KİMYASAL SİLAH YARALISINA TIBBİ YAKLAŞIM

... konulu sunumlar: "KİMYASAL SİLAH YARALISINA TIBBİ YAKLAŞIM"— Sunum transkripti:

1 KİMYASAL SİLAH YARALISINA TIBBİ YAKLAŞIM
Levent KENAR Doç.Dr.Tbp.Alb.

2 KİMYASAL SİLAHLAR ÖZELLİKLERİ: Çok toksikdirler.
Derhal bir etkiye sahiptirler. Sekonder kontaminasyon olasılığı vardır. Üretimi kolaydır. Deteksiyonu nisbeten kolaydır (biyolojik silaha göre) Dekontaminasyon önemlidir.

3 BİYOLOJİK SİLAHLAR ÖZELLİKLERİ:
Yara-sıyrık olmadıkça deriye nüfuz etmezler. Duyularla anlaşılamazlar. Açık alanda belirlenmeleri sınırlıdır. Gecikmeli etkileri vardır (delayed effects). Üretimi kolaydır. Son derece toksik olanlar mevcuttur (kimyasal ajana göre). Sekonder transmisyon riski daha azdır (kimyasal ajana göre)

4 KİMYASAL SİLAHLAR öldürerek veya yaralayarak saf dışı bırakmak,
Kimyasal Savaş Ajanları (KS); öldürerek veya yaralayarak saf dışı bırakmak, bitkisel ve hayvansal besin kaynaklarını kontamine etmek, ekonomik önemi olan hedefleri işlemez hale getirmek, kişileri koruyucu ekipman ve maske kullanmak zorunda bırakarak hareket kabiliyetlerini azaltmak, teröre ve paniğe sebep olmak, amacıyla kullanılan oldukça toksik kimyasal maddelerdir

5 KİMYASAL AJANLARIN ÖZELLİKLERİ ve ABSORBSİYON YOLLARI
Kısmen gaz halinde bulunur. Su ve organik çözücülerde belli oranda çözünüp, yapıları transport ve yayılma için stabil özellik gösterir. Irk, cinsiyet ve yaşa bağlı olarak, canlıların bunlara reaksiyonları farklı olmaktadır. İnhale edildiğinde üst solunum yollarından absorbe edilebildiği gibi, sıvı ve katı partiküller, deri ve mukoz membranların yüzeyinden de penetre olabilmektedirler. Bu ajanlar içme suyu ve besinlere kontamine olarak GİS’i etkilerken, gözlerden doğrudan absorbe olmaktadırlar.

6 Kimyasal silahın seçimini ve kullanımını etkileyen faktörler
Kalıcılık özelliği Etkinlik özelliği Meteorolojik şartlar Arazi yapısı

7 KİMYASAL AJANLARIN SINIFLANDIRILMASI
1. Sinir ajanları (Tabun, Sarin, Siklosarin,Soman, Vx) 2. Yakıcı ajanlar (Mustard, Azotlu Mustard,Lewisit) 3. Akciğer irritanları (Fosgen, Difosgen, Klorpikrin) 4. Sistemik toksikler ( Hidrojen Siyanür, Hidrojen Sülfür) 5. Kapasite bozucu ajanlar (BZ, LSD) 6. Kargaşa kontrol ajanları (CN, CS, CR, DM) 7. Bitki öldürücü ajanlar (2,4-D, Kakodilik asit)

8 Karsinogenesis ve mutagenesis Enfeksiyon hastalıkları Ekolojik etkiler
KİMYASAL SİLAHLARIN UZUN SÜRELİ ETKİLERİ Kronik hastalıklar Karsinogenesis ve mutagenesis Enfeksiyon hastalıkları Ekolojik etkiler

9 Çok yaygın bir şekilde üretilmekte ve kullanılmaktadırlar.
SİNİR AJANLARI G ve V ajanları olarak sınıflandırılıp, kimyasal yapı itibariyle organofosforlu insektisitlere benzerler. Çok yaygın bir şekilde üretilmekte ve kullanılmaktadırlar. Suda az, yağda çok çözünen ve saf halde renksiz ve mobil likit olan sinir gazlarından G ajanları kalıcı olmayan, V ajanları ise daha stabil bir karakter gösterirler. V ajanlarının deriden penetrasyonları daha hızlıdır ve daha toksiktir. G ajanlarının hepsi meyvemsi bir koku verirken, V ajanları çürük balık kokusuna benzer kötü bir kokuya sahiptir.

10 SİNİR AJANLARI Tabun (GA) : Renksizden kahverengine kadar renkleri olabilen sıvılar halinde olup, renksiz bir buhar verir. Fosgenden 30 kat daha zehirlidir. Vücuda genellikle solunum sistemi ile girer. Vücuda deri ve sindirim sistemi ile girdiğinde çok daha tehlikelidir. SARİN’den 20 kat daha kalıcı fakat depolamada onun kadar dayanıklı değildir.

11 SİNİR AJANLARI Sarin (GB) : Renksiz bir sıvı olup, buharları da renksizdir. Son derece etkili ve öldürücü bir kimyasal maddedir. Renksiz ve kokusuz olup, saptanması dedektörlerle mümkündür.

12 SİNİR AJANLARI Soman (GD) : Renksiz bir buhar veren renksiz bir sıvıdır. Merkezi sinir sistemine kolayca sızabilir. Bu yüzden G sinir gazlarının en tehlikelisidir. Soman’a harp maddesi koyulaştırıcıların eklenmesi ile daha kalıcı ve tehlikeli olur. GD’nin koyulaştırılmış genel biçimi TGD olarak tanımlanır. VR-55 ise koyulaştırılmış somanın diğer bir ismidir.

13 SİNİR AJANLARI Siklosarin (GF) : GF harp maddesi florid içeren bir organofosfat olup, potansiyel bir sinir gazı olarak kabul edilir. Suda hemen hemen hiç erimeyen hafif uçuculuğu olan bir sıvıdır. Vücuda esas olarak solunum sistemi vasıtasıyla girer, fakat cilt ve sindirim sisteminde çok daha fazla zehirleyicidir. Güçlü bir kolinesteraz inhibitörüdür. Zehirlilik durumu; farede Sarin için LD50 olarak 200 μg/Kg. iken GF için 16 μg/Kg. ile 400 μg/ Kg. olarak rapor edilmektedir. Yaklaşık Sarin’den hemen hemen 20 kat daha kalıcıdır.

