Fırsatçı Mantar İnfeksiyonları Aspergillus ,Zigomisetler P

... konulu sunumlar: "Fırsatçı Mantar İnfeksiyonları Aspergillus ,Zigomisetler P"— Sunum transkripti:

1 Fırsatçı Mantar İnfeksiyonları Aspergillus ,Zigomisetler P
Fırsatçı Mantar İnfeksiyonları Aspergillus ,Zigomisetler P.carinii,Diğer Maya ve Küfler Prof Dr Nuri Kiraz

2 Mantar infeksiyonlarında artış
Son yirmi yılda önemli artış Başlıca predispozan faktörler - Duyarlı populasyonda artış malignensi, immun yetmezlik sendromları, transplantasyonlar - Uygulamadaki değişikliğe bağlı artış * geniş spektrumlu antibiyotik * immunosupressif tedavi * invaziv girişimler

3 Bakteriyemi ve fungemi etkenleri ile mortalite oranları
İzolat Sıklık Mortalite Sıra Etken sayısı (%) (%) Coagulase-negative staphylococci , 2 staphylococcus aureus , 3 Enterococci , 4 Candida species 5 Escherichia coli 6 Klebsiella species 7 Enterobacter species 8 Pseudomonas species 9 Serratia species 10 Viridans streptococci

4 Fırsatçı mantar infeksiyonları
Candidiasis Cryptococcosis Aspergillosis Zygomycosis Diğer: Trichosporonosis, fusariosis, penicillosis…… ***Doğada bulunan her mantar fırsatçı mantar infeksiyonuna neden olabilme potansiyeli taşır ***

5 Küf Mantarları Aspergilluslar Zigomycetesler

6 Aspergillum

7

8

9 ASpergilluslar Hyalen küfler, saprofit bitki paraziti
Toksik, allerjik etkileri, kolonizasyonu ve invazyonu...aspergilloz 700 tür, 19 tür olası etken Fumigatus,flavus,niger,terreus en sık

10 Sınıflandırma Hyalohypomycetes grubunda yer alır
Hifleri septalı olup, in vivo pigmentsiz Adlandırma Konidiyal özellik Cinsel yapıları Eşeyli/eşeysiz çoğalma

11 Makroskopik Görünüm 3-5 günde ürerler
Sarı,yeşil,siyah renkte, keskin kenarlı, granüler koloniler Besiyeri yapısına bağlı değişir Klasik görünüm Czapek-Dox agarda belirir

12 Mikroskopik Görünüm Septalı hyalin hifler Konidiyofor Vezikül Fiyalit
Konidiyum

13 Risk faktörleri Nötropeni İmmünsüpresyon Organ transplantasyonu
Alkol bağımlığı Karaciğer işlev bozukluğu Kr hastalıklar

14 Türler ve genel özellikler
Laboratuvarlarda bulaşma En sık fumigatus, flavus,niger Termotoleran, 45° C üreme Konidyum;tek hücreli, kuru, hidrofobik Kolay inhalasyon, epitelde çogalma, damar duvarını invazyon

15 Türler ve genel özellikler
Niger,terreus; dış kulak yolunda ikincil infeksiyon Koloni ve mikroskop görünümleri önemli Kadifemsi, pamuğumsu örgü Beyaz, sarımsı, yeşil, siyah olabilir

16 Aspergillus fumigatus
Koloniler;koyu yeşil, grimsi kahve, beyaz bordürle sınırlı Konidyofor um, renksiz, düzgün duvarlı Lobül şeklinde vezikül Fiyalitler tek sıralı dizilmiş Konidiyum; güneş ışığı görünüm

17 Aspergillus fumigatus

18 Aspergillus flavus Koloniler sarı, sarımsı-yeşil
Konidyofor; um, renksiz, çerperi düzgün değil Vezikül; um çapta, küresel Konidiyum;küresel, düzgün, zincir gibi

