Birinci basamakta kardiyovasküler ilaç kullanımı

... konulu sunumlar: "Birinci basamakta kardiyovasküler ilaç kullanımı"— Sunum transkripti:

1 Birinci basamakta kardiyovasküler ilaç kullanımı
Dr. Meral Kayıkçıoğlu

2 Hipertansiyon Hiperlipidemi Koroner kalp hastalığı Kalp yetersizliği Kapak hastalıkları

3 KVS özellikleri Hepsi kronik tedavi gerektiren hastalıklardır!....
Piyasada etkin çok sayıda ilaç var. Yanlış tedavi, hastanın hayatına mal olabilir!... Riskli hasta-riskli ilaç Çoğunda birden fazla hastalık- çoğul ilaç tedavisi-ilaç etkileşimi problemi.... Hekimleri en çok ürküten hasta grubu

4 KVS özellikleri Çoğunluğu pahalı ve ömürboyu tedavi gerektirir!
İlaç firmalarının yönlendirme çabası en fazladır!!!...

5 ???

6 Hiperlipidemi tedavisi
HMG-KoA redüktaz inhibitörleri (statinler) Fibrik asit türevleri (fibratlar) Safra asidi bağlayıcılar (reçineler) Nikotinik asit (niasin) Ezetimibe (ezetrol)

7 Lipid Profiline Göre tedavi
LDL LDL130 HDL<35 TG>400 TG< TG TG<400 LDL<130 Statin Statin+ Niasin+ Fibrat+ 1.Reçine Niasin 1.Fibrat Niasin 2.Niasin Fibrat 2.Statin Statin Birimler mg/dl cinsindendir.

8 Piyasadaki statinler Rosuvastatin Simvastatin(80mg) Fluvastatin(80mg)
Zocor ( mg) Zovatin Simvakol... Fluvastatin(80mg) Lescol, lescol XL (80mg) Atorvastatin(80mg) Lipitor ( mg) Ator Tarden... Pravastatin(40mg) Pravachol ( mg) Rosuvastatin Crestor ( mg)

9 HDL’de dozdan bağımsız
simvastatin 10 mg lovastatin 20 mg pravastatin 20 mg fluvastatin 40 mg atorvastatin 5 mg T. Koles..... %22 LDL Koles....%27 Doz 2x Ek olarak T. Koles......%5 LDL koles....%7 HDL’de dozdan bağımsız yaklaşık %7 artış Roberts WC. Am J Cardiol 1997

10 CyP450 izoenzimleri ve statinler
Lovastatin Simvastatin Atorvastatin Cerivastatin CyP450 3A4 CyP450 2C9 Çeşitli metabolitler Fluvastatin Bu enzim sisteminin ne önemi var? Örneğin Diltiazem, siklosporin, eritromisin, kinidin, terfenadin, felodipin, 3a4 ile met olmakta. Greyfrut suyu ve sildenafil bunu inh etmekte. Fenitoin, warfarin, losartan, diclofenac vb 2c9 ile met olmakta. CyP450 2C8 Cerivastatin Belirli bir metabolizma yolu yok Pravastatin

11 Statinlerin yan etkileri Yan etkiye bağlı ilaç kesimi: %1.0-4.8
1. Asemptomatik KC enzim yükselmesi (en sık, doza bağımlı, reversible, %0,1) 2. Miyozit,miyopati,böbrek yetm. (<0.2, nadir, doza bağımlı) Sık yapılan yanlışlar.... KC yağlanmasından statinler kesilmez!... Yan etkiye bağlı ilaç kesimi düşük oranda olup çalışmalarda plasebo ile eş değerdir.

12 Statin tedavisinde izlem
1. KCFT Bazal, 6.hafta ve 3.ay normal ise her 6-12 ayda tekrarlanmalı. 2. CPK Sadece niasin, fibrat, siklosporin veya antibiyotik alındığında ölçülmeli, Rutin ölçüm önerilmiyor, Miyalji gelişirse ölçülmeli, Statine bağlı miyopatide 10 kat artış görülür. 3. Niasin, siklosporin veya antibiyotik kullanırken miyopati riskini azaltmak için statin dozu maksimum dozun %25 ile sınırlandırılmalı. 4. Tedavinin kesilmesi: CPK> 10x NÜS veya KCFT> 3x NÜS

13 Fibrik asit türevleri

14 Fibratlar KC’de VLDL TG sentezini azaltır Kandan VLDL TG’i temizler
Kolelitiazis, KCFT bozukluğu, böbrek bozukluğu olanda myopati, LDL yüksekliği yapabilir Gemfibrozil- Lopid 600 mg yan etkileri fazla (T. Kol % 10, LDL-K % 10 , HDL-K %10, TG % 50) Fenofibrat Lipofen SR 250 mg, lipanthyl 200 mg (T. Kol % 15, LDL-K % 20 , HDL-K %10 , TG % 50)

