Toplum kökenli pnömoniler

... konulu sunumlar: "Toplum kökenli pnömoniler"— Sunum transkripti:

1 Toplum kökenli pnömoniler
Prof.Dr.Eyüp Sabri Uçan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 ABD’de ölüm nedenleri 1980 - 1992 25 - 30 / 100000
yaşlılarda infeksiyon nedenli ölüm 6 kat fazla solunum sistemi infeksiyonlarından ölüm son 12 yılda %20 artmış / Pinner RW, JAMA 1996;275:189-93

3 ABD’de TKP Yıllık 2-3 milyon olgu 500.000 hastaneye yatış 45.000 ölüm
Ayaktan izlenenelerde : % 1 Hastaneye yatırılanlarda: % 14 (% 2-30) Hastaneye pnömoni nedenli yatış sıklığı Tüm toplumda : 258 / 65 yaş üzerinde : 962 / Barlett JG, CID 2000;31:347-82

4 TKP: mortalite ve morbidite
İspanya, Barselona yıllık sıklık 1.62 / 1000 erkeklerde ve yaşlılarda daha sık hastaneye yatış oranı % 61 süresi gün işten geri kalma 23 gün mortalite % 5 Almirall J, ERJ 2000;15:

5 Türkiye’de pnömoni mortalitesi
hastane ölümleri 5. Sırada

6 Türkiye’de pnömoni mortalitesi Türkiye Sağlık İstatistikleri 2000,TTB
1996 yılı 2496 ölüm Ölümlerin % 2’si

7 pnömoni ve yaşlılık mortaliteyi anlamlı olarak azaltanlar:
1. ilk 8 saatte ab başlanması : % 15 2. ilk 24 saatte hemokültür : % 10 Meehan TP, JAMA 1997;278:2080-4

8 PORT çalışması; skorlar (PSI) Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50
yaş (kadınsa - 10) + yaş bakım evinde kalmak + 10 kanser varlığı karaciğer hst konj.kalp yetmezliği + 10 serebrovasküler hst + 10 böbrek hst

9 PORT çalışması; skorlar (PSI) Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50
mental fonk. değişim solunum sayısı > sistolik kan basıncı< vücut ısısı < 350C veya > 400C + 15 nabız > 125 /dk

10 PORT çalışması; skorlar (PSI) Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50
pH < BUN > Na < şeker > 250 mg Htc < % PaO2 < 60 mmHg plörezi

11 PORT/MEDIS çalışması;skorlar Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50
Risk sınıfı hasta sayısı % mortalite I / /0.1 II ( < 70 ) 477 / / 0.6 III ( ) 326 / / 2.8 IV ( ) 486 / / 8.2 V (>130) 226 / / 29.2 toplam / / 10.6

12 TKP Neill AM, Thorax 1996;51:1010-6 mortalite 36 kat artmış
4 kriterden 2’si başvuru anında varsa: solunum sayısı > 30 hipotansiyon (diastolik < 60) BUN > 30 konfüzyon sensitivite 0.95 ; spesifite 0.71

13 maliyet; PORT. Gilbert K, Am J Med 1998;104:17-27
2000 hasta , 5 büyük hastane ayaktan izleme USD ( ) yatırarak izleme USD ( ) merkezler arasında maliyet farkı var mortalite farkı yok ayaktan izlemek çok daha ucuz

14 skor değerlendirilmesi
TKP IDSA 2000 skor değerlendirilmesi ayaktan yatırarak hemogram,biyokimya, O2 sat, HIV serololojisi, 2 kan kültürü, Gram bakı ve kültür makrolid,doksisiklin, fluorokinolon genel değerlendirme, antibiyotik < 8 saat servis yoğun bakım beta-laktam+makrolid beta-laktam+fluorokinolon beta-laktam+makrolid fluorokinolon etken saptanırsa, etkene özgün tedavi

15 hastaya ilişkin risk faktörleri
65 yaş ve üzerinde olmak altta yatan hastalık varlığı: KOAH diabet kronik böbrek yetmezliği koroner arter hst, kalp yetmezliği kronik karaciğer hastalığı alkolizm splenektomi kistik fibrozis malnütrisyon bağışıklığın baskılanması 1 yıl içerisinde pnömoni tanısı ile yatış sosyal endikasyon

16 pnömonin ağırlık faktörleri
solunum sayısı > 30 / dk hipotansiyon 90 / 60 mmHg ateş < 350C > 400 C siyanoz bilinç değişikliği

