Kırım Kongo Kanamalı Ateş (KKKA)

... konulu sunumlar: "Kırım Kongo Kanamalı Ateş (KKKA)"— Sunum transkripti:

1 Kırım Kongo Kanamalı Ateş (KKKA)
Prof. Dr. Mehmet BAKIR

2 KKKA: tanım Ateş Yaygın vücut ağrısı
Bazı vakalarda deri, mukoza ve iç organlarda kanamalar ile seyreden kene kaynaklı viral enfeksiyondur

3 VHA’ya neden olan etkenler?
Filoviridae Marburg virus ve Ebola virus Arenaviridae Lassa virus ve Junin, Machupo, Sabia, ve Guanarito virus Bunyaviridae Crimean-Congo hemorrhagic fever virus [CCHFV], Rift Valley fever virus [RVFV] ve Hantavirus) Flaviviridae Yellow fever virus ve Dengue virus

4 BUNYAVIRIDAE Nairovirus Bunyavirus Hantavirus Phlebovirus Tospovirus

5 Nairovirus ( 7 alt cins içerir )
CCHF Virus Group Thiafora virus Group Dera Ghazi Khan virus Sakhalin virus Group Hughes virus Group Nairobi sheep disease virus Group Qalyub virus Group CCHFV Hazara virus NSDV Dugbe virus

6 Üç RNA bölgesi içermektedir
Nairovirus L ( Large ) Viral RNA polimeraz Üç RNA bölgesi içermektedir Lipit membran M ( Medium) Yapısal proteinler (G1 ve G2) S ( Small) Nukleokapsid protein (N) Bunyaviridae

7 CCHFV Dış ortama nispeten dayanıksız Konak dışında uzun süre yaşayamaz
Ultraviyole ile hızla ölür 56°C’de 30 dakikada inaktive olur Kanda 40°C’de 10 gün süreyle yaşayabilir %1 hipoklorit ve %2 glutaraldehide duyarlı Ortam pH’sına duyarlı (düşük pH’ da hızla inaktive olur)

8 CCHFV Hücre kültürlerinde üretilebilir Ribavirine duyarlı
Böyle bir çalışma için biyogüvenirlilik seviye 3 veya 4 olan laboratuvar gereklidir Ribavirine duyarlı

9 KKHA Tarihçe Hastalık ilk olarak 12. yy da Tacikistan’da bir doktor tarafından tanımlanmış Yıllarca Özbekistan'da Khungripta Kan alımı Khunymuny Burun kanaması Karakhalak Kara ölüm Orta Asya’da Akut infeksiyöz kapiller toksikoz Akut infeksiyöz hemorrajik hastalık KKHA Özbekistan hemorrajik hastalığı

10 Virusun keşfi Kırım Hemorajik Ateşi adı verilmiş
Resmi kayıtlardaki ilk salgın 1944 ve 1945 yılında yaz aylarında Batı Kırım’ da tespit edildi Aralarında Sovyet askerleri de olan 200’ den fazla kişiyi etkilemiş Kırım Hemorajik Ateşi adı verilmiş

11 Daha sonraki yıllarda Eski Sovyetler Birliği Eski Yugoslavya
Orta Asya Cumhuriyetleri olmak üzere diğer bölgelerinde de uzun yıllardır var Eski Yugoslavya Bulgaristan’ da da olduğu anlaşılmış

12 İzole edilen ajan muhtemelen kaybolmuş
Virus Akut dönemde hasta kanından Hyalomma marginatum marginatum türü kene ve larvalarından izole edilmiş İzole edilen ajan muhtemelen kaybolmuş

13 Yenidoğan farelere enjekte edilerek soyutlanmıştır
1956 yılında Zaire’ de ateşli bir hastadan izole edilen virusa Congo virus adı verilmiştir 1967 yılında Yenidoğan farelere enjekte edilerek soyutlanmıştır

14 1967 yılında 1956’ da izole edilen virus ile sonradan izole edilen virusların aynı virus olduğu gösterilmiştir 1969 yılında Congo virus ve Kırım Hemorajik Ateş viruslarının aynı virus olduğu gösterilmiştir Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus (CCHFV)

