Dr .Sinan BAĞÇACI Yrd .Doç.Dr.Ali SALLI

... konulu sunumlar: "Dr .Sinan BAĞÇACI Yrd .Doç.Dr.Ali SALLI"— Sunum transkripti:

1 Dr .Sinan BAĞÇACI Yrd .Doç.Dr.Ali SALLI
BASINÇ YARALARI Dr .Sinan BAĞÇACI Yrd .Doç.Dr.Ali SALLI

2 TANIM Amerikan Ulusal Basınç Yarası Danışmanlık Paneli(NUPAP) basınç yarasını, ‘sıklıkla bir kemik çıkıntı üzerinde olduğu gibi belirli bir alan üzerinde iskemi,hücre ölümü ve doku nekrozuna yol açan giderilemeyen basınç alanı olarak açıklamaktadır.

3 EPİDEMİYOLOJİ Hastanede yatan hastalarda insidans %2,7-29 prevalans %3,5-%69 Yoğun bakımlarda insidans %33,prevalans %41 Omurilik yaralanmalılarda insidans %25-66

4 SINIFLAMA 1.derece:Basıncın kaldırlması ile 30 dakikada gerilemeyen eritemdir.Deride ısı artışı,ödem,endurasyon biçiminde olabilir.Epidermis sağlamdır.Gerekli girişim sonucu geriye dönebilir. 2.derece: Epidermis ve olasılıkla dermisi içine alan kısmi kalınlıkta deri kaybı vardır.Eritemli bül olarak görülebilir.Yüzeyeldir.

5 SINIFLAMA 3.derece:Dermisten deri altı dokuya uzanan tam kalınlıkta doku yitimidir. 4.derece: deri altı dokudan fasya,kas,kemik yada ekleme uzanan derin doku kaybıdır.

6 ETYOLOJİ-Primer Nedenler
Basınç Makaslama İmmobilizasyon

7 ETYOLOJİ-Sekonder Nedenler
Malnutrisyon Yaş Nem(inkontinans) Sigara Ateş Eşlik eden hastalık Enfeksiyon Psikososyal etmenler Bilişsel işlev bozukluğu Omurilik yaralanması

8 Basınç Basınç yarası gelişiminde en önemli etmen giderilemeyen basınçtır. Kısa süreli yüksek basınç=uzun süreli düşük basınç Dokuların kapiller kapanma basıncını aşan basınç miktarı 32 mm Hg Yaşlı,düşkün kişilerde ve farklı vücut bölgelerinde bu basınç değişmektedir.

9 Basınç Ülser oluşumunda basınca ait; Yoğunluk Süre Doku toleransı
oldukça önemlidir. Ağırlık kaydırma ve yatakta 2 saatte bir döndürme bu mekanizmaların anlaşılmasından sonra uygulanmaya başlanmıştır.

10 Basınç Doku toleransı Vücudun bir bölümüne basınç uygulandığında en yüksek basınç kemik üzerinde yer alan dokularda oluşur. Basınç koni biçiminde deri altına dağılır. En büyük hasar bu nedenle deriden çok kas tabakasında oluşur.

11 Makaslama Sürtünmeye karşı bir kuvvet olan makslama,deri yüzeyine teğet biçimde kuvvet uygulanmasıdır. Alttaki dokunun kaymasına karşın derinin yerinde kalması sonucu oluşur.

12 Makaslama Makaslama+Basınç Derinin eşiği 6 kat azalır
Kavrama,transfer,banyo,giyinme,yarı yatar durumda,spastisite gibi durumlarda makaslama oluşabilir.

13 İmmobilite Vücut pozisyonunu değiştirme veya kontrol etme yeteneğinin kaybolması veya azalması baınç ülseri oluşumu açısından en sık etmenlerdendir. Spinal kord yaralanması,travmatik beyin yaralanması,inme,multiple skleroz,artritler,depresyon,konfüzyon gibi durumlar sıklıkla immobilizasyon ile beraberdir.

14 Yerleşim yeri Vücut pozisyonu Yara yeri Yüz üstü Sırt üstü Oturma
Yan yatma Diz(%6), pretibial çıkıntı(%2) Sakrum (%23) Topuk (%8) Dirsek (%3) Oksiput(%1) İskiyum (%24) Büyük trokanter(%15),dış malleol(%7)

15 Yerleşim yeri Uzun süre yatan geriatrik ve pediatrik hastalarda oksiputta Torakal kifozun olduğu spinöz çıkıntılar üzerinde Yaşlı,diyabetik hastalarda topuklarda

16 DEĞERLENDİRME Büyüklük,biçim,sınır,alan,renk,çevreleyen doku değişikliklerinin doğru ölçülmesi ve belgelenmesi En sık boyut ölçümü,fotoğraflama,yarayı dolduracak serum fizyolojik miktarı kullanılır.

