ERİŞKİN ASTIM TANI VE TEDAVİSİ

... konulu sunumlar: "ERİŞKİN ASTIM TANI VE TEDAVİSİ"— Sunum transkripti:

1 ERİŞKİN ASTIM TANI VE TEDAVİSİ
Prof.Dr.Arzu Yorgancıoğlu

2

3 GINA Workshop Report GINA 2000 GINA 2006 Topics: Definition
Burden of Asthma Risk Factors Mechanisms Diagnosis and Classification Education and Delivery of Care Six Part Asthma Management Plan Research Recommendations Topics: Definition and overview Diagnosis and Classification Asthma Medications Asthma Management and prevention program Implementation of asthma guidelines in health systems

4 ASTIM Kronik hava yolu inflamasyonu
Diffüz reversibl hava yolu obstrüksiyonu Bronş aşırı duyarlılığı

5 ASTIM TANIMI Kronik hava yolu inflamasyonu
Bu inflamasyonda mast hücreleri, eozinofiller, T-lenfositler başta olmak üzere değişik hücreler rol oynar.

6 ASTIM TANIMI Diffüz reversibl hava yolu obstrüksiyonu
Duyarlı kişilerde nöbetler halinde gelen hışıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi ve öksürük yakınmaları vardır. Bunlar özellikle gece sabaha karşı görülür. Spontan veya ilaçlarla tamamen veya kısmen düzelebilir.

7 ASTIM TANIMI Bronş aşırı duyarlılığı
Kronik inflamasyon sonucu hava yolunun uyarılara karşı duyarlılığı artmıştır.

8 NORMAL HAVA YOLU BRONŞ BRONŞLARI ÇEPEÇEVRE SARAN KASLAR BRONŞİOL:
KÜÇÜK HAVA YOLLARI ALVEOL: İÇİ HAVA DOLU KESECİKLER İNCE MUKUS TABAKASI MUKUS

9 ASTIMLI HAVA YOLU İLTİHAPLI HAVA YOLU

10 ASTIM KRİZİNDE HAVA YOLU
KASILMIŞ KASLAR İLTİHAPLI DARALMIŞ HAVA YOLU ARTMIŞ MUKUS HAPSOLMUŞ HAVA DOLU ALVEOL

11 ASTIM EPİDEMİYOLOJİSİ
Görülme sıklığı 300 milyon Yeni Zelanda, Pasifik adaları;<%10 Güney Asya, Kuzey Amerika Kızılderilileri, Eskimolar; >%1 Avrupa; %5-10 Türkiye; Çocuk %5-10 Erişkin >%5 ölüm/Y GINA 2006 GINA 2006

12 GINA 2006

13 ASTIM PATOGENEZİ

14 ASTIM PATOGENEZİ (Genetik Faktörler)
5q31 :IL-3, -4, -5, -9, -13, GM-CSF 5q32 : 2 adrenerjik reseptör 11q13 :FceR1b, IgE cevabı 14 :TCR 6p :HLA B8Dw3 deri testi(+) ,HLA B7 SC31DR2 astmatikler,HLA DRB1,B3,B5 ev tozu akarları

15 Kronik Eozinofilik İnflamasyon Akut İnflamatuar Ataklar
IL-3, IL-5 GM-CSF Eozinofil Mast hücresi IL-4 IL-5 IL-3 SCF Kronik Eozinofilik İnflamasyon Subepitelyal fibrozis Düz kas hipertrofisi Goblet hücre hiperplazisi Revaskülarizasyon Epitel yıkımı ECP MBP NO GF ler Akut İnflamatuar Ataklar Bronkospazm Vazodilatasyon Permeabilite artışı Ödem Mukus sekresyonu Histamin LTC4 PGD2 IL-4 IL-13 IgE B Lenfosit Th2 Lenfosit

16 Risk Faktörleri ASTIM Tetikleyiciler: Çevresel Etkenler:
Allerjenler Solunum sistemi infeksiyonları Sigara Hava kirliliği Meslek Sosyoekonomik düzey Ev ve aile özellikleri Diyet Obezite Kişisel Faktörler Genetik Atopi Bronş hiperreaktivitesi Cinsiyet Tetikleyiciler: Allerjenler Solunum yolu infeksiyonu Egzersiz Hava kirliliği Gıda katkı maddeleri İlaçlar ASTIM

