Epizyotomi Uygulamasında Kanıta Dayalı Literatür Taraması

... konulu sunumlar: "Epizyotomi Uygulamasında Kanıta Dayalı Literatür Taraması"— Sunum transkripti:

1 Epizyotomi Uygulamasında Kanıta Dayalı Literatür Taraması
Doç. Dr. İsmet GÜN İstanbul Haydarpaşa GATA Asker Hastanesi

2 Doğumda Vajinal Yırtık
Doğum esnasında spontan olabilir, Ebe hemşire veya obstetrisyen tarafından planlı olabilir (Epizyotomi). Başarılı bir vajinal doğum için, vajinal açılma yavaşca olmalı ve dokunun uygun şekilde gerilmesine izin verilmelidir. Buna rağmen vajinal yırtıklar doğum esnasında çoğunlukla oluşabilir. Özellikle başın aşağı indiği ve vajinal açıklığın oluştuğu, hızlı iniş durumunda söz konusudur. Yırtıklar çoğunlukla perineal cildi tutabilir ise de kas, anal sfinkter ve anüse kadar da uzanabilir. Doğumda iki şekilde vajinal yırtık oluşur.

3 Spontan Yırtık Birinci derece yırtık; Fourchet, perineal cilt ve vaginal mukoza membranı. İkinci derece yırtık; Cilt ve perineal kaslar. Üçüncü derece yırtık; Anal sfinkter kompleksinin injurisi (3a, EAS≤%50; 3b, EAS>%50; 3c, EAS+İAS). Dördüncü derece yırtık; Anal sfinkter kompleksi ve anal epitel. Spontan yırtıklar Fernando tarafından dört dereceye ayrılarak tarif edilmiştir. Birinci derece yırtık: Fasya ve kas altına inmeyen; fourchet, perineal cilt ve vajinal mukoza membranını tutan yırtıklardır. İkinci derece yırtık: Cildi ve perineal kaslar tutan yırtıklardır. Üçüncü derece yırtık: Anal sfinkter kompleksinin injurisidir. Bu da kendi içinde %50’den az external anal sfinkter yırtığı, %50 external anal sfinkter yırtığı ve external ve internal anal sfinkter yırtığı olmak üzere üç gruba ayrılır. Dördüncü derece yırtık: Anal sfinkter kompleksi ve anal epiteli tutan perineal yırtıklardır. Fernando 2006

4 Epizyotomi Median epizyotomi; Posterior forşetten anüse doğru perinenin orta hat içindeki vertikal insizyonudur. Mediolateral epizyotomi; İnsizyon hymenal ringten başlar ve en az 45 derecelik bir açı ile aşağı doğru uzanır. Epizyotomi doğumun ikinci evresinin son kısmıda ebe hemşire ya da obstetrisyen tarafından epizyo makası veya bistüri aracılığı ile, doğumu kolaylaştırmaya yönelik vajinal çapı artırmak için, perineye yapılan planlı ve düzgün cerrahi kesidir. İki tip epizyotomi tarif edilmiştir; median ve mediolateral (Ould 1742). Genel olarak USA’de median epizyotomi yaygın olarak kullanılır iken dünyanın diğer ülkelerinde mediolateral epizyotomi kullanımı daha yaygındır. İnsizyon genel olarak plasentanın doğumundan sonra tamir edilir. Ould F. 1742

5 Epizyotomide Amaç Tamiri zor olabilecek ağır yırtıkları önlemek,
Daha kolay şekilde bebeğin doğumunu gerçekleştirmektir.

