Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Gastro-enteroloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 13 Ağustos 2013.

... konulu sunumlar: "Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Gastro-enteroloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 13 Ağustos 2013."— Sunum transkripti:

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Gastro-enteroloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 13 Ağustos 2013

2 Dr. Kenan Doğan Doç. Dr. Ayşen Aydoğan

3 K.G. 35 günlük erkek hasta

4 Şikayeti : Kolik, Gaitada kan

5 Yaklaşık 12 önce başlayan kolik şikayetlerine ek olarak 4 gün önce gaitada ilk seferde fazla sonrasında daha az olmak üzere kan görülünce dış merkeze başvurmuşlar.Burada yapılan tetkiklerde hgb:---- rbc: 1.8 plt:672.000 bulunmuş.Hastaya bactrim ve paranox verilip ertesi gün kontrole çağrılmış.

6 Ertesi gün tekrar edilen tetkiklerinde hgb:--- rbc :1.8 plt:815.000 bulunması üzerine KOÜ acil çocuk polikliniğine yönlendirilmiş.

7 Prenatal: Annenin 1.gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde bir patoloji saptanmamış. Natal: Dış merkezde, 36hft,NSVY,2660 gr olarak doğmuş Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. İkter, siyanoz öyküsü yok. Beslenme: 35 günlük bebek doğumundan beri sadece anne sütü kullanmış.Halen sadece anne sütü alıyor Büyüme Gelişme : Yaşıtlarına uygun Aşılar : Bu tarihe kadar olan aşıları tam. Geçirdiği hastalıklar: Operasyon geçirme, kan alma, hastanede yatma öyküsü yok. Alerji: Özellik yok. Parazit, PICA : Özellik yok.

8 Soygeçmiş: Anne: 21 yaşında, ev hanımı, sağ-sağlıklı Baba: 23 yaşında, işçi, sağ- sağlıklı Anne ve baba amca çocukları 1. çocuk: Hastamız

9 Fizik muayene Ateş: 36,8 °C Nabız: 136/dk SS: 44/dk TA: 80/50 mm/Hg SPO2 : 97 Boy: 55 cm (50p) Kilo: 4600 gr (50-75p) (35 günde anne sütü ile yaklaşık 2kg almış) Baş çevresi: 38 cm (50-75p)

10 Fizik Muayene Genel durum:iyi, Cilt: Turgor, tonus doğal, ödem siyanoz sarılık yok.Döküntü yok. Baş-Boyun: Saç ve saçlı deri doğal, kafa yapısı simetrik, boyunda kitle LAP yok. Ön fontanel 1*3 cm, normal bombelikte. Gözler: Bilateral IR+/+, pupiller izokorik SS: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Ral yok, ronküs yok. KVS: S1(+), S2(+) doğal S3 yok, üfürüm yok, AFN +/+ GİS: Batın rahat, defans-rebound yok, hepatosplenomegali yok, traube açık GÜS: Haricen erkek anomali yok, testisler bilateral skrotumda Ekstremiler: Doğal NMS: Doğal.

11 Pozitif bulgular Kolik Dışkıda kan Kan sayımında hemoglobin değerinin okunamaması

12 ÖN TANILAR ??? Alt gastrointestinal sistem kanaması Anal fissür İnek sütü alerjisi Volvulus Bakteriyel Enterit Yutulmuş anne kanı NEC Lenfonodüler hiperplazi Meckel divertikülü İntestinal duplikasyon kistleri Anjiodisplazi

13 MateryelYenidoğanÇocukErgen Kanlı ishal Enterit Enterokolit Enterit Ülseratif kolit Normal dışkı Dışkıya bulaşık kan Süt proteini alerjisi Anal fissur Polip Anal fissür Polip Hematokezya Yüksek debili üst GİS kanama Kolon kanamaları Yüksek debili üst GİS kanama Kolon kanamaları Meckel divertikülü Yüksek debili üst GİS kanama Kolon kanamaları Çilek jölesi dışkılama İnvaginasyon Volvulus İnvaginasyon Volvulus İskemi (Volvulus) Melenaİleoçekal valv proksimalinden kanama ?

14 Laboratuvar Kan sayımı, biyokimya ve PT için alınan kanlar tekrarlayan kereler okunamadı. Kan alınırken kanın pembe olduğu farkedildi. Santrifüje edilip buzdolabında bekletildiğinde üstte kaymağımsı bir tabaka oluştu. Bu durum, şilomikronemi ile uyumlu idi.