17 Konağa ait faktörler Genetik *Atopiye neden olan genler *BHR’a neden olan genler Obesite (leptin) Cinsiyet Çevresel faktörler Allerjenler *İç ortam: Ev akarları, tüylü hayvan, hamam böceği,mantar, küf, maya *Dış ortam:Polen, mantar,kür,maya İnfeksiyon (hijyen hipotezi) Mesleksel Tütün (aktif/pasif) Eviçi/dışı hava kirliliği Diyet GINA 2006

18 Astımlı havayolundaki inflamatuar hücreler
GINA 2006 Astımlı havayolundaki inflamatuar hücreler Mast hücreleri (mukozal, düz kas içi) Eozinofiller (GF ,remodeling) Th2 lenfositler (Reg T hüc , KT hüc ) Dendritik hücreler Makrofajlar Nötrofiller (Sp ağır astım, sigara içimi)

19 Astım patogenezinde yer alan hava yolu yapısal hücreleri
GINA 2006 Astım patogenezinde yer alan hava yolu yapısal hücreleri Havayolu epitel hücreleri (İnflamatuar protein üretimi, virüs ve hava kirliliği ile ilişki) Havayolu düz kas hücresi (İnflamatuar protein üretimi ) Endotel hücresi (İnflamatuar hücre toplanması) Fibroblast ve myofibroblast (Konnektif doku üretimi →remodeling ) Hava yolu sinirleri (İnflamatuar nöropeptid)

20 Astımdaki temel mediyatörler
GINA 2006 Astımdaki temel mediyatörler Kemokinler (recruitment) (Eotaksin→Eoz., TARC ve MDC→ Th2) Sisteinil lökotrienler Sitokinler (İnflamatuar yanıtı yönetir)(IL-1β, TNF-α,GM-CSF, IL-5,IL-4,IL-13) Histamin NO (ep hüc) Prostoglandin D2 (mast hüc)

21 Astımlı havayolundaki yapısal değişiklikler
GINA 2006 Astımlı havayolundaki yapısal değişiklikler Subepitelyal fibrosis Düz kas hipertrofi ve hiperplazisi Kan damarlarında proliferasyon(VEGF) Goblet hücre ve submukozal gland artışına bağlı mukus hipersekresyonu

22 Astımda Hava yolu daralması;
GINA 2006 Astımda Hava yolu daralması; Düz kas kontraksiyonu Ödem Remodelinge bağlı duvar kalınlaşması Mukus hipersekresyonu ve tıkaç oluşumu

23 Bronş aşırı duyarlılığı mekanizmaları
GINA 2006 Bronş aşırı duyarlılığı mekanizmaları Düz kasın aşırı kontraksiyonu (Volum ve /veya kontraktilitenin aşırı artışı) Kontraksiyonun daha da artması (Maksimum plato kaybı) Havayolu duvarının kalınlaşması Duysal sinirlerin duyarlılık artışı

24

25 ASTIM TANISI ANAMNEZ Fizik Muayene Fonksiyonel Tanı
Diğer; P.A. Akc. Grafisi, eozinofili

26

27 ASTIM TANISI : ANAMNEZ Astım Semptomları Nefes darlığı Öksürük
Hışıltılı Solunum Göğüste sıkışma, baskı hissi

28 ASTIM TANISI : ANAMNEZ Semptomların Özellikleri
Tekrarlayıcı karakterde;nöbetler halinde Daha çok gece ve/veya sabaha karşı Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler veya kaybolur Şikayetlerin olmadığı dönemler vardır, mevsimsel değişkenlik gösterebilir. Bazı faktörlerle (alerjen, iritan, egzersiz, virüs inf., emosyon vs.) provoke olur.

29 ASTIM TANISI; Muayene Hastalığın ve krizin ağırlık derecesine göre değişir.

30 ASTIM TANISI; Fizik Muayene
Hastalığın ve atağın ağırlık derecesine göre değişir. Oskültasyonda normal akciğer sesi olabileceği gibi, ekspiryum sonunda veya inspiryum ve ekspiryumda ronküs olabilir. Ağır atak sırasında sessiz akciğer, hiperinflasyon, siyanoz, taşikardi, pulsus paradoksus, yardımcı solunum kasları kullanımı bulunabilir.

