Prostat brakiterapisi için hasta seçimi yöntemler sonuçlar

... konulu sunumlar: "Prostat brakiterapisi için hasta seçimi yöntemler sonuçlar"— Sunum transkripti:

1 Prostat brakiterapisi için hasta seçimi yöntemler sonuçlar
Dr. Işık Aslay İÜ İstanbul Tıp Fak İÜ Onkoloji Enst.

2 Prostat kanseri tedavisinde BT nin gelişimi
1913-Pasteau ve Degrais: Ra-226 1957- Flask: Au-198 1972- Hilaris ve Whitmore:I-125,suprapubik 1981-Kumar: C-arm fluoroskopi, I-125 1983- Holm: TRUS klavuzlugu, transperineal 1985- Nag: C-arm+ TRUS 1987- Blasko: Yöntemin geliştirilmesi 2003- Vari-seed 7.1 eşzamanlı planlama BT+MR fusionu

3 Transperineal brakiterapinin avantajları
Ayaktan tedavi yapılabilir. Erken iyileşme ve günlük aktiviteye dönüş mümkündür. Laparotominin morbiditesi ortadan kalkar. Prostat apeksi dahil olmak üzere tümör kontrol dozu sağlanabilir.

4 Diğer tedavilere göre geç morbidite daha düşüktür: mesane V rektum V100 EKRT cc cc BT cc cc Int J Radiat Oncol Biol Phys ; 46: (4)

5 Brakiterapi konformal bir tedavidir.
Düzensiz hedef volüme göre tedavi bireyselleşebilir Radyoaktif materyalin hedef volümün içi veya çok yakınına yerleştirilmesi olanağı vardır. Küçük volümlerde yüksek doz verilebilir.

6 Uygulamada kanama minimaldir.

7 Doz dağılımı homojen değildir.
Tanımlanan doz hedef volümün aldığı minimum dozdur. Teorik olarak tümörün anoksik ve radyodirençli komponentine daha yüksek doz verilir.

8 Transperineal brakiterapinin avantajları
Üriner inkontinans oluşmaz. Erektil fonksiyon yüksek oranda korunur. Maliyet (göreceli) düşüktür. Dezavantajı: Ekibin deneyim ve becerisine bağlı olması!

9 Prostat BT si hangi hastalara uygulanabilir?
Genel prensipler (1) : Tanı biyopsi ile doğrulanmış olmalıdır. Uzak metastaz olmamalıdır. 5 yıl sağ-kalım beklentisi olmalıdır. 70 yaş üstü için değerlendirilme hastaya göre yapılmalıdır. Hasta genel veya epidural anestezi alabilmelidir.

10 Prostat BT si hangi hastalara uygulanabilir?
Genel prensipler (2) : Prostat volümü büyük ve küçük (50-20 cc) olmamalıdır. Prostatit ve yoğun kalsifikasyon olmamalıdır. Prostatik üretra eğriliği olmamalıdır.

11 Pubik ark engeli olmamalıdır.

12 Androjen blokajı ile brostat volümü küçültülebilir.

13 Medyan lob hipertrofisi olmamalıdır.
Mid-Sagittal MRI

14 Kapsül invazyonu kontrendikasyon oluşturmaz.

15

16 Tek başına BT (monoterapi)
PSA 20 ng/ml altında olmalıdır. (PSA ng/ml:?) GS 2-7 olabilir. T1,T2ve seçilmiş T3 evresi hastaları “yalnız BT” için uygundurlar. ↓ Uygulama öncesi TURP olmamalıdır (göreceli). Ayrıca seçilmiş hasta grubunda ERT başarısızlığında da artan yan etki ile kullanılabilir.

17 Orta riskli grupta ERT androjen blokajı biyokimyasal kontrol, hastalığa spesifik ve genel sağkalım üzerine etkisi RTOG 0232 randomize Faz III çalışması (

18 ERT+BT (Kombine tedavi)
46-50 Gy ERT sonrası veya öncesi uygulanabilir. PSA>20ng/ml (>10 ng/ml ?), GS>7 olabilir. V S tutulumu olabilir (HDR). İnfl. barsak hastalığı olmamalıdır.

