MİKOBAKTERİLERİN MİKROBİYOLOJİSİ VE HASTALIK OLUŞTURMA MEKANİZMALARI

... konulu sunumlar: "MİKOBAKTERİLERİN MİKROBİYOLOJİSİ VE HASTALIK OLUŞTURMA MEKANİZMALARI"— Sunum transkripti:

1 MİKOBAKTERİLERİN MİKROBİYOLOJİSİ VE HASTALIK OLUŞTURMA MEKANİZMALARI
Prof.Dr.Zeynep SÜMER

2

3 Mikobakteriler Gelişmekte olan ülkelerde ve gelişmemiş ülkelerde ciddi morbidite ve mortalite nedeni Günümüze kadar 70’den fazla mikobakteri türü tanımlanmıştır. Bunların çoğu insanlarda hastalığa sebep olmaktadır. Bu tür bolluğuna rağmen birkaç tür veya grup insanlarda ciddi hastalıklara yol açmaktadır. Bunlar M.tuberculosis, M.leprae, M.avium kompleksi, M.kansasii, M.fortuitum, M.cheloniae ve M.abscessus’tur.

4 2000 yılı-dünya nüfusunun 1/3’ünün (1. 9 milyar insan) M
2000 yılı-dünya nüfusunun 1/3’ünün (1.9 milyar insan) M.tuberculosis ile infekte. Bu sayının 8 milyonu yeni olgular, 16 milyonu daha önceden var olan hastalar. 1.9 milyonu ise o yıl içinde bu hastalıktan ölen sayısı. En yüksek hastalık insidansı güneydoğu Asya, Afrika’nın sub-Sahara bölgesi ve doğu Avrupa’da saptanmakta.

5 Mycobacterium genusu 0.2-0.6x1-10 m boyutlarında Hareketsiz Sporsuz
Asidorezistan boyanma gösteren Yavaş üreme özelliği (t1/2: saat) Aerobik basillerdir.

6

7

8

9 Hücre duvar yapısı Kompleks, lipidden zengin Hidrofobik yapı
Birçok dezenfaktana ve yaygın kullanılan laboratuvar boyalarına karşı bakterileri direnç ARB boyanma özelliği Yavaş üreme özellikleri Yaygın kullanılan antibakteriyel antibiyotiklere direnç Antijenite Clumping veya kord faktörü oluşumu gibi karakteristik özelliklerin oluşmasından sorumludur.

10 Hücre duvar yapısı yavaş üreme özelliklerine katkıda bulunur.
Yavaş üreyen mikroorganizmalar M.tuberculosis, M.avium-intracellulare, M.avium kompleksi, M.kansasii) 3-8 hafta inkübasyon Hızlı üreyen mikroorganizmalar (, M.fortuitum, M.chelonae, M.abscessus) 7günden az sürede ürerler. Lepranın etkeni olan M.leprae ise hücre olmayan besiyerlerinde üretilememiştir.

11 Mikobakteriler İlk izolasyonda çoğu tür 37 o C’de iyi ürer. Ancak optimal ısı bazı türlerde (M.ulcerans, M.marinum) o C, Bazılarında (M.xenopi) 42 o C ’dir. Koloni morfoloji türler arasında büyük değişiklik gösterir. S tipinde (M.avium-intracellulare), R tipinde (M.tuberculosis) ikisinin arasında (M.kansasii) veya filamentöz yapıda (M.xenopi) olabilir. Mikobakterilerin L formları da vardır ( Much granülleri).

12

13

14 Mycobacterium genusundaki bakterilerin sınıflandırılması
Aside direnç durumları, 60 ila 90 karbon içeren mikolik asitlerin varlığı DNA’larındaki yüksek (%61-71) guanozin+sitozin (G+C) içeriği

15 Hücre duvar yapısı Gram pozitif bakteri hücre duvarı yapısıdır
En içte sitoplazmik membran,üzerinde de kalın bir peptidoglikan tabaka Dış membran yoktur. Peptidoglikan iskelet polisakkaritlerle (arabinogalaktan) kovalent bağlarla bağlanmıştır. Peptidoglikan tabakada N-asetilglukozamin ve N-asetil muramik asit, Arabinogalaktan tabakada ise D-arabinoz, D-galaktoz ve mikolik asit bulunur.