6 Tarihsel Süreç İlk 1741 yılında Ould raporladı.
İlk 1920 yılında DeLee tarafından tavsiye edildi. İnsidans; 1979’a kadar USA de yaklaşık %63, Birleşik krallıkta da nulliparlar arasında %14-96, multiparlar arasında %16-71. Ould F. A Treatise on Midwifery in Three Parts. Nelson & Connor, Dublin, Ireland. (1742). DeLee JB. The prophylactic forceps operation. Am. J. Obstet. Gynecol. 1, 34–44 (1920). İlk olarak da 1920 yılında fetal başı travmadan korumak ve pelvik tabanı aşırı laserasyonlardan korumak için nullipar kadınların tüm doğumlarında mediolateral epizyotomi tavsiye edilmiştir ve o günden beri yaygın olarak kullanılmaktadır (DeLee 1920). Bunun sonucu Dünya da epizyotomi oranları son yüzyılın ilk yarısında kademeli olarak artış göstermiştir. 1979’a kadar USA de epizyotomi tüm doğumların yaklaşık %63’de yapıldı ve bu oran nulliparlarda daha yaygındı(Thacker 1983). Birleşik krallıkta da bu oranlar nulliparlar arasında %14-96, multiparlar arasında %16-71 idi (Sleep 1984). Thacker SB et al. 1860–1980. Obstet. Gynecol. Surv. 38(6), 322–338 (1983). Sleep J, et al. Br. Med. J. 289(6445), 587–590 (1984).

7 İnanılan Kısa Dönem; Tamirin daha kolay olduğuna ve ağır laserasyonları azalttığına; Uzun dönem; Pelvik taban relaksasyonunu, seksüel disfonksiyonu ve üriner ve/veya fekal inkontinası koruduğuna, Neonatal; Asfiksi, kraniyal travma, serebral hemoraji, mental retardasyon ve omuz distosisi insidansını azalttığına inanılırdı. Spontan vajinal yırtıklarla karşılaştırıldığında kısa dönem fayda olarak tamirinin daha kolay olduğuna ve ağır laserasyonları azalttığına; uzun dönem fayda olarak da pelvik taban relaksasyonunu, seksüel disfonksiyonu ve üriner ve/veya fekal inkontinası koruduğuna inanılırdı. Neonatal fayda olarak da asfiksi, kraniyal travma, serebral hemoraji, mental retardasyon ve omuz distosisi insidansını azalttığına inanılırdı.

8 1948’de ilk midline epizyotomi ve buna bağlı ciddi obstetrik laserasyon raporlandı.
Kaltreider DF, Dixon DM. A study of 710 complete lacerations following central episiotomy. South. Med. J. 41, 814–820 (1948).

9 Pelvik relaksasyonda azalma
Ağır perineal laserasyonda azalma GÖRMEDİLER Neonatal herhangi bir fayda Fakat 20 yüzyılın ikinci yarısında epizyotominin aslında bu faydaları sağlamadığı yönünde giderek artan deliller yayınlanmaya başlandı. Thacker ve Bonta 1980 da mükemmel bir review hazırladı ( yılları arasını içeren) ve sonuçların epizyotominin rutin kullanımını desteklemediğini raporladı (Thacker 1983). İyi çalışmalar olmamasına rağmen yinede postpartum ağrı ve rahatsızlığın belirginleştiği, maternal ölüm dahil ciddi komplikasyonların olabileceğini belirtti. Maternal kan kaybında artma TERSİNE GÖRDÜLER Postpartum ağrı ve disparonide artma

10 Rutin Epizyotomi Kullanımının Olası Sıkıntıları
Epizyotominin uzaması Uygun olmayan anatomik sonuçlar Artmış kan kaybı ve hematom Epizyo bölgesinde ağrı ve ödem Enfeksiyon ve dehisens Seksüel disfonksiyon Artan maliyet Homsi 1994

11 Dünyada Epizyotomi İsviçre gibi bazı ülkelerde %9.7,
Taiwan gibi bazı yerlerde neredeyse %100 (Graham 2005), USA’da bu oran %62.5 (Thacker 1983), Avrupa’da %30 (Mascarenhas 2005). Günümüzde halen bazı doğum yapılan kurumlarda bu işlem kurumun bir politikası olarak rutindir.

