Erişkinlerde obstrüktif uyku apne sendromu: PAP tedavisi

... konulu sunumlar: "Erişkinlerde obstrüktif uyku apne sendromu: PAP tedavisi"— Sunum transkripti:

1 Erişkinlerde obstrüktif uyku apne sendromu: PAP tedavisi
Prof. Dr. Ahmet URSAVAŞ

2 Sunum Planı OUAS tedavi yöntemleri PAP tedavisi etki mekanizması
PAP cihazları Maskeler PAP tedavisi endikasyonları PAP tedavisinin etkileri Kompliyans PAP tedavisinde sorunlar ve çözümleri

3 Uyku Apne Sendromu Tedavisi
Genel önlemler Ağız içi araç uygulamaları PAP tedavisi CPAP APAP BİPAP Adaptif servo ventilatörler Cerrahi tedavi Nazal Yumuşak damak Dil kökü Maksillomandibular Alternatif tıp

4 Tedavi Algoritmi Ağırlık derecesinin belirlenmesi
Gündüz aşırı uyku hali Apne hipopne süresi Apne-hipopne indeksi Arousal indeksi Oksijen desaturasyonu Eşlik eden hastalıklar Kardiyovasküler komplikasyonlar Sempatik aktivite

5 Tedavi Algoritmi (Ağırlık Derecesi)
Apne-hipopne indeksi 5-15 Hafif 16-30 Orta >30 Ağır Oksijen desaturasyon indeksi ODİ (%4) > 10 Gündüz aşırı uyku hali Epworth > 10 Kendi aralarında korelasyon İnflamasyon belirteçleri CVS komplikasyonlar ? Konsensus oluşturulmuş bir ağırlık kriteri yok

6 Tedavi Algoritmi AHİ 16-30 >30 5-15
Genel önlemler, KBB tarafından anatomik obstrüksiyonun düzeltilmesi CVS komplikasyonlar ve/veya GAUH Yok Var PAP Tedavisi Her olgu kendi şartları içinde risk faktörleri, objektif ağırlık parametreleri, tedaviye olası uyum, ve komplikasyonları dikkate alınarak tedavi edilmelidir Genel önlemler Cerrahi tedavi Ağız içi araç

7 Uykuda sağlıklı solunum
Üst solunum yolları dilatatör kasları İnspirasyon sırasında oluşan intraluminal negatif basınç

8 OUAS Oluşum mekanizması
Üst solunum yolları dilatatör kasları İnspirasyon sırasında oluşan intraluminal negatif basınç

9 Sorun Çözüm ? Üst solunum yolları dilatatör kasları
İnspirasyon sırasında oluşan intraluminal negatif basınç Çözüm ?

10 PAP Tedavisi Üst solunum yolları dilatatör kasları
İnspirasyon sırasında oluşan intraluminal negatif basınç

11 PAP cihazları PAP cihazı oda havasını sıkıştırarak pompalayan bir çeşit kompresördür. yüksek devirli bir jeneratör, düşük dirençli bir hortum ve uygun bir maske ile üst solunum yoluna pozitif basınç uygulanmasını sağlar.

12

13 PAP tedavisi modaliteleri
CPAP (Continous Positive Airway Pressure) Sabit basınçlı CPAP Otomatik CPAP (APAP) BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) Yeni geliştirilen cihazlar Otomatik BPAP Adaptif servo ventilatör

14

15

16

17 CPAP cihazları CPAP cihazları
2-20 cmH2O basınç 20-60 L/dak akım Tüm bir solunum siklusu boyunca basıncı sabit tutmak için, ekspirasyon sırasında basınç arttığı ölçüde akımı azaltır, inspirasyonda ise basınç düştüğü ölçüde akımı artırır böylece üst solunum yolunda sürekli sabit basınç sağlar.