16

17 Bu polisakkaritlerin terminal uçları yüksek moleküler ağırlıklı mikolik asitlerle esterifiye olmuştur. Bu tabakanın üzerinde polipeptitler ve serbest lipidler, glikolipidler ve peptidoglikolipitler içeren yüksek miktarda antijenik mikolik asitlerin oluşturduğu hidrofobik bir tabaka yer alır. Yağ asitleri hücre duvar kalınlığından ve büyük oranda aside dirençli boyanma özelliğinden sorumludur.

18 Bu lipidler hücre duvarının kuru ağırlığının %60’nı oluşturmaktadır.
Serbest lipidlerden biri olan Wax D, immunoadjuvan aktiviteye sahiptir. Kord faktör (6’-6’ dimikolat trehaloz) bakterinin tween-albumin besiyerinde 37oC’de gün içinde çalı demetine benzer görünüm almasından sorumludur. Mikosidler ise M.leprae’de olduğu gibi basilin etrafını kapsül gibi sarar.

19 Dış tabakadaki peptid zincirleri hücre duvar ağırlığının %15’ini oluşturur.
Hücresel immün cevabı stimule ettikleri için biyolojik olarak öneme sahiptir. Purified Protein Derivatives= PPD M.tuberculosis’le teması ölçmek için deri testi olarak kullanılmaktadır. Diğer mikobakterilerden hazırlanmış benzer maddeler de türe-spesifik test yapmak için kullanılmaktadır.

20

21 DİRENÇLİLİK Kuruluğa ve kimyasal dezenfaktanlara sporsuz çoğu bakteriden daha dirençlidir. Kültür ortamında canlılık ve infektivitelerini 12 yıl korur. Direkt gün ışığına maruz kalınca 2 saat içinde ölürken, balgam içinde saat dayanabilir. Tozların içinde 10 gün, toprak ve suda 5 ay, kurutulmuş halde 6-8 ay veya üzerinde yaşayabilir.

22 DİRENÇLİLİK Ancak ısı ve neme karşı çok hassastır.
Sütün pastörizasyonu bakteriden kurtulmak için yeterlidir. Malaşit yeşiline diğer birçok bakteriden daha dirençli olduğundan izolasyon besiyerine bu maddenin eklenmesi ile diğer bakterilerin üremesi inhibe edilir.

23 ANTİJENİK YAPI Antijenik yapı?
M.tuberculosis’in yapısında yer alan protein, lipid ve polisakkaridlerin tümü immünojeniktir. Old Tuberkulin(OT), PPD(saflaştırılmış protein derivesi) Saflaştırılmış antijenler (65kD antijeni, TB 23, TB 68 vs) anahtar immünojen

24 VİRÜLANS VE PATOJENİTE
Virülansta rol oynayan kesin bir faktör ?. Çalışmalarda bazı faktörlerin sorumlu olabileceği öne sürülmüştür: Polisakkaritler (arabinogalaktan ve arabinomannan) Fosfatidil inositol mannosid (PIM) Wax-D Muramidilpeptit(MDP) 6’-6’ dimikolat trehaloz (Kord faktörü) Sülfatidler Fosfatidler

25 Kord faktörü: Küme oluşturma kabiliyeti kazandırır.
Alternatif kompleman yolunu aktive eder. PNL göçünü inhibe eder. Granülom oluşumunda rol oynar. Anti-tümör özelliği vardır. Konak hücre mitokondri membranına tutunarak solunum ve oksidatif fosforilasyonda hasar yapar.

26 Tüberküloz insanlarda görülen klasik mikobakteri hastalığıdır.
Tüberküloz kompleksi: M.tuberculosis M.bovis M.africanum M.microti

27 Patojenite Aerozol haline gelmiş infeksiyöz partiküllerin inhalasyonu
Bu partiküller terminal hava yollarına ulaşır. Bu bölgelerde bakteriler aktive olmamış alveolar makrofajlara geçerler. Fagosite edilmiş basil fagozomun asidifikasyonu ve bunu takip edecek olan fagozom-lizozom füzyonunu inhibe ederek serbest bir şekilde replikasyona başlar.

28

29 Replikasyonun fagozomda mı yoksa sitoplazmada mı olduğu henüz bilinmemektedir.
İnfekte fagositik hücreler daha sonra parçalanır. Bunu makrofajlar tarafından fagositoz, mikobakteriyel replikasyon ve hücre lizis siklusları takip eder.

