Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 12 Nisan 2013 Dr. Aslı Ece Yakıcı.

... konulu sunumlar: "Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 12 Nisan 2013 Dr. Aslı Ece Yakıcı."— Sunum transkripti:

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 12 Nisan 2013 Dr. Aslı Ece Yakıcı

2 12.04.2013 OLGU SUNUMU

3 22 aylık erkek hasta Ş ikayeti; Ate ş Öksürük

4 15 gün önce fındık yerken solunum sıkıntısı geli ş en hasta dı ş merkeze ba ş vurmu ş. Orada 5 gün yatırılarak ampisilin sulbaktam ve nebül tedavisi verilen hasta amoksisilin klavulanik asit tedavisi verilerek taburcu edilmi ş.

5 8 gün oral antibiyotik tedavisi alan hastanın ate ş ve öksürük ş ikayetlerinin devam etmesi üzerine hasta tarafımıza yönlendirilmi ş.

6 Özgeçmiş Prenatal: Annenin 2. gebeli ğ i. Gebelik süresince patoloji saptanmamı ş. Natal: Miadında, sezeryanla, 3800 gr olarak do ğ mu ş. Postnatal: Do ğ ar do ğ maz a ğ lamı ş. Küvez bakımı almamı ş. İ kter, siyanoz geöirme öyküsü yok. Beslenme: Toplam ilk 10 ay anne sütü almı ş. 6. aydan sonra ek gıdalara geçilmi ş. Geçirdi ğ i Hastalıklar: Bilinen bir hastalık öyküsü yok.

7 Soygeçmiş Anne: 28 Y, ev hanımı, sa ğ – sa ğ lıklı Baba: 28 Y, esnaf, sa ğ – sa ğ lıklı 1.çocuk: Dü ş ük (7 haftalık) 2.çocuk:Hastamız 3.çocuk:3.5 aylık,erkek, sa ğ - sa ğ lıklı Anne – baba arasında akrabalık yok.

8 Fizik Muayene Ate ş : 36.3 C Nabız: 128 / dk Sol. Sayısı: 36 / dk TA: 90 / 60 mmHg Boy: 89cm (25-50 p) Kilo: 13 kg (25-50 p)

9 Genel durum: İ yi, orta Cilt: Turgor, tonus do ğ al. Ödem, ikter, siyanoz, pete ş i, purpura, pigmentasyon bozuklu ğ u yok. Ba ş boyun: Saç ve saçlı deri do ğ al. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: I ş ık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar do ğ al. Göz kürelerin her yöne hareketi do ğ al. Kulak-burun- bo ğ az: Bilateral kulak zarları do ğ al. Burun tıkanıklı ğ ı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller hafif hiperemik Kardiyovasküler: S1, S2 do ğ al. S3 yok.AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta.

10 Solunum sistemi: Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Akci ğ er sesleri sa ğ da azalmı ş olarak duyuluyor, ral yok, ronküs yok. Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri do ğ al. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali kot altı 2 cm palpabl. splenomegali yok. Traube alanı açık. Genitoüriner sistem: Haricen erkek. Anomali yok. Testisler bilateral skrotumda. Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, çevreyle ilgili. Emme, yakalama ve moro refleksleri canlı. Ense sertli ğ i, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri do ğ al. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu do ğ al.

11 Laboratuvar bulguları WBC:5180 NEU:1510 HGB:12.2 HCT:38.2 PLT:320.000 CRP:0.11 Üre:15 Kre:0.49 Ca:9.7 Na:136 K:4.74 AST:36 ALT:12 Total protein:7.0 Albümin:4.21

12 26.03.2013

13 Yabancı cisim aspirasyonu olan hastaya piperasilin tazobaktam tedavisi ba ş landı.

14 28.03.13 Yabancı cisim aspirasyonu tanısı ile takip edilen hastaya genel anesezi altında Rijit Bronkoskopi yapıldı. Larenks, vokal kordlar do ğ aldı. Trakeada yabancı cisim görülmedi. Sa ğ sisteme girildi, sa ğ ana bron ş giri ş inde lümeni totale yakın obstrukte eden granulasyon dokusu izlendi. Aspire edildi, forceps yardımı ile granulasyon dokusu temizlendi. Di ğ er tüm lob ve segment a ğ ızları açık izlendi, yabancı cisim görülmedi. Sol sisteme girildi, tüm lob ve segment a ğ ızları açık izlendi, yabancı cisim izlenmedi.

15 Hastaya 15 gün sonra kontrol bronkoskopi önerildi.

16 Granülasyon dokusu görülen hastadan quantiferon gönderildi. Negatif olarak görüldü.

17 29.03.2013

18 11.04.2013 Hastanın bronkoskopisi yapıldı. Sa ğ ana bon ş giri ş inde medial duvarda sarı beyaz renkli, SF ile yerinden kıpırdamayan granülasyon dokusu görüldü.

19 Sa ğ alt lob bron ş undan bronkoalveolar lavaj alındı. Mikobakteri kültürü (oto-klasik) ARB boyama Mantar kültürü Bronkoalveolar lavaj TBC PCR gönderildi.

20 Hastanın toraks BT si çekilecek.

21 Yabancı cisim aspirasyonu İ nspirasyonla birlikte burun ya da a ğ ız yoluyla ani olarak trakeobron ş iyal sisteme yabancı cisim kaçması ve yerle ş mesi olarak tanımlanan yabancı cisim aspirasyonu hayatı tehdit edebilen ve acil müdahale gerektiren bir durumdur.

