanısı: Perfüzyon Sintigrafisi (Q)
Tc99 m işaretli albumin mikroagregatları (10-60 mm) intravenöz, 5x105 sayıda verilir Partiküller kapiller ve prekapiller arteriollerde tutulurlar İskemik proçesin yerini ve genişliğini saptar. Anormal görünüm embolizm için spesifik değildir.

40 VTE Tanısı: Ventilasyon Sintigrafisi (V)
Q sintigrafisinin spesifisitesini artırır. Xenon133,127, Krypton81 m (gaz), Tc-99m (aerosol) kullanılır.

41 V ve Q Sintigrafilerinin Birlikte Değerlendirilmesi
V/Q uyumsuzluğu (mismatch) = normal V, anormal Q V/Q uyumluluğu (match) = anormal V, anormal Q Uyumsuzluk PE olasılığı yüksek Uyumluluk PE olasılığı düşük Uyumsuzluk (mismatch) olan bölgelerde direkt grafi normal ise PE olasılığı daha da yükselir (anjiografik bulgularla da yüksek oranda uyum gösteren)

42 V/Q Sintigrafisi ve XR Bulgularına Göre Tanısal Sınıflama
PIOPED Kriterlerine göre: Normal (0 probability) Düşük olasılıklı (Low probability) Orta olasılıklı veya ortada (Intermediate / indeterminate) Yüksek olasılıklı (High probability) Kesin tanı koydurucu Hastaların %11’i bu gruba girer. Non-diagnostik / Tanısal değil Pioped, JAMA 1990:263;2753 Van Beek EJR Thromb Hems, 2001

43 Klinik ve sintigrafik olasılığa göre pulmoner embolizm* oranları %
Sintigrafik olasılık Klinik olasılık Yüksek Orta Düşük Normal / ~ normal Yüksek Orta Düşük PIOPED çalışması: Jama,263:2753,1990. * Anjiografi ile kanıtlanmış .

44 Akciğer sintigrafisi (V/Q)
VTE yok Normal Tedavi yapma Yüksek olasılık VTE kesin Tedavi yap Orta-düşük (non diyagnostik) İleri inceleme yap (DVT,Angiography) Hull RD, Chest 1990; 97:23-26

45 VTE Tanısı:Spiral Bilgisayarlı Tomografi
Tek kesit BT tarayıcıları (1990’lar) Periferik pulmoner arterleri görüntülemede eksik kalıyor. PE tanısında: Sensitivite % : Spesifite % Çok kesitli BT tarayıcıları (BTPA) (2000’ler) Tek bir nefes tutma süresinde (< 10 sn) tüm toraks incelenir. Rotasyon hızı fazla, 1 mm kalınlığında kesitler Periferik pulmoner arterleri 5. dallanmaya kadar inceleme olanağı Aynı seansda proksimal DVT açısından da inceleme yapılabilir. Anjiografi ile yarışır halde ! Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38 Kucher N T, Goldhaber SM. ACC Current Rew 2003; 12: 28-32

46

47 VTE Tanısı:Çok Kesitli Spiral Bilgisayarlı Tomografi (ÇK-BTA)
Sonuç: BTA+BTV tek başına BTA’ya göre daha değerli (duyarlık yüksek, özgünlük eşit) ÇK-BTA % % % %95 ÇK-BTA + BTV % % %85 %97 Duyarlık Özgünlük PPV NPV ÇK-BTA: Çok kesitli BT anjiyo BTV:BT venografi PIOPED II Çalışması NEJM, 2006 ,354;22: 2317.

48 VTE Tanısı:Ekokardiyografi
Bulgular hipokinezi, Sağ ventrikülde dilatasyon İnterventriküler septumda düzleşme, paradoksal hareket Triküspid geri akımı VCİ’de genişleme Sağ atrium, sağ ventrikül veya pulmoner arterde trombüs görüntüsü Torbicki A.P. Embolism, 1994

49 VTE Tanısı:EKO Kimlere yapılmalı?
Masif emboli kliniği olanlarda ilk tanı yöntemi. İntrakardiyak ve intrapulmoner trombüsler Transözefageal EKO ile daha kesin olarak saptanır. Masif PE kuşkusu olan hastada diğer olası kardiyak patolojilerin ayırıcı tanısında Aort diseksiyonu, Myokard infarktüsü Bakteriyel endokardit Perikard tamponadı BTS guidelines, Thorax 2003;58:470-83

