Venöz Tromboemboli Prof. Dr. H. Gül ÖNGEN İstanbul Üniversitesi

... konulu sunumlar: "Venöz Tromboemboli Prof. Dr. H. Gül ÖNGEN İstanbul Üniversitesi"— Sunum transkripti:

1 Venöz Tromboemboli Prof. Dr. H. Gül ÖNGEN İstanbul Üniversitesi
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2 Venöz Tromboemboli (VTE) :
DVT: Derin ven trombozu PE: Pulmoner emboli

3 VTE Önlenebilir bir ölüm nedeni. Hastanedeki ölüm nedenlerinin % 10’u
Hastaların 2/3’üne yanlış tanı konmakta Yanlış tanı alanlarda mortalite % 30 Doğru tanı alanlarda mortalite % 3 Sirius study,Arch Inter Med. 2000; 160: * ICOPER study, Lancet 1999; 353:

4 VTE Mortalite Hastaların:
% 22’si ilk saatlerde ( 30 dk.) ölür. % 25’i ilk 7 günde ölür. Masif embolilerin %70’i tanı alamadan ölüyor. VTE kompleks vasküler bir hastalıktır. Ve iki klinik bulgu verir 1- dvt en sık rastlanan ve genellikle baldır venlerinden kaynaklanır. 2- PE: ikinci ve daha ciddi klinik tablodur . DVT komplikasyanudur genelde. Sirius study,Arch Inter Med. 2000; 160: ICOPER study, Lancet 1999; 353:

5 Mortaliteyi artıran faktörler?
VTE Mortaliteyi artıran faktörler? Tekrarlayıcı VTE Erkekler Yaş: 40-44 yaş = 0.94 / 70-74 yaş = 24.9 / Tanı ve tedavide gecikme Profilaksinin ihmal edilmesi: Ölenlerin % 56’sı yüksek risk grubunda olduğu halde profilaksi yapılmamış olanlar. VTE kompleks vasküler bir hastalıktır. Ve iki klinik bulgu verir 1- dvt en sık rastlanan ve genellikle baldır venlerinden kaynaklanır. 2- PE: ikinci ve daha ciddi klinik tablodur . DVT komplikasyanudur genelde. Gillies, Br J Surg Eu Heart J

6 VTE neden atlanıyor? Hemen her uzmanlık dalında karşılaşılabilen bir hastalık. Ayırıcı tanıda akla gelmiyor. Kliniği çok farklılıklar gösterebiliyor. Başka hastalıkları taklit edebilen bir hastalık. Kesin tanı için zamana gereksinim var. Riskler iyi bilinmiyor.

7 RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?

8 Risk faktörleri Edinsel: Kalıtsal: yaş Faktör V Leiden
uzun immobilizasyon / travma / cerrahi kanser geçirilmiş VTE komorbiditeler /obezite gebelik/ postpartum oral kontraseptif / HRT santral venöz katater antifosfolipid antikorları hiperhomosisteinemi uzun seyahatler Kalıtsal: Faktör V Leiden protrombin G20210 protein C eksikliği protein S eksikliği antitrombin III eksikliği VTE kompleks vasküler bir hastalıktır. Ve iki klinik bulgu verir 1- dvt en sık rastlanan ve genellikle baldır venlerinden kaynaklanır. 2- PE: ikinci ve daha ciddi klinik tablodur . DVT komplikasyanudur genelde.

9 Risk Faktörlerinin Önemi
Olgularının % 94’ ünde en az bir adet risk faktörü vardır. Pulmonary Embolism, 1994 PIOPED çalışmasına göre ise, olguların % 82’ sinde > 1 risk faktörü vardır. JAMA; 1990

10 KLİNİK

11 Erken tanı ve tedavi mortaliteyi azaltır.
PE klinik bulguları Pulmoner emboli ön tanısı klinik bulgulara dayanarak konur ve tedavi başlanır. Erken tanı ve tedavi mortaliteyi azaltır. *7 th ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy, Chest suppl.2004

12 Klinik ve fizik muayene bulguları ile PE tanısı koymak
Yeterli mi? Kolay mı?

13 hayır ! Güvenilir değil. Spesifik değil. Klinik formlara göre değişir.
Hospitalize ve altta yatan başka hastalığı olanlarda klinik tanı güç.