15

16 Laboratuvar 30/07/2013 WBC: 15,200 /mm³ ANS: 4392 /mm³ HGB: --- g/dl PLT: 535,000 /mm³ RBC: 1,89 milyon/mm³ Htc: % 19,0 30/07/2013 WBC: 12,800/mm³ ANS: 4600/mm³ HGB:---g/dl PLT: 489,000/mm³ RBC:2,51 milyon/mm³ Htc: % 24,3 31/07/2013 WBC: 12,900 /mm³ ANS: 4520 /mm³ HGB: --- g/dl PLT: 511,000 /mm³ RBC: 2.64 milyon/mm³ Htc: % 25,8 31/07/2013 WBC: 11,100 /mm³ ANS: 4000 /mm³ HGB: --- g/dl PLT: 535,000 /mm³ RBC: 2,67 milyon/mm³ Htc: % 25,8

17 Laboratuvar 31/07/13 (1/100 dilüe ) VLDL: T.Kolesterol: 1300 mg/dl Trigliserid: 24800 mg/dl LDL: -- Ultrasantrifüj yöntemi uygulanmadan yapılan ölçümlerin gerçek değerleri tam olarak yansıtmayacağı ve hastanemizde ultrasantrifüjün bulunmadığı belirtildi.

18 Acile kabulunün ilk saatlerinde bir kez eritrosit süspansiyonu ve TDP aldı. Nazogastrik sonda ile yapılan mide lavajında kanlı mai elde edilmedi. Çocuk cerrahisi konsultasyonu ile alt GİS kanama nedeni olabilecek cerrahi patolojiler dışlandı. Acil takibinde ilk dışkılarda gözlenen kan, ikinci üçüncü dışkılamaların ardından gözlenmedi.

19 Acil izleminin ikinci günü aile gece boyu bebeğin yaptığı dışkılarda kan görülmediğini ve kendi istekleri ile taburcu olup ayaktan takibe gelmek istediğini belirtti. Aile ile görüşülerek bu sürenin kanama gözlemi açısında yeterli olmadığı, gereken tıbbi gözlem süresinin ardından taburcu edilmesinin daha güvenli olduğu belirtildi. Bu görüşmede ailenin isteği üzerine kan yağlarında saptanan yüksek değerler için tetkik süreci poliklinik izlemlerine bırakıldı.

20 Takip amacıyla servise yatırıldı. Genel durumun acil başvurusundan beri iyi seyrettiği ve muayene bulgularının yüksek volüm kaybıyla uyuşmadığı gözlendi. Kan sayımında raporlanan hematokrit düşüklüğünün laboratuvar ile ilgili sorundan kaynaklandığı düşünüldü. Bu nedenle hastanın yönetiminde hemodinami açısından klinik bulgular temel alındı.

21 Takibinde hemodinamisi stabil seyreden ve en az 24 saat normal dışkıladığı gözlenen hasta, ailenin isteği ile lipid yüksekliğine ilişkin tanısal sürecin ayaktan devam edilmesi kararı alınarak taburcu edildi. Taburcu edilirken hastadan ultrasantrifüj yöntemiyle lipid tetkiki, anne ve babadan da trigliserid ve kolesterol istendi. Hasta, GİS kanama açısından çocuk gastroenteroloji ve alerji polikliniklerine, koinsidental olarak saptanan hiperlipidemisi açısından ise çocuk metabolizma polikliniğine yönlendirildi.

22 Bu süreç sonunda alt GİS kanama nedeni olarak klinik bulguları ile IgE bağımlı olmayan inek sütü proteini alerjisi dışlanamayacağı için, acil servis takibinde çocuk alerji ve çocuk gastroenteroloji konsultasyonları uyarınca başlanan anneye inek sütsüz diyete devam önerildi. Bu diyetin yönetimini hastanın takibi belirleyecek (diyetten çıkarma+diyete katma).

23 Öğrenim hedefi Bu olgu, GİS kanama yönetiminde klinik bulguların her zaman laboratuvar yöntemlerinin önünde değerlendirilmesi gereğini vurguladığı için seçilmiştir.

24

25 HİPERLİPİDEMİ

26

27 Laboratuvar Lipid Düzeyleri (Ultrasantrifuj yapılarak altta kalan berrak kısımdan dilüsyonlu) Total Kolesterol : 80 mg/dl ( 50-135 mg/dl ) HDL Kolesterol : 5 mg/dl ( 30-65 mg /dl ) Trigliserit : 750 mg/dl ( 30-100 mg/dl ) LDL Kolesterol : <4 mg/dl ( 60-130 mg/dl ) VLDL Kolesterol: Ölçülemedi

28

29 Laborotuvar

30 Hiperlipidemi Toplum dağılımının en yüksek % 5-10’u Trigliserit > 200 mg/dL Kolesterol > 240 mg/dL Çocuklarda trigliserit > 140 mg/dL kolesterol > 200 mg/dL

31

32 Fredrickson Sınıflandırması FenotipBozuklukLipit Değişikliği Tip 1ŞilomikronTrigliserit Tip 2aLDLKolesterol Tip 2bLDL-VLDLKolesterol Tip 3VLDL-Şilomikron Kalıntısı Trigliserit-Kolesterol Tip 4VLDLTrigliserit Tip 5Şilomikron-VLDLTrigliserit-Kolesterol

33