30 Hücresel artıklar ve konak kemotaktik faktörleri (örneğin, C5a) - makrofajlar ve lenfositler
Bu odağın histolojik özelliği birleşmiş makrofajların oluşturmuş olduğu çok çekirdekli dev hücreler (Langhans hücreleri) oluşumudur. Primer Kompleks (Ranke kompleksi) : Parenkim dokuda bulunan odak (Ghon odağı) hiler lenfadenopati ve ikisi arasında bulunan lenfanjit

31

32

33 İnfekte makrofajlar kan dolaşımına ve diğer dokulara (kemik iliği, dalak, böbrek, santral sinir sistemi) yayılabileceği gibi lokal lenf nodlarına da yayılabilirler. Akciğer apeksine yerleşerek Simon odaklarını Beyin meninkslerine yerleşerek Rich odaklarını Büyük damarların intimasına yerleşerek Weigert odaklarını oluşturabilir.

34 hücresel immünitesi aktive hale geçer.
Mikobakterilerin intrasellüler replikasyonu Th hücrelerini ve Ts hücrelerini stimüle eder. Th hücrelerin aktivasyonu antikor üretimine yol açar, fakat etkisiz, çünkü bakteriler intrasellüler yerleşimle kendilerini korurlar. T hücreleri ayrıca makrofajları aktive eden interferon- ve diğer sitokinler salgılar. Aktive makrofajlar bakteri içlerine alıp öldürebilirler. Ts hücreleri de replike olan mikobakterileri içeren fagositik hücreleri lizise uğratabilir.

35 Makrofajlar stimüle olduğu zaman ortamda küçük bir antijenik yük mevcut ise, basiller minimal doku hasarı ile yok edilirler. Eğer ortamda çok fazla basil varsa, hücresel immün cevap doku nekrozu ile sonuçlanır. Bu olaylar sırasında çok sayıda konak faktörü devreye girer:sitokin toksisitesi, kompleman kaskadının lokal aktivasyonu, iskemi ve makrofaj kökenli hidrolitik enzimler ile reaktif oksijen ara ürünlerine maruziyettir. Bu doku hasarı ile ilişkili bilinen hiçbir mikobakteriyel toksin veya enzim bulunamamıştır.

36 konak faktörü sitokin toksisitesi,
kompleman kaskadının lokal aktivasyonu, iskemi makrofaj kökenli hidrolitik enzimler reaktif oksijen ara ürünlerine maruziyettir.

37 Basillerin yok edilmesinde infeksiyon odağının büyüklüğü
Aktive makrofajların lokalize kümeleri (granulomalar) basillerin yayılımlarını önler. Bu makrofajlar küçük granulomların (3mm’den küçük) içine penetre olabilir ve içindeki tüm basilleri öldürebilirler. Ama daha büyük nekrotik veya kazeöz granulomlar fibrinle enkapsüle hale gelir. Bu da basilleri makrofajların öldürmesinden korur. Basiller bu durumda uyur halde kalabilir ve yıllar sonra reaktive olabilir. Bu M.tuberculosis’le karşılaşmış hastalarda hayatın ileri dönemlerine kadar hastalık gelişebilme ihtimalinin sebebidir.

38 EPİDEMİYOLOJİ Çeşitli deney hayvanlarında tüberküloz oluşturuluyor olsa bile insanlar tek doğal rezervuardır. Hastalık infekte aerozollerin inhalasyonu yolu ile yakın kişiden kişiye temas ile bulaşır. Büyük partiküller mukozal yüzeylerde yakalanır ve respiratuar sistemin silier aktivitesi ile atılır. Fakat 1-3 tuberküloz basili içeren küçük partiküller alveolar boşluklara ulaşıp infeksiyon yapabilirler.

39

40

41 KLİNİK Her organı tutabilse de en sık rastlanılan formu akciğer tutulumudur. Başlangıç pulmoner odak akciğerlerin orta veya alt loblarıdır. (havalanma fazlalığı, aerobik yapı). Hastaların çoğunda karşılaşmadan 3-6 hafta sonrasında bakteri replikasyonu sona erer. Basille karşılaşan hastaların ort. %5’i 2 yıl içinde aktif hastalığa yakalanır. Diğer bir %5-10’u ise hayatlarının ilerleyen kısımlarından birinde aktif hastalıkla karşılaşmaktadır.