50 VTE Tanısı: Pulmoner Katater Anjiografi
Altın standard ama invazif bir teknikdir. İki karakteristik bulgu: lümende dolma defekti damar görüntüsünün ani kesilmesi (cut-off sign) 0.5 mm lik embolileri bile saptar. CTPA’ daki gelişmeler konvansiyonel anjiyo gereğini azaltmıştır. * BTS guidelines, Thorax 2003;58:470-83

51 DVT Tanısı Kontrast venografi Radionüklid venografi
Doppler USG (B-mode USG) İmpedans pletismografisi (İPG) CT venografi

52 DVT Tanısı:Kimlere bacak US yapılmalı?
DVT kliniği olanlara Akciğer sintigrafisi gereksinimini azaltmak için maliyeti düşürmek için sintigrafiden önce yapılabilir. PE’lerin % 70’inde DVT vardır Nondiyagnostik sintigrafi sonucu olanlara Pozitif ise ileri incelemeye gerek yok * BTS guidelines, Thorax 2003;58:470-83

53 TEDAVİ

54 Venöztromboembolizm Tedavisi
Antikoagülan tedavi Reperfüzyon tedavisi: Trombolitik tedavi Katater embolektomi Cerrahi embolektomi Vena kava inferior filtresi

55 Antikoagülanlar Heparin (UF, DMAH) Warfarin
Protrombin konsantrasyonu ¯ ve Vit-K bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin konsantrasyonu ¯ Antitrombin aktivasyonu ¯ Trombin ve faktör Xa inaktivasyonu Trombin oluşumunu önler

56 Antikoagülan Tedavi Temel ilke
Standard Heparin/ DMAH ile en az 5 günlük başlangıç tedavisi Heparin ile birlikte ya da 24 saat sonra başlanıp en az 3 ay sürdürülen oral antikoagülan tedavi

57 Standard Heparin(UFH)
AVANTAJLAR: Etkin ve güvenilir Ucuz İyi araştırılmış (A Düzeyi Kanıt) DEZAVANTAJLAR: Daima hospitalizasyon gerektirir Bu durum genel tedavi maliyetini arttırır Doz - yanıt ilişkisi kolay tahmin edilemez Yakın laboratuvar izlemi gerektirir

58 Standard Heparin(UFH) Uygulaması
Sürekli infüzyon İntermittan infüzyon Kanama riski İntermittan subkutan Başlangıç antikoagülan yanıt düşük

59 UFH Preperatları Liquemine .........................5000ü/ml
Panheparin ü/ml Nevparin ü/ml Heparin Novo ü/ml Calciparine ü /0,2ml ü /0,3ml

60 UFH Dozları Başlangıç dozu Devam dozu Standart 5000-10000 IU
1300 IU/saat Ağırlık bazlı 80 IU/kg 18 IU/kg/saat İnfüzyon hızı aPTT = 1.5 – 2.5 x kontrol (plazma heparin düzeyi= IU/ml ) olacak şekilde ayarlanır Doz ayarlanıncaya kadar 6 saat ara ile bakılmalıdır. ACCP Evidence-based guidelines Chest, 2004

61 A-PTT’ ye göre UFH Doz Ayarlaması
Başlangıç dozu U/kg bolus, ardından 18 U/kg/saat APTT, <35 sn (<1.5 x kontrol) U/kg bolus, ardından 4 U/kg/saat artır APTT, sn ( x kontrol) U/kg bolus, ardından 2 U/kg/saat artır APTT, sn ( x kontrol) Değiştirilmez. APTT, sn (2.3-3 x kontrol) İnfüzyon hızını 2 U/kg/saat azalt APTT, <90 sn (<3 x kontrol) İnfüzyona 1 saat ara ver, sonra 3 U/kg/saat azalt ACCP Evidence-based guidelines Chest, 2004

62 Standard Heparinin Yan Etkileri
Kanama Heparine bağlı trombositopeni (HIT) Osteoporoz Serum aminotransferazlarında yükselme Hiperkalemi Hipokalsemi Eozinofili Deri reaksiyonları Allerjik reaksiyonlar Alopesi