14 SİNİR AJANLARI (Vx) : Çok uzun kalıcı, kokusuz, kehribar renkli, motor yağına benzeyen bir sıvıdır. G maddelerinden çok daha kalıcı olduğu halde, etkileri ve etki etme biçimi bakımından GB’ye çok benzer. Cilt ve solunum yoluyla absorbsiyonu çok hızlıdır. Sıvı ve buhar halinde normal kumaştan kolaylıkla geçer.Meteorolojik faktörlerden en az etkilenen gazdır. Soğuk havalarda arazide haftalarca kalabilir. Cilt üzerinde küçük bir damla (VX’in öldürücü doz değeri 10 mg. olup, bu miktar metal liralığın tek bir sıfırı büyüklüğündeki bir damlaya karşılık gelir.) halinde buluşma bile saatler sonra, terlemeye, bilinç kaybı ve ölüme neden olabilir. Cerrahi eldivenler geçirgendir. Ancak butil kauçuk poliester gibi sentetik maddeler dirençlidir. 

15 ASETİLKOLİN (Ach) Asetilkolin (Ach), sinir uçlarından salgılanan bir nörotransmitterdir. Kolin transferaz enzimi ile kolin ve asetilkoenzim A’dan sentezlenir (asetilkoenzim A’dan asetil grubunun koline transferi) Ach, sinir uçlarındaki veziküllerde depolanır ve nöronal depolarizasyona bağlı olarak salınır, postsinaptik membrandaki reseptörlere bağlanarak etkisini gösterir, daha sonra, asetilkolinesteraz tarafından süratle kolin ve asetik asite parçalanır.

16 SİNİR AJANLARI-AChE Etki mekanizması

17 Muskarinik etkiler Miyosis, Rinore, Lakrimasyon,
Bronşial sekresyonda artış, Salivasyon, terleme, Hipermotilite ve bradikardi

18 HİZMETE ÖZEL

19 24

20 Miosis (right) from a very low dose of nerve agent.

21 Nikotinik etkiler Kaslarda fasikülasyonlar Kasılıp - gevşemeler
Paralizi

22 Merkezi etkiler Şuur kaybı, Konvülsiyonlar Ataksi, Konuşma güçlüğü
Solunum merkezinin depresyonu

23 Laboratuvar Bulguları
Kan komponentlerinin kolinesteraz aktivitesinin ölçülmesi bu ajanlara maruziyetin bir göstergesi olarak kullanılır. Eritrosit enzim aktivitesi akut sinir ajanı maruziyetine plazmadan daha duyarlıdır. %70-80’lik bir enzim inhibisyonu ciddi sistemik etkileri gösterir. Diğer laboratuvar bulguları komplikasyonlarla ilişkili olacaktır. Örneğin uzun süreli hipoksiden sonra asidozis görülmesi gibi.

24 Tedavide acil antidot uygulamayı gerektiren belirtiler
Göz yaşarması ile birlikte görme bulanıklığı Frontal bölgede göz diplerinde ağrı Göğüste bası hissi (sıkışma), öksürük Burun akması

25 TIBBİ TEDAVİNİN EN ÖNEMLİ KISMI DİREKT OLARAK SİNİR AJANINA MARUZ KALINAN ALANDA YAPILACAK OLAN İLK YARDIMDIR. SİNİR AJANLARININ TEDAVİSİNDE SPESİFİK ANTİDOT OLARAK ATROPİN ve ENZİM REAKTİVATÖRÜ BİR OKSİM (PRALİDOKSİM veya OBİDOKSİM) KULLANILIR.

26 Atropinizasyon kriterleri
Ağız kuruluğu Akciğerde rallerin tamamen ortadan kalkması

27 Atropin: Atropin antikolinerjik bir bileşiktir
Atropin: Atropin antikolinerjik bir bileşiktir. Periferik bölgedeki muskarinik etkileri bloke etmede son derece etkilidir. Fakat nikotinik bölgelerdeki kolinerjik etkileri önlemede zayıftır. 2 mg atropin ve 220 mg. Obidoksim içeren otoenjektörler halinde TSK envanterinde bulunmaktadır. Pralidoksim Klorür: (Protopam Klorür, 2-PAMCl) Bir oksim bileşiğidir. Oksim preparatlarının mümkün olduğunca çabuk verilmesi gerekmektedir. Eğer enzim eskimesi denilen olay gerçekleşirse oksim de verilse enzim tekrar çalışır hale getirilemez. Bu amaçla Ayrıca obidoksim (220 mg) içeren otoenjektörler de vardır.

28 Diazepam: Antikonvülzan bir ilaçtır
Diazepam: Antikonvülzan bir ilaçtır. Uzun süreli etkilenme sonucu oluşabilecek beyin hasarını önlemek için kullanılmaktadır. Pridostigmin Bromür: Özellikle savaş alanındaki askerlere muhtemel bir sinir ajanı saldırısı öncesi Pridostigmin ön tedavisi antidotal tedavinin diğer bir bileşenidir. Sinir ajanı ile karşılaşmadan önce kolinesteraz enziminin %20-30’u geçici olarak bir karbamat bileşiği olan pridostigmin ile bloke edilir. Pridostigmin ile reversibl şekilde bloke edilen enzim daha sonra hızla reaktive olur ve enzim çalışır aktif hale geçer. Bu amaçla 30 mg’lık pridostigmin bromür tabletler askerlere dağıtılmaktadır.

29

30 SİNİR AJANLARI Atropin Otoenjektörü

31

32 SİNİR AJANLARI-AChE AChE ESKİMESİ Bir alkil grubunun yerine hidroksil

33 SİNİR AJANLARI-AChE-OKSİM
AChE REAKTİVASYONU

34 Tedavi Şeması 1)Derhal atropin uygulanmalıdır.
2)Solunum yolları açık tutulmalıdır. 3)Dekontaminasyon sağlanmalıdır. a)Cilt yoluyla temas: Tüm kontamine giysiler çıkarılmalı gözler, yüz, saç ve tırnaklar dahil diğer açık yerler bol su ve sabunla yıkanmalıdır. Sabunla iki kez yıkanmalı ve bol su ile durulanmalıdır. Yıkama suları da çevreyi etkileyebileceği için dikkatli olunmalıdır. b)Ağızdan temasta: Kusturulmamalı Aktif kömür verilmeli: Erişkin g, çocuk 1-2 g/kg. Katartik verilmeli: Sodyum veya magnezyum sülfat: Erişkin: g, çocuk 250 mg/kg

35 Tedavi Şeması 4)Gerekiyorsa suni solunum yapılmalıdır.
Dudakların dekontamine olduğundan emin olunmalı. 5)Hastada gelişen semptomlar izlenmeli. a)Hafif zehirlenme Hasta yürüyebilmekte, Ter Başağrısı Salya artısı Uyku hali Göğüste sıkışma hissi Bulantı Abdominal kramp Kusma Diyare Uyuşukluk Bu durumda atropinizasyona devam edilmelidir. Sekresyonlar kuruyuncaya kadar 2-5 mg, dakikada bir tekrarlanır.