15 Epidemiyolojik özellikler

16 I. Konak III. Konak II. Konak Yumurtalar Larva I.konakta beslenir
Larva yeni konak arar Beslenen larva toprağa düşer Larva yumurtadan çıkar I. Konak Yumurtalar Larva nimfe dönüşür Beslenen dişi erişkin kene toprağa düşer III. Konak Dişi erişkin kene III.konağa yapışır ve beslenir II. Konak Nimf II.konağa yapışır ve beslenir Nimf erişkin keneye dönüşür

17 Virus kenelerin tüm formlarından izole edilebilir
Avrupa ve Güney Afrika arasında göç eden göçmen kuşlar üzerinde vektör kenelerin larval ve nimfal fazı bulunmuştur Bu kuşlar, virusu iki kıta arasında taşıyabilir ! İnfekte keneler arasında: trans-ovariyal, trans-stadial ve venereal geçiş var

18 Virusun izole edildiği hayvanlar
Sığır Koyun Keçi Yabani tavşan Tilki

19 Büyük memeliler Küçük memeliler
(Sığır ve koyun ) Küçük memeliler (Tavşan ve kirpi) İnsanlarda Belirtisiz infeksiyon (Bir hafta kadar süren geçici viremi) KKHA

20 Erişkin keneler, virusu hayvanlardan aldıktan sonra;
Virus 36 saat içinde çoğalmaya başlar 3-5 gün sonunda maksimum sayıya ulaşır Virus titresi azalarak aylarca devam eder İnfekte kene aylarca virus bulaştırabilir

21 Başlıca bulaş (kene tutunması )
Hyalomma truncatum Hyalomma marginatum Hyalomma impeltatum Hyalomma impressum Amblyomma variegatum Boophilus decolaratus 866 tür keneden 30’ unda CCHFV var

22 Türkiyede Keneler ve CCHFV suşları TR
Kelkit Vadisi Hayvanlar üzerinden toplanan 69 kene havuzunun 4 (%5.8)’ünde virüs var H. m. marginatum ve Rhipicephalus bursa CCHFV suşları S genom segmenti sekans analizine göre Kosova, Bulgaristan ve Drosdov suşlarına benzer Tonbak et al, Journal of Clinical Microbiology,2006

23 Türkiye’de bazı illerde kenelerde ELISA ile CCHFV antijeni
Albayrak et al, Trop Anim Health Prod, 2010:42

24 KKKA Dünyada Dağılımı Üç Kıtada 30’dan fazla ülke

25 40’dan fazla ülke!

26 Türkiye’de KKKA Giresun Tokat Sivas Yozgat

27 Kelkit vadisi

28 Türkiye’de KKKA hasta sayısı ve ölümler
Toplam 5317 olgu, ölüm , ölüm oran %5 1315 1318 864 717 438 249 266 150 33 63 63 49 6 13 13 27 Yıllar

29 CÜTF KKKA Hasta sayısı ve ölümler
Toplam olgu:1189, Ölen olgu: 87, Ölüm oranı %7.3 2011 181 Olgu 11 ölüm Ölüm oranı %6.07 257 215 199 206 174 172 150 144 92 102 95 85 90 74 59 65 4 6 7 9 12 9 16 15 Yıllar

30 Yıllık KKKA sayıları Yıllar
1332 olgu/11 yıl, ölen olgu 62, ölüm oranı %4.7 534 olgu/9 yıl, ölen olgu 80, ölüm oranı %15 Yıllar

31 KKKA için epidemiyolojik risk faktörleri (Erzurum, 2004-2006)
Kadanalı A, et all, Turk Med J, 2009:39:829

32 Tokat iline ait seroprevalans çalışması
Erzurum iline ait seroprevalans Çalışma gurupları ( ) Sağlık çalışanları /150 (%2) Hayvan teması olanlar /26 (%23) KKKA hastalarının yakınları /193 (%23) Kene yapışması hikayesi olanlar /106 (%10) Kontrol gurubu /240 (%4.6) Çalışma grupları (2004) Sağlık çalışanları 16/80 (%20) Çiftçiler /114 (%17) Mezbaha işçileri /44 (%14) Veterinerler /12 (%25) Ozkurt Z, et al. 17th ECCMID, Munich, 2007 Tekin et al, African Journal of Microbiology Reseaach, 2010