42

43 Progresyon İnfeksiyöz doz ve hastanın immün sistemine bağlıdır.
Mesela HIV ile infekte hastaların ort. % 10’ununda 1 yıl içinde aktif hastalık gelişir. HIV ile infekte olmayanlarda ise bu oran tüm yaşamları boyunca %10’dur. HIV ile infekte hastalarda hastalık diğer fırsatçı hastalıklardan önce gelişir, iki kat daha fazla ekstra-pulmoner bölgeleri tutar ve ölümle sonuçlanması daha fazladır.

44 Klinik Hastalığın klinik bulguları ve semptomları infeksiyon bölgesine bağlıdır. Primer hastalık sıklıkla alt solunum yollarına sınırlı kalır(çocuk>). Hastalık başlangıçta sessizdir. Tipik olarak non-spesifik şikayetleri Balgam az miktarda veya kanlı ve pürülan olabilir. Hemoptizi ile birlikte balgam üretimi doku yıkımı ile ilişkilidir (mesela kaviter hastalık). Tabloya pnömoni, abse formasyonu ve kavitasyon eşlik edebilir

45 Klinik tanı pulmoner hastalığın (1)radyografik görüntülenmesi,
(2)pozitif PPD testi ve (3) mikobakterilerin mikroskopi ve kültür ile laboratuvarda tespiti ile desteklenir.

46

47 Milier tüberküloz Kazeöz odaktan basillerin kana karışması ile çeşitli organlarda sayısız küçük lezyon oluşur. Bu hastalarda pulmoner hastalıkla ilgili hiçbir kanıt olmayabilir. Daha çok 0-4 yaş arası çocuklar. Çeşitli organ tutulumları (menenjit, böbrek tbc,vs) Reinfeksiyon tbc ise endojen veya eksojen şekilde ileri yaşlarda görülür. Daha sinsi seyir gösterir.

48

49 BAKTERİYOFAJLAR Mikobakterileri infekte edip hücrenin lizizine neden olan bakteriyofajlar (H37 Rv fajı,…). Non-litik lizojeni/ pseudolizojeni Bunun sonucunda koloni morfolojisi, üreme hızı, enzimatik aktivite ve antijenik yapı gibi bazı özellikler değişebilmektedir. Faj tiplendirme tanımlamadan çok epidemiyolojik çalışmalarda M.tuberculosis suşlarından izole edilen bakteriyofajlar Tip A,B ve C ve I Bu tipler farklı coğrafik bölgelerde dominans gösterir.

50 M.leprae Patogenez ve immünite
Lepra (Hansen Hastalığı) M.leprae oluşturur. Zayıf gram(+), kuvvetli ARB Hücre duvarı lipidden zengin. Bu hastalıktaki klinik tutulumlar hastanın immün sistem reaksiyonuna bağlıdır. Virülansta hücre içi üreyebilme yeteneği önemlidir. Klinik olarak tüberkuloid lepra, lepramatöz lepra ve intermediate lepra şekilleri vardır.

51 Tüberküloid Lepra Lepramatöz lepra Güçlü hücresel immün reaksiyon
Zayıf humoral antikor İnfekte dokularda çok sayıda lenfosit ve granulomlar, Langhans hücresi, az sayıda basil, Az sayıda eritematöz/hipopigmente alan Lepramatöz lepra Defektif bir hücresel cevap Güçlü bir antikor cevabı Dermal makrofajlarda ve periferik sinirlerin Schwann hücrelerinde bol miktarda basil, en infeksiyöz form az lenfosit, köpüksü makrofaj + Çok sayıda eritematöz makül, papül,nodül

52 Lepramatöz lepra Tüberküloid Lepra
Yaygın doku hasarı(nazal kıkırdak, kemik, kulak) Yama tarzı duyu kaybı ile giden diffüz sinir tutulumu Lepromin testi – Hipergamaglobulinemi Eritema nodosum leprosum sıklıkla Tüberküloid Lepra Tam duyu kaybı ile giden periferik sinir hasarı Sinirlerde genişleme Lepromin testi + Normal Ig düzeyleri Eritema nodosum leprosum yok

53

54

55

56

57

58

59

60 Tanı Suni besiyerlerinde (hücre içermeyen) henüz üretilememiştir.
Klinik ile uyumlu ise Tüberküloid formda spesifik deri testi ile Lepramatöz formda ARB boyama ile konur.

