Pediatrik Cerrahide Rejyonal Anestezi

... konulu sunumlar: "Pediatrik Cerrahide Rejyonal Anestezi"— Sunum transkripti:

1 Pediatrik Cerrahide Rejyonal Anestezi
Dr. Volkan Hancı

2 Pediatrik Cerrahide Rejyonal Anestezi
İlk uygulama Bier, 1899 spinal anestezi 1980’li yıllardan beri hızlı artmakta Sıklıkla postoperatif analjezi amaçlı Genel anestezi indüksiyonu sonrası Yada sedasyon ile birlikte

3 Pediatrik Cerrahide Rejyonal Anestezi
Genel anesteziyle kombinasyon: Hızlı, ağrısız derlenme, intraoperatif anestezik kullanımı İstenmeyen otonom reaksiyonlar Cerrahiye stres yanıt

4 Pediatrik Cerrahide Rejyonal Anestezi
Sadece rejyonel anestezi: Prematüre yenidoğanların umblikus altı cerrahi girişimleri, Noromusküler hastalıklar, Kistik fibrozis, astım, kronik hava yolu veya pulmoner hastalığı, Yüksek malin hipertermi riski, Genel anestezinin istememesi.

5 Pediatrik Cerrahide Rejyonal Anestezi
Genel anesteziyle kombinasyon: Nöral zedelenme, İntranöral enjeksiyon, İntravasküler enjeksiyon belirtilerini maskeler !

6 Pediatrik Cerrahide Rejyonal Anestezi
Cerrahi dışı diğer endikasyonlar: Kanser ağrıları, Sickle cell hastalığının ağrılı dönemleri Femur fraktürü, refleks sempatik distrofi, vasküler spazm ve iskemiye bağlı ağrılı durumlar.

7 Pediatrik Cerrahide Rejyonal Anestezi
Rejyonal anestezi kontrendikasyonları: Tekniğin aile yada çocukça istenmemesi Enjeksiyon bölgesinde lokal enfeksiyon, Dejeneratif nöropati, Koagülopati, Beyin tümörleri, SSS enfeksiyonları, Hemorajik ve hipovolemik şok, Kafa içi basınç artışı Anatomik güçlükler, deneyim eksikliği

8 Pediatrik Dönemin Özellikleri Vertebral kolon, spinal kord, SSS
Yenidoğanda spinal kord L4, dural kese S3-4, 2 yaşında spinal kord L1 dural kese S2’de sonlanır, Myelinizasyon, vertebral kolon ossifik. tamamlanmamıştır, Ligament ve fasyaların ince, Epidural yağ dokusu gevşek ve areolar BOS miktarı yenidoğanda 4 ml/kg

9 Pediatrik Dönemin Özellikleri Lokal Anesteziklerin Farmakolojisi
P 450 enzim sisteminin aktivitesi Psödokolinesteraz düzeyleri Methemoglobin redüktaz enzimi Alfa 1 Asid glikoprotein (AAG) Kan-beyin bariyeri matürasyonu tam değil SSS depresanları birlikte kullanılır Çocuklar lokal anestezik toksisitesine daha dirençli değildir

10 Pediatrik Dönemin Özellikleri Lokal Anesteziklerin Farmakolojisi
! Lokal anestezik infüzyonları Artmış kalp hızı ve kardiak out put, Hızla peak kan düzeyine ulaşılır. Eleminasyon hızı yetişkinden yavaştır. Devamlı infüzyonu sırasında toksisiteye daha çok dikkat edilmelidir.

11 Pediatrik Dönemin Özellikleri Lokal Anesteziklerin Farmakolojisi
Max güvenilir dozlar: Lidokain 7 mg/kg Prilokain 8 mg/kg Bupivakain 2 mg/kg Bir yaş altında doz azaltılmalı

12 Pediatrik Dönemin Özellikleri Bloğun Sensoryel Düzeyinin Tespiti
Uyanık çocukta seviye değerlendirilmesi korku nedeniyle imkansız Blok zamanı ve süresi Kalp atım hızı Solunum frekansı Çekme refleksi Yüzeyel anestezide: Taşikardi, midriyazis

13 Pediatrik Dönemin Özellikleri Test dozu
Test dozu ile ilşkili tartışmalara karşın: ‘Her güvenli epidural teknik için, nazik aspirasyon ve test dozu halen en önemli şarttır’

14 Pediatrik Rejyonal Anestezi Kaudal Blok
Pediatrik yaş grubunda en sık kullanılan rejyonel anestezi yöntemdir. Özellikle 10 kg üzerindeki çocuklarda populer. Ponksiyon kolaylıkla gerçekleştirilir. 8-10 y. dek yeterli doz ve volümle torakal segmentlere dek anestezi sağlanabilir.