33 Tokat ve Sivas Köylerinde KKKA seroprevalansı

34 Tokat ve Sivas’a ait 14 İlçede 56 köy (2006)
(Sağlık çalışanları, mezbaha işçileri, veterinerler çalışma dışı) Çalışma gurupları 7 yaş ve üstü köy ahalisi 100/786 (%12.8) Kontrol gurubu (şehirliler) 2/100 (%2)

35 KKKA seroprevalansında riskler

36 Son yıllarda bölgemizde gözlenen değişiklikler ?
İklim değişiklikleri …? Isı artışı (son yıllarda belirgin artış) Yağış değişiklikleri Doğal yaşamda değişiklikler….? Kırsal alanda ekili alanların azalması Vahşi doğal hayatta değişiklikler Göçmen kuşlar….?

37 KKKA için risk gurupları
Tarım çalışanları Hayvancılık yapanlar Çiftlik çalışanları Çobanlar Kasaplar Mezbaha çalışanları Et ürünleri market işçileri Veterinerler ve hasta hayvan ile teması olanlar Endemik bölgelerde görev yapan sağlık personeli Askerler Kamp yapanlar Deri fabrikası çalışanları

38 KKKA bulaş yolları İnfekte kene tutunması veya kene kırma sırasında
Kanında virus bulunan hayvanların kesilmesi sırasında Hayvana ait kan ve dokulara temas İnfekte hastalardan (hastanede, toplumda) Doğrudan temas İnfekte doku ve kan teması ile Laboratuvardan direkt temas ile (deriden veya havadan) Hava yolu? İnfekte sütün içilmesi ile?

39 Direkt temas ile bulaşma
Hastalara ait enfekte doku veya vücut sıvılarına temas ile bulaş var Hastaya ağızdan-ağıza resüsitasyon Ölmeden önce entübasyon Eline iğne batmış hemşire

40 İndirekt temas sonucu bulaş
Hava yolu ile bulaş öne sürülmüş ancak kanıtlanmamış İndeks olgu ile temas (sadece hasta ile aynı ortamda bulunma) hastanın bulunduğu odayı ziyaret eden bir doktor İndeks olgu ile teması olmayan bir servis hemşiresi

41 İndirekt temas sonucu bulaş
İndeks olgunun ölmesini takiben: morga gönderilmeden önce ölüyü sarıp hazırlayan bir öğrenci hemşire Hastanın bulunduğu odanın açıldığı koridorda görev yapmış, indeks olguya ait atık torbası ile temas etme

42 Tygerberg Hastanesi Epidemisi (1984)
İğne batmasının yarattığı morbidite 3/9 (%33) 46 hemorajik hasta teması saptanmış 4’ ünde KKHA gelişmiş İnfektivite oranı 4/46 (%8.7) Toplam 459 KKHA hastası ile temas öyküsü saptanmış Yaklaşık infektivite oranı 7/459 (%1.5)

43 KKKA:Patogenez Patogenezi tam olarak aydınlatılamamıştır
Retiküloendotelyal sistem başta olmak üzere, hedef doku ve hücrelere tutunur, çoğalır ve hasar yapmaya başlar. Karaciğer en çok etkilenen organdır Temel patolojik bozukluklar, virüsün etkisi ile uyarılan antiviral immün cevabın doku ve organlarda meydana getirdiği hasara bağlıdır Vasküler endotel virüsün direkt ve indirekt hedefleri arasındadır Virüsün etkisi ile salınan proinflamatuvar sitokinler damar endoteli, hedef hücreler ve dokularda inflamatuvar immün cevaba neden olur

44 KKKA: Belirti ve bulgular

45 Viruslara bağlı Kanamalı Ateş
+ The term viral hemorrhagic fever (VHF) refers to the illness associated with a number of geographically restricted viruses. This illness is characterized by fever and, in the most severe cases, shock and hemorrhage

46 İnkübasyon periyodu Kene tutunmasından sonra İnfekte kan/doku teması
1-3 (En fazla 9) gün İnfekte kan/doku teması sonrası 3-10 (En fazla 13) gün

47 Belirtiler Ani başlangıçlı Yaygın karın ağrısı Baş ağrısı
Üşüme-titrem Ateş Kas ağrıları Baş dönmesi Boyun ağrısı Bel ağrısı Yaygın karın ağrısı Göz dibinde ağrı Fotofobi Bulantı Kusma İshal