63 Heparine Bağlı Kanama Majör kanama : % 5
Risk düşük ise ; %1, Risk yüksek ise ; % 11 Risk faktörleri: Yaş Kanama bölgesi varlığı İnvazif girişimler Geçirilmiş operasyon Karaciğer hastalığı Ciddi trombositopeni Eş zamanlı antiplatelet ya da trombolitik ilaç

64 Heparine bağlı kanama oldu,
ne yapılmalı? Heparin İnfüzyon durdurulur Protamin Sülfat verilir Son 4 sa. içinde verilen heparin miktarına göre -Her 100 U heparine karşılık 1 mg protamin -Başlangıçta yapılan 5000 U bolusa 50 mg protamin dk.larda aPTT kontrolü yapılmalı Taze Donmuş Plazma Kriyopresipitat ( F VII ve fibrinojen )

65 Heparinin Yol Açtığı Trombositopeni (HIT)
Benign HIT Erken dönemde ve nonimmün mekanizma ile oluşur. Reverzibildir. İmmün HIT ( % ) Platelet faktör 4 + heparin’ e karşı IgG antikorları gelişir. Tedavinin günü trombosit sayısı, /mm3 altında ya da başlangıç değerinin >%30-50 düşer. Heparin kesildiğinde trombosit sayısı 10 günde normale döner. UFH ile daha sıktır. Wood AJJ. N Engl J Med 1996;335(24): Task Force Report. Ear Heart J 2000;21:

66 HIT geliştiğinde : YAPILMAMASI GEREKEN? NE YAPILMALI ?
Aktif kanama yoksa trombosit replasmanı Tek başına warfarin DMAH Direkt trombin inhibitörleri : Lepirudin Argatroban Bivaluridin Faktör Xa inhibitörleri: Fondaparinux Danaparoid YAPILMAMASI GEREKEN? NE YAPILMALI ?

67 Düşük-molekül ağırlıklı heparin (LMWH)
AVANTAj MEKANİZMA Öngörülebilen Antikoagülan Plazma proteinlerine & diğer proteinlere(aktifleşmiş yanıt trombosit ve endotel h.’den salınan) daha az bağlanır Düşük dozlarda biyoyaralılığı endotele daha az bağlanır daha iyi Dozdan bağımsız klirens makrofaja daha az bağlanır Yarı ömrü daha uzun makrofaja daha az bağlanır Goldhaber SZ, Eur Respir J,2002 ; 19 :22s-27s

68 Düşük-molekül ağırlıklı heparin (LMWH)
TEDAVİ DOZLARI Enoxaparine ( Clexane 40, 60, 80, 100, 120 mg) mg /kg sc Nadroparine (Fraxiparine 0.4, 0.6 ml)) (Fraxodi 0.6, 0.8, 1 ml) 0.1 ml / 10 kg Daltaparine (Fragmin 2500, 5000IU) 2 X 100 IU/kg

69 UFH/ DMAH: VTE başlangıç tedavisinde hangisi daha etkili ve güvenli?
arası bu konuda yapılmış çalışmaların sonucu DVT tedavisinde DMAH’ler daha üstün ve güvenli. PE tedavisinde DMAH’ler en az UFH kadar etkili . Segal JB Ann Intern Med 2007;146:

70 UFH/ DMAH: Maliyet-yarar analizi hangisinin kullanılmasından yana?
arası bu konuda yapılmış çalışmaların sonucu DMAH’ler daha ucuza mal oluyor. Segal JB Ann Intern Med 2007;146:

71 Warfarin Faktör II, VII, IX, X inhibisyonu Protein C ve S inhibisyonu
Antikoagülan etki Protein C ve S inhibisyonu Erken dönemde hiperkoagülan etki

72 Oral antikoagülan Tedavi (OAT)
Heparin tedavisinin 1.ya da 2. günü başlanır Warfarin standard dozu: 5 mg / g Tedavi aralığı INR = INR takibi: -tedavi aralığına ulaşıncaya dek her gün -ilk 2 hafta haftada 2-3 kez -idame döneminde ayda 1 kez The THESEE Study, N Engl J Med; 1997 Torbicki A Eur Heart J,2000;21: Goldhaber SZ, Eur Respir J,2002 ; 19 :22s-27s