36 Tedavi Şeması b)Orta derecede zehirlenme Atropinizasyona devam edilir.
Hasta yürüyemez Kas seyirmeleri Halsizlik Miyozis Konuşma zorluğu Atropinizasyona devam edilir. Tedavi edilmezse öldürücü olabilir.

37 Tedavi Şeması c)Şiddetli zehirlenme Hasta bilinçsiz Gevşek Paralizi
Belirgin miyozis Akciğerlerde raller Pupillerde ışık refleksinin kaybı Solunum zorluğu Kas seyirmeleri Siyanoz Atropinizasyona devam edilir. Tedavi edilmezse öldürücü olabilir.

38

39 ●OLGU ●52 yaşında ,Edgewood Arsenal-Maryland’de çalışan, ●Tam koruyucu ekipman içerisinde sarin ile kontamine olmuş bir alanı temizlerken, Oral ve nazal sekresyonlarda artış Nefes almada zorluk şikayetleri başlamış Dakikalar içinde solunum distresi belirginleşmiş Sekresyonları artmış, İlk semptomdan 5-10 dakika sonra acil odasına ulaşmış, geldiğinde ; Siyanoz ve konvülsiyonlar Muskuler fasikülasyonlar Miyozis Belirgin salivasyon Rinore, gözlemlenmiş

40 ● Hemen ; 2 mg. IV ve 2mg. IM atropin Pralidoksim klorid (2gr. /150 ml.SF) IV infüzyon şeklinde Okjisen verilmiş ● 2-3 dakika içerisinde solunumunda ve siyanozunda düzelme başlamış ● AKB 190/110 mmHg, Kalp hızı 130 vuru/dk ölçülmüş ● Kas fasikülasyonları devam etmiş, ama bronkokonstrüksiyon ve sekresyonları azalmış ●20 dak.sonra ; ●2 nci 2 gram PAM (pralidoksim klorid) başlanmış ●sekresyonların tekrar başlaması üzerine atropin (2 mg IV) verilmiş ●Başvurmasından 30 dakika sonra ; ● hasta uyanmış, kas fasikülasyonları ● bilateral wheezing ● kardiyak gallop ● belirgin miyozis ● bulantı ve kusma devam etmiş

41 ●Başvurudan 50 dakika sonra ;
● tekrar kusma ve siyanoz gelişmiş ● 2mg Atropin (IM) + 3 ncü doz PAM (2mg.) verilmiş ● Başvurudan 60 dakika sonra ; ● koma hali ve apne gelişmiş ● artan bronkokonstrüksiyon nedeniyle atropin (3 mg) IV yavaş verilmiş ● ronküs ve wheezinge rağmen, assiste solunum ile yeterli ventilasyon ve siyanozda azalma oluşmuş ● gastrik distansiyon ve tekrarlayan kusma nedeniyle NGS takılmış ● intermittan solunum desteği 1 saat kadar devam etmiş, Başvurudan saat sonra ; ●bronkokonstrüksiyon artmış ama 1 mg. IV ilave atropin verilmiş ve konstrüksiyon süratle azalmış ●Yaklaşık 15 saniye sonra solunum spontan olmuş, kusma epizotlarına rağmen cilt rengi düzelmiş ● Başvurudan 9 saat sonra ; ● hasta oldukça düşkün ve arefleksi olmasına rağmen, yürümeye başlamış ● Tüm gece boyunca, karın ağrıları ve 2 kez kusması olmuş ● Ertesi sabah ; ● küçük ama reaktif pupiller ● akciğerlerde patolojik ses Ø ● kardiyak üfürüm Ø ● reaktif DTR olarak değerlendirilmiş

42 ● 18 h ----------------- ST elevasyonu
AC-ChE (mmol) ●İlk doz PAM PAM (ND ) ● EKG ● 1 h Sinüs taşikardisi, belirgin ST segment depresyonu ● 18 h ST elevasyonu ● 24 h ST elevasyonu, T inversiyonu (V4-6’da) ● 42 h Aynı ● EKG paterni diğer birkaç gün daha stabil seyretmiş sonra ST segmenti izoelektrik olmuş, ama T inversiyonu 4 hafta kadar daha devam etmiş, ● Hasta hospitalize edilmiş, ● İlk 2-3 gün, hasta emosyonel krizler, minimal migratuar göğüs ağrısı ve prodüktif öksürük, 4. gün ………………….. Asemptomatik ●2 haftalık yatak istirahati sonrası fiziksel aktivitesinde düzelme ●2 hafta taburcu olana kadar hasta ambulatuar, EKG normal öncesi sonrası

43 YAKICI AJANLAR Mustard Azotlu Mustard Lewisit

44 Mustard Gazı (HD, Hardal, İperit):2-kloroetilsülfür
S ( CH2 CH2 Cl ) 2

45 Mustard Gazı Sıvı ve uçuculuğu fazladır
Soğuk iklimlerde stabilitesi uzundur Hardal, turp, sarmısak benzeri bir kokuya sahiptir Sitostatik, mutajenik ve sitotoksiktir Kolay ve ucuz üretilmesi, yüksek penetrasyon yeteneği, kalıcılığının fazla olması, ireversibl etkileri ve semptomların uzun süreli ve komplike olması nedeniyle en çok korkulan ve kullanılan kimyasal ajanlardan biridir

46 Belirtiler Gözler ( fotofobi, bleferospazm, konjuktinit ve korneal lezyonlar ) Deri ( eritem, yanık, veziküller ve nekroz ) Solunum yolları ( nazal kavite, trakea ve bronş epitellerinde irritasyon ve konjesyon, akciğer ödemi, mekanik asfiksi ve bakteriyel enfeksiyon ) GIS ( bulantı, kusma ve diare ) Sistemik ( başağrısı, bulantı, kusma, lökopeni ve anemi )

47 Tedavi (MUSTARD) 2 dakika içerisinde dekontaminasyon yapılmalıdır.
Temel tedavi yaklaşımı hızlı dekontaminasyon ve göz, cilt ve solunum bölgesi lezyonlarının semptomatik tedavisidir. Sabun, alkollü sabun ve sıvı sabun sodyum hipoklorit ve kloraminler dekontaminasyonda kullanılır. %2.5’luk sodyum tiyosülfat ve izotonik Na bikarbonat (%1.2) Ajan bulaşığı üzerine su dökülmez Solunum depresyonu ve KIBAS nedeniyle Morfin önerilmez. Sistemik etkilerinin tedavisinde kusturma kontrendikedir

48 MUSTARD Etki Mekanizması Kükürtlü mustard  etilen sülfonyum
Azotlu mustard  etilen imonyum DNA, RNA, proteinler, hücresel membran komponentlerinin alkillenmesi, çapraz bağlar Siklusun G2/M fazında interfazda durmakta İki guanin molekülü arasındaki çapraz bağ Keratinositler, mukoza epiteli ve kemik iliği prekursor hücreleri

49 Mustard (Hardal gazı, İperit, Kükürtlü Hardal)
TEDAVİ Mustard (Hardal gazı, İperit, Kükürtlü Hardal) 1)Deri yanıkları tedavisi Yanık tedavisinin genel ilkeleri uygulanır. Yanma ve batmaları önlemek için kalamin veya diğer losyon veya kremler (%0.25 mentol ve kafur, kalamin) uygulanır. Küçük yanıklar (1-2 cm) önemli bir tedavi gerektirmeyebilir, daha büyük olanlar dikkatlice açılır ve günde 3-4 defa salin veya diğer bir steril solüsyon veya su ve sabunla yıkanır ve topikal bir antibiyotikle 1-2 mm kalınlığında olacak şekilde kapatılır. Antibiyotikli pomadlar yoksa steril vazelinle kapatılır.