14 Anjiyo ile kanıtlanmış PE olgularında semptomların insidansı
% Göğüs ağrısı Dispne 84 Plöretik yan ağrısı 74 Öksürük Hemoptizi 30 Senkop 13 Bell WR, Am J Med !977; 62:355-60 Torbicki A Eur Heart J,2000; 21,1301

15 PE kliniği Klinik tabloyu etkileyen ve değiştiren faktörler
Embolinin büyüklüğü Lokalizasyonu İnfarktüsün varlığı Rezolüsyon hızı Hastanın kardiyo-pulmoner rezervi

16 PE’nin klinik formları
Masif pulmoner emboli Submasif pulmoner emboli Hemodinamik bozukluk var (Hipotansiyon/ şok) Hemodinamik bozukluk yok (Dispnea / taşikardi ) PE has a wide range of clinical presentation. Fron haemmodinamically instabalty to silent form. A reasonable clinical suspician is required to avoid missing the diagnosis of PE. Pulmoner infarkt/ kanama Sessiz

17 PE’de klinik bulgular Akut masif emboli > 2 lober arter tıkalıdır.
Vasküler yatağın > 50’sı tıkalıdır PAP: > mm Hg Akut kalp yetersizliği (+)

18 PE’de klinik bulgular Akut masif emboli Soğuk, nemli cilt
Hipotansiyon (< 90 mmHg) Taşikardi (> 100) Oliguri S2 sertleşmesi Takipne (> 20/dk) İnspiratuar raller Muayene bulguları Presenkop/senkop Dispne Toraks ağrısı Ölüm korkusu Mental konfüzyon

19 PE’de klinik bulgular Submasif emboli En sık rastlanan klinik formdur
En zor tanınan klinik formdur. Klinik bulgular siliktir. Tümüne infarkt eşlik etmez.

20 PE’de klinik bulgular Submasif emboli
Normatansif Sağ ventrikül fonksiyonları bozuk olabilir Takipne Taşikardi İnspiratuar raller / wheezing Muayene bulguları Başka bir hastalıkla açıklanamayan dispne ve takipne

21 Kardiyopulmoner hastalığı olanlarda daha sıktır.
PE’de klinik bulgular Akciğer infarktüsü Parankimin O2 kaynakları: hava yolları pulmoner dolaşım bronşiyal dolaşım Herhangi ikisinde sorun varsa İnfarkt Kardiyopulmoner hastalığı olanlarda daha sıktır.

22 PE’de klinik bulgular Akciğer infarktüsü Dispne Ateş Frotman
Plevra sıvısı İnspiratuar raller ya/ ya da wheezing Muayene bulguları Dispne Plöretik tipde yan ağrısı Hemoptizi

23 Klinik bulgulara göre PE olasılığı?
Risk faktörü (+) Açıklanamayan dispne,takipne, ağrı Açıklanamayan radyolojik veAKG bulguları yüksek Yüksek ve düşük olasılık kriterleri dışında kalanlar orta Risk faktörü (-) Açıklanabilen dispne,takipne, ağrı Açıklanabilen radyolojik ve AKG bulguları düşük Hyers,Am J Respir Crit Care 1999

24 Klinik bulgulara göre PE olasılığı?
Risk faktörleri Puan DVT semptom ve bulguları Alternatif tanı PE’den daha düşük olasılıklı 3.0 Kalp hızı >100 / dk Son 4 haftada immobilizasyon / operasyon 1.5 Geçirilmiş DVT / PE Hemoptizi Kanser (tedavi altında,son 6 ayda tedavi görmüş ya da palyatif bakım görenler) > 6.0 yüksek orta < 2.0 düşük Klinik olasılık Fedullo PF, N Engl J Med, 2003;349:

25 VTE ayırıcı tanıda hangi hastalıklar?
astım pnömotoraks kanser kostakondrit kas ağrıları anksiyete pnömoni konjestif kalp yetersizliği akut miyokard infarktüsü aort diseksiyonu primer pulmoner hipertansiyon perikardit VTE kompleks vasküler bir hastalıktır. Ve iki klinik bulgu verir 1- dvt en sık rastlanan ve genellikle baldır venlerinden kaynaklanır. 2- PE: ikinci ve daha ciddi klinik tablodur . DVT komplikasyanudur genelde.

26 TANI YÖNTEMLERİ

27 AKG Hipoksemi Hipokapni, respiratuvar alkaloz P(A-a) O2’de artma
V/Q uyumsuzluğu Refleks bronkokonstrüksiyon Atelektazi ve infarktüs Patent foramen ovaleden sağdan sola şant Mikst venöz O2 kontentinde düşme Akciğer içinde arteriovenöz anastomozların açılması Hipokapni, respiratuvar alkaloz P(A-a) O2’de artma Kan gazı değerleri % olguda normal

28 Direkt Akciğer Radyografisi
Tanı değeri sınırlı PE’yi taklit eden diğer hastalıkların dışlanmasına yardımcı Olguların %10-15’inde grafi normal Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38

29 Direkt Akciğer Radyografisi
Sensitivitesi düşük, spesifitesi yüksek bulgular Periferal oligemi (Westermark belirtisi) Ana pulmoner arter genişlemesi Plevra tabanlı opasite (Hampton hörgücü) Diafragma yüksekliği Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38

30 Direkt Akciğer Radyografisi
Nonspesifik bulgular Konsolidasyon Linear atelektazi Plevral effüzyon 8-10 cm Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38

31 D- dimer PERFORMANSI Seriler Hasta no Sensitivite Spesifite NPD
(% 95 Cl) ( %95 Cl ) (%95Cl) Klasik ELISA Vidas DD Klasik Latex Simplired Liatest

32 D- dimer ELISA (hızlı kantitatif ) ile negatif prediktif değer > % 95 Cut-off = 500ng / ml için Sensitivite > %99 Latex SimpliRed (kalitatif aglutin.) sensitivitesi daha düşük! PE kanıtlanmış olgularda : - Negatif Latex D-dimer % 30 - Negatif simpliRed % 15

33 Soru :D- dimer testi aşağıdakilerden hangisinde yüksektir (> 500ng/ml) ?
A- Akciğer kanseri B- pnömoni C- venöz tromboemboli D- gebelik E- hepsi

34 D-dimer’ın yanlış (+) olduğu durumlar ?
Pozitif D-dimer testi tek başına tromboembolizm tanısı koyduramaz ! Yoğun bakımda yatan hastaları Post-op hastalar Periferik damar hastaları Kanser İnflamatuar hastalıklar İleri yaşlı hastalar travma Kelly J. Arch Intern Med.162;2000

35 ELISA D - dimer testi Negatif D-dimer testi tromboembolizmi tek başına
ekarte ettiremez ! Klinik olasılık değerlendirmesi ile birlikte Pulmoner anjiyografi kullanımını % azaltıyor Michiels JJ. Semin Thromb Hemost. 1998;24(4):413.

36 EKG Akciğer Grafisi Sağ dal bloğu Sağ aks deviasyonu
Saat yönünde rotasyon QRS, ST-T segment ve T dalga değişiklikleri Sağ yüklenme Psödoenfarkt S1 Q3 T3 paterni Akciğer Grafisi S1 Q3

37 Çalıştığınız kurumda ventilasyon –perfüzyon sintigrafisi yapılıyor mu?
A-Evet B-Hayır, ancak diğer bir hastanede yaptırıyorum. C-Hayır, ancak özel bir laboratuarda yaptırıyorum. D-Bulunduğum ilde hiç bir yerde yapılmıyor.