61 Epidemiyoloji Dünyada 6 milyondan fazla lepra vakası (Asya ve Afrika’da >) bildirilmiştir. Armadillolar doğal olarak infektedirler (ABD). Hastalık kişiler arası yakın temas ile bulaşır. En önemli geçiş yolu tam olarak ? İnfeksiyöz aerozoller yolu ile veya respiratuar sekresyonlarla ve yara eksudaları ile deri teması yolu Lepramatöz leprada hastaların nazal sekresyonlarında bol miktarda M.leprae bulunur.

62 Mycobacterium avium kompleksi
Su ve toprakta yaygın M.avium, M.intracellulare, M.avium-intracellulare. AIDS’ten önce geçici bir kolonizasyon Hastalık- daha çok pulmoner fonksiyonları bozuk hastalarda ( KOAH, kronik bronşit, daha önceden geçirilmiş pulmoner hasar) gözlenirdi . Kliniği pulmoner tüberküloza benzerdi. Ama AIDS’in yaygınlaşması ile bu kompleks bu hasta grubunda sık karşılaşılan mikobakteriyel bir hastalık olmuştur.

63 Aids’li hastalarda tipik olarak dissemine formda
Özellikle immün sistemi çökmüş, CD4+ hücre sayısı mm3’de 10 hücrenin altında olanlarda yaygındır. Basillerin alınımı daha çok kontamine su veya gıda yolu ile olurken, aerozol inhalasyonunun daha minör bir öneme sahiptir. Tanı mikroskopi ve kültür Klinik tutulumlar daha çok bol miktarda çoğalan mikroorganizmanın kitle oluşturarak normal organ fonksiyonunu bozması ile oluşur. İnsandan insana geçiş gösterilememiştir

64 Diğer yavaş üreyen mikobakteriler
“tüberküloz dışı mikobakteriler” (MOTT) bakterileri İnsanlarda hastalık oluşturabilirler. Yeni tanısal testler geliştikçe yeni türler de bildirilmeye devam edecektir. AIDS, malignensiler, organ transplantasyonları ve immün supresif ilaç kullanımları, relatif olarak düşük virülansa sahip bu organizmalara karşı duyarlı olan bir hasta grubu oluşturmuştur

65 Bazı mikobakteriler akciğer tüberkülozuna benzer hastalık oluştururlar (M.bovis, M.kansasii).
Lenfatik dokularda lokalize infeksiyonlar (M.scrofulaceum). Daha düşük sıcaklıklarda üreyen bir grup ise primer olarak deri infeksiyonları (M.ulcerans, M.marinum, M.haemophilum) oluşturur. AIDS’li hastalarda ise dissemine formda tutulumlar yukarıdakilere ek olarak daha az sıklıkta rastlanılan diğer türlerle de oluşabilir (M.genavense, M.simiae).

66 Bu mikobakterilerin çoğu su,toprak ve infekte hayvanlardan izole edilmektedir.
Klinik örneklerde bunların izolasyonu hastanın sindirimi sonucu geçici bir kolonizasyon olarak yorumlanır. M.tuberculosis ile ilişkili olan M.bovis ve diğer birkaç mikobakteri haricindeki mikobakterilerde kişiden kişiye geçiş olmamaktadır.

67 Hızlı üreyen mikobakteriler
En yaygın izolatlar M.fortuitum, M.chelonae ve M.abcessus’dur. Hızlı ve yavaş üreyen mikobakterilerin ayırımı önemlidir. Çünkü : Hızlı üreyen grup relatif olarak daha az virülans potansiyeline sahiptir, Klasik mikobakteriyel boyalarla düzensiz olarak boyanırlar Konvansiyonel antibiyotiklere diğer mikobakteriyel tedavide kullanılan ilaçlara göre daha duyarlıdırlar.

68 Hızlı üreyen mikobakteriler nadiren dissemine hastalık.
Travma yada iatrojenik yolla oluşturdukları derin doku infeksiyonları ile ilişkilidir (i.v kateter infeksiyonları, kontamine yara bakımı, kalp kapağı, peritonyel diyaliz veya bronkoskopi gibi prostetik cihazlarla ilişkili infeksiyonlar). Bu mikroorganizmalarla oluşan infeksiyonların insidansı invaziv işlemlerin artması ve immünkomprimize hastalarda yaşam süresinin uzamasına bağlı olarak artmaktadır.