50 Özellikle yanık bölgelerin manüplasyonu ve irrigasyonundan önce sistemik analjezikler kullanılabilir. Gerekirse trimeprazin gibi antipiruritikler kullanılabilir. Sıvı elektrolit dengesi takibi son derece önemlidir. 2)Göz yanıklarının tedavisi: Oftalmik solüsyonlarla gözler irrige edilir. Homatropin gibi antikolinerjik bir göz merhemi synechiae oluşumunu önleyecektir. Yine topikal bir antibiyotik uygulaması infeksiyon şiddeti ve insidansını azaltacaktır. Topikal analjezikler faydalı olabilir, fakat göz ağrıları için sistemik analjezikler verilmelidir. Topikal steroidler ilk bir iki gün inflamasyonu önlemede yardımcı olabilir. Daha ileride bir oftalmolog görmelidir. Güneş gözlükleri ışıktan rahatsız olmayı azaltacaktır.

51

52 3)Solunum Lezyonlarının tedavisi
Ağır vakalarda mg/gün oral prednizolon verilir. Respiratuvar distres için oksijen verilir. Parenteral sıvı ve elektrolit tedavisi gerekebilir.

53 LEWISIT Dikloro (2-klorovinil) arsin Arsenikli vezikan
Cl CH = CH - AsCl 2

54 LEWİSİT Suda az, organik çözücülerde fazla çözünen renksiz, kokusuz bir sıvıdır Uçuculuğu hardal gazına göre daha fazladır Sülfidril grubu taşıyan birçok enzim ve proteinlerle reaksiyona girip, fonksiyonlarını inhibe eder

55 BELİRTİLER (lewisit) Gözlerde aniden bıçak gibi saplanan bir ağrı ve bleferospazm Cilt ve solunum bölgesinde yakıcı bir ağrı Hemoliz ve şiddetli vakalarda sarılık Hipotansiyon, T-dalgasında yükselme, Bulantı, kusma, anoreksi, diyare, Anüriye kadar giden oligüri, Kas kramplarına kadar giden güçsüzlük, Susama ve hipotermi

56 Laboratuvar Bulguları
Lewisit için spesifik bir laboratuvar testi yoktur. Lökositozis, ateş ve diğer doku yıkım parametreleri görülecektir.

57 Tedavi (lewisit) Dimerkaprol (BAL) Hidrasyon
Alkali diürez ve hemodiyaliz Kan transfüzyonu Ağrı kontrolü için morfin Korneal erezyonda atropin sülfat merhemi

58 Tedavi (lewisit) Erken dekontaminasyon Lewisit hasarını önlemede tek yoldur. Mustard’daki tedavi yaklaşımları burada da geçerlidir. Sıvı elektrolit dengesi izlenmelidir. British-Anti-Lewisit (BAL, Dimerkaprol) antidot olarak geliştirilmiştir. Ağır metaller için şelatör bir ajandır. BAL’ın yağdaki çözeltisi intramüsküler olarak verildiğinde Lewisitin sistemik etkilerini önlemektedir. BAL deri merhemi ve göz merhemi dekontaminasyondan hemen sonra uygulandığında deri ve göz lezyonlarının şiddetini azaltmaktadır.

59 LEWISITE Tedavi DMSA (meso-dimercaptosuccinic acid).
DMPS (2,3-dimercapto-1-propanesulfonic acid). DMPA (N-(2,3-dimercaptopropyl)-phthalamidic acid) Dimerkaprol (BAL) Hidrasyon Alkali diürez ve hemodiyaliz Kan transfüzyonu Ağrı kontrolü için morfin Korneal erezyonda atropin sülfat merhemi

60 AKCİĞER İRRİTANLARI (BOĞUCU GAZLAR)
Fosgen (CG), Klor (CL) Klorpikrin (PS)

61 Fosgen 10 C’de sıvı, 20 C’de ise gaz halinde bulunur.
Renksiz bir gaz olup, suda hızla hidroliz olur. Yeni biçilmiş saman kokusu ile farkedilir. Alveolo-kapiler membranın permiabilitesi artmakta ve alveol içine plazma sızmaktadır. Ortalama letal doz 3200 mg-dak/m3’dür.

62 FOSGEN Etki Mekanizması
Terminal bronşiollerde ve alveolar membranlarda yapısal bütünlük bozulur Kapiller-alveolar duvarın geçirgenliği artar Alveoller içine plazma sızmasına Pulmoner ödem

63 Göz yaşarması, boğaz ağrısı
BELİRTİLER (FOSGEN) Göz yaşarması, boğaz ağrısı Göğüste sıkışma, bulantı, kusma ve başağrısı Dispne, masif pulmoner ödem Hipotansiyon, bronkospazm Sağ ventrikül yetmezliği ve daha sonra siyanoz ve şok gelişir

64 Fosgen (tedavi) Laboratuvar Bulguları
Tüm yakıcı ajanlarda olduğu gibi dekontaminasyon ve semptomatik tedavi uygulanır. Bol su ve sabunla dekontaminasyon sağlanır, etkilenen bölge sodyum bikarbonatla ıslatılmış bir tamponla kapatılır. Pulmoner ödem ve yanık tedavisi daha önce anlatıldığı şekilde yapılır. Laboratuvar Bulguları Fosgen oksim için spesifik bir laboratuvar testi yoktur.

65 Fosgen (tedavi) 1)Hastaya solunum desteği sağlanır.
Antidotu yoktur. Cilt dekontaminasyonu bol su ve sabunla yıkanarak yapılmalıdır. Göz dekontaminasyonu da bol su ile 5-15 dakika yıkanarak yapılır. 1)Hastaya solunum desteği sağlanır. 2)Riegrafi ile pulmoner hasar olup olmadığı izlenir.

