Sempatik bloklar: kanıta dayalı tıp

... konulu sunumlar: "Sempatik bloklar: kanıta dayalı tıp"— Sunum transkripti:

1 Sempatik bloklar: kanıta dayalı tıp
Gül Köknel Talu İÜ.İTF Algoloji BD

2 Sempatik bloklar Sfenopalatin ganglion Stellar ganglion
Torasik/lomber ganglion Çölyak pleksus/splanknik sinirler Süperior hipogastrik pleksus İmpar gangion Artık ülkemizde de herhangi bir tedavinin uygulanabilmesi, geri ödenebilmesi için önce tanımlannası sonra da kodlanması gerekmektedir.bu kodlama için de kanıtlar ile yararlarının desteklenmesi gerekmektedir.pure sempatik olmamakla beraber bu ganglion ve sinirler sempatik lifler taşımakta ve bu bloklar sempatik bloklar olarak tanımlanmaktadır.

3 Kanıt dediğimiz zaman1A,1B ve 1C güçlü şekilde desteklenen , önerilen çalışmalar grubudur. Burada RCT çalışmalar,vaka serleri bulunmaktadır.1A ve 1B önemli bir özellik, uygulanan tedavini risk-benefit oranının belirlenmiş olmasıdır.

4 Uygulama değişkenleri:
Tanı Yaş grubu Etkinlik değerlendirme Diagnostik blok Metod Belirli parametrelerin çalışma gruplarında sabit tutulduğu gibi, kanıta dayalı tıp söz konusu olduğunda çalışmalar arası da sabit tutabilmek gerekmektedir. Örneğin sempatik bloklarda tanı, yaş grubu,etkinliğin değ., diagnostik bloğa + yanıt,uygulanan metod değişken parametrelerdir.

5 Sempatik bloklar: tanı
CRPS Damar hastalıkları Romatizmal hastalıklar Nöropatik ağrılar

6 Etkinlik değerlendirme
Termografi Klinik Isı ölçümü Kan akımı ölçümü VAS Yaşam kalitesi

7 Diagnostik blok + diagnostik blok %ağrı? % ısı? Horner send? Sayı?
İdeal olan çalışmlarada aynı sayıda diagnostik blok uyguılanmış olması,aynı% ile değerlendirilkmiş olması,dır. Buna karşın değişken parametreler de bile çalışmaların yetersiz olduğunu görmekteyiz.

8 Metod Lokal anestetik Steroid Lokal anestetik+steroid Nörolitik
Gliserol Fenol Alkol Radyofrekans P-RF C-RF Bildirilen vakalar ve çalışmalarda farklı yöntemlerin karşılaştırıldığı, yada girşimsel yöntem ile konvansiyonel yöntemlerin değerlendirilmesi şeklindedir.

9 Kanıta dayalı tıp ???

10 Sfenopalatin ganglion
Endikasyonlar Kluster başağrısı Akut Migren Atipik fasyal nevralji Diagnostik Komplikasyonlar: Kanama Enf., intravasküler enj.,sinir hasarı

11 Sanders ve ark. 1997 66 hasta Küme başağrısı İzlem:70 hafta 1C

12 Computed tomography-enhanced sphenopalatine ganglion blockade
Computed tomography-enhanced sphenopalatine ganglion blockade. Ricardo Vallejo, MD, PhD, FIPP*; Ramsin Benyamin, MD, FIPP † ; Naveed Yousuf, MD ‡ ; Jeffery Kramer, PhD § Pain Pract Mar;7(1):44-6

13 17 yayın 7 vaka sunumu 3 vaka serii 3 DB-PC çalışma
End. TN, cluster başağrısı, CRPS,atipik fasyal nevralji, Sadece 3 tanesi :2B Diğerleri 1C

14 Stellar ganglion blokajı
Endikasyonlar; Fantom ağrısı; vasküler rahatsızlıklar; postherpetik nevralji; vasküler baş ağrısı; hiperhidrozis; omuz kol sendromu; Meniere ve tinnitus;