38 Perfüzyon Sintigrafisi (Q)
Tc99 m işaretli albumin mikroagregatları (10-60 mm) intravenöz, 5x105 sayıda verilir Partiküller kapiller ve prekapiller arteriollerde tutulurlar İskemik proçesin yerini ve genişliğini saptar. Anormal görünümler embolizm için spesifik değildir.

39 Ventilasyon Sintigrafisi (V)
Q sintigrafisinin spesifisitesini artırır. Xenon133,127, Krypton81 m (gaz), Tc-99m (aerosol) kullanılır.

40 V ve Q Sintigrafilerinin Birlikte Değerlendirilmesi
V/Q uyumsuzluğu (mismatch) = normal V, anormal Q V/Q uyumluluğu (match) = anormal V, anormal Q Uyumsuzluk PE olasılığı yüksek Uyumluluk PE olasılığı düşük Uyumsuzluk (mismatch) olan bölgelerde direkt grafi normal ise PTE olasılığı daha da yükselir (anjiografik bulgularla da yüksek oranda uyum gösteren)

41 V/Q Sintigrafisi ve XR Bulgularına Göre Tanısal Sınıflama
PIOPED Kriterlerine göre: Normal (0 probability) Düşük olasılıklı (Low probability) Orta olasılıklı veya ortada (Intermediate / indeterminate) Yüksek olasılıklı (High probability) Kesin tanı koydurucu Hastaların %11’i bu gruba girer. Non-diagnostik / Tanısal değil Pioped, JAMA 1990:263;2753 Van Beek EJR Thromb Hems, 2001

42 Klinik ve sintigrafik olasılığa göre pulmoner embolizm* oranları %
Sintigrafik olasılık Klinik olasılık Yüksek Orta Düşük Normal / ~ normal Yüksek Orta Düşük PIOPED çalışması: Jama,263:2753,1990. * Anjiografi ile kanıtlanmış .

43 Akciğer sintigrafisi (V/Q)
VTE yok Normal Tedavi yapma Yüksek olasılık VTE kesin Tedavi yap Orta-düşük (non diyagnostik) İleri inceleme yap (DVT,Angiography) Hull RD, Chest 1990; 97:23-26

44 Çalıştığınız kurumda spiral-CT yapılıyor mu?
A-Evet B-Hayır, ancak diğer bir hastanede yaptırıyorum. C-Hayır, ancak özel bir laboratuarda yaptırıyorum. D-Bulunduğum ilde hiç bir yerde yapılmıyor.

45 Spiral Bilgisayarlı Tomografi
Single – detector BT tarayıcıları (1990’lar) Periferik pulmoner arterleri görüntülemede eksik kalıyor. Multiple – detector BT tarayıcıları (BTPA) (2000’ler) Tek bir nefes tutma süresinde (< 10 sn) tüm toraks incelenir. Rotasyon hızı fazla, 1 mm kalınlığında kesitler Periferik pulmoner arterleri 5. dallanmaya kadar inceleme olanağı Aynı seansda proksimal DVT açısından da inceleme yapılabilir. Anjiografi ile yarışır halde ! Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38 Kucher N T, Goldhaber SM. ACC Current Rew 2003; 12: 28-32

46 Çalıştığınız kurumda multislice-BT(BTPA) yapılıyor mu?
A-Evet B-Hayır, ancak diğer bir hastanede yaptırıyorum. C-Hayır, ancak özel bir laboratuarda yaptırıyorum. D-Bulunduğum ilde hiç bir yerde yapılmıyor.