17 pnömoninin ağırlık faktörleri
lökosit < > / mm3 nötrofil < / mm3 kan gazı : PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg pH < 7.35 Sa < % 92 BUN > 30 mg/dl Na < 130 mEq/L Hb < 9 gr/dl Hct < 30 sepsis,MODS: metabolik asidoz, kanama diatezi, FYÜ > 1:40

18 pnömoninin ağırlık faktörleri
grafi: multilober tutulum parapnömonik plörezi hızlı progresyon kavite

19 yoğun bakıma yatırılma ölçütleri
septik şok ağır solunum yetmezliği (PaO2 / FiO2 < 250) mekanik ventilatör gereksinimi Grafi: bilateral, multilober tutulum 48 saatte opasitelerde %50’den fazla artış solunum sayısı > 30 / dk bilinç bulanıklığı 4 saatten fazla vazopressör gereksinimi üriner debi < 20 ml/s, dializ gerekmesi

20 GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ GRUP 3 KLİNİKTE TEDAVİ
HASTAYA İLİŞKİN RİSK FAKTÖRLERİ YOK VAR PNÖMONİNİN AĞIRLIK KRİTERLERİ YOK VAR GRUP 1 AYAKTAN TEDAVİ GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ GRUP 3 KLİNİKTE TEDAVİ a , b GRUP YBÜ’ de TEDAVİ a , b

21 Grup 1: ayaktan tedavi (risk ve ağırlık faktörleri yok)
etkenler: S.pneumoniae M.pneumoniae viruslar C.pneumoniae tedavi: tipik : penisilin atipik: makrolid, doksisiklin tipik / atipik ?: makrolid

22 penisilin ?!! penisiline dirençli pnömokoklar
ülkemizden yılları 1045 suş duyarlılık % 69 orta düzeyde direnç 27 yüksek düzeyde direnç 4 Öncül O, Flora 1999;4(Ek 2)

23 Kinolonlar S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis
S.pneumoniae MIC 90 : klinafloxasin, sitafloxasin, gemifloxasin trovafloxasin, moxifloxasin, gatifloxasin, grepafloxasin, sparfloxasin, levofloxasin ofloxasin, siprofloxasin Hooper DC. CID 2000;30:243-54

24 Yeni kinolonlar Kanada TKP
paralel gruplu, çift kör, randomize çalışmalar eşit etkinlik: Seftriakson, sefaklor eritromisin, klaritromisin, azitromisin, roksitromisin KAM, amoksisilin Mandell L,.. Canadian guidelines.. CID 2000;31:

25 yeni kinolonlar : etkinlik Alexander projesi 2000
14 Avrupa ülkesi 1707 S.pneumoniae suşu direnç oranları: % 10 penisilin, % 19 eritromisin, % 0.4 ofloxacin dirençli suşlara etkinlik sıralaması: gemifloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin, levofloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin ICAC 2001

26 Yeni kinolonlar direnç gelişimi: H.influenzae ve S.pneumoniae
parC geni (siprofloxasin) parC ve GyrA geni (sparfloxasin, klinafloxasin) dual mutasyon gerekli Hooper DC. CID 2000;31:S 24-S 28

27 levofloxasin : direnç gelişimi
S.pneumoniae : 27 dirençli, 54 kontrol dirençli olgulardaki nedenler ve göreceli risk oranları (OR): bakım evinde yaşamak 7 multipl hospitalizasyon 4 hastane kökenli suş 5 kinolon öyküsü 10 betalaktam öyküsü 8 KOAH 5 Ho PL,.. CID 2001;32:701-7

28 Levofloksasin direnç gelişimi
MIC > 4 mcg / mL Streptococcus pneumoniae % 0.2 % 0.2 1999 % 1 Jones RN, Pfaller MA. CID 2000;31: S 16 – S 23

29 ketolidler TKP, KOAH akut alevlenme
S.pneumoniae, H.influenzae, M,catarrhalis, MSSA, C.pneumoniae, Legionella spp, M.pneumoniae penisilin ve eritromisine dirençli suşlarda da yüksek etkinlik Telithromisin, ABT-773 ICAC 2001

30 yeni karbapenemler Gram (+) ve (-) etkinlik, anaeroblar oral alım
H.influenzae, M.catarrhalis, S.pneumoniae, MSSA Gram (–) etki: 3.kuşak nonpsödomonal ss Enterobacteriaceae: ESBL,AmpC, diğer beta laktamaz üreten suşlar oral alım TKP ve KOAH akut alevlenme Faropenem Ertapenem