66 SİSTEMİK ZEHİRLER Hidrojen Siyanür Hidrojen Sülfür

67 HİDROJEN SİYANÜR (HCN)
Renksiz, çok uçucu, acı badem kokusundadır Suda oldukça solubl ve stabildir Maskelerin aktif karbonları ile zayıf olarak absorbe edilirler Toksik belirtiler daha çok MSS kaynaklı ve ölümün genel nedeni de solunum depresyonudur

68 Kan Zehirleri (Sistemik Zehirler)
Hücre solunumunu bozan letal kimyasal savaş ajanlarının yer aldığı bir gruptur. Etki mekanizmaları ya dokuların oksijen alışverişinin engellenmesiyle veya kan ile dokular arasında oksijen değişiminin bloke edilmesiyle ilişkilidir. Bu sınıfın en önemli üyeleri siyanürler (Hidrosiyanik asit (AC) ve Siyanojen klorür (CK)) ve hidrojen sülfürdür.

69 BELİRTİLER (HCN) Solunum derinliğinde artma, saniye sonra şiddetli konvülsiyonlar Birkaç dakika içerisinde solunum arresti ve kardiyak yetmezlik Bacaklarda güçsüzlük, kusma ve başağrısı Kan gazlarında arteriyovenöz oksijen saturasyonu farkı azalır

70 Laboratuvar Bulguları (HCN)
1) Kan siyanür konsantrasyonu artmıştır. 2) Yüksek laktik asit konsantrasyonlu veya tanımlanmamış yüksek anyon açıklıklı metabolik asidoz görülebilir. Laktik asit birikimi sadece bu duruma spesifik bir olay değildir. 3) Venöz kandaki oksijen içeriği normalden daha yüksektir. Bu bulgu da sadece siyanüre ait bir bulgu değildir.

71 HİDROJEN SİYANÜR Etki Mekanizması
Sitokrom oksidaz ile reversıbl bir kompleks Oksijenin hücredeki kullanımına engel olur Hücresel hipoksi Ölüm Gaz maskesine güvenilmemelidir.

72 HİDROJEN SİYANÜR Tedavi %100 oksijen verilir.
Tıbbi personel, ağızdan ağıza resüsitasyondan kaçınmalı ve hastaya veya gastrik içeriklere korunmasız temas etmemelidir.

73 HİDROJEN SİYANÜR Tedavi Methemoglobin oluşturmak
Nitritler (amil nitrit, sodyum nitrit) Amil nitrit ampul (3 dk.da bir 30 sn koklama) Sodyum nitrit (%3 lük 10 ml solusyon) Dimetilaminofenol (4-DMAP) Sulfur donörü vermek Sodyum tiyosulfat 1.65 ml/kg, %25lik solusyon IV. Oluşan methemoglobinemi için metilen mavisi kullanılmamalı ve hasta kusturulmamalıdır.

74 Tedavi (HCN) Akut zehirlenmelerde amil nitrit + Nanitrit + Na tiyosülfat 4-Dimetilaminofenol hidroklorid (4-DMAP) %100 oksijen verilir. Gaz maskesine güvenilmemelidir. Tıbbi personel, ağızdan ağıza resüsitasyondan kaçınmalı ve hastaya veya gastrik içeriklere korunmasız temas etmemelidir. Oluşan methemoglobinemi için metilen mavisi kullanılmaması ve hastanın kusturulmaması tavsiye edilmektedir.

75 Tedavi (HCN) 1)Derhal %100 oksijen verilir.
2)Antidotal tedavi uygulanır. Sağ kalan, fakat bilinçsiz, apneli ve konvülziyon halindeki hastaya 10 dakika içinde yardım ulaşırsa derhal i.v antidot verilmelidir. Dolaşım yetmezliği gelişmemişse sonuç genellikle iyidir. Sağ kalan, bilinçli olan fakat zehirlenme semptomları gösteren hastalara da antidot verilebilir.

76 Tedavi (HCN) a) Amil nitrit + Sodyum nitrit (NaNO2) + Sodyum tiyosülfat (Na2S2O3) Antidotu (Lilly Cyanide Antidote Kit) b)Dimetilaminofenol (4-DMAP) c)Dikobalt edetat (Kelocyanor) 3)Asidoz gelişirse 1 mEq/kg NaHCO3 i.v olarak verilir. 4)Konvülziyon için diazepam (erişkin 10 mg; çocuk mg/kg) verilir. 5)Şiddetli vakalarda ve tedaviye cevap alınamayan durumlarda hemodiyaliz uygulanabilir.

77 Tedavi (HCN) 6) Şiddetli semptomlarda kan transfüzyonu düşünülebilir. 7) Cilt dekontaminasyonu için bol su ve sabunla cilt derhal yıkanır. 8) Göz dekontaminasyonu için oda ısısındaki bol suyla en az 15 dakika yıkanır. 9) Oral temasta hasta kusturulmaz. Gastrik lavaj yapılır ve antidot uygulanır. Aktif kömür verilir. Aktif kömürle birlikte katartik de verilir.

78 ( PSİKOKİMYASALAJANLAR, PSİKOMİMETİKLER )
KAPASİTE BOZUCU AJANLAR ( PSİKOKİMYASALAJANLAR, PSİKOMİMETİKLER ) Bu ajanlar SSS’ini etkileyip stimulasyon veya depresyon yoluyla geçici davranış ve fiziksel kapasite bozukluklarına neden olurlar 1) Depresan ajanlar (3-Kinüklidinil Benzilat (BZ)) 2) Stimulanlar (D-Liserjik asit dietilamid (LSD))

79 3-Kinüklidinil Benzilat (BZ)
Polar çözücülerde ise çok çözünür Oda sıcaklığında stabil, beyaz kristalize bir tozdur Semptomlar kolinerjik blokaja bağlıdır Tedavide; solunum fonksiyonları kontrol altına alınır, intihar riski nedeni ile gözlem altında tutulur Antikolinerjik nöbetler, ağır hallüsinasyonlar, hipertansiyon ve aritmi endikasyonlarında Fizostigmin uygulanır

80 3-Kinüklidinil Benzilat (BZ)
İnhalasyonla Temas 1) Hasta kontamine ortamdan uzaklaştırılır. 2) Solunum fonksiyonları kontrol altına alınır. 3) Kendisine ve başkalarına zarar veremeyeceği sakin ve güvenli bir yerde gözlem altında tutulur. Hastanın intihar girişiminde bulunma riski vardır. 4) Antidot olarak Fizostigmin salisilat uygulanır. 5)Semptomatik tedavi uygulanır. Taşiaritmiler i.v. propranolol ile düzeltilebilir. Hipertermi için vücut soğutulmalıdır. İdrar retansiyonu takip edilmelidir.