47

48 EKO Bulgular Sağ ventrikülde dilatasyon
hipokinezi, Sağ ventrikülde dilatasyon İnterventriküler septumda düzleşme, paradoksal hareket Triküspid geri akımı VCİ’de genişleme Sağ atrium, sağ ventrikül veya pulmoner arterde trombüs görüntüsü Torbicki A.P. Embolism, 1994

49 EKO Kimlere yapılmalı? Masif emboli kliniği olanlarada ilk tanı yöntemi. İntrakardiyak ve intrapulmoner trombüsler Transözefageal EKO ile daha kesin olarak saptanır. Masif PE kuşkusu olan hastada diğer olası kardiyak patolojilerin ayırıcı tanısında Aort diseksiyonu, Myokard infarktüsü Bakteriyel endokardit Perikard tamponadı * BTS guidelines, Thorax 2003;58:470-83

50 Kardiyak biyomarkerler
EKO Kardiyak biyomarkerler Troponin Hafif ve kısa süre yükselir. (MI’a kıyasla) Brain natriuretic peptide ( BNP) Cut off değeri < 50 pg/ml Troponin + BNP yükselirse sağ vent.disfonksiyonu Her 2 marker’in Negatif prediktif değeri > %96 Kucher MD, ACC Current J Rew, 2003 ; 12 :28-32

51 Ekokardiografide Sağ Ventrikül Dilatasyonu ve Septum Deviasyonu
42.9 cm2 25.7 cm2

52 Pulmoner Katater Anjiografi
Altın standard ama invazif bir teknikdir. İki karakteristik bulgu: lümende dolma defekti damar görüntüsünün ani kesilmesi (cut-off sign) 0.5 mm lik embolileri bile saptar. Nekropsi ile kıyaslanırsa sensitivite ve prediktif değer % 87-88’e düşer. CTPA’ daki gelişmeler konvansiyonel anjiyo gereğini azaltmıştır. * BTS guidelines, Thorax 2003;58:470-83

53 Çalıştığınız kurumda / ilde hemen (1 st içinde) EKO yaptırma olanağı var mı?
Evet Hayır

54 Çalıştığınız kurumda/ ilde hemen(24 st içinde) spiral BT yaptırma olanağı var mı?
Evet Hayır

55 PE tanısı koymak için ne kadar zamanım var ?
Masif embolilerin tanısı 1 saat içinde konmalı. Sub-masif embolilerin tanısı 24 saat içinde konmalı. * BTS guidelines, Thorax 2003;58:470-83

56 DVT Tanısı Kontrast venografi Radionüklid venografi
Doppler USG (B-mode USG) İmpedans pletismografisi (İPG) CT venografi

57 Kimlere bacak US yapılmalı?
DVT kliniği olanlara Akciğer sintigrafisi gereksinimini azaltmak için sintigrafiden önce. PE’lerin % 70’inde DVT vardır Nondiyagnostik sintigrafi sonucu olanlara Pozitif ise ileri incelemeye gerek yok * BTS guidelines, Thorax 2003;58:470-83

58 CT anjiyo veya V/P sintigrafisi
Yüksek klinik kuşku CT anjiyo veya V/P sintigrafisi CT pozitif ya da V/P:yüksek olasılık Tanı kesinleşir CT negatif ya da V/P:düşük/orta olasılık Doppler US V/P:negatif Tanıdan uzaklaş negatif pozitif Tanı kesinleşir Pulmoner anjiyo negatif Tanıdan uzaklaş pozitif Tanı kesinleşir Fedullo PF. N Engl J Med, 349: 2003

59 CT anjiyo veya V/P sintigrafisi
Orta klinik kuşku CT anjiyo veya V/P sintigrafisi CT pozitif Tanı kesinleşir CT negatif ya da V/P:düşük/orta/yüksek olasılık Doppler US V/P:negatif Tanıdan uzaklaş negatif pozitif Tanı kesinleşir Pulmoner anjiyo negatif Tanıdan uzaklaş pozitif Tanı kesinleşir Fedullo PF. N Engl J Med, 349: 2003