31 ASTIM TANISI

32 ASTIM TANISI; Fonksiyonel Tanı
Spirometri tetkiki Zirve akım hızı (PEF) ölçümü Tanıda diğer fonksiyonel testler Erken reversibilite Geç reversibilite PEF değişkenliği Basit egzersiz testi Nonspesifik bronş provokasyonu

33 ASTIM TANISI; Fonksiyonel Tanı Testleri
Erken Reversibilite Orta derecede hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda tanıya yardımcıdır. FEV1, FVC veya PEF ölçümlerinden sonra hastaya kısa etkili beta-2 agonist (200mg: 2puf salbutamol veya 500mg: 2 puf terbutalin) inhale ettirilir. 15-20 dk sonra ölçümde FEV1inisyale göre %12 veya 200ml, beklenen değere göre %15 artmışsa test pozitif kabul edilir.

34 Typical Spirometric (FEV1) Tracings
Volume FEV1 Normal Subject Asthmatic (After Bronchodilator) Asthmatic (Before Bronchodilator) 1 2 3 4 5 Time (sec) Note: Each FEV1 curve represents the highest of three repeat measurements

35 ASTIM TANISI; Fonksiyonel Tanı Testleri
Geç Reversibilite Ağırlık derecesine göre uygun dozda inhale veya sistemik kortikosteroid tedavisi sonrası ölçülen FEV1 ve FVC değerlerinde, tedavi öncesine göre %15, PEF değerine göre %20 düzelme saptanması, pozitif test olarak kabul edilir.

36 ASTIM TANISI; PEFmetreler

37 ASTIM TANISI; Fonksiyonel Tanı Testleri
Aşağıdaki sabah akşam ölçüm oranı %20 üzerindeyse astım lehine kabul edilir. Günlük PEF : En yüksek PEF - En düşük PEF x 100 değişkenliği 1/2 x (En yüksek PEF + En düşük PEF)

38 A Simple Index of PEF Variation

39 PEF DEĞİŞKENLİĞİ (1haftalık izlemdeki)
GINA 2006 PEF DEĞİŞKENLİĞİ (1haftalık izlemdeki) En düşük sabah prebronkodilatör PEF x 100 Yakın dönemdeki en yüksek PEF l BHR ile en iyi korelasyon veren formül

40 PEF değişkenliği en az 4 gün  %15, en az 3 gün  % 20,
tüm günlerin ortalaması olarak % 10’un üzerinde ise astım lehinde kabul edilir

41 GINA 2006

42 ASTIM TANISI Eozinofili
Kanda %10’dan veya 300/mm3’den fazla olmasıdır. Astım için spesifik değildir. Balgamda, nazal sekresyonda, bronş lavajında da buluunması astımı destekleyici bir bulgudur. Tanı ve izlem için rutin kullanılan testler değildir.

43 İnflamasyon belirteçleri
GINA 2006 İnflamasyon belirteçleri Spontan veya indükte balgamda eozinofil/nötrofil Ekshale NO Ekshale CO

44 ASTIM TANISI; Fonksiyonel Tanı Testleri
Non- spesifik bronş provokasyon testi (Metakolin) PD 20 > 16mg/ml Astımlılarda < 8mg/ml

45 GINA 2006

46 ASTIM TANISI P. A. Akciğer Grafisi
Genellikle normal olup, ataklarda hiperinflasyon bulguları vardır. Düzenli kontrollerde rutin grafi çekilmesi gerekmez İlk muayene diğer hastalıkları ekarte etmek, ağır ve orta ataklarda pnömoni, pnömotoraks vb. yönünden değerlendirmek amacıyla çekilir.

47 ASTIM TANISI; radyoloji
Genellikle normaldir. Başka hastalıklardan ayırmak için ve krizde çekilmelidir

48 ASTIM TANISI; alerji testleri

49

50 ASTIMDA AYIRICI TANI Akut bronşit ve bronşiolitler
Kronik sinüzit, postnazal akıntı, GÖR, ACE blokerleri ile oluşan öksürükler Lokal hava yolu obstrüksiyonları Yaygın hava yolu obstrüksiyonları KOAH, bronşektazi, obliteratif bronşiolit, kistik fibroz, reaktif hava yolu disfonksiyonu sendromu

51 ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ
Atopi ve alerjenler Mesleksel etkenler Sigara Ev içi ve dışı hava kirliliği İnfeksiyonlar Kronik üst solunum yolu hastalıkları İlaçlar Besinler Gastroözofagial reflü (GÖR) Obesite Psikolojik faktörler

52

53 GINA 2006

54 ASTIM TEDAVİSİNİN AMAÇLARI
Kronik semptomları önlemek, ‘normal’ akciğer fonksiyonları sağlamak. Normal günlük yaşantıyı sağlamak. Astım ataklarını önlemek. Tedavide en az yan etkili ilaçları seçmek. Hasta ve ailelerinin beklentilerini karşılamak.