73 Oral antikoagülanlar kimlerde düşük doz ( < 5mg) başlanır?
Yaşlılarda ( ≥ 65) Konjestif kalp yetersizliği olanlarda Beslenme bozukluğu olanlarda KC enzimleri yüksek olanlarda Mental ve fiziksel düşkün olanlarda Kanıt Düzeyi 2C

74 Oral antikoagülanlar kimlerde yüksek doz ( > 5mg) başlanır?
Obezlere: kg ,5mg/G > 100 kg mg/G Kanıt Düzeyi 2C

75 Warfarin için Risk Faktörleri
65 yaş üzerinde olmak Geçirilmiş stroke ya da gastrointestinal kanama Böbrek ya da karaciğer yetmezliği Eş zamanlı antiplatelet tedaviler

76 Warfarin için Kesin Kontrendikasyonlar
Uyumsuz hastalar Belirgin karaciğer hastalığı SSS ve göz operasyonu geçirenler Gebelik

77 Warfarin’de İlaç Etkileşimi
ETKİSİNİ ARTIRANLAR Klorpromazin Kloral Hidrat Geniş spektrumlu antibiyotikler Allopurinol Simetidin Trisiklik antidepresanlar Disulfram Laksatifler Yüksek doz salisilatlar Tiroksin Klofibrat Flukonazol İzoniazid Metronidazol ETKİSİNİ AZALTANLAR K vitamini Barbitüratlar Rifampin Kolestiramin Oral kontraseptifler Tiazidler Sukralfat Kortikosteroidler Nafsilin

78 Antikoagülan tedavi süresi ve yoğunluğu
INR Geçici risk fakt. + baldır DVT hafta Geçici risk fakt.+proksimal DVT ay Cerrahi girişim / travma..PE ay Tekrarlayan VTE + irreversible risk > 12 ay İdiyopatik VTE ay ~ Goldhaber SZ, Eur Respir J,2002 ; 19 :22s-27s Kucher MD, ACC Current J Rew, 2003 ; 12 :28-32 Torbicki A Eur Heart J,2000;21: Kearon C, N Engl J Med 1997; 337:

79 Antikoagülan tedavi süresi
Kanıt düzeyi Geçici risk fakt. ve ilk atak en az 3 ay 1 A İdyopatik ve ilk atak En az 6-12 ay 1A - Süresiz 2A VTE ve kanser İlk 3-6 ayında DMAH olmak üzere uzun süreli 1A - Süresiz/ ömür boyu 1C VTE ve ≥ 2 trombofili ay 1C+ -Süresisiz 2C İlk VTE atağı ve 1trombofili ay A -Süresiz 2C 2-3.kanıtlanmış VTE atağı >12 ay /Süresiz C ACCP Evidence-based guidelines Chest, 2004 Snow W, Ann Intern Med. 2007

80 Trombolitik Tedavi Hızlı pıhtı erimesi Akciğer doku reperfüzyonu
Sağ kalp yetmezliği düzelir. Insitu PE kaynağı (pelvis ve derin bacak DVT) eritilir (PE nüksü önlenir) Geç dönemde kronik pulmoner hipertansiyonu önler . Goldhaber SZ. et al. Lancet 1993; 341:

81 Trombolitik Tedavi İndikasyonları
Şok -Sistolik kan basıncının <90 mmHg -Kardiyak arrest -Ciddi solunum yetersizliği (PaO2-FiO2 oranının <150) Hemodinamik Bozukluk Sağ ventrikül dilatasyonu ve hipokinezisi Pulmoner arter genişlemesi Triküspit yetersizliği Anormal septal hareket Pulmoner arter ve/veya sağ kalp boşluklarında trombüs Ciddi sağ ventrikül disfonksiyonunun eşlik ettiği mikst venöz O2 satürasyonunun <%55 ya da metabolik asidoz

82 Trombolitik İlaçlar Streptokinaz (SK): C grubu b hemolitik streptokok
Ürokinaz (UK): İnsan idrarı, insan embriyonu böbrek hücre kültürü Rekombinan doku plazminojen aktivatörü (rt-PA): rekombinan DNA teknolojisi