17 DEĞERLENDİRME İmmobilizasyon İnkontinans Beslenme Mental durum
Vücut yapısı Yara gelişiminde etkili olan nedenler önlem ve tedavi girişimleri planlanması için aralıklarla değerlendirilmelidir. Norton,Bradon,Gosnell skalaları bu amaçla geliştirilmiştir.

18 Yara iyileşmesi İnflamatuvar Hemostaz,inflamasyon Proliferatif
yeni damar oluşumu,fibroplazi, epitelizasyon Maturasyon Yaranın kasılması,yaranın gerilmesi, Skarın gerilim gücünde artış

19 ÖNLEME-Pozisyonlama Başlangıçta 2 saat aralıklarla sırt üstü,yan ve hastanın durumu elverişli ise yüz üstü çevrilmelidir. Derinin toleransı geliştikçe aralar 30 dk açılır. Çevirmelerde en önemli nokta makaslamaya dikkat edilmesidir.

20 ÖNLEME-Pozisyonlama Sırt üstü yatarken en duyarlı bölgeler topuk ve sakrumdur. Sakrum yatan kişide baş kaldırılınca daha duyarlı hale gelir. Bu nedenle yatağın baş kısmına ait eğim 45⁰ den az olmalıdır. Yan yatış pozisyonunda deri hasarına en duyarlı bölge trokanterdir. Alttaki extremite kalça ve dizde 20⁰ fleksiyonda, üstteki extremite ise kalçadan extansiyona ve dizden 35⁰ fleksiyona getirilir.

21 ÖNLEME Rutin olarak günde 2 defa deri,bakım yapan kişi tarafından değerlendirilmeli ve erken belirtiler tespit edilmelidir.

22 ÖNLEME-Destek Yüzeyler
Statik destek yüzeyler Ülseri olmayan, Destek yüzey üzerinde çöküntü oluşturmayan, Ülser üzerine ağırlık vermeden pozisyonlanabilen bir kişide köpük,hava,jel gibi statik yüzeyler seçilmelidir.

23 Statik destek yüzeylere örnekler
Köpük Geo-Matt Comfortline Hava Roho Soft-care First step Jel/Su Rik Fluid

24 ÖNLEME-Destek Yüzeyler
Dinamik destek yüzeyler Eğer kişiye ülser üzerine basınç oluşturmadan pozisyon verilemiyorsa, Yarada iyileşme belirtisi yoksa Yeni gelişen bir ülser varsa dinamik destek yüzeyler kullanılmalıdır.

25 Derin yaralarda dinamik destek yüzeyler kullanılmalıdır
Derin yaralarda dinamik destek yüzeyler kullanılmalıdır.Ancak dinamik destek yüzeylerden herhangi birinin diğeri üzerine üstünlüğü gösterilememiştir. Sıvılaştırılmış havalı yataklar sıcaklık,dehidratasyon,elektrolit bozukluğuna,dezoryantasyona neden olabilirler. Ancak hastalardaki basınca maruziyet düzeyini azaltmada oldukça etkilidirler. Cullum N, Deeks J, Sheldon TA, Song F, Fletcher AW. Beds, mattresses, and cushions for pressure sore prevention and treatment (Cochrane Review): The Cochrane Library 2004: Issue 1.

26 Dinamik destek yüzeylere örnekler
Düşük hava kayıplı yaygılar Micro-Air Clini-Care First Step Select Düşük hava kayıplı yataklar Flexicair Kinair Mediscus Sıvılaştırılmış havalı yataklar Elinitron Skyton Fluid Air

27 ÖNLEME-Destek Yüzeyler
Eğer çok sayıda basınç ülseri yada büyük evre II veya IV yara varsa,kaslı deri flebi sonrası düşük hava kayıplı ve sıvılaştırılmış havalı yataklar kullanılmalıdır. Genel olarak düşük hava kayıplı yataklar ve yaygılar sıvılaştırılmış havalı yataklar ile karşılaştırıldığında daha hafiftir ve daha kolay taşınır. Sıvılaştırılmış havalı yataklar yara, terleme veya inkontinans nedeni ile oluşan aşırı nem için avantajlıdır.