55 ASTIM TEDAVİSİNİN AMAÇLARI
GINA 2006 HASTALIK KONTROLÜNÜ SAĞLAMAK VE SÜRDÜRMEK

56 ASTIM TEDAVİSİNDE İLAÇLAR
Kontrol Edici İlaçlar İnhale ve sistemik steroidler Kromolin sodyum Nedokromil sodyum Lökotrien reseptör antagonistleri Uzun etkili beta-2 agonistler Uzun etkili teofilin Semptom Giderici İlaçlar Kısa etkili beta-2 agonistler Teofilinler (İ.V. Formları) Antikolinerjikler

57 ASTIM TEDAVİSİNDE İNHALER KULLANIM NEDENLERİ
Direkt istenen yerde etki oluşur  Daha az dozda ilaç yeterli olur  Daha az yan etki oluşur

58 ASTIM TEDAVİSİNDE İNHALER YOL ÇEŞİTLERİ  Kuru toz inhalerler (KTİ)
 Ölçülü doz inhalerler (ÖDİ)  ÖDİ + ‘Spacer’lar (hava haznesi)  Kuru toz inhalerler (KTİ) (turbuhaler, discus, aerolizer)  Nebülizatörler Jet tipi Ultrasonik tip

59

60 STEROİDLERİN ETKİLERİ
İnflamatuar hücrelerin bronş mukozasında birikimi, bu hücrelerin aktivasyonu ve mediatör salınımını önler. Mikrovasküler sızıntı ve ödemi azaltır. Bronş düz kasında beta 2 reseptör sayısını arttırır. Sistemik steroid tedavisi atağın ağırlaşmasını ve erken rölapsları önler, morbiditeyi ve acil servise başvuru sayısını azaltır.

61 Hafif astımda da havayollarında inflamasyon vardır
E E BM BM BUD tedavisi öncesi BUD tedavisinin 3. ayında Laitinen, J Allergy Clin Immunol, 1992

62 GINA 2006

63 İNHALER STEROİDLERİN YAN ETKİLERİ
Orofaringeal kandidiasis Ses kısıklığı İrritasyona bağlı öksürük ≤400Mg budesonid eş değeri inh. dozlarda sistemik etki -

64 SİSTEMİK STEROİDLERİN YAN ETKİLERİ
HPA aks suppresyonu Cushingoid değişiklikler Glukoz intoleransı Hipertansiyon Osteoporoz Pskoz, ruh hali değişiklikleri Lineer büyüme geriliği Posterior subkapsüller katarakt İştah artması, kilo alma Mineralokortikoid etki İnfeksiyonlar Kalçanın avasküler nekrozu Psödotümör serebri Pannikülit Jeneralize kas zayıflığı Peptik ülser

65

66 LÖKOTRİEN RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ
Sisteinil lökotrienlerin hedef hücrelerde bağlanarak etkilerini gösterdikleri lökotrien resptörlerini bloke ederler. Eozinofilik enflamasyonu önlerken, vasküler permeabilite, mukus sekresyonu ve bronkospasm da düzelme sağlarlar. Aspirin ve egzersiz astmasında, hafif persistan astmada ve inhaler steroid dozunun yükseltilmek istenmediği durumlarda düşük doz inhaler steroidle birlikte kullanılabilir. GINA 2006:Erişkinde monoterapi olarak düşük doz inhale steroid için alternatif olamaz

67 LÖKOTRİEN RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ

68 TEOFİLİNİN ETKİLERİ Fosfodiesteraz inhibisyonu ve adenozin antagonizması ile bronş dilatasyonu yapar. Diafragma kontraktilitesini ve mukosilier klirensi artırır. Solunum merkezini uyarır. Antiinflamatuar ve immünomodülatör etki yapar.