15 Antilipid ilaç reçetelerken
Hedef lipid düzeyi- hastanın riskine göre belirlenir Risk kategorisi KAH veya eşdeğeri RF>1 RF=0-1 LDL hedef (mg/dL) <100 <130 <160 Lipid düzeyleri normale düşse de tedavi kesilmez- ömür boyu tedavi

16 Yaşam tarzı değişikliği ve diyet olmadan antilipid tedavi olmaz!

17 Primer korunmada ilaç tedavisi
LDL hala hedefe ulaşmadı ise lipid uzmanına gönder LDL hala yüksek ise Tedaviyi sıkılaştır Tedaviye yanıtı ve hasta uyumunu değerlendir. LDL düşürücü tedavi 6 hf 6 hf 4-6ay Statin Reçine Niasin Statin Reçine Niasin Statin dozunu artır veya Niasin veya reçine ekle LDL düştü ise diğer lipid RF ile uğraş.

18 Hipertansiyon tedavisinde kullanılan ilaç grupları :
1. Diüretikler 2. Beta blokerler 3. Ca antagonistleri 4. ACE-inhibitörleri ve ARB’ler 5. Alfa blokerler

19 Yaşam tarzı değişiklikleri Zorunlu endikasyonlar için ilaçlar
Antihipertansif tedavi algoritması JNC-7 Yaşam tarzı değişiklikleri Hedeflenen kan basıncına ulaşılamamışsa (<140/90 mmHg ya da diyabetikler veya KBY için <130/80 mmHg) İlk ilaç seçenekleri Zorunlu endikasyonu olmayan HT Zorunlu endikasyonu olan HT Evre 1 HT (sistolik KB mmHg veya diyastolik KB mmHg) Çoğunlukla tiyazid diüretikleri kullanılır. ACE inhibitörü, ARB, beta bloker, KKB veya kombine tedavi de seçilebilir. Evre 2 HT (sistolik KB 160 mmHg veya diyastolik KB 100 mmHg) Çoğunlukla iki ilaç kombine edilir. (Çoğunlukla tiyazid diüretikleri ve ACE inhibitörü veya ARB veya beta bloker veya KKB) Zorunlu endikasyonlar için ilaçlar Gerektiğinde diğer antihipertansif ilaçlar (Diüretikler, ACE inhibitörü, ARB, beta bloker, KKB)

20 Diüretikler : Thiazide grubu:
Aldactazide : Hydrochlorothiazide + Spironolactone 25mg mg Triamteril : Hydrochlorothiazide + Triamterene 25 mg mg Moduretic : Hydrochlorothiazide + Amiloride 50mg mg Fludeks, Flupamid : İndapamid 2.5mg 1.5mg Loop diüretikleri: Lasix mg tablet Desal mg ampul Furosemid

21 Diüretikler : Potasyum tutucular : Aldactone : Spironolactone 25-50mg

22 Beta blokerler : Kardiyoselektif (Beta-1):
*Selektivite mutlak değil, görecelidir. Doz  selektivite kaybolur. *(ISA):-Sempatik aktivite düşük olduğunda (istirahatte) düşük dereceli beta stimülasyon oluştururken, sempatik tonus artttıkça konvansiyonel ββ gibi davranırlar. Örnek: Pindolol vb. Kardiyoprotektif değil, KAH da İSA lı kullanma! Kardiyoselektif (Beta-1): Metoprolol : Beloc zok Lopresor    50-100mg mg Atenolol : Tensinor Nortan 50-100mg mg Bisoprolol : Concor 5-10mg Acebutolol : Prent 200mg Nonselektif : Propranolol : Dideral 40mg

23 Beta blokerler + diüretik kombinasyonları :
Atenolol + chlorthalidone : Tenoretic 50-100mg Beta bloker etki + kalp hast. tedavisi için yararlı ikinci etki Carvedilol: Beta bloker + alfa1 bloker (Dilatrend) KKY Labetolol: Beta 1,2 bloker + alfa 1 bloker Nadolol:Renal vazodilatasyon (su ve tuz retansiyonu yapmaz) Sotalol: Beta bloker + III. Sınıf antiaritmik Ββ tedavisinde kontrendikasyonlar:

24 Ca antagonistleri : (Ca kanal blokerleri) Dihydropyridine grubu :*
Amlodipin : Norvasc, Amlodis mg Felodipin : Plendil mg Nifedipin : Adalat mg Nilvadipin : Nilvadis mg Nisoldipin : Syscor mg Lacidipin : Lacipil 4 mg Non-Dihydropyridine grubu : Benzothiazepine grubu: Diltiazem : Diltizem Altizem Dilticard ** mg Phenylalkylamine grubu: Verapamil : İsoptin *** mg

