Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları

... konulu sunumlar: "Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları"— Sunum transkripti:

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 3 Ocak 2014 Cuma İnt. Dr. Can Koska

2 PEDİATRİ SABAH TOPLANTISI OLGU SUNUMU
İnt.Dr. Can KOSKA

3 G.A. 11 yaş 9 ay 19 gün Kız hasta

4 ANAMNEZ Şikayeti: Bacakta kızarıklık, şişlik Öyküsü: -- Spina bifida, hidrosefali, nörojen mesane, Ventriküloperitoneal şant nedeniyle takipli hasta -- 1 gün önce sol bacağın ön yüzünde şişlik, kızarıklık ve ısı artışı şikayeti olan hasta bu sebeple acil servisimize başvurmuş. Ateşi olmamış. Eklemlerde şişlik, kızarıklık, ısı artışı olmamış. -- Bulantı, kusma, ishal, baş ağrısı halsizlik, düşkünlük olmamış. Çocuk, yakın zamanda travma geçirmemiş.

5 ÖZGEÇMİŞ Prenatal: Annenin 2.gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü yok. 8. ayda Ultrasonografi kontrollerinde hidrosefali saptanmış. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, kanama, akıntı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok. Natal: Gölcük Devlet Hastanesi'nde, 38 haftalık, normal yolla, 3300gr olarak doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Küvez bakımı sarılık nedeniyle 3gün almış. siyanoz öyküsü yok. Beslenme: İlk 6 ay yalnızca anne sütü almış. Daha sonra ek gıdalara geçilmiş. Toplam 12 ay anne sütü almış. D vitamini ve demir kullanım öyküsü var. Büyüme-gelişme: Konuşma 11 aylık, yürüme yok, destekli oturma 1 yaş Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam Geçirdiği hastalıklar: Hidrosefali op.( 1 haftalık) şant op. (24-25 günlük) tetrakord(14 aylık), Osteomyelit op.(1,5 yıl önce). Alt ekstremitede duyu ve hareket hiç yok. Alerji: Özellik yok. Parazit: Özellik yok. PİCA: Özellik yok.

6 SOYGEÇMİŞ Anne: 35 Y., ilkokul mezunu, ev hanımı, sağ-sağlıklı Baba: 37 Y., orta okul mezunu, işçi, sağ- sağlıklı Anne ve baba arasında akrabalık yok. 1. çocuk: Kız, 12 yaşında, sağ, sağlıklı 2. çocuk: hastamız Ailede sürekli hastalık : Babaanne: HT Dede: kalp op. Anneanne: DM

7 Fizik Muayene Ateş : 36.6 C Nabız: 107 /dk. Solunum : 22/dk. Tansiyon :110/80 mmHg SaO2: %98

8 Fizik Muayene Genel durum: İyi
Cilt: Turgor tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Boyunda kitle ve LAP yok., sağ yanda VP şant palpe ediliyor. Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Ek ses yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok.

9 Fizik Muayene Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. Genitoüriner sistem: Haricen kız. Anomali yok. Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, çevreyle ilgili. Alt ekstremitelerde duyu kaybı bilateral mevcut, Derin tendon refleksleri alt ekstremitelerde bilateral alınanamadı. Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal.Sağ diz fleksiyon kontraktürü mevcut, sol kalça çıkığı mevcut. Sol bacak ön yüzünde şişlik , kızarıklık, sıcaklık artışı mevcut

10 LABORATUAR BULGULARI Üre: 21 mg/dl BUN: 10 mg/dl Cr: 0.47 mg/dl
AST:15 U/L ALT: 15 U/L Total prot: 7.7 Albümin: 4.62 Globulin : 3.08 Na :139 mEq/L K: 3,95 mEq/L Ca: 9,6 mEq/L CRP : 8.59 Sedim.:28 BK: 13.9 Nöt.: 10,3 Lenf.: 2.90 Hgb: 12.7 Plt:

11 Periferik yayma %78 nötrofil %20 lenfosit %2 monosit Atipik hücre yok.

12

13 Patolojik bulgular Sol bacağın ön yüzünde şişlik ve kızarıklık, ısı artışı Alt ekstremitelerde bilateral duyu kaybı, Derin tendon refleksleri alt ekstremitelerde bilateral kayıp. Sağ dizde fleksiyon kontraktür, Sol kalça çıkığı.