18 CPAP etkileri Üst solunum yolunda pnömatik sabitleme
Fonksiyonel rezidüel kapasitede artma Üst solunum yolu ödeminde azalma

19 Rampa özelliği Cihaz belirlenen bir minimum basınçtan belirlenen sürede, etkin basınca yavaş yavaş ulaşacak şekilde ayarlanır. Hasta istediği anda rampa sistemini devre dışı bırakabileceği gibi gecenin herhangi bir saatinde, uyanıklık sonrası tekrar uykuya dalmak için yeniden devreye sokabilir. Hasta uyumu ? Etkinlik ? Hasta uykuya dalana kadar dak. yeterlidir.

20 Nemlendirme Üst solunum yolu müköz membranlarında kuruluğu önleyerek hasta uyumunu arttırdığı bildirilmiştir. AASM CPAP cihazlarında nemlendirme ünitesi kullanımını rutin olarak önermektedir. AASM. Sleep 2006; 29:

21 Otomatik CPAP (APAP) Üst solunum yolunda apne ve ilişkili bulgular ortaya çıktığında basınç otomatik olarak yükseltilip, bir süre apne olmadığında düşürülmesi şeklindedir. horlama üst solunum yolu rezistansı üst solunum yolundaki hava akımı Hasta uyumu ? Etkinlik ? Yeni algoritmalı APAP geliştirme çalışmaları… Bu parametrelerin tümünü uyarı kabul eden cihazlar… Galetke W, et al. Pneumologie Feb 19. (Epub ahead of print)

22 APAP Uyku evresi Vücut pozisyonu Alkol ve sedatif kullanımı
Kilo alımı APAP önerilen durumlar Titrasyon Konvansiyonel cihaza uyumsuzluk Titrasyon gecesi basınç ihtiyacında sık değişiklik- Pozisyonel apne ?? Basınç ihtiyacını değiştirir

23 APAP- Konvansiyonel CPAP
APAP’ların, etkinlik ve kompliyans açısından, konvansiyonel CPAP’a üstün olduğunu gösteren net bir veri yoktur. OUAS tanısı ile CPAP endikasyonu konulan 20 olguya 8 hafta sabit basınçlı CPAP 8 hafta APAP kullanılmış AHİ’deki düşüş, Epworth skorundaki düzelme ve tedaviye uyum açısından fark saptanmamış Hastaların %65’i APAP’ı tercih etmiştir. Galetke W, et al. Respiration. 2008; 75: 163-9

24 APAP önerilmeyen durumlar
Santral apne Obezite-hipoventilasyon sendromu Aktif kardiyovasküler hastalık Nöromüsküler hastalık Göğüs deformitesi Geçirilmiş uvulopalatofaringoplasti (UPPP)

25 BPAP BPAP cihazları, solunum siklusunun inspirasyon (IPAP) ve ekspirasyon (EPAP) fazlarında farklı basınçlar ayarlanmasına olanak tanır. Hasta konforu CPAP’ın yetersiz kaldığı haller KOAH ve OUAS birlikteliği Obezite hipoventilasyon sendromu Cheyne-stokes solunumu Nöromüsküler hastalık Kifoskolyoz

26 Ek O2 tedavisi OUAS’da genellikle CPAP intermittant hipoksinin önlenmesi için yeterlidir. OUAS’da optimal CPAP ile hipoksi önlenemezse maskeden hava kaçağı ve eşlik eden hastalıklar araştırılmalıdır. Bunlar yoksa CPAP tedavisine O2 eklenmelidir Eşlik eden KOAH ve/veya Obezite hipoventilasyon sendromu varlığında BPAP ve hatta BPAP + O2 tedavisi gerekli olabilir.

27 Adaptif Servo Ventilatör (ASV)
Santral uyku apne sendromu Cheyne-stokes solunumu Kreşendo- dekreşendo arasında apneler vardır, siklus süresi uzundur Kalp yetmezliği Serebrovasküler hastalıklar

28 ASV cihazlar

29 Bütçe Uygulama Talimatı (ASV)

30 Maske Seçimi CPAP cihazının etkinliğinde ve hastanın cihaza uyumunda en önemli etkenlerden birisi ise maske seçimidir. Maske tipleri Nazal maske Oronazal maske Nazal pillow İlk tercih edilmesi gereken nazal maskelerdir

31 Nazal Maske Ekspire edilen havanın yeniden solunmasını engellemek için maskedeki küçük bir delik veya valv ile L/dak hava ekspire edilir Ek O2 uygulanabilir. O2’nin dilüe olacağı unutulmamalıdır.