15 Pediatrik Rejyonal Anestezi Kaudal Blok - Anatomi

16 Pediatrik Rejyonal Anestezi Kaudal Blok - Anatomi
Erişkinden farklar: Sakral hiatus relatif olarak daha sefhalde, Sakral hiatus ile dural kesenin sonlanım seviyesi relatif olarak daha kısa. Sakrumda pek çok yapısal anamoli mevcuttur 7 y. üstünde küçük, yetişkinlerin daha fazla oranda kaudal bloğun gerçekleşmesi anatomik olarak güç olabilir

17 Pediatrik Rejyonal Anestezi Kaudal Blok - Anatomi

18 Pediatrik Rejyonal Anestezi Kaudal Blok – Bloğun Uygulanışı

19 Pediatrik Rejyonal Anestezi Kaudal Blok - Bloğun Uygulanışı

20 Pediatrik Rejyonal Anestezi Kaudal Blok - Bloğun Uygulanışı

21 Pediatrik Rejyonal Anestezi Kaudal Blok - Komplikasyonlar
Hipotansiyon, idrar retansiyonu, intradural enjeksiyon, total spinal blok, intravasküler, Subkutan, intraosseöz, presakral, intravasküler enjeksiyon ‘Her güvenli epidural teknik için, adrenalinli test dozu, sık ve nazik aspirasyon ve yavaş fraksiyone enjeksiyon şarttır’ ! !

22 Pediatrik Rejyonal Anestezi Kaudal Blok - Bloğun Uygulanışı

23 Pediatrik Rejyonal Anestezi Kaudal Blok - Bloğun Uygulanışı

24 Pediatrik Rejyonal Anestezi Kaudal Blok – Ajanlar ve Dozaj - Güvenlik
Ciddi komplikasyon oranını 1:40.000 7.800 çocuk, 2 adet dural puncture, 1 total spinal blok

25 Pediatrik Rejyonal Anestezi Devamlı Kaudal Blok
Kaudal kataterin yerinde sabit korunması ve sfinkter kontrolü olmayan çocuklarda perineye yakınlığı nedeniyle, fekal, üriner ve diğer salgılarla kontaminasyonun engellenmesi güç olabilir.

26 Pediatrik Rejyonal Anestezi Epidural Blok
Daha az ilaç ile daha yüksek seviyeli blok Postop analjezi için kontaminasyon riski daha az kateter Cerrahiye endokrin yanıtın azalması Ancak: Teknik güçlükler: ligamentlerin iyi gelişmemiş olması Küçük boy iğne, kataterin bulunamayışı Duranın delinme olasılığı, spinal kord hasarı olasılığı

27 Pediatrik Rejyonal Anestezi Epidural Blok – Hava Embolisi
Mc Gown ve ark. 500 kaudal epidural damar girişimi %7, Dallon ve Hausman ise 750 blokluk bir seride % 10.6 Hava direnç kaybı yönteminde, kaudal veya lumbal epidural alan belirlenilirken kullanılmamalıdır

28 Pediatrik Rejyonal Anestezi Epidural Blok – Hava Embolisi
5 y altında % 50 patent foramen ovale Schwartz ve ark. lumbal mesafeden 3 ml hava ile sirkulatuar kollaps Köpeklerde: 0.5 ml/kg/dk hava enjeks. ile kardiovasküler kollaps Çok az miktada havanın intravasküler enjeksiyonu ile fatal hava embolileri, fazla miktarda havanın epidural enjeksiyonu ile kalıcı nörolojik hasarlar

29 Pediatrik Rejyonal Anestezi Epidural Blok

30 Pediatrik Rejyonal Anestezi Epidural Blok
Toksisiteden kaçınılmak için: Doz ve infüzyon hızları yükseltilmemeli. Alt abdominal yerleşimli lumbal veya kaudal kateter ile üst abdominal ve torakal dermatomlar için yeterli analjezi sağlanamaz Epidural katater ile uygulanan bupivakainde 2 – 2.5 mg/kg yükleme, 0.4 – 0.5 mg/kg/h (çocuklarda), 0.2 – 0.25 mk/kg/h (infantlarda) infüzyon hızları aşılmamalıdır.

31 Pediatrik Rejyonal Anestezi Spinal Blok
Minimal lokal anestezik ile tam blok En sık endikasyon: prematürelerin herni onarım cerrahisi Prematürelerde lidokainle 45 dakika, Bupivakainle ise 60, 75 dakikalık anestezi Postop. analjezi sağlaması mümkün değildir

32 Pediatrik Rejyonal Anestezi Spinal Blok
Omurganın ve başın aşırı fleksiyonu solunumsal problemlere neden olabilir. Yenidoğanda cilt – subarknoid alan arası 7 – 15 mm kadardır Spinal etki enjeksiyonun hemen ardından başlar. Çok kısa süreli trendelanburg bile blok seviyesini aşırı yükseltebilir. Kan basıncı değişiklikleri erişkindeki kadar belirgin değildir.