14 Ön tanılar ?

15 Şimdi ne isteyelim?

16 İzlem-1 Hastaya yüzeyel USG yapıldı. Yüzeyel USG : Sol diz çevresinde tibia anterioruna uzanan cilt altında 8 mm kalınlığa ulaşan sıvı koleksiyonu izlendi. Hasta ortopediye konsülte edildi.Hastada osteomyelit düşünülmedi,selülitle uyumlu bulundu. Çocuk acilde selülit tedavisi olarak ampisilin-sulbaktam başlandı. Tedavinin 4.gününde semptomlarında düzelme olmayan hastaya çocuk enfeksiyon tarafından klindamisin eklendi.

17 İzlem-2 Antibiyotik tedavisinin 6.gününde; 1,5 yıl önceki eski tibia osteomyelit operasyonuna ait yara yerinde şişlik, ısı artışı, belirgin kızarıklık En yükseği 39 C olan ateş gözlenmesi sebebiyle osteomyelit düşünüldü.Hastaya MR planlandı.

18

19

20 MRG RAPORU Sol tibiada medüller ödem ve kontrast tutulumu izlendi. Ayrıca tibia proksimalinde anteriorda ve posterior kesimi superiorda apse formasyonları gelişmiştir. Anteriordaki apse cilde fistülize görünümdedir. Bulgular kronik osteomyelit ile uyumlu depğerlendirildi. SONUÇ: Sol tibiada kronik osteomyelit ile uyumlu bulgular.

21 İzlem-3 Osteomyelit aspirat materyali: Yapılan gram boyamada PNL hakimiyetinde lökosit görülürken bakteri saptanmadı.

22 Tanı Kronik Osteomyelit

23 İzlem-4 Opere edilen hasta, post-op takip ve tedavisi amacıyla servisimize yatırıldı. Aktif şikayeti olmayan hastanın antibiyotik tedavisine devam edilmektedir. Mr dan sonra ortopedi aspirat aldı. Ortopedi 3hfta iv 3 hafta oral abi önedi. Dren çıktı.

24 6 yaşından sonra osteomyelit vakalarının çoğunda etken S. aureus’tur.
Kemiğin süpüratif enfeksiyonu olan osteomyelitin tüm yaş gruplarında en sık etkeni (yenidoğanda dahil) Staf. aureus tur. Grup B streptokok ve gram(-) enterik basiller yenidoğanlarda belirgin patojenlerdir. 6 yaşından sonra osteomyelit vakalarının çoğunda etken S. aureus’tur. Mikrobiyal bir etyoloji osteomyelit vakalarının yaklaşık olarak 3/4 ünde tespit edilir. Kemiğin süpüratif enfeksiyonu olan osteomyelitin tüm yaş gruplarında en sık etkeni (yenidoğanda dahil) Staf. Aureus tur. Grup B streptokok ve gram(-) enterik basiller ayrıca yenidoğanlarda belirgin patojenlerdir. 6 yaşından sonra osteomyelit vakalarının çoğu Staf. Aureus, streptokok veya pseudomonas aureginosadır.

25 Epidemiyoloji Osteomyelit küçük çocuklarda en sıktır. Vakaların 1/3’ü 2 yaşına kadar, ½’si ise 5 yaşına kadar ortaya çıkar. İskelet enfeksiyonları her dönemde, erkeklerde kızlardan 2 kat daha sık görülür. Osteomyelit için ırksal bir yatkınlık yok gibi görünmesine rağmen Orak Hücreli Anemililerde insidansının artmış olduğu bilinmektedir.