19 Aspergillus flavus

20 Aspergillus niger Koloni; sarı bordürle sınırlı, siyah granüler yüzey
Konidyofor; um, renksiz Vezikül; um, küresel, açık kahve Konidiyum; siyah, kalın duvarlı, yığın halinde çökmüş

21 Aspergillus niger

22 Aspergillus nidulans

23 Aspergillus versicolor

24 Patojenite Antijen Toksinleri Proteaz, dipeptidil peptidaz
Aflatoxin B1-2, M1 Okratoksinler Mitogillin

25 İmmüm patogenez Nötropeni, immünsupresyon
PAM,fagosit, monosit, nötrofiller Hiflerin alveolde çimlenmesi önlenir İnvazis Aspergillus CD4 50/mm3 altına düşenlerde sık görülmüş Mylonakis E, et al.Chest 1998

26 Allerjik bronkopulmoner aspergilloz
Peribronşiyoler inflamasyon Eozinofilik infiltrasyon Bronşiyoler fibrozis En sık, A.fumigatus, A.flavus Serum IgE yüksekliği Karaciğer infiltrasyonu

27 Aspergillom Akciğer kist, kavite ve sinüslerde oluşur
Hifler kompakt, deforme ve ölüdürler Hale belirtisi Çevredeki dokuya invaze olmazlar Hemoptizi ve erozyon

28 İnvazif Pulmoner Aspergilloz
İmmün supresyon, lösemi, lenfoma nötropenik transplant alıcıları Nekrotizan pnömoni, damarlara yayılır Öksürük, ateş, solunum güçlüğü SSS akciğer dışı en sık tutulan yerdir Rutin 2315 otopside 32 invazif aspergillus (%1,4) saptanmış

29 Tanı I Trakeal aspirat, balgam, biyopsi
Kandan izolasyon şansı çok düşük Sabah balgamı önemli 28-30ºC de inkübasyon Her zaman patolojik mi? Direkt inceleme

30 Etken kabul etme Direktte hifal yapıların görülmesi
İzole edilenlen küfle direkt inc. uyumu Birden fazla üreme Değişik örneklerden izolasyon 37ºC de üreyebilmesi

31 Tanı II Dokudan GMS, PAS boyama Sık septalı, 45ºC açı yapan hifler
Doku içine radyal uzanır Kronik; septalarını kaybederler Diğer hif yapan fırsatçı küfler Fusarium, Pseudoallescheria boydii

32 İmmünolojik tanı Aspergillus ag ve ab BALISA (biotin, avidin)
ELİSA, RIA, IFAT duyarlı Duyarlı standartizasyon problemi A.fumigatus galaktomannan ag

33 Moleküler yöntemler Tanı, doğru tanımlama, tiplendirme
A.fumigatus ribozomal geni amplifiye edilmiş Duyarlı, özgül (1 pg genomik molekül) Kültür ve PCR %93 uyumlu bulunmuş

34 Deri testleri Aspergillus antijenleri
Tip I, dk kızarıklık, şişlik Tip II, 4-8 sa Arthus reaksiyonu İmmunsupresiflerde genelde negatif Bunlarda antijen saptama önerilir

35 Tedavi İnvazif aspergilloz Amfoterisin B: 0,75 mg/kg
Sinüzit, deri aspergillozu, ampiyem Antifungal+Cerrahi drenaj ve rezeksiyon Amfoterisin B: 0,75 mg/kg Nefrotoksisite Total doz en az 30 mg/kg dır En az yan etkili Ambisome

36 Kombinasyonlar Amfoterisin B+Flusitozin Amfoterisin B+Rifampisin
Amfoterisin B+Itrakonazol Amfoterisin B+Azitromisin

37

38 ZİGOMİKOZ

39 Zigomikoz, Zygomycetes sınıfında yer alan mantarların neden olduğu derin ve/veya subkutan infeksiyonlardır. Zigomikoz sağlıklı kişilerde görülmekle birlikte, özellikle immun düşkün hastalarda çeşitli klinik tablolar oluşturabilen bir infeksiyondur