22 Trakeaya kaçan yabancı cisim, solunum yollarını tamamen kapatabilecek büyüklükte oldu ğ unda, asfiksi nedeniyle ani ölüme neden olabilece ğ i gibi, obstrüksiyonun azalması veya obstrüksiyona neden olan yabancı cismin karinanın daha distaline ilerlemesi durumunda ise bulgu ve semptomların azalması da mümkündür

23 Eri ş kinlerin ş ahit oldu ğ u veya çocu ğ un tarif etti ğ i bir bo ğ ulma epizodu öyküsü olan çocuklarda yabancı cisim aspirasyonundan ş üphelenilebilir. Aksi halde öyküyle tanımlanmı ş olmayan bir yabancı cisim aspirasyonunun tespiti zordur ve dikkatli bir klinik, radyolojik ve bronkoskopik inceleme gerektirir.

24 Yabancı cisim aspirasyonlarının %80’i üç ya ş ından küçük çocuklarda meydana gelir. 1 ya ş altı çocuklarda ölümlerin 5. en sık nedeni olup, 0-3 ya ş grubu çocuk ölümlerinin %7’sinden sorumludur.

25

26 Klinik Sıklıkla beslenme sırasında ani bir öksürük ve bo ğ ulma epizodunu takiben hı ş ıltı, öksürük ve stridor ş eklinde ortaya çıkar. Öksürük ba ş langıçta spazmodik, kuru ve irritatiftir. Nöbetler halinde gelir. Yabancı cisim bron ş a yerle ş tikten sonra öksürük ş iddetini ve özelli ğ ini kaybeder.

27 Bazı olgular sadece ani ba ş layan öksürük ş ikâyetiyle ba ş vurabilirler. Akut aspirasyon ile yabancı cisim havayolunu tamamen tıkayıp ölüme neden olabilir.

28

29 Aspirasyonun fark edilmedi ğ i durumlarda tanı koymak zordur, çocuklar sebat eden ve tekrarlayan öksürük, hı ş ıltı, dirençli ve tekrar eden pnömoni, akci ğ er absesi, fokal bron ş ektazi veya hemoptizi ile ba ş vurabilirler.

30 Fizik muayenede; solunum seslerinde azalma, raller, asimetrik solunum sesleri saptanabilece ğ i gibi, tamamen normal de bulunabilir.

31 Aspire edilen yabancı cisimlerin ço ğ u radyolusent gıda maddeleri oldu ğ undan düz filmlerde saptanamazlar. Akci ğ er grafisi obstrüksüyonun derecesine ba ğ lı olarak fokal havalanma fazlalı ğ ını veya atelektaziyi ortaya koyabilir.

32 Toraks tomografisi, düz grafi ile saptanamayan yabancı cisim, fokal havayolu ödemi ve fokal havalanma fazlalı ğ ını ortaya çıkarabilir. Radyolojik çalı ş malarla gösterilememi ş olsa bile, yabancı cisim ş üphesi devam ediyorsa bronkoskopi yapılmalıdır.

33 Bebekler (1 ya ş tan küçük) tıkandı ğ ında: Bebek bir elle alttan desteklenerek yüz üstü ve ba ş a ş a ğ ı tutulur, di ğ er elin ayası ile sırta 5 kez vurulur. Sonra bebek ters çevrilir, yine bir elle ba ş ve sırt desteklenerek ba ş a ş a ğ ıda olacak ş ekilde tutulur, gö ğ üs kafesinin ortası meme ba ş ının 1-2 cm a ş a ğ ısına parmaklarla vurulur.

34 Heimlich manevrası: Ayakta ya da yüzüstü pozisyonda duran çocu ğ a arkadan sarılarak epigastrik bölgeden toraksa do ğ ru ani baskı uygulanması olarak tariflenebilir. Midesi dolu ve bilinci kapalı bir çocukta yabancı cisim aspirasyonuna bizzat neden olabilece ğ i unutulmamalıdır. E ğ er çocuk solunum sıkıntısı içindeyse ve a ğ layamıyor ve ya konu ş amıyorsa muhtemelen tam obstruksiyon vardır. Mortalite ve morbiditesi çok yüksek olan bu vakalarda Heimlich manevrası uygulanabilir. E ğ er çocuk konu ş abiliyorsa, yabancı cisim yer de ğ i ş tirip tam obstrüksiyona neden olabilece ğ inden Heimlich manevrası kontrendikedir.

35 Bronkoskopi: E ğ er hikaye ve fizik muayene ile tanı konulabilmi ş se ba ş ka bir tetkike ihtiyaç yoktur. Bu çocuklar derhal bronkoskopi yapılan bir merkeze sevk edilmelidir. Fleksibl bronkoskopi ile yabancı cisim daha kolay saptanır, daha distal hava yolları ve üst loplar gibi ula ş ılması zor bölgeler daha rahat de ğ erlendirilir. Fakat fleksibl bronkoskopi ile yabancı cisim çıkarılması zordur, bu nedenle rijid bronkoskopi tercih edilir.

36 Komplikasyonlar Uzamı ş obstrüksüyona ba ğ lı olarak atelektazi, kronik infeksiyona ba ğ lı bron ş ektazi ve akci ğ er apsesi geli ş ebilir. Bronkoskopiyle yabancı cisim çıkarılması sırasında nadiren pnömotoraks ve pnömomediastinum geli ş ebilir.