60 Düşük klinik kuşku Duyarlığı yüksek D-Dimer testi Tanıdan uzaklaş
negatif Tanıdan uzaklaş pozitif CT scan veya V/P sintigrafisi CT:pozitif Doppler US V/P:yüksek CT:(-) ; V/P:düşük/orta Doppler US V/P:normal Tanıdan uzaklaş Tanı kesinleşir negatif Tanı kesinleşir pozitif Tanıdan uzaklaş negatif Pulmoner anjiyo negatif Tanıdan uzaklaş pozitif Tanı kesinleşir Fedullo PF. N Engl J Med, 349: 2003

61 TEDAVİ

62 Pulmoner Tromboembolizmde Tedavi
Antikoagülan tedavi Reperfüzyon tedavisi: Trombolitik tedavi Katater embolektomi Cerrahi embolektomi Vena kava inferior filtresi

63 Antikoagülanlar Heparin (UF, DMAH) Warfarin
Protrombin konsantrasyonu ¯ ve Vit-K bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin konsantrasyonu ¯ Antitrombin aktivasyonu ¯ Trombin ve faktör Xa inaktivasyonu Trombin oluşumunu önler

64 Antikoagülan Tedavi Temel ilke
Heparin ile en az 5 günlük başlangıç tedavisi Heparin ile birlikte ya da 24 saat sonra başlanıp en az 3 ay sürdürülen oral antikoagülan tedavi

65 Standard Heparin(UFH) Uygulaması
Sürekli infüzyon İntermittan infüzyon Kanama riski İntermittan subkutan Başlangıç antikoagülan yanıt düşük

66 UFH Dozları Başlangıç dozu Devam dozu Standart 5000-10000 IU
1300 IU/saat Ağırlık bazlı 80 IU/kg 18 IU/kg/saat İnfüzyon hızı aPTT = 1.5 – 2.5 x kontrol (plazma heparin düzeyi= IU/ml ) olacak şekilde ayarlanır Doz ayarlanıncaya kadar 6 saat ara ile bakılmalıdır. Chest, 2001;119 (suppl):S179

67 Standard Heparinin Yan Etkileri
Kanama Heparine bağlı trombositopeni (HIT) Osteoporoz Serum aminotransferazlarında yükselme Hiperkalemi Hipokalsemi Eozinofili Deri reaksiyonları Allerjik reaksiyonlar Alopesi

68 Heparine Bağlı Kanama Majör kanama : % 5
Risk düşük ise ; %1, Risk yüksek ise ; % 11 Risk faktörleri: Yaş Kanama bölgesi varlığı İnvazif girişimler Geçirilmiş operasyon Karaciğer hastalığı Ciddi trombositopeni Eş zamanlı antiplatelet ya da trombolitik ilaç

69 Heparinin Yol Açtığı Trombositopeni (HIT)
Benign HIT Erken dönemde ve nonimmün mekanizma ile oluşur. Reverzibildir. İmmün HIT ( % ) Platelet faktör 4 + heparin’ e karşı IgG antikorları gelişir. Tedavinin günü trombosit sayısı, /mm3 altında ya da başlangıç değerinin >%30-50 düşer. Heparin kesildiğinde trombosit sayısı 10 günde normale döner. UFH ile daha sıktır. Wood AJJ. N Engl J Med 1996;335(24): Task Force Report. Ear Heart J 2000;21:

70 Düşük-molekül ağırlıklı heparin (LMWH)
AVANTAj MEKANİZMA Öngörülebilen Antikoagülan Plazma proteinlerine & diğer proteinlere(aktifleşmiş yanıt trombosit ve endotel h.’den salınan) daha az bağlanır Düşük dozlarda biyoyaralılığı endotele daha az bağlanır daha iyi Dozdan bağımsız klirens makrofaja daha az bağlanır Yarı ömrü daha uzun makrofaja daha az bağlanır Goldhaber SZ, Eur Respir J,2002 ; 19 :22s-27s