32 Oronazal maske ve nazal pillow
Nazal maskeye uyumsuz hastalarda kullanılabilirler

33 CPAP tedavisi endikasyonları
AASM (American Academy of Sleep Medicine) Apne İndeksi (Aİ) ≥ 20 AHİ ≥ 30 AHİ ≥ 10, ek olarak GAUH, HT, CVS veya SVO olan olgular Solunumsal arousal indeksi (SSİ) ≥ 10 ve GAUH olan olgular

34 Bütçe Uygulama Talimatı

35 PAP- kontrendikasyon Kesin bir kontrendikasyonu yoktur.
Büllöz akciğer hastalığı Tekrarlayan burun ve sinüs enfeksiyonları Göreceli kontrendikasyon Basner RC. NEJM 2007; 17: CPAP tedavisi sırasında pnömotoraks rapor edilmemiştir. Daha önce kafa travması öyküsü olan bir hastada BOS kaçağı olduğu bildirilmiştir. Kuzniar TJ, et al. Chest 2005; 128:

36 Gebelikte CPAP Gebede CPAP kullanılabilir mi ?
OUAS tanısı olan 12 gebe, gebeliği boyunca CPAP kullanımı açısından izlenmiş, gebelerde semptomların düzeldiği, hiçbir olguda hipertansiyon veya preeklampsi ortaya çıkmadığı, tüm bebeklerin sağlıklı olduğu belirlenmiş ve yan etkilerin diğer CPAP kullanıcılarından farklı olmadığı saptanmıştır. Uyku apne sendromlu hamilelerde CPAP tedavisinin güvenle kullanılabileceği bildirilmiştir Guilleminault C, et al. Sleep Med 2004;5:43-51.

37 PAP tedavisinin etkileri
Apne/hipopneler X X X İntratorasik (-) basınç Hipoksemi Arousallar ve uyku bölünmesi Afterload artışı İnflamasyon Sempatik aktivite artışı Ateroskleroz, aritmiler, konjestif kalp yetmezliği, pulmoner hipertansiyon Sistemik hipertansiyon, inme, insülin rezistansı, metabolik sendrom, trafik kazaları, bilişsel fonksiyonlarda bozulma, depresyon, libido azalması iş ve evlilik sorunları,…

38 CPAP- Horlama ve GAUH CPAP horlamayı sona erdirir
Subjektif ve objektif GAUH’ni düzeltir Kognitif fonksiyonlarda düzelme sağlar Depresyonu azaltır Yaşam kalitesinde düzelme sağlar

39 “Post-CPAP sleepiness” Rezidüel gündüz uyku hali
PAP tedavisine rağmen uyku hali yakınmasının devam etmesi Cihaza uyum Diğer uyku bozuklukları Huzursuz bacak, narkolepsi,… Sıklığı Fransa’da 32 merkezde 502 CPAP olgusu Cihaza uyum gösteren olguların %12’sinde rezidüel uykululuk %6 diğer uyku bozuklukları %6 CPAP tedavisinde primer rezidüel uyku hali Pepin JL, et al. Eur Respir J. 2009; 33:

40 Huzursuz Bacak Sendromu
OUAS olgularının %2-8.3’ünde huzursuz bacak sendromu eşlik eder. Eşlik eden huzursuz bacak sendromunun, OUAS’da CPAP tedavisinin GAUH ve depresyon üzerine etkinliğini olumsuz yönde etkilediği tespit edilmiştir. Lakshminarayanan S, et al. Mov Disord 2005; 20: Rodrigues RND, et al. Arq Neuropsiquiatr 2007; 65: 54-8.