81 3-Kinüklidinil Benzilat (BZ)
Oral Temas: 1) Kusturma: Hasta komada değilse, konvülziyon yoksa ipeka ile kusturulur. Gecikmiş olunsa bile mide boşaltılmalıdır. 2) Aktif Kömür: Tek başına veya katartik ile birlikte verilir. 3) Katartik tek başına veya aktif karbonla verilir. 4) Antidot fizostigmin salisilat uygulanır. 5) Semptomatik tedavi yapılır.

82 D-Liserjik asit dietilamid (LSD)
Ergoalkoloidlerinden izole edilen beyaz katı bir madde olup, kristalize serbest baz şekli suda çözünmez Bir serotonin agonistidir İmpuls transmisyonunu kolaylaştırarak aşırı sinirsel aktiviteye neden olurlar

83 Belirtiler (LSD) Somatik: Uyku hali, bulantı, kusma, diyare, fotofobi, midriyasis, lakrimasyon, taşikardi, anoreksi, hipertermi, terleme, terleme,ataksi Duyusal: Şekil ve renklerde değişme, dikkatte dağılma, işitmede keskinleşme ve nadiren sinestezi Psişik: Ruh halinde değişiklikler, düşüncelerin ifadesinde güçlük, hallüsinasyonlar, akut psikozlar, paranoya.

84 Akut anksiyete durumunda diazepam ile sedasyon sağlanır
Tedavi (LSD) Oral temasta hasta komada değil ve konvülsiyon geçirmiyorsa kusturulur, ipeka şurubu verilir Akut anksiyete durumunda diazepam ile sedasyon sağlanır

85 KARGAŞA KONTROL AJANLARI
(KISA SÜRELİ KAPASİTE BOZUCU AJANLAR) Kullanıldıklarında temas süresinden biraz daha uzun bir süre devam eden, hızlı,fakat geçici kapasite kaybına neden olan çok düşük toksisiteye sahip irritanlardır Göz Yaşartıcı Ajanlar; Kloroasetofenon (CN), o-klorobenziliden malononitril (CS) ve dibenzoksazepin (CR) Kusturucu ajanlar: DM (ADAMSİT- difenilminarsinklorid)

86 KARGAŞA KONTROL AJANLARI
Bu gruptan 1-kloroasetofenon (CN), o-klorobenziliden malononitril (CS) gibi GÖZYAŞARTICI AJANLAR konjuktivanın bazı iritanlara karşı özellikle duyarlı olması ve oluşan cevapta gözyaşı sekresyonunun artmasından yararlanılarak kullanılırlar. KUSTURUCU AJANLAR ise burun ve üst solunum yolları mukozalarında iritasyon yaparlar.

87 Etki Mekanizması KARGAŞA KONTROL AJANLARI
GÖZYAŞARTICI AJANLAR konjuktivanın bazı iritanlara karşı özellikle duyarlı olması ve oluşan cevapta gözyaşı sekresyonunun artmasından yararlanılarak kullanılırlar. KUSTURUCU AJANLAR ise burun ve üst solunum yolları mukozalarında iritasyon yaparlar.

88 KARGAŞA KONTROL AJANLARI
Bu grupta yer alan kimyasal maddelerle meydana gelen zehirlenmelerde hasta kontamine olmuş ortamdan uzaklaştırılır. Kontamine olmuş giysiler çıkartılır. Vücut bol su ve sabunla yıkanır. Giysiler bol sabunla yıkanır ve açık havada bir kaç gün bırakılmalıdır. Tıbbi personel kendini kontamine etmemek için gerekli önlük, maske ve eldiven gibi koruyucu önlemleri kullanmalıdır. Spesifik antidotları yoktur. Semptomatik ve destekleyici tedavi yaklaşımları uygulanır. Laboratuvar Bulguları Spesifik bir laboratuvar testi yoktur. Komplikasyonlarla karakterize bulgular görülebilir.

89 BİTKİ ÖLDÜRÜCÜ AJANLAR
a) Bitkilere doğrudan uygulanıp yok eden ajanlar 2,4D ( 2,4- Diklorofenoksiasetik asit) 2,4,5-T (2,4,5-Triklorofenoksiasetik asit) Kakodilik asit (Dimetil arsenik asit) Pikloram b) Toprağı sterilize eden kimyasal maddeler Bromasil

90 Kimyasal ajanlara maruz kalındığında
1. Deteksiyon ve uyarı (ajanın kalitatif ve kantitatif olarak tesbiti) 2. Koruyucu önlemler 3. Ön tedavi, ilk yardım ve kendi kendine tedavi 4. Dekontaminasyon 5. Spesifik ve destekleyici tedavi

91 KORUYUCU ÖNLEMLER Sığınaklar (Basınçlı ), CB filtreli havalandırması olmalıdır Hastanelerin Havalandırmaları CB filtreli olmalıdır Ambulans ve Helikopter kabinleri Atmosfer Basıncından yüksek olmalıdır Binalarda kapı ve pencerenin az olduğu odalar bulunmalı. Bodrum katları sığınak şeklinde düzenlenmeli. Dekontaminasyon için su, sabun ve çamaşır suyu bulundurulmalı. Pridostigmin tb., atropin-pralidoksim otoenjektörleri ve gaz maskesi bulundurulmalı.

92

93 HİZMETE ÖZEL

94 Kimyasal ajan saptama cihazı (CAM - Chemical Agent Monitor)

95 Kimyasal ajan saptama cihazı (TÜBİTAK-CAM)
TUBİTAK-MAM CDET; Buhar halindeki KS.ların saptanması QCM tekniği, Sesli ve ışıklı ikaz sistemi, GA; GB, GD, Vx (Yeşil) Sülfür mustard, Levisit (kırmızı) HCN (sarı) Fosgen, klorpikrin (mavi)

96 NBC Koruyucu elbisesi HİZMETE ÖZEL

97 Kişisel Dekontaminasyon Kiti
Adsorban pudra ( MgO ve klorlu kireç karışımı içerir ) Sıvı-alkali sabun çözeltisi Temizleyici bez Tampon flaster pad

98 (OLAY YERİNDE MÜDAHALE)
TIBBİ MÜDAHALE (OLAY YERİNDE MÜDAHALE) TEHLİKELİ BÖLGE HAZARDOUS AREA Triyaj Deteksiyon Tahliye Transport Control Control point point Control point Control point Control point Kontrol noktası Control point Kontrol noktası Triyaj Deteksiyon Örnek alma İlkyardım Resüsitasyon Triyaj Deteksiyon Dekontaminasyon Tahliye Decontamination area Decontamination area Decontamination area Dekontaminasyon alanı HOT ZONE HOT ZONE HOT ZONE COLD ZONE COLD ZONE COLD ZONE (temiz alan) SOĞUK BÖLGE ( ( clean area clean area clean area ) ) SICAK BÖLGE WARM WARM ZONE WARM ZONE ZONE ILIK BÖLGE Rüzgar yönü