12 Tartışılan Epizyotomiden mi ya da yırtıktan mı kaçınalım?
Rutin epizyotomi gerekli mi? Rutin epizyotomiye karşı restriktif epizyotomi daha mı avantajlı? Epizyotomi yapılacaksa midline yada mediolateral epizyotomi mi? Preterm doğum, operatif doğum da restriktif epizyotomi endikasyonları?

13 Rutin Epizyotomi Gerekli mi?
Bunu takiben bu konuda daha iyi ve ciddi çalışmalar yapılmaya ve bu konuya ağırlık verilmeye başlandı. Çalışmaların çoğu artık prospektif ve epizyotominin riskleri üzerineydi. Sorulan ilk soru rutin epizyotomi gerekli mi? 1984 de küçük, randomize bir çalışma yapıldı. Rutin epizyo yapılan (89 hasta) ve gerekmezse yapılmayan yani sınırlandırılmış epizyo (92 hasta) grubun verileri, aynı hastanenin 6 ay ve üzerinde doğum yapmış 507 primigravid gebe sonuçları ile karşılaştırıldı.

14 Randomize Konrollü Çalışma (Primigravid)
Grup 1; Rutin Epizyo (89) Grup 2; Epizyo yapılmayan (92). Epizyotomi oranı %8. Perine %21 intak. Kontrol Grubu; 6 aylık önceki veri (507). Epizyotomi oranı %89. Perine epizyo yapılmazsa % intak. Epizyoda uzama %13. Özellik Grup Grup Kontrol grubu (epizyo/yok) Ek laserasyon % %1 / - 2 derece yırtık % / %2 3 derece yırtık % %2 / - Sonuç olarak epizyotomi yapılmayan hastaların hiç birinde 3 dereceden yırtık söz konusu değil. 1 ve 2 derece yırtıklar sonrası perineal ağrı, morarma, şişme ve şifa ve analjezi açısından fark olup olmadığı değerlendirildi. Hastalar 6 hafata sonra tekrar kontrol edildi. İki gruptaki sonuçlar benzerdi. Fakat postpartum yara iyileşmesi ve ağrının restriktif grupta daha iyi olduğu gösterildi. Final karar ise doğuma yakın rutin epizyotomi sadece hekimler tarafından yapılabilir dendi.

15 Grup; Operatif vaginal doğum ve fetal distres için epizyotomi yapılan
Takiben 1987’de yine küçük, prospektif nonrandomize bir çalışmada selektif midline epizyotominin 3 ve 4 derece perine laserasyonlarını azaltıldığı (Thorp 1987) gösterildi. Bu azalma ilginç olarak 3400 g dan daha büyük bebek doğuran kadınlarda daha fazlaydı. Epizyo yapılmayan hiçbir kadında yine 3 ve 4 derece laserasyon görülmedi. Grup; Operatif vaginal doğum ve fetal distres için epizyotomi yapılan Grup; Onların kendi takdiri ile epizyotomi yapılan SONUÇ; Selektif epizyotomi kullanımı 3-4 derece laserasyon riskini azalttı. Aslında epizyotomi yapılmayan hiçbir hastada zaten görülmedi.

16 1989’da neredeyse 3000 doğumu içeren büyük gözlemsel çalışmaların bir riview’inde ise 3 ve 4 derece perineal laserasyon riskinin median epizyotomi performansı başta olmak üzere birkaç faktör ile ilişkili olduğu (Gren 1989) raporlandı. Bu son review de ilginç olan ise eğitimli bir ebe hemşire ile karşılaştırıldığında bir hekimin doğumunda iki kattan daha fazla ağır perineal laserasyon riski olması idi.

17 Median Epizyotomi ve Ağır Laserasyon
Shiono 1990 (4-12 kat artış raporladı), Anthony 1994, Labrecque 1997, Bodler-Adler 2001, Eason 2000. Daha sonra yapılan başka çalışmalarda median epizyotomi ve ağır perineal laserasyon birlikteliğini göstermeye devam etti (Shiono 1990, Anthony 1994, Labrecque 1997, Bodler-Adler 2001, Eason 2000). Çalışmaların çoğu USA dendi ve midline epizyotomiyi içeriyordu.