19 Kaynaklar LDR:doz hızı< 200cGy/saat Enerj doz hızı :
I-125:27 keV,7cGy/h, RBE:1.4 Pd-103: 21keV,20cGy/h, RBE:1.9 Yarı hayat: I gün Pd gün Kaynak şiddetleri: I U (0.4mCi) Pd U(1.4mCi) HDR:doz hızı >200cGy/dak. Ir-192 Enerji I keV Pd keV Yarı hayat  I gün Pd gün Kaynak şiddetleri Tipik değerleri I U (0.4 mCi) Pd U (1.4 mCi)

20 Doz tanımlamaları: AAPM (AmericanAssocıaton of Physicist in Medicine)-1995, TG NIST-99(National Inst. of Standards and Technology), ABS konsensusu-2000, ABS/ ESRTO/ EAU/ EORTC-2000. Periferde tanımlanan minimum doz: LDR I Pd-103 Monoterapi: 145 Gy Gy ERT+BT: Gy Gy HDR : ERT+BT: Gy/3-4f

21 Prostat brakiterapisi ekibi
Ürolog Brakiterapist-radyasyon onkoloğu Radyolog Tıbbi radyo- fizik uzm. Anestezi uzmanı Brakiterapi hemşiresi

22

23

24 Hastanın hazırlığı PSA TRUS ve biyopsi Rektal muayene
Kemik sintigrafisi IPSS Urodinami testleri Erektil disfonksiyon değerlendirmesi Pelvik BT/MR Akciğer grafisi

25 Planlama

26

27

28

29

30

31

32 HDR BT uygulamaları Kiel Üniversitesi: BT ERT esnasında iki ayrı aplikasyon ile her biri CTV=PTV volümü 15 Gy kapsıyacak şekilde 6-12 igne kullanarak vermektedir. Göteborg Üniversitesi: iğne, periferik ağırlıklı, iki fraksiyonda 10 ar Gy den toplam 20 Gy . Ayrıca TRUS esnasında hipoekoik görülen alanları biyopsi bulguları ile karşılaştırarak makroskopik tümör alanlarında 15 Gy lik doz verirken rektum dozunu 6 Gy, üretra dozunu ise 8-9 Gy de tutacak sekilde ön planlama yapmaktadır. William Beaumont Hastanesi: iğne ile ERT nin birinci ve üçüncü haftalarında iki ayrı implantta 9.5’er Gy tanımlanan PTV=CTV’ e vermektedir. Seattle Prostat Inst.: Tek aplikasyonla toplam 40 saatte ve 4 fraksiyonda ve fraksiyonlar asası minimum 6 saat olacak şekilde aplikasyon yapılmakta, her fraksiyonda periferi kapsayan doz (matched peripheral dose=MPD) 3-4 Gy olarak verilmektedir. Uretral doz MPD un %120 si olarak tanımlanmaktadır. BT den 2 hafta sonra ERT ile 50.4 Gy/28 f da verilmektedir. Hsu ve ark. ise 18 Gy dozu 24 saatte ve araları 6 saatten az olmıyan 3 fraksiyonda pelvik veya 7 alanlı konformal prostat tedavisi sonrası ek doz olarak vermektedir.

33

34

35

36 İzleme PSA Klinik IPSS Urodinami testleri Üriner sist. US
Erektil disfonksiyon değerlendirmesi

37 PROGNOSTİK GRUP: PSA 10, GS6
KURULUŞ  % MEDYAN 5 YIL(%) N 1c/2a 2b/3c PSA GS YAŞ DOZ KB BK HSK GS ARIZONA Sid 345 67 33 6.0* 73 85 98** 84 SEATTLE Sid 431 5.5 5 69 88 KIEL HDR 57 30 70 6.0 2 68 70.0 1.8 95 98 83 W.BEAUMONT HDR 26 23 77 6 65 63.5 0.0 100 FOX CHASE D 409 87 13 73.5 WAYNE ST. -nötron 80 W.BEAUMONT EBRT 372 16 72 66.6 7.0 71 BAYLOR-RP 758 32 62 1.4 94 97 W.BEAUMONT.-RP 157 6.1