31 Grup 2 : hst polikliniğinde tedavi (risk faktörü +, ağırlık faktörü -)
etkenler: S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae mikst infeksiyon enterik Gram - viruslar tedavi: 2.kuşak sefalosporin beta laktam + betalaktamaz inh + / - makrolid doksisiklin

32 Grup 3a: hastanede tedavi (risk faktörü - , ağırlık faktörü + )
etkenler: S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae mikst infeksiyon L.pneumophila viruslar tedavi makrolid iv penisilin iv / im

33 Grup 3b: hastanede tedavi (risk faktörü + , ağırlık faktörü + )
etkenler : S.pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae mikst infeksiyon enterik Gram – anaeroblar viruslar Legionella tedavi: 2-3.kuşak nonpsödomonal sefalosporin betalaktam+betalaktamaz inh + makrolid doksisiklin veya tek başına yeni fluorokinolon

34 TKP, Grup 3 346 hasta ayrıntılı mikrobiyolojik dökümantasyon
etken saptanma oranı % 80 S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae Legionella %38 multipl patojen varlığı tipik + atipik birlikteliği Lieberman D, Thorax 1996;51:179-84

35 yeni kinolonlar TKP ,Grup 3 başarı
88 olgu, paralel gruplu,çift kör gatifloksasin seftriakson + eritromisin başarı bakteriyolojik % 92 ve % 92 klinik %98 ve % 97 yeni kinolon anlamlı olarak daha ucuz Dresser LD,Niederman PD. Chest 2001;119:

36 Grup 4: Yoğun bakım (psedomonas riski : var / yok)
Yapısal akciğer hastalığı Bronşektazi Kistik fibroz Ağır KOAH Kortikosteroid tedavi > 10 mg/gün Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi Son 1 ayda, >7 gün Malnütrisyon

37 Grup 4a: Yoğun bakım (psedomonas riski yok)
etkenler: S.pneumoniae Legionella H.influenzae enterik Gram – S.aureus M.pneumoniae viruslar tedavi: 2-3.kuşak nonpsödomonal sefalosporin betalaktam+betalaktamaz inh + makrolid doksisiklin veya tek başına yeni fluorokinolon

38 Grup 4b: Yoğun bakım (psedomonas riski var)
etkenler: S.pneumoniae P.aeruginosa Legionella H.influenzae enterik Gram – S.aureus M.pneumoniae viruslar tedavi: antipsödomonal beta laktam + makrolid siprofloksasin ofloksasin aminoglikozit

39 TKP, Grup 4 Fransa, çok merkezli çalışma 472 olgu verisi mortalite %23
prognostik faktörler: multilobar tutulum 40 yaşın üzerinde olmak aspirasyon pnömonisi dışı pnömoniler MV gerektirecek ASY septik şok Leroy O, Chest 1999;116:157-65

40 GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ GRUP 3 KLİNİKTE TEDAVİ
HASTAYA İLİŞKİN RİSK FAKTÖRLERİ YOK VAR PNÖMONİNİN AĞIRLIK KRİTERLERİ YOK VAR GRUP 1 AYAKTAN TEDAVİ GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ GRUP 3 KLİNİKTE TEDAVİ a , b GRUP YBÜ’ de TEDAVİ a , b

41 Yanıt yoksa IDSA Tanı yanlıştır Tanı doğrudur Hasta kaynaklı
KKY PE Kanser Sarkoidozis İlaç reaksiyonu Hemoraji Hasta kaynaklı Bronş obstrüksiyonu Komplikasyon İmmun yanıt eksikliği İlaç kaynaklı İlaç seçimi hatası Doz/yol hatalı Uyum sorunu İlaç yan etkisi Etken kaynaklı Dirençli mo Bakteriler(tb?,nocardia) Nonbakteryel(fungus, virus) CID, 2000;31:347-82

42 korunma : pnömokok aşısı
KOAH, bronşektazi,kronik kalp hst, DM kronik alkolizm, siroz, KBY 65 yaş üzeri splenektomi / dalak disfonksiyonu lenfoma, MM, HIV (+), Tx SSS kaçağı

43 korunma: grip aşısı pnömokok aşısı endikasyonları ve: astım
sağlık personeli, riskli hasta temaslıları 18 yaşın altında kronik aspirin alımı olanlar riskli gebeler influenza geçirmek istemeyen kişiler yaş sınırı : 65 ? / 50 ??

44

45

46