71 Düşük-molekül ağırlıklı heparin (LMWH)
Sub-masif akut PE tedavisinde Ayaktan gelen akut DVT (PE yok) tedavisinde UFH kadar etkilidir. VTE tekrarlama oranı ,kanama ve mortalite açısından her 2 tedavi arasında fark yoktur.. Laboratuar izlem gerektirmez. The THESEE Study, N Engl J Med; 1997 Torbicki A Eur Heart J,2000;21: Goldhaber SZ, Eur Respir J,2002 ; 19 :22s-27s

72 Düşük-molekül ağırlıklı heparin (LMWH)
TEDAVİ DOZLARI Enoxaparine ( Clexane 40, 60, 80, 100, 120 mg) mg /kg sc Nadroparine (Fraxiparine 0.4, 0.6 ml)) (Fraxodi 0.6, 0.8, 1 ml) 0.1 ml / 10 kg Daltaparine (Fragmin 2500, 5000IU) 2 X 100 IU/kg

73 Warfarin Faktör II, VII, IX, X inhibisyonu Protein C ve S inhibisyonu
Antikoagülan etki Protein C ve S inhibisyonu Erken dönemde hiperkoagülan etki

74 Oral antikoagülan Tedavi (OAT)
Heparin tedavisinin 1.ya da 2. günü başlanır Warfarin dozu: 5 mg / g Tedavi aralığı INR = INR takibi: -tedavi aralığına ulaşıncaya dek her gün -ilk 2 hafta haftada 2-3 kez -idame döneminde ayda 1 kez The THESEE Study, N Engl J Med; 1997 Torbicki A Eur Heart J,2000;21: Goldhaber SZ, Eur Respir J,2002 ; 19 :22s-27s

75 Warfarin için Risk Faktörleri
65 yaş üzerinde olmak Geçirilmiş stroke ya da gastrointestinal kanama Böbrek ya da karaciğer yetmezliği Eş zamanlı antiplatelet tedaviler

76 Warfarin için Kesin Kontrendikasyonlar
Uyumsuz hastalar Belirgin karaciğer hastalığı SSS ve göz operasyonu geçirenler Gebelik

77 Warfarin’de İlaç Etkileşimi
ETKİSİNİ ARTIRANLAR Klorpromazin Kloral Hidrat Geniş spektrumlu antibiyotikler Allopurinol Simetidin Trisiklik antidepresanlar Disulfram Laksatifler Yüksek doz salisilatlar Tiroksin Klofibrat Flukonazol İzoniazid Metronidazol ETKİSİNİ AZALTANLAR K vitamini Barbitüratlar Rifampin Kolestiramin Oral kontraseptifler Tiazidler Sukralfat Kortikosteroidler Nafsilin

78 Antikoagülan tedavi süresi ve yoğunluğu
INR Geçici risk fak + baldır DVT hafta Geçici risk fak + proksimal DVT ay Cerrahi girişim / travma..PE ay Tekrarlayan VTE + irreversible risk > 12 ay İdiyopatik VTE ay ~ Goldhaber SZ, Eur Respir J,2002 ; 19 :22s-27s Kucher MD, ACC Current J Rew, 2003 ; 12 :28-32 Torbicki A Eur Heart J,2000;21: Kearon C, N Engl J Med 1997; 337:

79 Trombolitik Tedavi Hızlı pıhtı erimesi Akciğer doku reperfüzyonu
Sağ kalp yetmezliği düzelir. Insitu PE kaynağı (pelvis ve derin bacak DVT) eritilir (PE nüksü önlenir) Geç dönemde kronik pulmoner hipertansiyonu önler . Goldhaber SZ. et al. Lancet 1993; 341:

80 Trombolitik İlaçlar Streptokinaz (SK): C grubu b hemolitik streptokok
Ürokinaz (UK): İnsan idrarı, insan embriyonu böbrek hücre kültürü Rekombinan doku plazminojen aktivatörü (rt-PA): rekombinan DNA teknolojisi