69 Mikobakterilerin Laboratuvar Tanısı
Deri testi Mikroskopi Kültür yöntemleri Tanımlanmasında morfolojik özellikler, biyokimyasal reaksiyonlar, hücre duvar lipidlerinin analizi, nükleik asit probları, nükleik asit sekanslama yöntemleri

70 Tüberkülin Deri Testi (PPD)
Bu test M.tuberculosis’e karşı oluşmuş geç tip aşırı duyarlılık reaksiyonunu göstermek için yapılan intradermal bir deri testidir. Bu test hastalığın kontrolünde, ayırıcı tanısında, olguların ortaya çıkarılmasında ve hücresel immünitenin değerlendirilmesinde kullanılır. Daha önce basille karşılaşmış kişilere intradermal olarak tüberkülin verilmesi, enjeksiyon yerinde , bir endurasyon (sertlik) oluşmasına yol açar.

71 Endurasyonun çapı ve şiddeti injekte edilen tüberkülin miktarına ve şahsın duyarlılığına bağlı olarak değişir Duyarlılığın derecesi endurasyonun çapı ölçülerek tayin edilebilir. Ancak ciltte oluşan reaksiyonun büyüklüğü ile hastalık derecesi arasında bir korelasyon yoktur. Endurasyonsuz eritemin bir anlamı yoktur.

72 Mantoux Testi Tüberkülin testinin yapılmasında standart yöntem.
Önerilen tüberkülin antijeni, hücre duvarının PPD’sidir (Pürified Protein Derivatives). Test ön kolun ön yüzünün temizlenmiş derisi içine PPD’nin uygun konsantrasyonun 0.1cc verilmesi ile yapılır. Deri içine enjekte edildiğinde 6-10 mm çapında soluk renkte bir kabarcık oluşur. Ayırıcı tanıda ve toplum taramalarında kullanılan standart tüberkülin dozu 5 TU(Tüberkülin Ünitesi)’dir. Test saat sonra okunur.

73 Negatif reaksiyon (0-4mm arası endurasyon):
Anerjiye neden olabilecek durumların bulunmadığı kişide tüberkülin duyarlılığın bulunmadığını gösterir.

74 Şüpheli reaksiyon (5-9mm arasındaki endurasyon):
BCG aşısı yapılanlarda, M.tuberculosis infeksiyonunda, tüberküloz dışı mikobakteri türleri ile meydana gelen infeksiyonlarda oluşabilir. Atipik mikobakterilere ait antijenler ile deri testleri yapılabilir. Eğer bunlar yoksa standat PPD ile diğer koldan tekrarlanmalı ve booster olayı kontrol edilmelidir.

75 Booster etkisi Tüberküloz infeksiyonu bulunmayan bir kişiye defalarca deri testi uygulanması, duyarlılığı pozitife dönüştürmez. Fakat homolog veya heterolog mikobakteri antijenlerine karşı düşük derecede duyarlılığı olan kişilerde tüberkülin testinin tekrarlanması, reaksiyonda kuvvetlendirici bir etki (booster) yapabilir. Bu olay herhangi bir yaşta gözlenebilmesine rağmen daha çok 55 yaş üstünde görülür. O nedenle bu kişilere yapılan ilk tüberkülin testi negatif, 1 hafta-1 yıl içinde yapılan ikinci test pozitif olarak bulunur.

76 Pozitif reaksiyon (10mm ve üstü endurasyon):
Bu kişinin M.tuberculosis ile karşılaştığını gösterir, Fakat aktif tüberkülozun kanıtı değildir. Duyarlılık M.tuberculosis ile ilk karşılaşmadan 2-10 hafta sonra meydana gelir. Duyarlılık bir defa kazanılınca devamlı kalma eğilimindedir. Çeşitli nedenlerle yanlış negatif ve yanlış pozitif reaksiyonlar gözlenebilir

77 Bir toplumda tüberküloz infeksiyon insidansı azaldıkça, PPD’nin teşhisteki değeri artar.
Türkiye’de sistematik olarak BCG aşısı. Ülkemizdeki tüberkülin pozitifliklerinin bir kısmı BCG’nin kazandırdığı hipersensibiliteye bağlı BCG’ye bağlı tüberkülin pozitifliği genellikle 7-14 mm olmakta ve zaman geçtikçe reaksiyonun şiddeti azalmaktadır. M.tuberculosis infeksiyonu bakımından BCG’li çocuklarda 15mm ve üstündeki endurasyonlar anlamlıdır.