99 KİMYASAL SAVAŞ ACİLLERİNDE ACİL DEPARTMAN PROSEDÜRLERİ
HAZIRLIKLAR (Problem ilk karşılaşıldığında başlar) Hangi kimyasal ajan olduğunu saptamaya çalışın Kişisel korunma ekipmanları var mı? Dekontaminasyon techizatı olan antidotları kullanılmış mı ? Kimyasal bulaşma kesin mi, yoksa kuvvetle muhtemel mi? EVET İSE Kendi kişisel korunma ekipmanını giy Sıcak zon sınırını belirle Kontamine olabilecek tüm bölgeleri temizleyip güvence altına alınız. Hastane girişleri ve alanlarını güvence altına alın veya almaya hazırlanın. Gerekli sivil savunma yetkililerine haber verin. Şayet kimyasal madde bir savaş ajanı ise ve ordu durumdan haberdar edilmemiş ise, onlara haber verin. Eğer kimyasal ajan organofostat içeriyorsa hastane eczanesini büyük miktarlarda atropin ve 2-PAM gerekeceği hususunda ikaz edin.

100 Kazazedenin cildi ve elbiselerinde sıvı ve damlalar var mı?
HASTA GELDİĞİNDE... (NOT : Önceden haber verilmeden kontamine bir hasta Acil departmana gelmiş olabilir) Kimyasal bulaşma tehlikesi mevcut mudur? Bilinen kimyasal sızıntı veya toksik ajana maruz kalma (En son bildirilen dahil) bahis konusu mudur? Kazazedenin cildi ve elbiselerinde sıvı ve damlalar var mı? Kazazede, Acil Tıp Teknisyeni ve diğer personeldeki semptomlar nelerdir? H, L, fosgen ve klorür kokusu var mı? EVET : Bir sonraki basamağa geçin HAYIR : Kazazedeye rutin yöntemleri tatbik edin. Hazırlıklar tamamlanıncaya kadar hastayı dışarıda tutun. Acil Tıp Teknisyenine yardımcı olmak için kişisel korunma ekipmanını giyin. Eğer hasta çok kontamine olmuşsa (cilt üzerinde sıvı, pozitif M- (dedektör kağıdı) veya her hangi bir kontaminasyon şüphesi varsa, binaya girmeden önce hastayı dekontamine edin.

101 SİNİR GAZI PROTOKOLÜ Erişkin: 6 mg IM veya IV
Şiddetli solunum distresi var mı? EVET : Entübe edin ve ventilasyon yapın. (asiste) Atropin Erişkin: 6 mg IM veya IV Yenidoğan/çocuk : mg/kg 2- PAM Cl Erişkin :600 – 1000 mg IM veya yavaş IV Yenidoğan/çocuk:15 mg/kg IV yolu açın Majör sekonder semptomlar? HAYIR : 6’ya geçiniz. ATROPİN Erişkin: 4 mg IM veya IV Yenidoğan/çocuk : mg/kg

102 Yenidoğan/Çocuk :15-25 ug/kğ Erişkin : 20-30 dakika sonra 1g IV
SİNİR GAZI PROTOKOLÜ Gerektikçe atropin tekrar edin. Erişkin : 2mg IV veya IM Yenidoğan/Çocuk :15-25 ug/kğ Gerektikçe 2-PAM Cl’i tekrarlayın. Erişkin : dakika sonra 1g IV Dozu , 1h x 3 prn tekrar edin Yenidoğan/çocuk :15 mg/kg Konvülziyonlar HAYIR: 6’ya geçin. EVET : IV yoldan yavaşça DIAZEPAM 10 mg Her 1-3 dakikada hastayı tekrar değerlendirin. BELİRTİLER KÖTÜLEŞİRSE; madde 3’den itibaren uygulamaları tekrar edin. Not: Hastane eczanesini 2-prolidoxime chloride ve atropin gerekebileceği hususunda ikaz edin.

103 FOSGEN PROTOKOLÜ Göğüs röntgeni çek, kan gazlarına bak, hastanın sıvı almasını kısıtla Eğer sonuçlar FOSGEN ZEHİRLENMESİ ile bağlantılı ise , 4’e geciniz. Solunum güçlüğü var mı? EVET : OKSİJEN ver ve respiratöre bağla ve (PEEP) pozitif Expiratöri Endpresure modunda solunum yaptır. En az 6 saat yakın gözlem altında tutun Eğer şiddetli solunum güçlüğü gelişirse 4. Maddeyi uygula. Eğer birkaç saat sonra orta derecede solunum güçlüğü gelişirse 1’e dön. Şiddetli solunum güçlüğü gelişirse veya göğüs röntgeni veya kan gazları fosgen zehirlenmesi ile uyumlu ise Hastayı Hastaneye yatırın. Pozitif expiratorie end Pressure (PEEP) modunda basınçlı oksijen ver. Mayi alımını kısıtlayın Göğüs röntgeni çekin Kan gazlarına bakın

104 HARDAL GAZI PROTOKOLÜ Hava yolu tıkalı mı ? EVET : Trakeostomi yapın İdrar yollarında tıkanma var mı? Geniş yanık var mı? EVET : IV yol açın Vezikülleri direne edin – kabuğunu kaldırmayın. Diğer semptomları uygun şekilde tedavi edin. Gerektiğinde antibiyotikli göz merhemleri, göz analjezikleri kullanın. Steriliteye dikkat edin.

105 LEWİSİTE PROTOKOLÜ Yaralanmanın büyüklüğünü saptayın.
Yaralanmış olan cildi British Anti – Lewisite (BAL) merhemi ile tedavi edin. (Mevcutsa) Etkilenmiş olan gözleri BAL oftalmik merhem ile tedavi edin. (Mevcutsa) Pulmoner ve diğer şiddetli etkileri tedavi edin. Yağlı çözelti içinde BAL, 0,5 ml/25 Ibs vücut ağırlığı. Derin IM. en fazla 4.0 ml.’ye kadar 4 saat ara ile üç defa (0.,4. 8. ve 12. saatlarde tekrar edin) uygulayın Şiddetli zehirlenme var mı? EVET : BAL enjeksiyonu aralığını 2 saatte bire (q/2h) indirin.

106 Diğer dekontaminasyon çeşitleri:
Göz Dekontaminasyonu: Bol su ve SF ile Alan Dekontaminasyonu: Kireç ve kireç kaymağının yüzeye dökülmesi ile yapılır. Eşya ve Malzeme Dekontaminasyonu: Hipoklorit solüsyonu püskürtülerek yapılır. Besin Dekontaminasyonu: Açıkta muhafaza edilen yada karton tahta içinde yiyecekler kontamine kabul edilir. Kuru besinler 2 gün havalandırma, kaynatma veya sodyum bikarbonatla yıkama ile dekontamine olur.