40 Zigomikoz etkenleri, Zygomycota bölümünde yer alırlar.
İnsanlarda hastalık yapan türler Mucorales ve Entomophthorales takımında bulunurlar. En sık infeksiyon etkeni olan türler ise Mucoraceae ailesinde yer alırlar Bu ailede yer alan etkenlerin oluşturduğu infeksiyonlar mukormikoz olarak adlandırılır.

41 Mukormikoz sağlıklı bireylerde nadir infeksiyonlar oluşturmalarına karşın, diabates mellitus gibi altta yatan predispoze faktörlerin varlığında ölümcül seyreden klinik tablolar oluşturur.

42 Klinik formlar Rinoserebral, pulmoner, gastrointestinal, kutanöz ya da
sistemik infeksiyonlara yol açabilirler

43 Zigomikoz etkenleri; toprakta , havada ve besinlerde yaygın olarak bulunan saprofit küf mantarlarıdır. Bu mantarlar termotolerandır. Klinik olarak önemli türlerin optimal üreme ısıları C dir. Siklohekzimid(=aktidiyon) içermeyen besiyerinde kolay ve hızlı (2-5 gün) olarak ürerler. Kolonileri beyaz veya grimsi renkte, gevşek yünümsü örgüde olup petri kutusundaki besiyerinin tüm yüzeyini kısa sürede doldurur.

44 Eşeyli ve eşeysiz üreme biçimleri bulunur
Eşeyli ve eşeysiz üreme biçimleri bulunur. Eşeysiz üreme şekli sporangiumdur. Sporangium, bir ve birden çok sayıda sporangiospor içerir. Hifleri geniş ve genel olarak bölmesizdirler. Eşeyli üreme şekli ise zigospordur. Bu mantarların Zygomycetes olarak adlandırılması, oluşturdukları eşeyli spor adından gelmektedir.

45 Mukormikoz, dünyanın her tarafında rastlanabilen ,Mucorales takımında yer alan bir çok mantar türü tarafından oluşturabilir. Ancak, en sık rastlanan türler Rhizopus arrhizus, R. microsporus var. rhizopodiformis’dir. Bundan başka Absidia corymbifera, Apophysomyces elengas, Cunnighamella berholletiae, Mucor spp, Rhizomucor pussilus, Saksanea vasiformis

46 Mukormikozun klinik seyri
Mukormukoz için en önemli risk faktörleri, kontrol edilmeyen şeker hastalığı, metabolik asidozun diğer formları, yanıklar, hematolojik malignensilerdir. Mukormikozun tedavisindeki başarı erken teşhis ile direkt ilişkilidir. Ancak, bu sıklıkla mümkün olamamaktadır. Hastaların tedavisi genellikle otopsi materyalinde konulmaktadır.

47 Hastalığın tansında en faydalı ipucu ya nazofarinkste, ya da damakta siyah nekrotik bir yaranın varlığıdır. Bu yara yada materyal pıhtılaşmış kanla karışık olabilir. Yara ya da dokudan alınan materyal laboratuara mümkün oldukça hızlı ulaştırılmalıdır.

48 Mikrobiyolojik Tanı Direkt Mikroskobik İnceleme
Direkt histopatolojik inceleme Direkt mikroskobik incelemede septasız ve dik açılı dallanma gösteren hiflerin görülmesi karakteristiktir. Ayrıca, preparatlar gümüşleme ve hematoksiklen–eozin ile boyanarak da incelenebilir. Tedavi edilmeyen mukormikozlu hastada klinik tablonun hızlı ilerleyişi sebebiyle erken teşhis çok önemlidir.