69 TEOFİLİNİN YAN ETKİLERİ
Taşikardi, taşiaritmi Bulantı, kusma Santral sinir sistemi uyarılması ile uykusuzluk, baş ağrısı, nöbetler Ülser ve reflünün alevlenmesi Hiperglisemi İlaç ve çeşitli maddelerle doz değişiklikleri Hipopotasemi Prostatism

70 TEOFİLİN

71 -2 AGONİSTLERİN ETKİLERİ
Adenil siklazı aktive ederek siklik AMP’yi arttırırlar ve bronkodilatasyon yaparlar. Mast hücresinden mediatör salınımını inhibe ederler. Mukosilier klirensi arttırırlar. Vasküler permeabiliteyi azaltırlar. Kolinerjik nöral iletiyi inhibe ederler.

72 İnhaler -2 agonistler

73 Uzun etkili  agonistler
GINA 2006 Uzun etkili  agonistler Son yıllarda bildirilen astıma bağlı ölüm riskinde artma nedeniyle FDA uzun etkili beta agonistlerin inhale veya oral steroidlerin yerini alamayacağı , tek başına kullanılamayacağı, sadece kombine olarak kullanılması gerekliliği vurgusunu yapmıştır.

74 -2 AGONİSTLERİN YAN ETKİLERİ
Kardiovasküler sistemde; vazodilatasyon, hipotansiyon, taşikardi Metabolik etkileri; glikojenoliz,lipoliz,renin, insülin, paratiroid hormonu ve ADH stimülasyonu İskelet kaslarında; tremor Uterus düz kasında relaksasyon

75 Fiks Kombinasyon preparatları
GINA 2006 Fiks Kombinasyon preparatları Inhaler steroid tedavisine uzun etkili beta agonist eklenmesinin düşünüldüğü durumlarda hasta uyumu açısından kullanılabilir Formoterol ve Budesonid içeren kombine preparatlar kurtarıcı ilaç ve idame tedavi olarak kullanılabilir

76 ANTİKOLİNERJİKLERİN ETKİLERİ
Muskarinik reseptörleri bloke edip, bronş düz kasının vagal tonusunu azaltarak bronkodilatatör Mukus sekresyonunu azaltır İrritan maddelerin neden olduğu veya gastroözofagial reflü sonucu oluşan bronkokonstriksiyonu önler Beta-2 agonistlere göre etkileri daha zayıftır, daha geç ortaya çıkar.

77 Anti-IgE (Omalizumab)
GINA 2006 Anti-IgE (Omalizumab) Serum Ig E düzeyleri yüksek hastalarla sınırlıdır Inhale kortikosteroidlerle kontrol altına alınamayan şiddetli astımlılarda Şu ana kadar yapılan çalışmalarda güvenli bulunmuştur.

78

79 TEDAVİ PLANI GINA 2006 GINA 2000 1-Hasta/doktor işbirliğini geliştirilmesi 2-Risk faktörlerinin tanımlanması ve maruziyetin azaltılması 3-Değerlendirme, tedavi etme ve izleme 4-Astım ataklarının tedavisi 5-Özel durumlar 1-Hasta eğitimi 2-Tetiği çeken etkenlerin uzaklaştırılması 3-Hastalığın ağırlığının belirlenmesi 4-Uzun süreli tedavi için plan yapılması 5-Atak için tedavi planı yapılması 6-Hastanın düzenli takibi

80

81 KRONİK ASTIMDA BASAMAK TEDAVİSİ

82 BASAMAK 4: AĞIR PERSİSTAN
İLK SEÇENEK Inhale steroid (>1000 g BDP eşit) ve uzun etkili ß2-agonist Gerekirse oral steroid veya teofilin veya Lökotrien antagonisti KONTROL EDİCİ: Yok Gerektiğinde hızlı etkili ß2-agonist Inhale steroid (<500 g BDP ye eşit doz) DİĞER SEÇENEKLER Teofilin Kromon Lökotrien antagonistleri Inhale steroid ( g BDP ye eşit doz) + uzun etkili ß2-agonist Inhale steroid ( g) + Teofilin veya oral uzun etkili ß2 veya Lökotrien ant. >1000 g inhaler steroid Tetikleyicilerin eliminasyonu BASAMAK 3: ORTA PERSİSTAN Tetikleyicilerin eliminasyonu Semptom haftada 1 den çok, günde 1 den az Gece ayda 2 den çok Ataklar aktiviteleri etkiliyor FEV1 veya PEF >%80 PEF değişkenliği %20-30 BASAMAK 2: HAFİF PERSİSTAN Gerektiğinde hızlı etkili ß2-agonist İlaç Düşük doz Orta doz Yüksek doz Beclomethasone >1000 Budesonide >800 Fluticasone >500 Tetikleyicilerin eliminasyonu Semptom haftada 1 den az Gece ayda 2 den az Ataklar hafif FEV1 veya PEF >%80 PEF değişkenliği <%20 BASAMAK 1: HAFİF İNTERMİTTAN Tetikleyicilerin eliminasyonu TEDAVİ GİNA-2002