41 CPAP- Hipertansiyon Çok sayıda geniş serili çalışma ile OUAS ile hipertansiyon arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Esansiyel hipertansiyon tanısı alan olguların da %22-30’unda OUAS olduğu saptanmıştır. CPAP tedavisinin hipertansiyon üzerine etkisi ???? Nieto FJ, et al. JAMA 2000;283:

42 CPAP- Hipertansiyon CPAP tedavisinin hipertansif kişilerde kan basıncını düşürdüğü ileri sürülmüştür. Dimsdale ve ark. Hipertansif OUAS olgularında CPAP tedavisinin nokturnal kan basıncını azalttığını ancak bu etkinin gündüz devam etmediğini bildirmişlerdir. Pepperell JC, et al. Lancet 2002; 359: Becker HF, et al. Circulation 2003; 107:68-73. Dimsdale JE, et al. Hypertension 2000; 35:144-7.

43 CPAP- Hipertansiyon OUAS tanısı olan ancak gündüz aşırı uyku hali olmayan olgularda CPAP tedavisinin kan basıncını etkilemediği ileri sürülmüştür. OUAS ve HT tanısı olan 68 olgunun randomize edildiği bir çalışmada Etkin basınçta CPAP tedavisi ile etkin olmayan basınçta CPAP (1 cmH2O) karşılaştırılmış CPAP tedavisi ile 4 hafta sonunda sistolik ve diastolik kan basıncında anlamlı düşme saptanmamıştır. Robinson GV, et al. Eur Respir J 2006; 27: Campos-Rodriguez F, et al. Chest 2006; 129:

44 CPAP- Hipertansiyon Kontrolsüz HT olan 60 olguya PSG yapılmış
39 olguda AHİ>15 saptanmış, 33 olgu çalışmayı tamamlamış 3 aylık CPAP tedavisi sonrası kan basıncı holteri ile yapılan kontrolde Sistolik kan basıncında ortalama gündüz -5.3 mmHg, gece -7.3 mmHg düşüş sağlanmış (anlamlı) Diastolik kan basıncında ise anlamlı düşüş saptanmamış. Martinez Garcia MA, et al. Eur Respir J 2007; Epub print.

45 OUAS- İnflamasyon ve Ateroskleroz
OUAS’da tekrarlayan hipoksi ataklarının, çeşitli inflamatuar mediatörlerin salınımına ve bu yolla aterogenesisin ilerlemesine yol açtığı ileri sürülmüştür. sempatik aktivasyon, hipertansiyon, obezite, insülin rezistansı ve dislipidemi Köktürk O, et al. Respir Med 2006; 100: Ursavas A, et al. Respiration 2006; Epub print CPAP tedavisi ile inflamasyon belirteçlerinin gerilediği bildirilmiştir.

46 CPAP- Kalp yetmezliği CPAP tedavisi Sempatik aktiviteyi azaltır
Kalbin afterloadını azaltır Ejeksiyon fraksiyonunu arttırır (EF kalp yetmezliğinde sürvi için en iyi prediktördür.) Myokardın O2 ihtiyacı OUAS’da PET ile myokardial C11 asetat tutulumunun (myokardın oksidatif metabolizması) arttığı CPAP tedavisi ile tutulumun anlamlı düzeyde azaldığı saptanmıştır Bradley TD, et al. Circulation 2003; 107: Yoshinaga K, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49:

47 CPAP- Akut CVS olay 377 basit horlama, 403 tedavisiz hafif-orta OUAS, 235 tedavisiz ağır OUAS, 372 CPAP kullanan OUAS ve 264 sağlıklı erişkin Ortalama 10.1± 1.6 yıl izlenmiş, fatal ve nonfatal CVS olay açısından izlenmiş. 100 olguda yıllık Sağlıklı Horlama Tedavisiz hafif orta OUAS Tedavisiz ağır OUAS CPAP Nonfatal CVS olay 12 22 36 50 24 Fatal 8 13 25 Marin JM, et al. Lancet 2005; 365:

48 CPAP- KKY ve Mortalite Kalp yetmezlikli olgularda santral apne mortalite ilişkisi çok araştırılmıştır. Kalp yetmezliği- OUAS- CPAP mortalite Sol kalp yetmezlikli 145 olgu tümüne PSG AHİ>15 olan 51 olgu; 14’ü düzenli CPAP kullanmış (ortalama 7 yıl izlem) Tedavisiz OUAS’da, OUAS olmayan Kalp yetmezliklerine göre mortalite anlamlı yüksek CPAP kullanan 14 olguda ise mortalite yok. KKY+OUAS da CPAP mortaliteyi azaltır. Wang H, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49:

49 Cheyne-stokes solunumu
En sık nedeni sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna bağlı konjestif kalp yetmezliğidir (KKY) KKY hastalarında (EF<%45) %10-15’inde obstrüktif uyku apnesi %30-60’ında ise Cheyne-stokes solunumu saptanmaktadır Obstrüktif uyku apnesi KKY Cheyne-stokes

50 CPAP- Mortalite Ağır OUAS tanılı olguların retrospektif değerlendirmesinde 5 yıllık sürvi CPAP kullananlarda %97 ve CPAP kullanamayanlarda %80 (p<0.05). CPAP kullananlarda (6 saat/gün) %96.4 ve CPAP kullanamayanlarda (1 saat/günden az) %85.5 (p<0.05). Marti S, et al. ERJ 2002; 20: Campos-Rodriguez F, et al. Chest 2005; 128:

51 CPAP- İnme CPAP tedavisinin inme riskini azalttığı bildirilmiştir.
OUAS’da hipoksiye serebral yanıt azalması inme riskini arttırmaktadır. İzokapnik hipoksiye beyin kan akımı yanıtının araştırıldığı bir çalışmada OUAS’da tedavi öncesi hipoksiyle beyin kan akımı yanıtının düşük olduğu 4-6 haftalık CPAP sonrası yapılan kontrolde yanıtın anlamlı derecede düzeldiği saptanmıştır. Foster GE, et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; Epub print

52 CPAP- Rüyalar Horlayan kişilerin daha fazla ve korkulu rüyalar gördükleri ileri sürülmüştür. OUAS ile kontrol grubunun rüyaları hatırlama açısından anlamlı farkı yoktur. Bir çalışmada OUAS olgularında CPAP tedavisi ile rüya hatırlama oranı Titrasyon gecesi %20 azalma 3.ayın sonunda %24 azalma olmuş 2.yılın sonunda ise tersine %39 artmıştır Korkulu rüyalar ise CPAP ile tamamen kaybolmuştur REM reboundu ? Carrasco E, et al. J Sleep Res 2006; 15: 430-6

53 CPAP- Trafik kazası Simülatör çalışmaları ve trafik kazası kayıtları OUAS olgularında sürüş performansının kötü ve kaza riskinin yüksek olduğunu göstermektedir CPAP tedavisinin Sürüş performansını arttırdığı Trafik kazası riskini azalttığı gösterilmiştir. George CF. Thorax 2004; 59: 804-7

54 CPAP Tedavisine Uyum (Kompliyans)
Haftada en az 5 gece ve gecede en az 4 saat CPAP kullanan olguların “kompliyansı yeterli” olarak değerlendirilir. Hastaların %10 kadarı titrasyon gecesinden sonra tedaviye hiç başlamamaktadır. 1 yıllık CPAP kompliyansı ortalama %72 (%61-77) olarak bildirilmiştir. Gecelik ortalama kullanım süresi ise 5.3 saat olarak saptanmıştır. OSAS Report of Joint Nordic Project 2007:

55 CPAP- kompliyans Hastalara önerimiz Kompliyans tanımımız
Her gece ve tüm gece boyunca kullanın ! Kompliyans tanımımız Haftada en az 5 gece ve gecede en az 4 saat Bir çalışmada gecede 1 saat CPAP kullanımının dahi mortaliteyi azalttığı bildirilmiştir. Campos-Rodriguez F, et al. Chest 2005; 128: Az kullanmak hiç kullanmamaktan iyidir