49 -Kültürde bu mikroorganizmaların üretilmesinde önemlidir
-Kültürde bu mikroorganizmaların üretilmesinde önemlidir. Çünkü farklı türler direkt mikroskobik incelemede birbirinden ayırt edilemez. Etkenin tür tanısının yapılabilmesi için kültürde üretilmiş olmaları gerekir.

50 Bu mikroorganizmalar , Aspergillus gibi küf türlerinden dik açılı dallanmaları, septasız hif oluşturmaları ile ayırt edilirler. Aspergillus türleri, 45 derecelik açıyla dallanmış ve paralel duvarları hif oluştururlar.

51 Bronkoalveolar lavajda(=BAL) ‘da fungal elementlerin gösterilmesi ve kültürde mukormikoz etkeni üretildiğinde , durum ciddidir. Klinik tablo, genellikle birkaç günde ölümle sonuçlanabilen hızlı bir ilerleyişe sahiptir.

52 Mukormikoz etkenleri kültürde üretildiğinde etken olup olmadığını değerlendirmek güçtür. Çünkü Mucorales takımında yer alan türler doğada yaygın olarak bulunduğundan kültürde üretildiğinde hastanın klinik durumu dikkate alınarak sonuç yorumlanmalıdır. Eğer diyabetli ve bağışıklığı baskılanmış bir hastanın örneklerinden Mucarales takımında yer alan türlerin üretilmesi önemlidir.

53

54 Tanımlama Zygomycetes ’ lerin tanımlamasında morfolojik yapı temel olarak alınır. Morfolojik tanımlama, sporangiumların yapısı, sporangiosporların miktarı ve düzeni, biçimi, rengi, kolumella ve apofiz yapıları, rizoid (=köksü cisim) ve stolon varlığı yada yokluğuna göre yapılır.

55 Mucorales takımında yer alan türleri septasız(=bölmesiz) hiflerin varlığı ile karakterize edilir. Ancak septalar daha yaşlı kültürlerde oluşabilir. Bazı cinslerde rizoid, ve bu yapıları birbirine bağlayan stolon adındaki borucuklar bulunur.

56 Sporangioforlar sporangiumları taşıyan hifsel yapılardır.
Bazı cinslerde apofiz olarak adlandırılan bir yapıda sporongiumların uç kısmındaki kolumellanın hemen altındaki genişlemeye verilen isimdir. Kolumella ise sporoangioforun uç kısmında genellikle sporangiumun kesesi içinde oluşturduğu özel şişlik için kullanılmaktadır

57 Mikolojik tanımlama Sporangiosparların tipi ve miktarı
Sparangiosporların yapısal içeriği Sparangioforun yapısal destekleri Sparangiofordaki dallanmanın varlığı veya yokluğu Kolumelanın şekli Rizoidlerin varlığı, yada yokluğu ve bunların sporongiofor yada stolondaki lokasyonları.

58 Sınıflandırma Zygomycetes sınıfı mantarlar Mucarales ve Entomophthorales olmak üzere iki takıma ayrılır. Mucorales takımında ise Absidia, Apophysomyces, Mucor, Rhizomucor, Rhizopus, Cunninghamella, Mortierella, Saksenaea, Syncephalastrum ve Cokeromyces cinsi mantarlar yer almaktadır. Entomophthorales takımında ise Conidiobolus ve Basidiobolus cinsi mantarlar bulunur.

59 Rhizopus Rhizopus türlerinde bölmesiz geniş hifler ve uzun sporongiofor yapıları birbirine bağlayan stolonlar görülür. Sporangioforlar çoğu kez dallanma göstermez. Stolon ile sporangioforun birleştiği yerde rizoit adı verilen kökümsü hifler gözlenir. Sporangium yuvarlak veya koyu renkli olup kolumella ve çok sayıda oval, renksiz veya kahverengi sporlar içerir.