107 TRİYAJ Tıbbi Destek Hiyerarşisi 1. Triyaj (DO THE MOST FOR THE MOST)
2. Tedavi 3. Transport

108 TRİYAJ Triyaj, statik olmaktan çok dinamik bir süreçtir.
-          İlk görüldüğünde -          Hasta-yaralı istasyonunda -          Tahliye öncesi -          Hastaneye kabul aşamasında -          Resüsitasyon ve tedavi aşamasında -          Cerrahi öncesi -          Primer triyaj -          Sekonder triyaj

109 T 1 T 2 T 3 T 4 TRİYAJ ve TAHLİYE Solunum Durum Nörolojik Durum
Perfüzyon Durumu T 1 T 2 T 3 T 4 Derhal Tedavi Minimal tedavi Bekletilmesi uygun Yaşama şansı zayıf

110 TRİYAJ Triyaj; - Fizyolojik triyaj (ilk aşamada)
- Anatomik triyaj (drawbacks) a. Yaralının elbiseleri çıkarılmalı, zaman alıcı ve pratik değil, b.Tıbbi personelin tecrübesi ve bilgisine bağlı c.Hayatı tehdit edici patolojiler muayene ile saptanamayabilir (örn. Akut peritonitin % 50’den azı abdominal fiziksel muayene ile saptanabilir.)

111 TRİYAJ Triyaj (ilk görünümde) - Hareket edilebilirlik (T3) - ABC
(1)   a. Solunum yolu açık ve solunum yok (T4) b. Solunum yolu açık ve solunum var (T1) c. Solunum hızı >9 veya 30< /dk (T1) (2)   a. Solunum hızı /dk - Kapiller dolum hızı (periferik doku perfüzyonu) (i)           2 dk’dan uzun ise sirkulatuvar problem var (T1) (ii)         2 dk’dan az ise (T2) (iii)        İlk kurtarıcı kapiller dolum hızı

112 TRİYAJ Temel Tedavi Girişimleri 1.Havayolunun açılması
Orofaringeal havayolu Nazofaringeal havayolu Oral trakeal entübasyon Cerrahi (krikotiroidotomi) 2.Spinal kontrol (manuel servikal stabilizasyon) Servikal collar uygulaması Spinal board uygulaması 3. Solunum desteği Ağız-ağız ventilasyon Ağız-burun ventilasyon Ağız-maske ventilasyon İğne torakosentez Göğüs drenajı 4.Dolaşım desteği External hemoraji kontrolü İnfüzyon uygulaması Periferal venöz (extremite venleri, external jugular ven, venöz cut-down) Sentral venöz (femoral ven, internal jugular ven) Defibrilasyon

113 TRİYAJ BOĞUCU GAZLAR (Triyaj)
a.      Pulmoner ödem (T1) (Pulmoner Yoğun Bakım), b.      Dispneik (T2) (Gözlem ve tekrar triyaj), c.      Asemptomatik (T3) (Her 2 saatte bir triyaj), d.      Pulmoner ödem, siyanoz ve hipotansiyon (T4), (Bu semptomları 6ncı saatten sonra gösterirse T1).

114 TRİYAJ SİYANÜR a. Konvülsiyon, apne (T1),
b. Orta dereceli belirtiler ve antidota yanıt (T2 ve T3), c. Apneik ve dolaşım yetmezliği (T4).

115 TRİYAJ VEZİKAN a. Belirgin pulmoner bulgular ve % 20-50 yanık (T1),
b. Sadece % 50’ye kadar yanık (T2), c. Minör göz bulguları ve hafif solunum irritasyonu (12 saatten sonra gelişmişse) (T3), d. Şiddetli pulmoner bulgular ve % 50’den fazla (T4).

116 TRİYAJ SİNİR AJANLARI a. Konvülsiyon, postiktal, solunum arresti ve multiorgan tutulumu (solunum zorluğu, GI etkiler, kaslarda seyirme) (T1) b. Maruz kalma + antidot uygulanmış ve yarar görmüş (T2) c. Yürüyebilen ve konuşabilen (T3) (En az 18 saat gözlenmeli) d. Kan basıncı alınamayan hasta (T4)

117 TRİYAJ KAPASİTE BOZUCU AJANLAR
a. Kardiorespiratuar yetmezlik ve hipertemi (T1) b. Belirgin antikolinerjik bulgular (T2) c. Hafif derecede nörolojik şikayet ve bulgular (T3) d. Şiddetli dekompanze kardiopulmoner yetmezlik (T4)

118 Kimyasal ajan saldırısına karşı bulundurulması gereken tıbbi araç, gereç ve ilaçlar
Pridostigmin tablet, atropin ve oksim ampulleri Dimerkaprol ampul, merhem ve pomadı Nitrit preperatları 4-DMAP ampul ve Na tiyosülfat ampul Dekontaminasyon seti Koruyucu giysi ve maske

119 KİMYASAL SAVAŞTA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR
Kaynağı bilinmeyen bir sis veya duman mevcut olduğunda şüpheli bir koku veya sıvı tesbit edildiğinde, Sebebi bilinmeyen burun akması, göz yaşarması ve nefes almada güçlük hissetmede derhal nefes almayı kesin ve maskenizi takınız.

120 KİMYASAL SAVAŞTA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR
Gerekli olduğundan emin olmadıkça atropin iğnesini yapmayın. Bulunduğunuz bölgenin artık tehlikeli olmadığı tesbit edilip, maskenizi çıkarmanız söylenene kadar maskenizi takmaya devam edin.

121 DERHAL MASKE TAKMAYI GEREKTİREN KOŞULLAR
Personel aşağıda belirtilen hususlarda kimyasal taarruz alarmını beklemeksizin derhal maskeleri takarlar. Topçu, havan ve roket ateşi veya hava bombardımanlarında, Havadan püskürtme suretiyle taarruz edildiğinde, Kaynağı bilinmeyen bir sis veya duman mevcut olduğunda,

122 DERHAL MASKE TAKMAYI GEREKTİREN KOŞULLAR
Şüpheli bir koku veya sıvı tespit edildiğinde, Bir kimyasal taarruzdan şüphelenildiğinde, Kimyasal bir gazla kirletildiğinden şüphe edilen veya kirletildiği bilinen bir bölgeye girildiğinde,

123 DERHAL MASKE TAKMAYI GEREKTİREN KOŞULLAR
Kişileri etkileyen aşağıdaki hususlar meydana geldiğinde, Sebebi bilinmeyen burun akması. Boğulma hissi göğüs ve boğazda sıkışma. Görüş bulanıklığı ve yakındaki cisimleri görmede zorluk. Gözlerde tahriş. Nefes almada güçlük veya çok sık nefes alma ihtiyacı.

124