83 Trombolitikler ve Tedavi Dozları
Yükleme Dozu İdame Dozu Süre Streptokinaz Ü (30 dak.) Ü (1-2 saat) Ü (sa.) 24 sa. Ürokinaz 4400 Ü/kg (10 dak.) Ü (10 dak.) 2200 Ü/kg (sa.) Ü (110 dak) 12-24 sa. rt-PA 100 mg (2 saat) - Arcasoy SM, Vachani A. Clin Chest Med 2003;24:73-91

84 Trombolitik sonrası UFH tedavisine geçiş
rt- PA kullanıldığında: rt-PA fibrin spesifik olduğundan fibrinoliz sırasında çok miktarda trombin açığa çıkarır.bu da trombositleri aktive ederek reoklüzyon riskini artırır. Bu nedenle UFH tedavisine hemen geçiril. rt-PA öncesinde UFH başlanmışsa,2-4 saatte bir aPTT normalin 2.5 katından düşük seviyeye indiğinde UFH infüzyonu başlanır(18 UI/kg/saat) Bolus heparin yapılmaz.

85 Trombolitik sonrası UFH tedavisine geçiş
Streptokinaz kullanıldığında: Trombolitik uygulaması sonrasında 2 veya 4 saatte bir aPTT kontrolü yapılır a-PTT normalin 2.5 katından düşük seviyeye indiğinde heparin infüzyonu başlanır(18 UI/kg/saat) Bolus uygulanmaz

86 Trombolitik tedavi kontindikasyonları
Mutlak Rölatif Aktif kanama Yakın geçmişte intra kranyal kanama 10 gün içinde: Büyük cerrahi, doğum, biyopsi ya da basılamaz bir damara ponksiyon 15 gün içinde geçirilmiş ciddi travma. 1 ay içinde geçirilmiş beyin / göz cerrahisi 20 içinde geçirilmiş GIS kanama Kardiyopulmoner resüsitasyon Torbicki A Eur Heart J,2000;21: Goldhaber SZ, Eur Respir J,2002 ; 19 :22s

87 Trombolitik Tedavi Komplikasyonları
Kanama..... % 6.3 Majör kanama (fatal, intrakranial, cerrahi / transfüzyon gerektiren) İntrakranial kanama ( % % 50’si ölür) Diğer Ateş, allerjik reaksiyon, bulantı, kusma, myalji, baş ağrısı Arcasoy SM, Kreit JW. Chest 1999; 115(6): Kanter DS et al. Chest 1997; 111:

88 Trombolitik Tedaviye Bağlı Kanamanın Kontrolü
Uygulama yapılan damara elle bası Adjuvan antikoagülasyonun kesilmesi (gerekirse protamin sülfat) Taze donmuş plazma

89 Cerrahi Embolektomi İlk tedavi seçeneği değil. Endikasyonları:
Akut, massif PE’li olup: Trombolitik tedavinin kontrendike olduğu olgular Yoğun medikal tedavi + trombolizise yanıt vermeyen olgular Meyer G et al. Ann Thorac Surg 1991;51:232-6 Beall AC. Ann Thorac Surg 1991;51:179 *7 th ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy, Chest suppl.2004

90 Vena Kava İnferior Filtresi
Rutin ve ilk tedavi seçeneği değil. Kimlere takılmalı ? Antikoagülan tedavisi kontrindike olanlar Antikoagülan tedavisi komplikasyonu gelişmişse Yeterli antikoagülasyona karşın VTE tekrarlıyorsa *7 th ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy, Chest suppl.2004

91 Akut Masif PE tedavi stratejisi
Hasta şokda değil Hasta şokda Trombolitik + UFH EKO Sağ V disfonk. var UFH / LMWH Sağ V disfonk. yok EKO Walfarin (INR 2-3) ay İdyopatik PE ise ....walfarin belirsiz süre

92 Yeni antikoagülanlar Direkt trombin inhibitörleri
lepirudine bivaluridine ıv argotaban xmelagatran oral Direkt F X a inhibitörleri İndirekt F X a inhibitörleri Fondaparinux......pentasakkarid Sentetik ve semisentetik heparin analogları

93