83 Kontrolün değerlendirilmesi Kontrolun sağlanması için tedavi edilmesi
GINA 2006 Kontrolün değerlendirilmesi Kontrolun sağlanması için tedavi edilmesi Sağlanan kontrolün izlenmesi

84 FEV1:%80, PEF değişkenliği %10
Yüksek doz steroid + B 2 kullanan ağır astım Orta doz steroid kullanan orta astım

85 Astım Kontrol Testi™ ™ (AKT)
Son 4 haftada astımınız sizin işte, okulda veya evde yapmak istediklerinizi ne kadar etkiledi? Puan Hiçbir zaman Bazen Tamamen Çoğunlukla Nadiren Son 4 hafta süresince, ne kadar sıklıkla nefes darlığı hissettiniz? Günde bir kezden fazla Günde bir kez Haftada 3-6 kez Haftada 1 veya 2 kez Hiçbir zaman Son 4 hafta süresince, astım şikayetleriniz (hışıltı, öksürük, nefes darlığı, göğüste sıkışma veya ağrı) kaç kez gece veya sabah sizi normal kalkış saatinizden önce uyandırdı? Haftada en az 4 gece Haftada 2-3 gece Haftada bir kez Bir veya iki kez Hiçbir zaman Son 4 hafta süresince rahatlatıcı inhaler cihazınızı veya Salbutamol türü nebulizer cihazınızı kaç kez kullandınız? Günde 3 kez veya daha sık Haftada 1 kez veya daha az Günde 1 veya 2 kez Haftada 2 veya 3 kez Hiçbir zaman Son 4 haftadaki astım kontrolünüzü nasıl değerlendirirsiniz? Hiç kontrol altında değil Tamamen kontrol altında Zayıf düzeyde Bir dereceye kadar İyi düzeyde Copyright 2002, QualityMetric Incorporated. Astım Kontrol Testi QualityMetric Incorporated’ın tescilli markasıdır. Hasta Toplam Puanı

86 AKT 25 TAM KONTROL Kısmi kontrol <20 Kontrol altında değil

87 Kısmi kontrol kriterlerinden bir haftada üç veya daha fazlası olursa
GINA 2006 İYİ KONTROL KISMİ KONTROL KONTROL ALTINDA DEĞİL Gündüz semptomları Yok (haftada 2 den az) Haftada ikiden fazla Kısmi kontrol kriterlerinden bir haftada üç veya daha fazlası olursa Gece semptomları Var ise Aktivite kısıtlaması Semptom giderici gereksinimi PEF veya FEV1 Normal Beklenenin < 80% Atak Yılda bir ve daha fazla Haftada bir

88 Kontrolun sağlanması için tedavi edilmesi
GINA 2006 Kontrolun sağlanması için tedavi edilmesi

89 Kontrolün devamını sağla
GINA 2006 Atak Kontrol altında değil Kısmi kontrol İyi Kontrol Kontrolün devamını sağla Kontrole ulaşmak için basamak çık Kontrol elde edinceye kadar basamak çık Atak tedavisi KONTROL DÜZEYİ AZALT ARTTIR TEDAVİ PLANI

90 GINA 2006 Kontrol edici ilaç seçenekleri TEDAVİ BASAMAKLARI Basamak 1
AZALT ARTTIR TEDAVİ BASAMAKLARI Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Hasta eğitimi ve Çevre kontrolü PRN 2 Gerektiğinde 2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Ekle Düşük doz ICS Düşük doz ICS + LABA Orta-yüksek doz ICS+ LABA Oral steroid LTRA Orta doz ICS Anti-IgE Düşük doz ICS + LTRA Teofilin + Teofilin