25 Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri : ACE-İ
1. kuşak : Kaptopril : Kaptoril 25 mg 2.kuşak: Enalapril : Enapril, Konveril, Renitec mg 3.kuşak: Ramipril : Delix mg Lizinopril : Sinopryl, Rilace,Zestril mg Perindopril : Coversyl 2-4 mg Quinapril : Acuitel mg Fosinopril : Monopril mg Benazepril : Cibacen mg Trandolapril : Gopten mg Cilazapril : İnhibace mg

26 Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri : ACE-İ
Diüretikle kombine formlar : (+hydrochlorothiazide) 2.kuşak: Enalapril : Konveril plus 3.kuşak: Ramipril : Delix-plus Lizinopril : Sinoretik Perindopril : Coversyl-plus Quinapril : Accuzide Fosinopril : Monopril-plus Benazepril : Cibadrex Cilazapril : İnhibace-plus

27 ACE-İ + Ca antagonisti kombinasyonları :
Verapamil + Trandolapril : Tarka 180mg + 2mg

28 Anjiyotensin-1 reseptör blokerleri : ARB
Valsartan : Diovan mg Losartan : Cozaar mg Candesartan : Atacand 8-16 mg İrbesartan : Karvea mg Telmisartan : Micardis 80 mg Pritor Olmesartan: Olmetec, Hipersar Diüretikle kombine formlar : ( + hydrochlorothiazide) CoDiovan Hyzaar Atacand plus Karvezide Pritor plus Angina: Consider using beta-blockers or calcium channel blockers. Atrial tachycardia or fibrillation: beta blockers or non-dihydropyridine calcium channel blockers such as diltiazem or verapamil. Diabetes mellitus (types 1 and 2) with proteinuria: ACE-inhibitors are preferred. May also use calcium channel blockers. Diabetes mellitus type 2: Low-dose diuretics. Dyslipidemia: alpha blockers. Essential tremor: non-cardioselective beta blockers such as propranolol or nadolol. Heart failure: Carvedilol, losartan potassium. Hyperthyroidism: Beta-blockers. Migraine: non cardioselective beta-blockers, and non-dihydropyridine calcium channel blockers. Osteoporosis: thiazide diuretics. Preoperative hypertension: beta-blockers. Prostatism (BPH): alpha-blockers. Renal insufficiency: ACE inhibitors.

29 Alfa-1 reseptör blokerleri :
Doxazosine : Cardura, Doxura mg Prazosine : Minipres mg Terazosine : Hytrin mg Angina: Consider using beta-blockers or calcium channel blockers. Atrial tachycardia or fibrillation: beta blockers or non-dihydropyridine calcium channel blockers such as diltiazem or verapamil. Diabetes mellitus (types 1 and 2) with proteinuria: ACE-inhibitors are preferred. May also use calcium channel blockers. Diabetes mellitus type 2: Low-dose diuretics. Dyslipidemia: alpha blockers. Essential tremor: non-cardioselective beta blockers such as propranolol or nadolol. Heart failure: Carvedilol, losartan potassium. Hyperthyroidism: Beta-blockers. Migraine: non cardioselective beta-blockers, and non-dihydropyridine calcium channel blockers. Osteoporosis: thiazide diuretics. Preoperative hypertension: beta-blockers. Prostatism (BPH): alpha-blockers. Renal insufficiency: ACE inhibitors.

30 İlaç grubu kombinasyonları
Diüretik Beta bloker ARB Ca antagonisti Alfa bloker ACE-İ

31 Angina: Beta-bloker veya Ca antagonisti
Atriyal taşikardi veya fibrilasyon: beta bloker veya non-dihidropiridin Ca antagonisti : diltiazem veya verapamil. Diabetes mellitus (tip 1 ve 2), proteinüri +: ACE-İ, ARB Dislipidemi: alfa bloker. Kalp yetersizliği: Beta bloker, ACE-İ Hipertiroidizm: Beta-bloker. Migren: non-selektif beta-bloker, non-dihidropiridin Ca antagonisti. Preoperatif hipertansiyon: beta-bloker. Prostat hipertrofisi (BPH): alfa-bloker. Böbrek yetmezliği: ACE-İ, Diüretik

32 Örnek reçeteler : Diüretik : Fludeks Beta bloker : Belok, Tensinor Beta bloker + diüretik : Tenoretik Beta bloker + Ca antagonisti : Tenoretic + Amlodis Ca antag. + ACE-İ : İsoptin + Sinoretik ARB + diüretik + Ca antag.: CoDiovan + Diltiazem BB + Ca ant. + ACE-İ : Belok + Plendil + Enapril BB + Ca ant. + ACE-İ + Diür. + Alfa blok: Belok + Norvasc + Deliks plus + Cardura