48 Kliniği ağır hastalarda
Birkaç gün sonra Şuur bulanıklığı Huzursuzluk Uyuma hali Çöküntü hali Bezginlik Karaciğer lojunda ağrı Terminal dönemde Koma Şok Çoklu organ yetmezliği Ölüm

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59 KKKA’lı hastaların laboratuvar bulguları (1)
Trombositopeni (100) Lökopeni (75) Anemi (11) Sedimantasyonda artma (22) Uzamış aPTT (24) Uzamış PT (21) C-reactive protein protein artışı (63) CRP olguların çoğunda hafif derecede artmıştı. Ölenlerin CRP lerini araştır.

60 KKKA’lı hastaların laboratuvar bulguları (2)
Yükselmiş serum düzeyleri Laktat dehidrogenaz (98) Aspartat aminotransferaz (AST) (91) Alanin aminotransferaz (ALT) (79) Kreatin fosfokinaz (24) Kan üre nitrojen artışı (BUN) (22) Kreatinin artışı (16)

61 Ölüm genelde 5-14.ncü günlerde Vaka-Ölüm Oranı %10-30
Türkiye’de %5 civarı 61

62 KKKA’de ayırıcı tanı ve tanı

63 Ayırıcı tanı Sistemik salmonelloz Bruselloz Leptospiroz Riketsiyoz
Tatarcık humması Malarya Akut viral hepatit Sepsis Hematolojik hastalıklar Diğer viral kanamalı ateşler (Hantavirus vb.)

64 Virüs/antikor kinetiği
IgM IgG Virüs/antikor kinetiği viremi gün 5 10 RT-PCR 16 Hastalığın kesin tanısı serum örneğinde PCR ile viral RNA’nın ya da ELISA ile spesifik IgM antikorlarının gösterilmesi ile konulur Viremi KKKA hastalarında gün kadar sürdüğünden bu dönemde serumda PCR ile virüs gösterilebilir IgM antikorları hastalığın 6-7. gününden itibaren ve IgG antikorları ise hastalığın yaklaşık gününden itibaren pozitifleşir Virüs izolasyonu ELISA IgM IgG, IFA IgM pozitifliği: 2-3 ay (6 aya kadar devam edebilir)

65 KKKA Tedavi ve Korunma

66 Tedavi Destek tedavisi Antiviral tedavi ? Ribavirin Antiserum ?
Trombosit süspansiyonu Plazma Tam kan Diğer Antiviral tedavi ? Ribavirin Antiserum ?

67 Etkene yönelik tedavi Ribavirin
İn vitro olarak viral replikasyonu inhibe ettiği gösterilmiş Randomize, kontrollü çalışma olmamakla beraber yararlı olduğunu bildiren yayınlar var (Pakistan, İran, Türkiye)

68 Ribavirin tedavisi (Erişkinler)
Oral 2000 mg yükleme dozu Dört gün her altı saatte bir 1000 mg Altı gün her altı saatte bir 500 mg Damar içi 17 mg/kg (maksimum 1g) yükleme dozu Dört gün her altı saatte bir 17 mg/kg (mak. 1g) Altı gün her sekiz saatte bir 8mg/kg (max 500 mg)

69 Ribavirin tedavisi (Çocuklar)
Oral 30mg/kg yükleme dozu Dört gün her altı saatte bir 15mg/kg Altı gün her altı saatte bir 7mg/kg Damar içi Erişkindekine benzer şekilde vücut ağırlığına göre verilir

70 Ribavirin tedavisi (Gebeler)
Embriyotoksik ve teratojenik Gebelerde kullanılmalı (Yaşamı tehdit eden durum hariç)

71 Kötü prognoz göstergeleri
Bir çalışmada INR, AST, LDH, CK ölen hastalarda daha yüksek Splenomegali ve bilinç bozukluğu ölen hastalarda prediktif özelliğe sahiptir Bir başka çalışmada Konfüsyon ve ense sertliği kötü prognoz için önemlidir Swanepol ve ark hastalığın ilk 5 gününde lökosit sayısını >10X109/L, trombosit sayısını <20X109/L, AST >200U/L, ALT >150/L, aPPT > 60 sn, fibrinojen <110 mg/L fatal olgularda %90 prediktiftir Başka bir çalışma yüksek transaminaz değerleri, yüksek ve uzamış viremi kötü prognozu gösterdiği ifade edilmiştir.