33 Pediatrik Rejyonal Anestezi Spinal Blok

34 Pediatrik Rejyonal Anestezi Epidural ve İntratekal Opioidler
Kaudal morfin 0.05 – 0.1 mg/kg, dk etki başlar, 8-24 h sürer Epidural morfin 0.05 mg/kg, fentanil 1- 2 mg/kg ve sufentanil 0.75 mg/kg İntratekal olarak da 0.01 – 0.02 mg/kg morfin kullanılabilir. En ciddi sorun solunum depresyonudur. Genellikle ilk 6 saat içinde görülse de 18–20 saat sonra gecikmiş olarak da görülebilir 24 saat yakın gözlem gereklidir.

35 Pediatrik Rejyonal Anestezi Periferik Sinir Blokları
Anatomik işaretlerin belirlenmesi çocuklarda daha kolaydır. Parestezi yöntemi asla uygulanmamalıdır Kısa ince uçlu kılıflı iğneler tercih edilir Çocuklarda motor blok iyi tolere edilemez Perinöral kılıfların altındaki yapılara gevşek olması nedeniyle LA uzak sinir ve anatomik boşluklara ulaşabilir (epidural, spinal gibi).

36 Pediatrik Rejyonal Anestezi Periferik Sinir Blokları

37 Pediatrik Rejyonal Anestezi Aksiller Blok
Anatomik yapılar çocuklarda iyi palpe edilir Brakial pleksusun erişkine göre daha yüzeyel seyreder. N. Muskulokutaneus için ek blokaja gerek yok Katater yerleştirilmesi daha kolay

38 Pediatrik Rejyonal Anestezi Aksiller Blok

39 Pediatrik Rejyonal Anestezi Üst ekstermite blokları
Supraklaviküler teknikler çocukta pnomotoraks riski yüksekliğinden dolayı rutinde sık kullanılmaz. İnterskalen blokajda oluşabilecek tek taraflı frenik sinir tutulumu süt çocukları ve küçük çocuklarda FRK azaltır ve atalektaziye neden olabilir. Radial, median ve ulnar sinirlere direkt hasar olasılığı yüksek

40 Pediatrik Rejyonal Anestezi Alt ekstermite blokları
Çoklu enjeksiyon gerektiren tekniklerdir. Spinal, epidural ve kaudal tekniklerin bebek ve çocuklarda daha kolay uygulanabilmesi, alt ekstremite sinir bloklarını pediatrik populasyonda daha az popüler kılmıştır.

41 Pediatrik Rejyonal Anestezi Alt ekstermite blokları Femoral sinir bloğu
Femur cismi kırığına bağlı ağrının giderilmesinde en etkin ve basit yöntem İnguinal ligamentin altından ve femoral arterin 1 cm lateralinden girilir Fasyanın delindikten sonra lokal anestezik yelpaze şeklinde enjekte edilir

42 Pediatrik Rejyonal Anestezi Alt ekstermite blokları
femoral, obturatuar, lateral femoral kutanöz sinirler fasya iliaka kompartman bloğu veya Winnie’nin 3 in 1 blok tekniği ile tek enjeksiyonla bloke edilebilir İnguinal ligamentin 0.5 – 1.0 cm altında femoral arterin lateralinden 30 derecelik açı ile girilir M kuadriseps’de kasılma oluşunca iğnenin distaline baskı yapılarak ilaç enjekte edilir.

43 Pediatrik Rejyonal Anestezi Alt ekstermite blokları Popliteal blok
Diz eklemi çizgisinin 1 – 4 cm proksimaline, orta hattan 0.5 cm kadar lateralinde giriş yerinden n. Tibialis ve n. Peroneus aranır.

44 Pediatrik Rejyonal Anestezi İlioingüinal ve iliohipogastrik sinir blokları
orşiopeksi veya inguinal fıtık op. sonrası postop. analjezi için Komplikasyon: geçici femoral motor blok Anterior süperior iliak kristanın 1 cm iç ve üst kısmından aşağı, dışa doğru iliuma değinceye dek ilerlenilir. İğne geri çekilirken ilacın bir kısmı enjekte edilir. Geri kalan kısmı yine aynı noktadan ancak inguinal ligamente doğru ilerlenilip, fasyanın delindiği hissedildiğinde yelpaze şeklinde pubise doğru verilir.

45 Pediatrik Rejyonal Anestezi Penil Blok
Adrenalinli solüsyon kullanılmaz Penis köküne, buck fasyası altına saat ve hizasında iki enjeksiyon

46 Pediatrik Rejyonal Anestezi Rejyonel Intravenöz Anestezi (RIVA):
Lidokain % 0.5, mg/kg Bupivakain kardiovasküler komp. Klorprokain trombofilebit Prokain methemoglobinemi Mepivakain asidoz ve hiperkalemi Turnike çocuklar tarafından iyi tolare edilemez

47 Pediatrik Rejyonal Anestezi Rejyonel Intravenöz Anestezi (RIVA):
Toksisitenin ilk bulgusu konvulziyonlar, aritmiler veya kardiovasküler kollaps olabilir Kontrendikasyonlar: Açık yaralar, iskemik bozukluklar, stabil olmayan kırıklar, konvulzif hastalıklar, septisemi, kardiak disritmiler, hipovolemi ve sickle cell hastalığı