91 Zor astım (Basamak 4 ‘de kontrol sağlanamayan hastalar)
Tanıyı gözden geçir Kompliyansa bak Sigara değerlendir Komorbiditelere bak

92 3.Sağlanan kontrolün izlenmesi
GINA 2006 3.Sağlanan kontrolün izlenmesi *İlk vizitten sonra 1-3 ay aralıkla izlenmesi , *daha sonra her üç ayda bir kontrole çağrılması, *ataklardan sonra ise 2 hafta-1 ay arasında görülmesi önerilmektedir En düşük dozda kontrol edici ile semptomsuz 1 yıl sonunda →tedavi kesilebilir (Kanıt D)

93

94 ASTIM ATAĞI Semptomların ortaya çıkması Varolan semptomların artması
Paralel olarak solunum fonksiyonlarının bozulması

95 ATAK nedenleri Tetikleyicilerle karşılaşma
Koruyucu tedavinin yetersiz oluşu, erken sonlandırılışı

96 ASTIM ATAK TEDAVİSİ Kısa etkili beta2agonist Sistemik steroid Oksijen

97 ASTIM ATAĞINDA TEDAVİ PLANI

98 Atak tedavisi Inhale antikolinerjik + beta agonist
GINA 2006 Atak tedavisi Inhale antikolinerjik + beta agonist İnhale kortikosteroidler(maliyet) Magnezyum (IV)

99 Astım Atağında Hastaneye Yatırma Kriterleri
Tedaviye rağmen düzelme olmayışı Uzaktan duyulabilen inspiryum ve ekspiryumda wheezing veya sessiz toraks Yardımcı solunum kas kullanımı Nabız >100/dk, Solunum Sayısı >30/dk PEF < %30 SaO2 < %91, PaO2 < 60mmHg, PaCO2 > 42mmHg

100 Astım Atağında Yoğun Bakıma Sevk Kriterleri
Solunum sayısının erişkinde 30/dk, bebeklerde 60/dk üzerinde olması Sessiz akciğer, paradoksal solunum,artan siyanoz,terleme,bilinç bulanıklığı gibi solunum yetersizliği belirtilerinin görülmesi PaCO2’nin tedaviye rağmen artması ve pH’da düşme eğilimi PEF’de ciddi düşme eğilimi

101

102 WAM 2007 (World Asthma Meeting)

103

104 ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ Alerjenler
ev tozu akarları ev hayvanları hamam böcekleri küf mantarları ot ağaç polenleri

105 ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ Alerjenler
ev tozu akarları ev hayvanları hamam böcekleri küf mantarları ot ağaç polenleri Tanı Anamnez Prick testleri (sadece amaca yönelik) Diğer (bilimsel araştırmalar içindir)

106 Ev Tozu Akarları

107 ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve KORUNMA (Alerjenler)
Ev Tozu Akarları Havalandırma arttırılmalı, rutubet önlenmeli. Deri, suni deri, ahşap ve plastikten eşyalar tercih edilmeli. Ev işi yaparken maske kullanılabilir. Süpürme ardından ıslak bezle temizleme yapılmalı. Güçlü bir elektrik süpürgesi ile haftada en az bir temizlik. Nemlendirici cihazlar kullanılmamalıdır. Tüylü ve içi dolu oyuncaklar alınmamalı. Yatak takımları en az 55oC sıcaklıkta haftada bir yıkanmalı Yün, pamuk, kuştüyü yastık yerine, sentetikler kullanılmalı Kaldırılabilen halılar, kaldırılmalı

108 Ev Hayvanları

109 ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve KORUNMA (Alerjenler)
Ev Hayvanları Alerjik kişinin olduğu eve hayvan alınmamalı Dışarıda hayvanla teması olanlar eve bu kıyafet ile gelmemeli Hayvan ile temas kaçınılmaz ise maske takılmalı Evden uzaklaştırma mümkün değilse evde özel önlemler alınmalı

110 Hamam Böceği

111 ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve KORUNMA (Alerjenler)
Hamam böceği Böcek giriş yerleri yok edilmelidir. Kimyasal maddeler ile ilaçlama ardından yoğun temizlik yapılmalıdır. Açıkta çöp, gereksiz eşya, yiyecek bırakılmamalıdır Mutfak temizliğine özen gösterilmelidir.