38 PROGNOSTİK GRUP: PSA 10-20, GS6
KURULUŞ  % MEDYAN 5 YIL(%) N 1c/2a 2b/3c PSA GS YAŞ Doz KB BK HSK GS ARIZONA Sid 95 64 36 14.0 74 58 93** 83 SEATTLE Sid 137 13.0 5 70 KIEL HDR 24 13 87 14.1 2 68 70.0 W.BEAUMONT HDR 20 30 6 63.5 63 90 FOX CHASE D 203 80 75.0 73 WAYNE ST nötron 75 W.BEAUMONT EBRT S 156 66.6 10 59 BAYLOR -RP 142 61 39 12.9 4 97 W.BEAUMONT -RP

39 Radikal prostatektomi ve BT±ERT sonuçları
merkez Ort.yaş Preop PSAng/ml N-tedavi evre BK PSA 5yıl HSK % 10yıl Baylor Coll. JUrol1994: 63 43-79 %68<10 %32>10 500 RP T1-T3 > 0.6 76 73 JohnHop. UrolClinNAm 1993:20,713 59 %78 <10 %22 >10 955 T1-T2 >0.2 83 70 UCLA JUrol1994: 152,1821 Ort:11.9 601 >0.4 69 47 Seattle Cancer 1998: 83,5-989 53-92 Ort:11 152 BT >0.5 74 66 ort15.6 54 ERT+ 80

40 Prostat brakiterapisinde erken yan etkiler
Üriner irritasyon bulguları Pollakiüri, dizüri, noktüri Akut üriner retansiyon (%6-15):

41 İğne sayısı Lee ve ark. retansiyonun kullanılan iğne sayısının 33 üzerine çıkması ile anlamlı ölçüde ilgili olduğunu bildirmiştir. Int J Radiat Oncol Biol Phys ; 48: (5)

42 sid sayısı Kullanılan kaynak sayısı: 88 altı ve üstü
Total aktivite: 37mCi altı ve üstü üriner reaksiyon üzerine etkili bulunmuştur. Int J Radiat Oncol Biol Phys ; 47: (2)

43 IPSS semptom skoru ve Q max
Skor 8 in altında ise aplikasyon sonrası acut retansiyon ve uzun dönemde üretrit riski düşüktür. Qmax ml/s 10 un altında olması ise yüksek erken ve geç uriner problemin habercisidir.

44 Geç yan etkiler : üriner 1
RTOG, G1-2:%20 (12ay) G3:%3-6,LDR %9, HDR

45 Geç yan etkiler 2 Üretral striktür -üretra dozu
(MPD%150 si altı olmalı) -prostat hacmi -toplam aktivite -aplikasyon sayısı (HDR)3f:%11, 2f:%0 -radyoizotop tipi

46 Geç yan etkiler 3 sid dağılım yöntemi RTOG, G3 üniform:%11, perifer:%4

47 Geç yan etkiler 4 Proktit (G2:%2, G3:%05/5y)
V50 < 4cc olduğu zaman G2 proktit <%5 iken volümün büyümesi ile %20 üzerine çıkmaktadır. V150<0.4cc ise rektal reaksiyonların kabuledilebilir düzeyde olduğu görülmüştür. G2 proktitlerin %14 ü birinci yıl, %72 si ikinci yıl %14 i üçüncü yıl oluşmuştur. J Radiat Oncol Biol Phys ; 48 (1)

48 Geç yan etkiler Erektil disfonksiyon (%30/5y) Penil bulbus dozu
Bulbus D50= %40mPD, D25=%60mPD Proksimal krus D50=%28 mPD, D25=%40mPD Int J Radiat Oncol Biol Phys ; 50 (3)

49 Geç yan etkiler Erektil disfonksiyon(%30/5y) --androjen blokajı
(1116hasta, BT:%76, ERT+BT:%56, AB+BT:%52, AB+ERT+BT:%29, Porter,IJROBP )

50 Geç yan etkiler İnkontinans:%6 -Önceki TURP

51 Geç yan etkiler Sid embolisi Serbest sid:%11-27 Strend:%07

52 Sonuçlar RP, 3-D RT, BT erken evre prostat Ca da benzer gruplarda benzer SK sonuçlarına sahiptir. Tedavi seçimine hastayla birlikte karar verilmelidir. BT, komplikasyonları düşük, hayat kalitesini yüksek tutan bir tedavi yöntemidir.

53 Burhanettin Ardagil,2005