28 ÖNLEME-Destek Yüzeyler
Tamamlayıcı olarak tekerlekli sandalye minderi kullanılabilir. Ancak ortasında boşluk bulunan simit minderden kaçınılmalıdır. Bu tip minderler ortasında yer alan bölgenin beslenmesine engel olur.

29 TEMİZLEME Yara her pansumanda sağlıklı yara dokusuna travma oluşumunu en aza indirecek şekilde temizlenmelidir. Serum fizyolojik en uygun yara temizliği çözeltisi olarak kabul edilmektedir. Kirli yaralarda surfaktan içeren çözeltiler kullanılabilir. Temizleyiciler uygulanırken travmatize etmemeye dikkat edilmeli!

30 DEBRİDMAN Yara debridmanında amaç enfeksiyona ortam hazırlayan,granülasyonu geciktiren ve iyileşmeyi bozan nekrotik doku,skar ve yaradaki cansız debrisi ortadan kaldırmaktır. Kimyasal Mekanik Otolitik Cerrahi Yara temizliğinde ve yara iyileşmesini kolaylaştırmak üzere gevşek olarak tutunan yabancı maddeleri ortadan kaldırmak için genellikle serum fizyolojik temelli beli sıvılar kullanılır.

31 DEBRİDMAN Mekanik debridman
Keskin debridman canlılığını yitirmiş dokuyu kaldırmak için bistüri ve makas ile yapılan debridmandır. Mekanik debridman ıslak-kuru teknik ile pamuklu gazlı bez,yara irrigasyonu ile yapılır. En etkili gazlı bez kaba ve büyük delikli olan gazlı bezlerdir.

32 DEBRİDMAN Mekanik debridman
Mekanik debridman girdap banyosu ile de yapılabilir. Yara temizliği olduğunda bu yöntem kesilmeli

33 DEBRİDMAN Otolitik debridman Canlılığını yitiren dokuyu nemli tutma
Yara içinde bulunan reaktif enzimlerce bu dokuların sindirimine olanak sağlar. Nem tutucu pansuman malzemeleri Hidrojeller (ölü dokuyu nemli tutmak için) kullanılır. Enfekte yaralarda kontrendikedir.

34 DEBRİDMAN Enzimatik debridman Kollajenaz gibi enzimler kullanılır.

35 YARA PANSUMANI Yaralar en az haftada bir kez eğer hızlı değişim gösteriyor ise daha sık aralar ile değerlendirilmelidir. Her pansumanla beraber yara nazikçe yıkanmalıdır.

36 YARA PANSUMANI Eksuda miktarına dayalı pansuman
Çok az yada hafif eksuda varlığında hidrokolloid,poliüretan köpük,serum fizyolojikli gazlı bez Orta ve aşırı eksuda varlığında ise kalsiyum alginat

37 YARA PANSUMANI Hidrokolloid kaplama malzemeleri yara eksudası ile etkileşen jel oluşturan hidroaktif parçacıklar içerir. Eksuda emilir. Yara nemli kalır. Otolitik debrtiman yapılır.

38 YARA PANSUMANI Kalsiyum alginat yara örtüleri yarı kapatıcı,yüksek emilimli,steril örgüsüz,kahverengi deniz yosunundan elde edilen doğal polisakkarid kalsiyum tuzundan yapılan kaplama malzemeleridir.

39 YARA PANSUMANI Hidrojeller % 90 oranında su içeren çapraz bağlı polimerlerdir. Epitelizasyon için nemli ortam sağlar.

40 YARA PANSUMANI Poliüretan köpük Hidrofilik Hidrofobik

41 YARA PANSUMANI Yaranın doku rengine dayalı pansuman
Kalın nekrotik eskarı bulunan bir yarada ilk önce debridman yapılmalıdır. Bu yaralarda serum fizyolojikli gazlı bez veya alternatif olarak eksuda miktarına bağlı hidrokolloid yada kalsiyum alginat kullanılabilir. Kırmızı temiz bir yarada yara temiz ve hafif nemli tutulmalıdır.