60 Rhizopus türleri stolonları, rizoitleri ve çoğu kez dallanma göstermeyen sporangiumların büyüklüğü , şekli ve stolonlar ve ayrıca sporangiofora göre rizoitlerin yeri ile Absidia türlerinden ayrılır.

61

62

63

64

65 Rhizopus arrhizus (=R.oryzae)
İnsanlarda görülen zigomikoz olgularının yaklaşık %60’ı rinoserebral formda ve olguların hemen hepsi ( %90’ı ) R.arrhizus tarafından oluşturulur. Daha az sıklıkla, diğer klinik formlara rastlanır.

66 R. microsporus var. rhizopodiformis
Mukormikoz için en yaygın ikinci tür olan R.microsporus var. rhizopodiformis insanlardaki hastalıklardan elde edilen Zygomycetes türlerinin yaklaşık %15’ini oluşturur. Yaralarla ilişkili bazı kutanöz lezyonlardan izole edilir. Kontamine tahta dil basacağı, neonatal yoğun bakım ünitelerinde bu türün nozokomial infeksiyonlara neden olabileceğini göstermiştir. Bu organizma tarafından nadiren rinoserebral hastalık oluşturur.

67 Sporangioforlar R.arrhizus sporangioformdan daha kısadır tek olarak ya da dörde kadar olabilir.
Kolumella armut şeklindedir. Sporangiosporlar (4’den 6 m) subgloboz , yüzeyi çizgili ve dikensi çıkıntılara sahipdir. Bu mantar türü termotolerandır, 50oC ‘da üreyebilir.

68 R.arrhizus formları hızlı gelişen, 28oC’de beyaz görünümsü koloni yapan, petri kabını dolduracak şekilde 2-3 günde gelişir. Renkleri kahverengimsi griden, siyahımsı griye kadar değişir. Bu mantar türü, 36 derecede üremesine karşın 46 derecede üremesi inhibe olur.

69 R.microsporus var.microsporus
Bu tür deri infeksiyonlu iki hastadan izole edilmiştir. Bu tür 46oC’de üreyip 50oC’de üreyememesi ile ilgili diğer patojenik türlerden ayırdedilir.

70 Rhizomucor pusillus İnsanlarda nadiren hastalık yapar.
54-58oC’de üreyebilmesi diğer türlerden ayırımında önemlidir. R.pusillus başlıca seyrek septali hiyalin hiflerden oluşur. Rhizomucor spp., Rhizopus’ lardan apofiz içermeyen sporangia oluşturmalarıyla ayrılır.

71 Absidia corymbifera A.corymbifera insanlarda mukormikozun nadir bir ajandır. A. corymbifera insanlar için patojenik Absidia cinsinin tek türüdür ve aynı zamanda ineklerde düşük etkenidir.

72 A.corymbifera petri kabını çabucak dolduran ve hızlı gelişen koloniler oluşturur.
Bu koloni hem rizoidler hem de düzenli dallanmış aerial hifler arasındaki stolonlardan orijin alır. A. corymbifera sikloksemid varlığında gelişemez

73 Cunninghamella bertholletae
Cunninghamella cinsinde yalnızca C. bertholletiae insan patojeni olduğu bildirilmiştir. Bu mantar türünü toprakda ve çürümüş sebzelerde geniş yayılım gösterir ve hayvansal olarak peynirlerden yada Brezilya fındıklarından elde edilmiştir.

74 Saksanea vasiformis S. vasiformis tropikal topraklarda geniş bir yayılım gösterir ve subkutan zigomikoz etkenidir. İnfeksiyon mantarın travmatik olarak vücuda girmesiyle gerçekleşir. Enfeksiyon genellikle travmatik yarası olan sağlıklı insanlarda görülür

75 Mucor türleri Mucor türleri mukormikoza nadir olarak yol açarlar. Bu cins çevrede geniş yayılım gösteren kırk dokuz tür içerir. Mucor türlerinin tanısı zordur çünkü patojenik türlerin ayırdedici karakterleri bulunmamaktadır. Mucor cinsi içinde patojenik türler M. circinelloides ve M. romosissimus’tur. Mucor türleri hızlı gelişen organizmalardır. Koloniler başlangıçta beyaz ve pamuğumsudur Sporulasyonla birlikte gri yada kahverengi olurlar. Mucor türlerinin tümü 37oC’de gelişir.