56 Kompliyansı etkileyen faktörler
OUAS’nun ağırlığı AHİ, ODİ, … GAUH’nin varlığı Epworth skoru CPAP basıncı Üst solunum yolu anatomisi Yaş Sosyoekonomik durum Evlilik Cihazın özelliği (APAP, CPAP, C-flex) Sigara Sedatifler İlk bir haftada CPAP tedavisine uyum ve semptomlardaki düzelme oranı uzun dönem kompliyansın en iyi belirteçleridir. Engleman HM, et al. Sleep Med Rev 2003; 7: Gay P, et al. Sleep 2006; 29:

57 CPAP kompliyansı ve yaş
CPAP kompliyansı ile yaş arasında ilişki olmadığını savunan çok sayıda çalışma mevcuttur. CPAP tedavisinin yaşlılarda GAUH üzerine etkisi gençlerden farksızdır. Bir çalışmada AHİ, BKİ ve boyun çevreleri arasında anlamlı fark olmayan yaşlı OUAS olgularında, gençlere göre CPAP basınç ihtiyacının anlamlı derecede düşük olduğu saptanmıştır. Yaşlılarda ortalama 6,9 cmH2O Gençlerde ortalama 9,3 cmH2O Weaver TE, Chaens ER. Sleep Medicine Reviews 2007; 11: Kostikas K, et al. Respir Med 2005; 100:

58 APAP- CPAP kompliyans APAP- CPAP karşılaştıran 9 çalışmanın meta-analizinde uykudaki apnelerin ve desaturasyonların önlenmesinde uyku yapısının düzeltilmesinde ve kompliyans açısından iki cihaz arasında anlamlı farklılık saptanmamış. APAP hastalar tarafından daha fazla tercih edilmiştir. Ayas NT, et al. Sleep 2004; 27:

59 APAP- CPAP kompliyans Orta- ağır OUAS tanısı ile CPAP endikasyonu konulan 232 olgu 8 yıl boyunca izlenmiş. APAP 126 olgu CPAP 106 olgu APAP ve CPAP kullanan grup arasında yaş, BKİ, AHİ ve Epworth skoru farksız Kompliyans açısındanda iki grup arasında anlamlı fark saptanmamış. APAP kompliyansı %77.1 CPAP kompliyansı %82.1 Richard W, et al. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007 (Epub print)

60 CPAP- Expiratory pressure relief (C-Flex)
Klasik CPAP cihazlarında, özellikle yüksek basınçlarda, pozitif basınca karşı ekspirasyon zorluğu kompliyansı olumsuz etkiler. C-Flex ekspiryum sırasında basıncın hafif düşürülmesi anlamındadır. APAP+ C Flex ile standart CPAP karşılaştırma 15 OUAS olgusunda her iki cihazda denenmiş PSG parametrelerinde düzelme açısından fark yok Hastanın subjektif memnuniyeti APAP + C Flex ile daha fazla, 10 olgu uzun kullanım için bu cihazı standart CPAP’a tercih etmiştir Mulgrew AT , et al. Sleep Breath 2007; 11: 31-7

61 CPAP kompliyansı ve burun
Akustik rinometri çalışmalarında burunun kesitsel iç çapı ile CPAP kompliyansı arasında korelasyon mevcuttur. OUAS’lu 77 olgudan ilk gece titrasyon sonrası CPAP kullanmayı reddeden olguların nazal rezistansı anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Nazal rezistansın her 0.1 Pa/cm3/s artışı ile CPAP uyumsuzluğunun %50 arttığı bildirilmiştir Li HY, et al. Sleep 2005; 28: Sugiura T, et al. Respiration 2007; 74: 56-60