15 Stellar ganglion bloğu
11 yayın 4 vaka sunumu 5 vaka serii(11-77 hasta) 1 retrospektif çalışma (86 hasta) 1 prospektif DB-PC çalışma Tüm çalışmalar 1c değerinde olmasına karşın

16 Retrospektif değerlendirme 86 hasta Rf uygulaması 1C
Forouzanfer ve ark.,2000 Retrospektif değerlendirme 86 hasta Rf uygulaması 1C Van kleef ile yapılmış bir çalışma

17 Price ve ark.1998 Hasta sayısı 4 Tanı CRPS SGB X plasebo
Anlamlı fark yok Analjezik etki 2s. Daha uzun 1C/1C Birtane prospektif kontrollü çalışma mevcut.

18 T2/T3 torasik sempatik blok
1927 Kuntz 1979 Wilkonson

19 Torasik sempatik blok Wilkinson ve ark. 1984 Skabelund ve Racz, 1999
Endikasyonlar stellar ile aynı, wilkinson tarafından79 da tanımlanmış.30 yılda 2 yayın…

20 Skabelund ve Racz ,1999 Retrospektif değerlendirme
42 hasta ,110 işlem ( LA, RF, steroid) 1C

21 İTF Algoloji,2007-2009 Tx. Semp. Blok 12 hasta Etkinlik : ›%50
Nöropatik ağrı Siringomiyeli Zona Etkinlik : ›%50

22 İTF Algoloji,2007-2009 Stellar gang. bloğu 33 hasta Etkinlik : ›%50
Nöropatik ağrı Başağrısı (cluster) Anest. Dolorosa Akc. ca Zona Etkinlik : ›%50 6 hasta RF

23 Çölyak pleksus bloğu/ Splanknik sinirler bloğu
Endikasyonlar Üst batın kanserleri Pankreatite bağlı ağrı Komplikasyonlar Ağrı Hipotansiyon Parestezi, parapleji İntratekal, vasküler enjeksiyon Pnömotoraks, şilotoraks Organ hasarı (renal) Ürogenital abse

24 Çölyak/splanknik sinir blokları

25 NCPB X konvansiyonel yöntemler VAS değerlerinde değişiklik yok
Mercandante, 1993 20 ca. Hastası NCPB X konvansiyonel yöntemler VAS değerlerinde değişiklik yok Blokaj : daha az analjezik ile daha etkin analjezi Yaşam kalitesi (ilaç yan etki)

26 NCPB X medikal ted. ( NSAİD + morfin) 21 malin hasta 4-7 hafta
Kawamata ve ark.,1996 NCPB X medikal ted. ( NSAİD + morfin) 21 malin hasta 4-7 hafta M tüketimi , QOF  İlk 4-7 haftada çölyakda M kullanımı daha az fakat anlamlı değil.QOL her iki grupta da düşüyorama analjezik grupda daha fazla düşüyor.

27 Kısa dönemde NCPB ›medikal tedavi
Polati ve ark.,1998 R-DB çalışma, 24 hasta NCPB X medikal tedavi Kısa dönemde NCPB ›medikal tedavi Erken dönemde blok grubunda ağrı da anlamlı azalma,uzun dönemde bu anlamlılık kayboluyor.ortalama anaşljezik kullanımı blok grubunda daha az.

28 Wong ve ark.,2004 NCPB X Med. Ted., 100 hasta Prospektif, DB-PC Analjezik etkinlik NCPB › , QOL + survival etki yok

29 QOL,Analj.kullanum survival,yan etkiler değerlendirilmiştir.

30 Çölyak gang.blokajı X splanknik sinir blokajı, 40 hasta
Özyalçın ve ark.,2004 Çölyak gang.blokajı X splanknik sinir blokajı, 40 hasta Qol, survi › splanknik sinir blokajı Hastalar 2 haftalık aralar ile takip edilmişler. Spl grupda VAS daha düşük,opiod kullanımı daha düşük,survival anlamlı dercede daha yüksek bulunmuştur.