78 PPD testi Yenidoğan ve gebelere uygulanabilir. Ancak yenidoğanlarda genelde yanıt alınmaz. Tuberkülinin teratojenik etkisi yoktur. 2 aylıktan büyük çocuklar aşılanmadan önce PPD ile kontrol edilmelidir. Aşıya bağlı en sık komplikasyon aksiler lenfadenittir. BCG aşısı immün sistemi bozuk olanlara, radyoterapi veya kemoterapi, steroid tedavisi alanlara, ateşli çocuklara, gebelere, deri infeksiyonu olanlara ve geniş yanıklı kişilere yapılmamalıdır.

79 Lepromin deri testi İnaktif M.leprae’dan hazırlanır.
Tüberkuloid lepranın klinik tanısında değerli bir yöntemdir. Antijenin intradermal uygulanmasından 3-4 hafta içinde papüler endurasyon gelişir. Lepramatöz leprada hastalar anerjik olduklarından bu formda kullanılmaz.

80 Mikroskopi ARB boyama (Erlich Ziehl Neelsen(EZN) veya Kinyoun metodu) tanıda en hızlı yöntemdir. EZN: örnekler karbol fuksin(4-5’). asit-alkol solüsyonu ile 2 dak dekolorizasyon Tekrar su ile yıkanıp zıt bir boyada (Löfflerin metilen mavisi) 1-2 dak. Havada kurutulup, incelenir.

81 Mikroskopi Bu yöntemde ARB bakteriler mavi zeminde parlak kırmızı, çalı demeti şeklinde görülürler. Eski kültürlerde veya kronik hasta örneklerinde ise düzensiz boyamalar, boncuk dizisi veya tesbih tanesi gibi görülebilirler. Fluorasan auramin-rodamin boyaları (florokrom boyama metodu) ile de boyanabilir. Florokrom boyama yöntemi daha duyarlıdır.

82

83 Mikobakteriler dışında ARB boyanma özelliği gösteren diğer bakteriler:
Nocardia türleri, Legionella micdadei, Rhodococcus spp, Tsukamurella, Gordona, Cryptosporidium ookistleri, Echinococcus protosklokslerinin dikenleri, Isospora ve Microsporidia türleri Bakteri sporları

84 Nükleik Asit Probları Örnekte az sayıda basil olabileceğinden çeşitli ampilifikasyon metotları kullanılarak (PCR, LCR vs) çoğaltıldıktan sonra, Spesifik mikobakteriyel nükleik asit sekansları ile mikobakteri tanımlanması yapılır. Duyarlılığı relatif olarak düşüktür.

85 Kültür Akciğer tüberkülozunda 3 gün arka arkaya sabah balgamı
Yavaş üreme olması ve insanlarda normalde kolonize olan hızlı-üreyen bakterilerin tabloyu değiştirmesi olasılığı in vitro üremeyi etkilemektedir. Negatif diyebilmek için katı besiyerlerinde 6-8 hafta beklenmelidir.

86 Yumurtalı-bazlı besiyerleri (Löwenstein-Jensen besiyeri )
Agar-bazlı besiyerleri (Middlebrook) ile 3-4 haftada üreme sağlanabilirken, Özel olarak formülize edilmiş sıvı besiyerleri ile bu süre güne indirilmiştir. Yumurtalı besiyerlerinde 2-3 haftada pigmentsiz, ekmek kırıntısı şeklinde üstü ve kenarları girintili, çıkıntılı, kuru,sert, kirli beyaz veya deve tüyü renginde 1-2mm çaplı koloniler oluşturur.

87 İçinde gliserin bulunduran sıvı besiyerlerinde ise zar oluşturarak ürer.
Mide yıkama suyu, idrar, çeşitli vücut sıvıları (abse, plevra, periton mayi), BOS, GIS tbc’sinde dışkı örneklerinden(rutin değil) de kültür yapılabilir. BOS 1 gün oda ısısında bekletilirse fibrin ağı oluşur. Basillerin fibrin ağında görülme ihtimali daha fazladır.