18 Bu yıllar içinde mediolateral epizyotomi ile ilgili ender çalışma yapıldı. Bunlardan biri Argentinde, 8 merkezde 1993 de yapıldı ve bu çalışmada da benzer sonuçlar vardı. Gruplar arasında epizyo oranları seçilmiş grupta oldukça azdı. Ek olarak 3-4 derece perineal laserasyon oranları arasında ciddi farklar yoktu, fakat seçilmiş grupta daha azdı. Anterior perineal travma ise seçilmiş grupta daha yaygındı. Posterior cerrahi tamir, perineal ağrı, yara yeri iyileşme komplikasyonu ve dehisens ise seçilmiş grupra azda olsa bir azalmaya sahipti. Çalışma sonucunda bu grup rutin epizyotominin terk edilmesi gerektiğini vurguladı.

19 Mediolateral epizyotomiye yönelik günümüzde daha çok 2 büyük retrospektif çalışma dikkat çekmektedir. Bunlardan biri 2006 yılında Baumann ve arkadaşlarının Almanya da yapmış oldukları doğumu içeren retrospektif bir çalışmadır (Baumann 2007). Bu çalışmada anal sfinkter laserasyon oranı %5.2 olarak raporlanmış.

20 Diğer çalışma ise tam tersine 2001 yılında toplumsal bazlı ve 284
Diğer çalışma ise tam tersine 2001 yılında toplumsal bazlı ve doğumu içeren retrospektif bir çalışmadır (De Leeuw 2001). Bu çalışmada epizyotomi oranı %35.1 ve 3 veya 4. derece perineal yırtık oranı daha önce yayınlamış oranlardan çok daha düşüktür (%4-5’e karşılık %1.94). Bu nedenle çalışmanın sonucu olarak bu otörler mediyolateral epizyotomiyi profilaktik primer bir metod olarak korumak gerektiğini vurguladılar.

21 Epizyotomi ve Uzun Dönem Sonuçları
Rektal inkontinas varlığı Flatus inkontinans sıklığı Disparoni, seksüel disfonksiyon Perineal ağrı Üriner inkontinans Pelvik taban relaksasyonu veya prolapsus Çalışmaların çoğu bu zaman kadar genelde kısa dönem sonuçları içeriyordu. Kimse uzun dönem sonuçları bilmiyordu.

22 Ağır Obstetrik Laserasyon
İngilterede 2000’li yıllarda insidansı %1.8 iken 2011’de %5.9. Birleşik kırallıkta ise 2001 de%1-3, 2010 da %4-6. Nedenleri -Artan maternal yaş, instrumental doğum -Asya ırkı, daha varlıklı sosyoekonomik statü -4000 gram ve üzeri doğum, omuz distosisi I Gurol-Urgancı . BJOG 2013;120:

23 Ağır Obstetrik Laserasyon
Anal inkontinans varlığına n.o.b.(Fenner 2003, Crawford 1993, Gainey 1955) Amaç; Anal sfinkter nedenleri ve buna bağlı üriner ve anal inkontinans sıklığı Son günlerde bazı yayınlarda bu bulguyu destekler nitelikte sonuçlandı. Metod; Doğumdan 6 ay sonra 2941 hastada anket sonuçları multilojistik regresyon analizi ile değerlendirildi. Sonuçlar; 943 kadın üriner, 831 kadın anal inkontinans sorularınıa tam cevap verdi. Anketi tamamlayanların %19’da 3-4 derece laserasyon vardı. Laserasyonda bağırsak inkontinansı % 23, kontrol grubunda %13.4 (p<0.05). 3. derecede bu oran%3 iken 4. derecede %30. Hastaların yarıdan çoğunda da üriner inkontinas var.