31 İTF Algoloji,2006-2009 Splanknik sinir bloğu Çölyak ganglion bloğu
28 hasta 11 tek taraflı, 17 cift taraflı etkinlik ›%50 Medikal tedavi, port… Çölyak ganglion bloğu 13 hasta 7hasta ÇGB+Spl. Çölyak ve spl. Blok sonrası analjezik kullanımlarında %50 den fazla azalma 4-8 hafta devam etmekte

32 Lomber sempatik blok FBSS, güdük ağrısı, donma, renal kolik, tıkayıcı arter hastalıkları, CRPS, fantom ağrısı, hiperhidrozis,

33

34 Haynsworth ve Noa,1991 RF X fenol, 17 hasta 8 haftalık izlem:
Fenol grubunda %89sempatik blok devamı (tertesti,ısı tayini); RF grubunda %12 Postsempatektomi nöralji fenolde %22,RF de %0. 1B

35 Cross ve Cotton,1985 bupivacaineXfenol,iskemik ağrı 37 hasta Çalışma grubunda 6 ay boyunca belirgin VAS azalması

36 Süperior hipogastrik blok
Pelvik ağrılarda FBSS’de Alt batın tm.

37 Transdiscal approach for hypogastric plexus block.
Erdine S, Yucel A, Celik M, Talu GK. Department of Algology, Medical Faculty of Istanbul, Istanbul University, Capa Klinikleri 34390, Istanbul, Turkey. BACKGROUND AND OBJECTIVES: In this study, we have performed hypogastric plexus block using a posterior transdiscal approach in 20 patients diagnosed with pelvic pain because of cancer. METHODS: The L(5)-S(1) interdiscal space was identified with fluoroscopy. A needle attached to a 5-mL syringe was introduced through the disc and advanced under lateral fluoroscopic control until resistance was lost. After verifying proper position, 5 mL of 10% aqueous phenol was administered through the needle. After drawing back the needle, cephazolin 50 mg in 1 mL was administered to the disc to prevent discitis. The visual analog scale (VAS) values, daily analgesic requirements, and patient were evaluated before the procedure, at 24 hours and then every month for 3 months after the procedure. RESULTS: Disc puncture was performed without difficulty in all patients, there satisfaction were no complications associated with disc puncture such as discitis or disc rupture. Twelve patients had statistically significant pain relief immediately after the block (P <.05). Fifteen patients were satisfied after the block, and their daily analgesic requirement decreased significantly. No pain relief was observed in 5 patients. CONCLUSIONS: Transdiscal approach to the hypogastric plexus appears to be a safe and effective procedure. However, prospective randomized controlled studies comparing different approaches are needed to increase our knowledge of hypogastric plexus block. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]

38 Süperior hipogastrik blok
10 yayın 1PR, Gamal ve ark.,2006 Teknik karşılaştırılması Konvansiyonel yöntemXtransdiskal VAS, M kullanımı aynı, analjezi süresi transdiskal hipogastrik blok < 1B

39 Plancarte ve ark.,1997 Vaka serii 227, pelvik ağrı 1C

40 İmpar ganglion bloğu Perianal bölgeden kaynaklanan, rektum ve vaginaya yayılan, iyi lokalize edilemeyen yanıcı, tenesm tarzında ağrılarda endike

41 İmpar gangion bloğu,2005 3 vaka sunumu (1 hasta),
1 P çalışma, Reig ve ark., 13 hasta, non-malin perineal ağrı 1C Plancarte tanımlamış olmasına karşın lit. yayınına raslamadım,4 çalışma var 3 ü 1 er vakalık seriler

42 Tartışma Basamak tedavisi, tanımlanmış algoritmalar, ‘guideline’ lar
Değerlendirme, Yarar-zarar oranının tespiti, açıklanması Yapılanların kayıt edilip,yayın haline getirilmesi Kostefektivite çalışmalarına ağırlık verilmesi

43 Teşekkür ederim

44

45

46 Methods of controlling quality of sympathetic blocks
a. measurement of skin blood flow-skt b. thermography c. laser doppler flowmetry d. pulse plethysmography e. ischaemia test f. phentolamine test

47

48 Sphenopalatine Ganglion Analgesia.
Day M. Texas Tech University Health Sciences Center, Department of Anesthesiology, th Street, Room 1C282, Lubbock, TX 79430, USA. Curr Rev Pain. 1999;3(5):