72 KKKA’da ölüm için bağımsız risk faktörleri
(850 olgu, SİVAS CÜTF) Odds Ratio %95 CI Bilinç bozukluğu ( ) INR >1, (1.95–9.27) Kc enzim yüksekliği (1.63–5.49) (x2 NÜS) Kanama varlığı ( ) 65 yaş (yıl) ( ) Elaldı N. Ve ark. EKMUD 2010

73 KKKA’den korunma

74 Profilaktik amaçlı uygulama
Dünya sağlık örgütü önermemekte Verilecek ise; 6 saatte bir 500 mg (oral) 7 gün

75 Temas sonrası profilaksi
Kore’de askerlerde temas sonrası proflakside başarı ile kullanılmıştır Clin Infect Dis 36: , 2003 Pakistanda 1994 %90 mortalite riski olan 3 sağlık çalışanına oral ribavirin kullanılmış İlaç başlandıktan hemen sonra hepsi iyileşmiştir McCormick JB,N Engl J Med 1986; 314:20–6. Kan ve kan ürünleri ile temas veya iğne batması gibi temaslar sonrasında oral ribavirin ile profilaksi önerilmiş Dokuz temaslı hastanın hepsi ribavrin ile tedavi edilmiş 5 hasta (%56) ölmüştü CID 2004:38 (15 June), Smego et al.

76 Nozokomiyal bulaşı kırmak için
Korunma ve kontrol Hastanın çıkartıları ile temas sonucu bulaşabilir Solunum yolu ile bulaş tartışmalı !!! Mutlak üniversal önlemler alınmalı Mutlak solunum izolasyonu ?

77 KKHA İzolasyon İzolasyon odası Hasta odalarında anteroom olmalı
İzolasyon odası yoksa Tuvaletli tek oda Koğuşsa uzak bir köşe Ya da diğer sağlık işlemlerinden ayrı bir bölme Havalandırma olmamalı Etrafında güvenlik oluşturulmalı

78 Anteroom’da Olması Gerekenler
Rutin hasta bakımında gerekli olan Önlük Maske Eldiven El yıkama için lavabo Dezenfeksiyon için gerekli solüsyonlar İlaçlar (acil ilaçlar, analjezik vs) Test için ağzı kapaklı tüpler

79 Hastalara ait Evrensel Önlemler potansiyel infeksiyöz Kan
Vücut sıvıları (semen, vajinal sekresyonlar, BOS v.b.) Dokular potansiyel infeksiyöz

80 Bariyer Önlemleri El yıkama Eldiven giyme Maske takma
Gözlük (invaziv işlemde) Koruyucu giysi İğne uçları ve kesici alet güvenliği Yüzey, çarşaf vb temizliği İnvaziv işlemler azaltılmalı

81 Mümkünse disposable malzemeler kullanılmalı
Enfekte atıklar ve tekrar kullanılmayacak olan malzemeler yakılarak imha edilmeli Dezenfeksiyon işlemlerinde KKKAV için Günlük çamaşır suyu çözeltileri Gulataraldehid (%2) Sabun Deterjanlar Su kullanılabilir

82 Kaynatma (20 dk., uygun malzemeler)
Antiseptik olarak klorhekzidin veya iyot bileşikleri de kullanılabilir Ellerin dekontaminasyonunda klorhekzidinli % 70’lik izopropil alkol kullanılabilir Sterilizasyon Otoklav Kaynatma (20 dk., uygun malzemeler)

83 Dezenfeksiyon: %0.5’ luk Çamaşır suyu ile
Hasta nakli yapılan araçlar Hastaya ait vücut sıvıları, idrar ve dışkı Cesetlerin yıkanmasından sonra ceset dezenfeksiyonunda kullanılmalı Çözeltinin gözlere ve deriye teması önlenmeli

84 Dezenfeksiyon: %0.05’ lük Çamaşır suyu ile
Yüzeylerin Tıbbi malzemelerin Hastaya ait malzemelerin (yatak vs) Tekrar kullanılabilen malzemelerin (elbise, eldiven, çizme, termometre, steteskop vb.) dezenfeksiyonunda kullanılmalı