24 Sonuçlar: Kadınların %61’i anketi cevapladı. Buna göre
Anarektal şikayet; Kontrol grubunda % Fark sadece Vaka grubunda % vaka grubunda anlamlı. Kontrol grubunda % p<0.0001 Vaka grubunda %61 Disparoni (2005) Kontrol % p=0.01 Vaka %29 İlişkide fekal inkontinans (2005) Kontrol % p=0.05 Vaka %13 Obstetrik anal sfinkter rüptürü, postmenopozal durumdan bağımsız olarak anoraktal ve cinsel şikayetlerde artış yaptı.

25 Sorensende daha önceden küçük bir grupta benzer sonuçlar raporladı.

26 Poen ve arkadaşlarıda 3 derece perineal laserasyonun başarılı bir şekilde tamir edilmesine rağmen 5 yıl sonra anal inkontinans oranını %40 olarak raporladı.

27 Rutin Epizyoya Karşı Restriktif
Sonuç; 627 cevap (%81) (320 restr ve 307 rutin). Üriner inkontinans (%26-%32), Perineal ağrı (%6-%8), Disparoni (%18-%21); Fark önemli değil. Anal inkontinans (%11-%16; Rutin için OR=1.84) Flatus (%8-%13); Fark istatistiksel olarak önemli Rutin epizyotomi anal ve üriner inkontinanstan korumaz.

28 Rutin Epizyoya Karşı Restriktif
1000 kişiyle başlayan çalışma 3 yıl sonra 674 kişiyle sonlandırıldı.

29 Rockner ve arkadaşlarıda benzer bir çalışmada doğumdan 4 yıl sonra epiyo olan ve spontan yırtık olan gruplar arasında üriner inkontinans açısından fark bulamadı. Epizyotomi ürüner inkontinansa karşı koruyucu değildi.

30 Prospektif bir çalışma. Postpartum kısa dönem ve 3 ay sonrayı kapsıyor.
Median epizyotomi grubunda, spontan laserasyon veya intak perine grubuna göre daha çok perineal ağrı var ve seksüel fonksiyonlar daha kötü. Ek olarak pelvik taban kaslarının elektromyografik çalışmasında kas gücünün iyileşme oranlarının daha az olduğu görüldü. Benzer şekilde diğer çalışmalarda da epizyo grubunda perineal ağrı ve disparoni raporlandı. Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group. Routine vs selective episiotomy: a randomized controlled trial. Lancet 342, 1517–1518 (1993). Sartore A, De Seta F, Maso G, Pregazzi R, Grimaldi E, Guaschino S. The effects of mediolateral episiotomy on pelvic floor function after vaginal delivery. Obstet. Gynecol. 103(4), 669–673 (2004). Ejegård H, Ryding EL, Sjögren B. Sexuality after delivery with episiotomy: a long-term follow-up. Gynecol. Obstet. Invest. 66, 1–7 (2008).

31 Bu sonuçların tersi yayınlarda var.
Delancey J. Episiotomy: what's the angle? Int. J. Gynaecol. Obstet. 103(1), 5–8 (2008). Mediolateral epizyotominin, takip eden pelvik taban disfonksiyonu riskinden hastayı koruduğunu raporladı. Kearney R, Miller JM, Ashton-Miller JA, DeLancey J. Obstetric factors associated with levator ani muscle injury after vaginal birth. Obstet. Gynecol. 107(1), 144–149 (2006). Vaka-kontrol çalışmasında, MRI ile levator ani kası, inkontinent ve kontinent nullipar kadınlarda karşılaştırıldı. Mediolateral epizyotominin prolapsus cerrahi ihtiyacını ve levator ani injuri riskini azalttığını iddia ettiler. Bu iddalarına destek olarakta Gainey ve arkadaşlarının 1940 ve 1950’lerde yapmış oldukları çalışmaları gösterdiler. Gainey ve arkadaşları, zamanlı medilateral epizyotominin pelvik taban disfonksiyonun riskini azaltmak için koruyucu bir strateji olduğunu belirtmişlerdi.