26 Değişik Cerrahi ve tıbbi işlemler İntra-artiküler steroid enj.
Enfeksiyon kaynağı Hematojen (en sık) Delici travma Değişik Cerrahi ve tıbbi işlemler İntra-artiküler steroid enj. Konakçı savunma sistemi bozukluğu yatkınlık yaratır.

27 PATOGENEZ Kemiğin metafiz bolgesi içinde kan akım hızı yavaş olduğu küçük damar yumakları bulunur . Travma ile bu damarların yırtılması bakteri çoğalması için uygun ortam sağlar. Olguların 1/3 ünde künt travma öyküsü vardır. Erkek çocuklarda sık görülmesi bu durumla ilgili olabilir. Yaşamın ilk 6 ayında pürülan metaryalin eklem içine drene olmasını sağlayan damarlar (transfiziel) vardır. 6.ay da epifiz plağı oluşur ve pürülan materyal ancak nadir durumlarda eklem içine drene olur. Genişleyemeyen kemik içindeki pürülan materyal yüzünden basınç artar ve kortikal damar kanallarıyla (havers ve walkmann kanallarıyla) laterale ilerler ve kemiğe gevşekçe yapışmış periost altında birikir.

28

29

30 En sık femur ve tibia tutulur. (1/2) Üst ekstremite kemikleri (1/4)
Kemik tutulum sıklığı En sık femur ve tibia tutulur. (1/2) Üst ekstremite kemikleri (1/4) Yassı kemikler seyrek tutulur. Tüm olguların yarısı bu 2 kemikten birisidir. Uzun kemikler sık tutulur.

31 -Olguların yarısında ateş yoktur.
Klinik Yenidoğanlarda: -Pseudo paralizi veya etkilenmiş ekstremitede hareketle aşikar ağrı görülürken (yalnızca bu bulgulardan biri olabilir) -Olguların yarısında ateş yoktur. -83 yenidoğan olgunun özetlendiği lit. de %52 sinin ateşi olmadığı ve %8 inin septik veya toksik görünüm taşıdığı belirtilmiştir. -Yenidoğanlarda genel durum karakteristik olarak iyidir. Büyük bebek ve çocuklarda: Ateş Ağrı, ödem, eritem ve sıcaklık artışı gibi lokalize bulgular daha sıktır. 83 yenidoğan olgunun özetlendiği lit. de %52 sinin ateşi olmadığı ve %8 inin septik veya toksik görünüm taşıdığı belirtilmiştir.

32 Klinik Osteomyelit ile birlikte lokal şişlik ve kızarıklık enfeksiyonun metafizden subperiostal boşluğa yayılarak sekonder yumuşak doku enflamatuar cevabı temsil ettiği anlamına gelebilir. Kemik metafizleri, eklemlere yumuşak dokuların altında daha derin yerleşimlidir. Artritlerde yumuşak doku şişliği ve kızarıklığı daha erken dönemde olur

33 Eğer varsa dissemine enf. düşünülmelidir.
Klinik Bakteriyemi olsa bile özgül olmayan sistemik belirtiler belirgin değildir. -Bulantı -Kusma -İshal -Baş ağrısı vb. Eğer varsa dissemine enf. düşünülmelidir. Multifokal osteomyelit olguların %10 undan azdır. (gonokok osteomyeliti hariç) Dis enf. Staf. Aureus ve grup b streptokoklarda olasıdır.