88

89 Homojenizasyon, dekontaminasyon ve yoğunlaştırma
Normalde steril olmayan örneklerin kültür işlemlerinden önce bu işlemlere tabii tutulmalıdır. Amaç, örneklerde bulunan tbc basillerinin eşit dağılımını sağlamak, Onlara zarar vermeden diğer bakterileri öldürmek Aside dirençli bakterileri yoğunlaştırmaktır. Balgamda %4NaOH, idrar ve diğer örneklerde %4 sülfirik asit veya asetil sistein ve NAOH karışımı kullanılmaktadır. Uzamış dekontaminasyon mikobakterilere de zarar verebileceğinden normalde steril sayılan örnekler için bu işlem uygulanmaz

90 Kesin tanımlama Birçok teknik ile bu yapılabilir.
Biyokimyasal testler: tanımlamada kullanılan standart bir yöntemdir, fakat 3 hafta veya üzerinde süre gerektirir. M.tbc’de niasin testi pozitif, katalaz negatiftir. M.bovis ise TZH’ye duyarlı tek türdür. Bactec TB ve benzeri sitemler:tanı 8 saat-18 gün aralığına kadar indirilebilinmiştir. Burada 14C ile işaretlenmiş sıvı besiyerlerinde basillerin C ve enerji kaynağı olarak bu substratı kullanmaları, oluşan CO2 veya gaz basıncının ölçülmesi esas alınır.

91 Ayrıca karakteristik hücre duvar lipidlerinin incelenmesi için kromatografik inceleme yapılabilir (TBSA BOS için özgül, fakat balgamda uygun değil). Adenozin deaminaz(ADA) ve lizozim testi gibi nonspesifik testler de tanıya yardımcı olması açısından kullanılmaktadır. Fakat türe-spesifik moleküler problar en kullanışlı yoldur.

92 Seroloji: Oluşmuş antikorların tanısal değeri yoktur.
Klinik örneklerde mikobakteriyel antijenlerin gösterilmesi daha anlamlıdır ( PPD, Ag 5, Ag 60, TB 72 vs).

93 KORUNMA VE KONTROL Gelişmekte olan ülkelerde halk sağlığını tehdit eden önemli bir hastalık olarak önemini korumaktadır. Hastalığın erken tanı ve tedavisi kontrolde önemli rol oynar. Ancak daha da önemlisi bireylerin aşılanmasıdır.

94 BCG aşısı Günümüzde kullanılan aşılar M.bovis BCG suşunun Sauton besiyerinde günlük kültüründe oluşan zardan hazırlanmaktadır. Aşının en önemli yararı milier tbc ve tbc menenjit gibi ağır komplikasyon riskini en aza indirgemesidir. En büyük dezavantajı ise tanıda kullanılan PPD testini pozitifleştirip testin değerini azaltmasıdır.

95

96 BCG aşısı Canlı attenüe bakteriyel bir aşıdır.
Isı ve ışığa duyarlıdır. Etkinliği için daima buzdolabında saklanmalı ve gün ışığından korunmalıdır. 2 aylıktan büyük çocuklar aşılanmadan önce 5 TU PPD ile kontrol edilmeli, negatif ise aşılanmalıdır. BCG polio ve DBT aşılarıyla birlikte yapılabilir. En sık komplikasyonu aksiller lenfadenittir. Çoğu kez kendiliğinden iyileşir. BCG aşısı immün sistem bozukluğunda, radyoterapi alanlara, antimetabolit,alkalizan ajan ve steroid tedavisi alanlara, ateşli çocuklara, gebelere, deri infeksiyonu olanlara ve geniş yanıklı kişilere yapılmamalıdır.

97 TEDAVİ Kompleks ve uzun bir tedavidir.
1.seçenek anti-tüberküloz ilaçlar: İzoniasid (INH), Rifampisin (RIF), Etambutol (EMB), Pirazinamid (PZA) ve Streptomisin (STM)’dir. EMB dışındakiler bakterisidal etkilidir. İki veya daha çoğu bir arada kullanılır. Birbiri ile kombine edildiklerinde etkinlikleri artar. Bu grup ilaçların toksisiteleri daha azdır. Haftada 2-3 günlük tedaviler şeklinde (İntermittant tedavi) kullanılabilirler. Klinik tabloya göre tedavi süresi ay arasında değişir.

98 2.seçenek anti-tüberküloz ilaçlar:
Sikloserin (CS), ethionamid (ETH), kanamisin, kapreomisin, paraaminosalisilik asit (PAS) ve tiasetazon’dur. Bunlar daha toksik, daha az tolere edilebilen ve daha az etkili ilaçlardır. Dirençli olgularda kullanılmak üzere sona saklanırlar. PAS dışındakiler intermitant tedavide yer almaz.