32 Sonuç Epizyotominin uzun dönem klinik sonuçları ve epizyotominin sekellerine ilişkin bilgiler yetersizdir. Maalesef çoğu çalışma kısa ve orta dönem bir süreyi içermektedir.

33 Fiyatlar ve Konsensus Bu konuda yapılmış tek bir çalışma var.
Çalışmada aranan cevap; Eğer restriktif epizyotomi evrensel kabul edilseydi Arjantinde bakım fiyatlarına etkisi ne olurdu. Cevap; Restriktif epizyotomi rutin epizyotomiye göre11-20 dolar daha az maliyete neden olurdu. Borghi J, Fox-Rushby J, Bergel E, Abalos E, Hutton G, Carroli G. The cost–effectiveness of routine versus restrictive episiotomy in Argentina. Am. J. Obstet. Gynecol. 186(2), 221–228 (2002).

34 Fayda ve Riskleri Literatürde ilk cochrane review 1999, takiben 2004’de (revize edildi) ve en son 2009 da yapıldı. Çalışmaların çoğu kötü kalitede olması nedeniyle otörler tarafından review’e dahil edilemedi. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst. Rev. 1,CD (2009).

35

36 Çalışma için 8 randomize kontrollü çalışma seçildi (5541)
(Argentine ; Dannecker 2004; Eltorkey 1994; Harrison 1984; House 1986; Klein 1992; Sleep 1984; Rodriguez 2008). Rutin epizyo grubunda epizyo oranı %75.15 Restriktif epizyo grunda epizyo oranı %28.40 Amaç; Vaginal doğum esnasında rutin epizyotomi ile kısıtlayıcı epizyotomiyi karşılaştırmak. Ek olarak midline epizyotomi ile midlateral epizyotomiyi de karşılaştırmak. Dezavantajları; Epizyo tekniğine yönelik bilgilerin sınırlı olması Midline ve mediolateral epizyotomiyi karşılaştıran 3 çalışma olmasına rağmen review’e girecek kalitede olmadığına karar verdiler.

37

38 Anterior travma restriktif grupta anlamlı olarak fazla
Anterior travma restriktif grupta anlamlı olarak fazla. Bu oran midline kesi durumunda daha da fazla.

39 Doğumda rutin ve restriktif epizyo karşılaştırılmasında tahmini kan kaybı ile ilgili 1986 da House’un yaptığı tek çalışma var. Arada fark yok.

40

41

42

43

44

45

46 Sonuç Epizyotomi üriner inkontinans, ağrı veya seksüel disfonksiyon oranlarını azaltmaz. Perineal laserasyon oranlarını, perineal tamir ve sütür ihtiyacını artırır. Neonata herhangi bir faydası yoktur.

47 ACOG, RCOG, NICE 2006’da ACOG, median epizyotomide anal sfinkter ve rektuma injuri oranlarının yüksek olduğunu, gerekirse restriktif epizyotomi (mediolateral) kullanılmasını tavsiye etti (Level A). Rutin epizyotominin pelvik taban hasarını önlemediğini raporladı (Level B). Cohrain dışında başka guidlinelarda yayınlandı. NICE ve RCOG da benzer önerilerde bulundu. Farklı olarak onlar medial epizyotomi için tavsiye edilmiş teknik hatları belirtti. American College of Obstetrics and Gynecology. Episiotomy. ACOG Practice Bulletin 71. Obstet. Gynecol. 107, 957–962 (2006).

48 Uygulayıcılar Arasında Kabul ve Direnç
Epizyotomi oranları -Ebelerde %21(Robinson, 2000), -Akademik fakülte hekimlerinde %33 / %17 (Robinson, 2000 / Howden, 2004), -Özel hekimlerde %56 / %67 (Robinson, 2000 / Howden, 2004), -15 yılın üzeri hekimlerde %32 iken daha genç hekimlerde %22 (Goode, 2006) Son 4 dekatta epizyo oranları azalmış ve midline epizyotomiden uzaklaşılmış olmasına rağmen restriktif epizyotomi pek kabul görmüş gibi durmuyor.