33 ??? HT tedavisinin başarısızlığının en sık nedeni: Hasta uyumsuzluğu
Hekimin hastayı tedavi konusunda bilgilendirmesi Hergün – sürekli aynı saatte ilaç verilmesi

34 Anahtar kelime: Tuz kısıtlaması!!!
NSAİİ lerin antihipertansiflerin etkinliğini azalttığının unutulması!

35 HT tedavisinde sık yapılan hata: sıkı sık tedavinin değiştirilmesi
Eğer bir kontrendikasyon yoksa ve hastanın KB regüle olmuşşa ilacını değiştirmemek gerekli HT, genellikle tek ilaçla düşürülmez, ideal kombinasyonu bulmak zordur. Doktor doktor gezen hastalar, ellerinde ilaç torbaları olan hastalar!

36 Kalp yetersizliğinde kullanılan ilaçlar
Diüretikler Beta blokerler (carvedilol, metoprolol, bisoprolol) ACE-inhibitörleri ve ARB’ler Digoksin Semptomları gidermek için kullanılanlar Yaşam süresini uzatan ilaçlar

37 Kalp yetersizliği etiyoloji

38 Digoksin – en sık yanlış kullanımı olan ilaç!!!!
KKY Diyastolik kalp yetm kontrendike! Aort darlığında kontrendike Eski hekimler... 0,25 mg tb 0,5 mg amp

39 Stabil anjina veya kronik KAH tedavisi
Anti agreganlar Anti anjinal Nitratlar (kısa, uzun etkili, nitrat toleransı) Beta blokerler ACE-İ Statinler

40 Beta Blokerlerin İskemik Kalbe Etkileri
Diastolik perfüzyon Kalp Atım Hızı Egzersiz vazokonst. Afterload Spazm artışı ? Duvar Stresi O2 gereksinimi / O2 sunum Kalp büyüklüğü Subendokardiyal iskemi Kollateraller Kontraktilite O2 tüketimi GEREKSİNİM KAYNAK O2 açığı

41 Beta-blokerler: Metabolik Etkileri, -glikoz metabolizması üzerine etkileri: İnsülin salgısını (Hiperglisemi, DM) -Hipoglisemi belirtilerini maskeler. (İnsülin kullananlarda dikkat -Lipid profili: hipertrigliseridemiye yol açarlar. - AV blok, bradikardi de kontrendike - periferik arter hastalığında kontrendike -Doktorlar!

42 Beta Bloker Endikasyonları
Hipertansiyon AP (Stabil ve UAP) Bazı Taşiaritmiler MI tedavisi + profilaksi Hipertrofik KMP Aort Diseksiyonu MVP Mitral Darlığı Konjestif KMP Uzun QT sendromları

43 Koroner arter hastalığı
Antiagregan Aspirin mg GİS irritasyonu! Dipiridamol Drisentin, tromboliz vb 75 mg draje Koroner vazodilatör etki- ASP kullanamayanlarda Clopidrogel Plavix 75 mg Ticlopidine ticlid, ticlocard 250 mg ADP antogosti etki Stent sonrası kullanımı şart- en az 1 yıl süre ile Uzman kaşesi ASP kullanamayanlarda sağlık raporu varsa yazılabilir

44 Post-MI hastalarda total mortalite riski azaltımı(%)
%10-50 %22-30 %7-27 %23 %20

45 özet KVS hastalıklarına tedavi vermek zordur, bilgi, beceri ister!
Hekim, deneyimi olduğu ilacı güvenli bir şekilde kullanmalıdır. Ancak, esas olan hastanın eğitimidir. Bilmediğiniz zor hastalıkları bir bilene bırakın! Piyasada yeteri kadar etkin ilaç vardır.

46 “ Öğrenmek, akıntıya karşı kürek çekmek gibidir,
ilerlememek geriye gitmek demektir. “ (Çin atasözü)

47

48

49 Acil durumlarda : Nidilat kapsül 10 mg Kaptoril tablet 25 mg Lasix ampul mg Belok ampul 5 mg Na nitroprusside amp. İV infüzyon Perlinganit amp İV infüzyon

50 Maksimal dozda statinlerin kan lipidlerine etkileri
Lp (a) etkisizler. Bersot T, 1999

51 Lipofilikliğin Derecesi:
Çoğu lipofiliktir. Hidrofilikliğin Avantajları: Atenolol, bisoprolol vb. -KC’de ilk geçiş eliminasyonları az: Doz sayısını azaltır -Renal atılım: Yarı ömrü uzun; günde bir, iki doz -SSS’ye geçiş az: Mental depresyon ve psikozlarda tercih edilir.