76 Mucor cinsi diğer Absidia, Rhizopus ve Rhizomucor cinslerinden rizoit ve stolon yapılarının olmamasıyla ayırt edilir. Mucor türleri septasız hiflerden çıkan üretirler. Bunlar sporongiofor ile sporangium birleştiği yerde şişme göstermezler. Bunların sporangiaları gri- kahverengi ve yuvarlaktır, kolumellaları ise yuvarlaktan elipsoidale değişir.

77 Tedavi ve antifungal duyarlılık
Amfoterisin-B mukormikoz için seçilen bir ilaçtır. Rinoserebral ve kutanöz mukormikozun tedavisinde bu ilacın başarılı olduğunu bildiren raporlar bulunmaktadır. Lipozomal Amfoterisin B, lipid formulasyonlu, kolloidal dispersionlu amfoterisin B preparatları rinoserebral mukomikozun tedavisinde etkili biçimde kullanılır. Diğer antifungal ilaçların (ketokonazol, flukanazol, itrakonazol) mukormikoza karşı önemli bir etkisi yoktur.

78 Penicillium marneffei
Genellikle patojen değil Dimorfik Kırmızı pigment oluşturur Uzak doğuda endemik

79

80

81

82

83 Pneumocystis carinii (P.jiroveci)
Pneumocystis carini, bağışıklığı baskılanmış hastalarda pnömoniye neden olan fırsatçı bir mikroorganizmadır. Morfolojik olarak protozonlara benzemesine karşın , bu gün mantar olarak kabul edilmektedir. Gen dizi analizleri ile Ascomycetes grubu mantarlar arasında yer alması gerektiğine karar verilmiştir.

84 Hayat döngüsünde kist, sporozoit ve trofozoit formlar bulunmaktadır.
Kist formlar 5-8 mikrometre boyutlarında sferik veya oval görünümde olup , mikrometrelik kalın bir duvara sahipdirler. İçinde sayıları sekizi geçmeyen sporozoitler bulunur. İntrakistik yapılar olan sporozoitler 1-2 mikrometre boyunda pleomorfik , frajil, eksantrik nükleusları olan formlardır. Trofozoit formların belirli bir şekli yoktur. 4-6 mikrometre boyutlarındadır.

85 P.carinii nin hayat siklusu tam olarak aydınlatılamamıştır.
İn vitro kültürü yapılamamış olmakla birlikte , Çoğalma şeklinin eşeyli ve eşeysiz şekilde gerçeklşetirilebildiği düşünülmektedir.

86

87 Akçiğer formu dışında kemik iliği, lenf bezleri, karaciğer, dalak, kalp, göz, kulak, mastoid, endokrin ve genitoüriner tutulumlar görülebilir. Tanıda mikroskobik inceleme önemli yer tutar. Balgam yada Bronko alveolar lavaj (BAL) ile alınan örnekler çeşitli boyalarla boyanarak mikroskobik incelenir.

88 Bu amaçla kullanılan boyalar Giemsa, Gümüşleme, toludine blue O, Kalkoflor beyazı boyasıdır.
Monoklonal antikorlar kullanılarak yapılan direkt immunofloresan testler (DİF) oldukça değerlidir.

89 Toludine blue O boyası ile boyanmış P.jiroveci kistleri

90 Moleküler yöntemlerde tanıda kullanılmaya başlamıştır.
Tedavide ilk seçilecek ilaç Trimethoprim Sülfametaksazol (TM-SMZ) veya pentamidin izosiyanat tır.