85 Kimler koruyucu giysi giymeli
Hastaya bakım veren tüm sağlık personeli Hastanın atıkları ve giysilerini temizleyen personel Hastanın testlerini yapan laboratuvar personeli Tıbbi atık personeli Cenazeyle uğraşanlar Aile üyeleri

86 Hastalara kullanılan kateter vb gibi tıbbi aletler
Dezenfektan içeren sert plastik kutulara konmalı, kutunun dışı dezenfekte edilmeli

87 Hastalara ait sekresyon, çıkartılar ve diğer vücut sıvıları
Atılmadan önce mutlaka 1/10’ luk klor içeren çamaşır suyu çözeltisi ile en az 5 dakika muamele edilmeli

88 Hastaların ve personelin kullandığı
disposable çamaşır,çarşaf, önlük ve eldiven gibi materyeller Çift torbaya konmalı, dışarıdaki torba dezenfekte edilmeli

89 Kaza ile iğne batması söz konusu olursa
O bölgeye % 70’lik alkol saniye uygulanır Sonra sabunlu su ile yıkanır Hızlı akan su altında saniye kadar tutulur Hastanın kan ve vücut sıvıları ile temas O bölge sabunlu su ile iyice yıkanır Göze enfekte materyel sıçramışsa Göz temiz su ile iyice yıkanır

90 İnfekte kan ve doku teması varsa;
Ateş ve diğer belirtiler yönünden üç hafta takip Ateş günde iki defa ölçülmeli Ateş 38,3°C veya üzerinde ise Tedavi? Şüpheli veya doğrulanmış olgu ile temas sonrasında ribavirin proflaksisi uygulanabilir 4 x 0.5 gr/ 7gün oral

91 Laboratuvar Önlemleri
Tanı amacıyla kan ve doku örnekleri alınırken ve laboratuvara yollanırken korunma önlemleri alınmalı Laboratuvar çalışanları Hastalık konusunda uyarılma Korunma için eğitilmeli Personel evrensel önlemlere uymalı Mümkünse testler güvenlik kabinleri içinde yapılmalı (Güvenlik seviyesi II) Serum ve doku örnekleri ile çevre kontamine edilmemeli

92 Laboratuvar Önlemleri
Rutin dezenfeksiyon kuralları eksiksiz uygulanmalı Test serumları İşlemden önce Triton (R) X-100 ile muamele edilmeli Kan yaymaları Tespit edilmişse zararsız Rutin testler Otomatize sistemler ile çalışılmalı

93 Endemik bölgelerde kişisel korunma önlemleri
Kene olan alanlardan kaçınmalı Kaçınılamıyorsa yada piknikten döndükten sonra giysi ve vücut kene için kontrol edilmeli, kene varsa çıkarılmalı Kene yapışmış ise Kimyasal madde kullanımı kenelerin kusmasına neden olur Bu nedenle penset ile yavaşça çıkarılmalı, yoksa eldiven ile bir kerede çıkartılmalı

94 Endemik bölgelerde kişisel korunma önlemleri
Sahada çizme giyilmeli Uzun çorap, bot, uzun pantolon giyilmeli ve pantolon çorabın ya da botların içine, tişörtün alt kısmı da bele yerleştirilmeli

95 Kenelerle mücadele yapılabilir mi?
Eradikasyon Enfestasyonun kabul edilebilir düzeyde olması Endemik stabilite-instabilite Ekonomi-Ekoloji Hayvanlara akarisid uygulamaları Periyodik hayvan ve mera ilaçlamaları Çok zor Çevre ilaçlamaları Yerleşkelerde – EVET Doğada - OLANAKSIZ (şimdilik)

96 Bölgelere göre önlemler
Yerleşim yeri Rekreasyon alanı Doğal park Vahşi doğa İnsan aktivite yoğunluğu Çok yoğun Yoğun Az yoğun Az Çevrenin kontrolü + +/- _ Akarisid kullanımı Hayvan eradikasyonu Kişisel korunma

97 KKHA Aşısı Fare beyninden izole edilen virusun formalin ile inaktivasyonuyla aşı elde edilmiş Doğu Avrupa’da (Bulgaristan) kullanılmış olmasına rağmen etkinliği ve emniyeti tartışmalı Günümüzde kullanılabilir etkin bir aşı mevcut değil