81 Trombolitikler ve Tedavi Dozları
Yükleme Dozu İdame Dozu Süre Streptokinaz Ü (30 dak.) Ü (1-2 saat) Ü (sa.) 24 sa. Ürokinaz 4400 Ü/kg (10 dak.) Ü (10 dak.) 2200 Ü/kg (sa.) Ü (110 dak) 12-24 sa. rt-PA 100 mg (2 saat) - Arcasoy SM, Vachani A. Clin Chest Med 2003;24:73-91

82 Trombolitik tedavi kontindikasyonları
Mutlak Rölatif Aktif kanama Yakın geçmişte intra kranyal kanama 10 gün içinde: Büyük cerrahi, doğum, biyopsi ya da basılmaz bir damara ponksiyon 15 gün içinde geçirilmiş ciddi travma. 1 ay içinde geçirilmiş beyin / göz cerrahisi 20 içinde geçirilmiş GIS kanama Kardiyopulmoner resüsitasyon Torbicki A Eur Heart J,2000;21: Goldhaber SZ, Eur Respir J,2002 ; 19 :22s

83 Trombolitik Tedavi Komplikasyonları
Kanama..... % 6.3 Majör kanama (fatal, intrakranial, cerrahi / transfüzyon gerektiren) İntrakranial kanama ( %1.2) (% 50’si ölür) Serebral anevrizma, tümör, infarktüs, travma, cerrahi, diastolik kan basıncı fazla ise risk artar Diğer Ateş, allerjik reaksiyon, bulantı, kusma, myalji, baş ağrısı Arcasoy SM, Kreit JW. Chest 1999; 115(6): Kanter DS et al. Chest 1997; 111:

84 Trombolitik Tedaviye Bağlı Kanamanın Kontrolü
Uygulama yapılan damara elle bası Adjuvan antikoagülasyonun kesilmesi (gerekirse protamin sülfat) Taze donmuş plazma

85 Cerrahi Embolektomi İlk tedavi seçeneği değil. Endikasyonları:
Akut, massif PE’li olup: Trombolitik tedavinin kontrendike olduğu olgular Yoğun medikal tedavi + trombolizise yanıt vermeyen olgular Meyer G et al. Ann Thorac Surg 1991;51:232-6 Beall AC. Ann Thorac Surg 1991;51:179 *7 th ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy, Chest suppl.2004

86 Vena Kava İnferior Filtresi
Rutin ve ilk tedavi seçeneği değil. Kimlere takılmalı ? Antikoagülan tedavisi kontrindike olanlar Antikoagülan tedavisi komplikasyonu gelişmişse Yeterli antikoagülasyona karşın VTE tekrarlıyorsa *7 th ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy, Chest suppl.2004

87 Akut Masif PE tedavi stratejisi
Hasta şokda değil Hasta şokda Trombolitik + UFH EKO Sağ V disfonk. var UFH / LMWH Sağ V disfonk. yok EKO Walfarin (INR 2-3) ay İdyopatik PE ise ....walfarin belirsiz süre

88 Akut Submasif PE’nin başlangıç tedavisi için öneriler*
Klinik kuşku yüksekse tanı sonuçlarını beklemeden antikoagülan tedavi başla. Tedavi: sc LMWH ya da ıv UFH...5 g. Böbrek yetersizliği varsa ıv UFH tercih et.(G2) IV UFH seçilmişse devamlı infüzyon yap Yüksek doz UFH kullanılacaksa doz ayarını anti Xa düzeylerine göre yap. Walfarini ilk gün başla ve INR stabilleşip > 2.0 olunca heparini kes. *7 th ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy, Chest suppl.2004 Grade 2 öneri

89 Yeni antikoagülanlar Direkt trombin inhibitörleri
lepirudine bivaluridine ıv argotaban xmelagatran oral Direkt F X a inhibitörleri İndirekt F X a inhibitörleri Fondaparinux......pentasakkarid Sentetik ve semisentetik heparin analogları