49 Uygulayıcılar Arasında Kabul ve Direnç
-Aynı hastanede hekimler arasında bireysel farklılıklar %2-43 arasında (Gossett, 2008), -Gece doğumunda primer hekimde oran daha az (Gossett, 2008), -Farklı hastanelerde oranlar %20-73 (Webb, 2002) Elbette iki değerlimiz anne ve bebek üzerinde pekde prospektif çalışma yapmak mümkün değil. Böyle oluncada hekimleri ikna etmek zor gibi duruyor.

50 Operatif Vaginal Doğumlar
Anket çalışmasında uygulayıcılar forceps de rutin epizyotomi ve vakum da kısıtlı epizyotomi kullanımını bildirmişler. %65’i anal sfinkter yırtığı ve operatif doğum arasındaki ilişkiye inandıklarını bildirmiş(Macelod, 2008). Retrospektif bir çalışmada vakumda epizyotominin laserasyon riskinin ardığı, fakat forcepsde etkisi olmadığı raporlandı (OR=3.7) (Robinson, 1999). Bu zamana kadar oluşan veriler rutin epizyo yerine kısıtlı epizyotomiyi destekler tavsiyeleri bize sunar iken operatif vaginal doğumda nasıl bir yaklaşım içinde olmamız gerektiği konusunda yetersiz.

51 Operatif Vaginal Doğumlar
Retrospektif bir iskoç çalısmasında da epizyotominin laserasyon riskini artırdığı raporlandı (%75’e %25, OR=2.92) (Youssef, 2005). Operatif vaginal doğum ve midline epizyotomide anal sfinkter laserasyon riskinin 20 kat arttığı raporlandı (Kudish, 2006).

52 Operatif Vaginal Doğumlar
28000 operatif doğumu içeren retrospektif bir çalışmada vakumda %79 ve forcepsde %89 epizyotomi oranı bildirdiler ve ağır perineal laserasyon riskinden kaçınmak için gerekli olduğunu raporladılar (Leeuw, 2008). Bir cohort çalışmada epizyotominin perineal enfeksiyon, analjezi ihtiyacı ve postpartum hemoraji riskini artırdığı raporlandı (Macleod, 2008).

53 SONUÇ Epizyotomi yapılanlarda spontan laserasyon gelişenlerden daha çok ağrı raporlandı. Midline epizyotominin 3 ve 4. derece laserasyon riskini daha çok artırdığı görülmekte. Neonata rutin epizyotominin bir faydası gösterilemedi.

54 CEVAP VERMEK ZOR. İYİ DİZAYN EDİLMİŞ ÇALIŞMA YOK
SONUÇ Rutin epizyotomi gerekli mi? RESTRİKTİF EPİZYOTOMİYİ DESTEKLEYEN DELİLLER VAR. CEVAP YİNEDE NET DEĞİL Midline mı midlateral epizyotomi mi? CEVAP VERMEK ZOR. İYİ DİZAYN EDİLMİŞ ÇALIŞMA YOK

55 DAHA ÇALIŞMAYA İHTİYAÇ VAR
SONUÇ Ağır obstetrik laserasyon insidansını rutin epizyotomi azaltabilir mi? BİLİNMİYOR Epizyotomi kullanımının uzun dönemde pelvik taban relaksasyonu, pelvik organ prolapsusu, üriner inkontinans ve disparoni üzerine etkisi var mı? DAHA ÇALIŞMAYA İHTİYAÇ VAR

56 SONUÇ Preterm doğum, makat doğum, predikte edilmiş makrozomi ve asiste bir doğumda restriktif epizyotomi kullanım endikasyonları neler? BİLİNMİYOR

57 SABRINIZ İÇİN TEŞEKÜRLER