42 YARA PANSUMANI Yara boşlukları için pansumanlar
Yara boşluğunda bulunan kırılgan dokulara basınç oluşturmaktan kaçınılmalı Abse oluşumuna engel olacak biçimde yara boşlukları dolu olmalıdır. Dolgu için kalsiyum alginat dolgu,hidrokolloid macun,poliüretan köpük dolguları kullanılabilir. İyot emdirilen gazlı bez doku hasarı yapabilir.

43 YARA EVRESİ-PANSUMAN EVRE ÖNERİLEN PANSUMAN Evre 1 2 yada 3 temiz
2 yada 3 enfekte 4 temiz 4 kirli Poliüretan veya hidrokolloid Islak-nemli serum fizyolojik ile Hidrojel,hidrokolloid,poliüretan Topikal antiseptik Islak-kuru serum fizyolojik pansuman Islak –nemli serum fizyolojik ile Hidrojel,hidrokolloid

44 Komplikasyonlar Başlıca komplikasyon enfeksiyondur.(sepsis,bakteriyemi) Uzun süre iyileşmeyen yaralarda akla osteomyelit gelmelidir. Erken dönemde tanı direk görüntüleme ile konulamaz. MRG osteomyelit tanısında etkili bir yöntemdir. Sintigrafi ile erken dönemde tanı konulabilir. En sensitif ve spesifik yöntem ise kemik biyopsisidir

45 Komplikasyonlar İyileşmeyen yaralarda osteomyelit yanında heterotopik ossifikasyon üzerinde de durulmalıdır. Diğer komplikasyonlar;amiloidoz,selülit,abse,septik artrit,endokardit,menenjit,periüretral fistül Nadiren gelişen marjolin ülseridir.

46 DİĞER TEDAVİLER Basınç yaraları literatüründe uzun zaman önce ek tedaviler tanımlanmıştır. Eldeki klinik kanıtlara dayalı olarak sadece elektrik stimülasyonu önerilmeye hak kazanmıştır. Bu yöntem konvansiyonel tedaviye yanıt vermeyen evre 3 ve evre 4 yaralar ve inatçı evre 2 yaralarda denenebilir.

47 Bir rat çalışmasında; Hem elektrik stimulasyonu(ES) hem de lazer tedavisi erken skar formasyonu üzerine etkin bulunmuştur.Basınç yaraları ve kronik yaralarda konvansiyonel tedaviler ile kombine edilebilirler.ES inflamatuvar faz üzerine daha etkin bulunmuştur. Hüseyin Demir, MD; Halil Balay, MD; Mehmet Kirnap, MD,A comparative study of the effects of electrical stimulation and laser treatment on experimental wound healing in rats,Volume 41 Number 2, March/April 2004,Pages 147 — 154

48 DİĞER TEDAVİLER Büyük miktarlarda eksuda ve nekrotik doku içeren bası yaralarında debritmana yardımcı olabileceği için hidroterapi düşünülmelidir. Yara temiz hale gelince,granülasyon dokusu gelişmiş ise narin yeni dokular hasarlanacağı için kesilmelidir. Hiperbarik oksijen,kızıl ötesi,mor ötesi,düşük enerjili lazer,ultrason gibi modaliteler ise tedavide önerilebilecek kadar yeterli kanıta sahip değildir.

49 CERRAHİ Evre 3 ve evre 4 yaralarda Direkt kapama Deri grefti
Deri flepleri Muskolokutanöz felpler

50 Özetle; Evre I ve evre II yaralar için tedavi genellikle konservatiftir. Evre III ve evre IV lezyonlarda cerrahi girişim gerekebilir. Basınç yaralarının %70-90’ı yüzeyeldir ve sekonder olarak iyileşir.

51 KAYNAKLAR Randall L. Braddom,Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon,3.Baskı,2010,Syf Joel A. Delisa,Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon İlkeler Uygulamalar,2007,Syf Hasan Oğuz,E.Dursun,N.Dursun Tıbbi Rehabilitasyon,2004,Syf A comparative study of the effects of electrical stimulation and laser treatment on experimental wound healing in rats,Volume 41 Number 2, March/April 2004,Pages 147 — 154 Cullum N, Deeks J, Sheldon TA, Song F, Fletcher AW. Beds, mattresses, and cushions for pressure sore prevention and treatment (Cochrane Review): The Cochrane Library 2004: Issue 1. Nicky Cullum and Emily Petherick,Pressure ulcers,Clinical Evidence 2007 Madhuri Reddy,Sudeep S.Treatment of Pressure ulcers,A systematic Review,JAMA 2008;300:

52 TEŞEKKÜRLER