34 Direkt grafi (yabancı cisim ve travma dan ayırır. İlk adımdır.)
Tanı Anamnez FM Direkt grafi (yabancı cisim ve travma dan ayırır. İlk adımdır.) USG (cilt altı ve subperiostal alanda sıvı birikimini saptayabilir.) BT MRG (Hassastır (%82-100) ve artrit, selülit, osteomyelit ayrımını yapabilir.) Etkilenmiş bölgeden alınan aspirat materyalinin gram boyama ve kültürü. Kültür ayırıcı tanılardan ayırmada önemli. Biopsi tanıyı koyar. Usg sub periost, aspirata yardımcı. Mr yaygın kullanılır ayrıca detaylı anataomik veri sağlar. Mrg apse tanıma ve yumuşak dokuenf. Ayırt etmede eniyi)

35 Ayrıca ilk birkaç gün normal olabilirler.
Beyaz küre sayımı ve yayma, ESR ve CRP gibi testler kemik ve eklem enfeksiyonları için çok hassastır. Ancak iskelet sistemi enfeksiyonlarını diğer enflamatuvar süreçlerden ayıracak kadar spesifik değillerdir. Ayrıca ilk birkaç gün normal olabilirler. Normal olması hastalığı dışlatmaz.

36 AYIRICI TANI Travma Lösemi Kemik tutulumu olan nöroblastoma Primer kemik tümörleri

37 Antibiyotik Tedavisi Yenidoğan:
-Anti stafilokokal penisilin / ampisilin-sulbaktam + sefotaksim / aminoglikozid Yenidoğan dönemi sonrası: Anti stafilokokal penisilin / ampisilin-sulbaktam / sefuroksim / klindamisin (özelliklebeta laktam ab alerjisi olanda, anaerop, delici travma, açık kırık) ya da + klindamisin - Pseudomonas vakalarında: seftazidim/piperasilin-tazobaktam/karbapenem+ aminoglikozid -MRSA vakalarında: glikopeptit / linezolid / QP-DP Aminoglikozid etkinlşiği düşük tür enf alanında bu hastalıkta. 7 gün 4hafta staf strep heumophilus 4-6 hafta yavaş tedavi seyri. Mantar tbc. İs de daha uzun

38 CERRAHİ ENDİKASYON Subperiostal veya metafizyel aspirasyonlardan çok yoğun bir iltihap elde edildiğinde genellikle bir drenaj prosedürü endikedir. Kalça enf. femur başı kanlanmasını etkilediğinden acil bir cerrahi endikasyon olarak değerlendirilebilir. Kronik osteomyelit tedavisi eğer varsa sinüs yolunun ve sekestrumun cerrahi olarak çıkarılmasından oluşur.

39 TEDAVİ İZLEMİ BK, CRP, ESR seri halinde ölçümleri enflamasyon gerilemesini saptamada yardımcı olabilirler. En yararlısı CRP’dir başta çok yüksektir tedavi ile hızla düşer.

40 KAYNAKLAR NELSON TEXTBOOK OF PEDİATRİCS, 17TH EDİTİON KRUGMAN’S INFECTIOUS DISEASES OF CHILDREN, 11TH EDITION

41 KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ ARAŞTIRMA VE UYGULAMA HASTANESİ RADYOLOJİ ANABİLİM DALI MR RAPORU Hasta Adı : GÜLSÜM AKSOY Tarih : Dosya No : Klinik : Osteomyelit. KONTRASTLI SOL TİBİAYA YÖNELİK MRG İNCELEMESİ Teknik: Koronal planda STIR Aksiyel planda T1 ağırlıklı GRE ve T2 ağırlıklı FSE Postkontrast T1 Sol tibiada medüller ödem ve kontrast tutulumu izlendi. Ayrıca tibia proksimalinde anteriorda ve posterior kesimi superiorda apse formasyonları gelişmiştir. Anteriordaki apse cilde fistülize görünümdedir. Bulgular kronik osteomyelit ile uyumlu depğerlendirildi. İncelenen alandaki diğer kas yapılarda patolojik sinyal değişikliği saptanmamıştır. SONUÇ: Sol tibiada kronik osteomyelit ile uyumlu bulgular. Dr. Burcu ZEREN Dr. Yonca ANIK