62 CPAP kompliyansı ve burun
Nazal dilatörlerin orta OUAS’da AHİ’ni anlamlı derecede düşürdüğü belirlenmiştir. Nazal dekonjestanlar veya steroidler ile burun içi basıncın düşürülmesinin, CPAP basıncını anlamlı derecede düşürdüğü saptanmıştır. OUAS’da buruna uygulanan cerrahi girişimler ile etkin CPAP basıncında anlamlı düşüş sağlanmaktadır (ort cmH2O) Petruson B. Acta Oto-Laryngologica 2007; 127: Schönhofer B, et al. Respir Med 2003; 97: Nowak et al. Chir Cervicofac 2003; 120: CPAP kompliyansında burun kritik öneme sahiptir. Nazal rezistans cerrahi ve/veya medikal yöntemler ile mutlaka düşürülmelidir.

63 CPAP- İzlem CPAP tedavisine başlandıktan en geç 1 ay sonra hasta kontrole çağrılmalıdır. Mümkünse CPAP kullanım süresi, bir çok cihazda bulunan kayıt özelliği ile objektif monitörize edilmelidir. Bir çalışmada hastanın gecelik CPAP kullanımı ile ilgili kendi ifadesinin cihazın objektif kaydına göre 1 saat fazla olduğu saptanmıştır. Kribbs NB, et al. Am Rev Respir Dis 1993; 147:

64 CPAP- İzlem Objektif kontrol gereklimidir ?
PSG/CPAP titrasyonu tekrarlanması gereken durumlar Belirgin kilo değişikliği (%10 ve üzeri) CPAP tedavisine rağmen OUAS semptomlarının (özellikle GAUH) devam etmesi Kardiyorespiratuar durumda major değişiklik Cerrahi ve ağız içi araç gibi alternatif tedavilerin etkinliğini değerlendirmek Dixon JB, et al. In J Obes 2005; 29: Basner RC. NEJM 2007; 17:

65 CPAP uyumu ve sedatifler
CPAP’a uyumda başlangıç deneyimi büyük önem taşır. CPAP tedavisine yeni başlanan olgularda oral hipnotiklerin tedaviye uyumdaki etkisi araştırılmış 3 gruba, zolpidem, plasebo ve standart tedavi uygulanmış (ilk 14 gün) Uzun dönem kompliyans ve gecelik kullanım süresi açısından anlamlı farklılık saptanmamış Bradshaw DA, et al. Chest 2006; 130:

66 CPAP istenmeyen etkileri
Nemlendirici Antihistaminikler Nazal steroidler Nazal ipratropium bromid Nonallerjik maske Nazal konjesyon Rinore Ağız kuruluğu Lokal cilt reaksiyonları Konjunktivit Klostrofobi hissi Diğer: Barotravma, pnömoensefali, intraoküler basınç artışı, timpanik membran rüptürü, bakteriyel menenjit, masif epistaksis,

67 CPAP Kullanımını Artırma Yolları
OUAS’nın sonuçları konusunda eğitim Nazal dekonjestan ekleme Isı-nemlendirme ünitesini kullanma Tedavi başlangıcında yakından izlem Eşin tedaviye katılması Uygun maske seçimi

68 Maliyet ABD’de (Basner RC. NEJM 2007;17: 1751-8.) Doktor viziti 300 $
PSG 900 $ Konvansiyonel CPAP 1500 $ Maske 200 $ Tedavi edilmeyen OUAS yıllık 3.4 milyar $ TC Bütçe uygulama talimatı Doktor viziti 22 TL PSG 169 TL+ Titrasyon 118 TL Konvansiyonel CPAP 800 TL 2900 $ 1109 TL

69 Sonuç PAP OUAS’nun en etkin tedavi yöntemidir Semptomları düzeltir
Komplikasyonları önler Mortaliteyi azaltır En önemli sorun uzun dönemde hasta uyumudur Yakın izlem, hasta eğitimi ve istenmeyen etkilere karşı alınacak önlemler uyumu arttırır. Kompliyansı artırmaya yönelik yeni gelişmelere ihtiyaç vardır