112 Küf Mantarları

113 ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve KORUNMA (Alerjenler)
Küf Mantarları Evde nem azaltılmalı Doğal havalandırma arttırılmalı Küflü malzeme atılmalı Küflü yerler çamaşır suyu ile temizlenmeli Su sızıntısı olan yerler tamir edilmeli Akvaryum, kuş kafesi evde bulundurmamalı Saksı bitkisi bulundurulmamalı

114 Ot ve Ağaç Polenleri

115 ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve KORUNMA (Alerjenler)
Ot ve Ağaç Polenleri Hasas olunan bitkinin polen yayma döneminde dışarı çıkılmamalı Ev ve arabada polen filtreleri kullanılmalı Bu mevsim kapı, pencere kapalı tutulmalı Maske, gözlük takılmalı, lens kullanılmamalı Dışarıdan eve gelince duş yapılmalı, elbise değiştirilmeli

116 Meslekler

117 ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve KORUNMA (Meslek)
Daha önceden astım olduğu bilinen kişi riskli işlerde (boyacılık, marangozluk, fırıncılık, kuaförlük vb.) çalışmamalı Riskli işlerde havanın temizliği sağlanmalı, havalandırma arttırılmalı, maske kullanmalı Bazı durumlarda iş yerinden uzaklaşma ve işi bırakma gerekebilir.

118 Ev Dışı Hava Kirliliği LONDRA

119 ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ (Ev Dışı Hava Kirliliği)
Hava kirliliği yoğun günlerde hasta gereksiz fizik aktiviteden kaçınmalı, dışarı çıkmamalı Evin pencereleri kapalı tutulmalı Bu dönemler gerekirse ilaç dozları arttırılır Hava kirliliğine en az zarar oluşturan yakıt kullanılması sağlanmalı Ev seçiminde işllek caddeler tercih edilmemeli

120 Sigara, Ev İçi Hava Kirliliği

121 ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ (Sigara,Ev İçi Hava Kirliliği)
Sigara astım predispozisyonluğunu ortaya çıkaran bir etkendir (özellikle çocukluk çağında maruziyet). Aktif ve pasif içiciliği kesinlikle önlenmelidir. Soba, fırın yakıtları, kızarmış yağlar, oda spreyler, boya ve ciladan kaynaklanan formaldehit, CO, CO2, NO2, SO2 gibi gazlardan iyi havalandırma sağlanarak kaçınılmalıdır. İç ortamda iritan maddelerle temizlik yapılamamalıdır.

122 ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ (İnfeksiyonlar)
Solunum yolu infeksiyonlarının çoğu viral nedenlidir. Daha az oranda pnömokok, mikoplazma ve diğerlerine rastlanır. Korunma: Eylül ve Ekim aylarında her yıl grip aşısı İnfeksiyon sırasında inhale steroid dozunun arttırılması Gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılması

123 ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ (Kronik üst solunum yolu hastalıkları)
Alerjik rinit ve sinüzit Kronik rinosinüzit ve nazal polip

124 ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ (Kronik üst solunum yolu hastalıkları)
Alerjik rinit ve sinüzit Kronik rinosinüzit ve nazal polip Tanı:anamnez, PNSG, KBB muayenesi Tedavi:Topikal nazal steroid; sinüzit için gerekirse antibiyotik; polipte gerekirse oral steroid, yarar görmezse cerrahi

125 ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ (Besinler)
Erişkinde nadirdir. Daha çok çocukta görülür. Bazı besinlere eklenen sülfit, tartarazin, benzoat, ve monosodyum glütamata bağlı ortaya çıkar Tanı; Uzaklaştırma ve yeniden karşılaştırma testi Tedavi; Bu gıdalardan kaçınma

126 ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ (İlaçlar)
Aspirin ve diğer nonsteroid antiinflamatuarlar Betablokerler Parasempatomimetik ilaçlar ACE inhibitörleri

127 ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ (Gastroözofagial reflü)
Tanı; anamnez, pH metre takibi Önlemler ve Tedavi; Az ve sık yemek Yemekler arası ve yatmadan önce gıda alınmamalı Yağlı gıda, alkol, teofilin, b-mimetiklerden kaçınılmalı Baş ve sırt yükseltilerek uyunmalı Mide asitini azaltıcı medikal tedavi uygulanabilir