ADIM ADIM İNFERTİLİTE TANISI

... konulu sunumlar: "ADIM ADIM İNFERTİLİTE TANISI"— Sunum transkripti:

1 ADIM ADIM İNFERTİLİTE TANISI
Prof.Dr.Erkan Alataş

2 Normal Fertilite Sağlıklı bir çiftte ay başına gebelik şansı %20-25
İlk altı ay içinde %60-75 Birinci yılın sonunda %85 gebelik beklenir

3 İnfertilite Düzenli ve korunmasız cinsel ilişkiye rağmen bir yıl içinde çiftin gebe kalamama durumu Beklenilmemesi gereken durumlar: Bilinen erkek veya kadın faktörü varlığında İleri kadın yaşı, 35 yaş ve üstünde bekleme süresi 6 ay Fertiliteye yönelik ciddi anksiyete?

4 Toplumsal Sorun Çiftlerin % 20-25’i yaşamının bir döneminde fertilite problemi yaşar Psikoseksüel bireysel etki Sosyokültürel önem Sağlık hizmeti sunucularını etkiler Ekonomik sonuçlar

5 İnfertilite Nedenleri
Kadına ait nedenler: % 40-50 Erkeğe ait nedenler: %30-50 Nedeni bilinmeyen: % 10-15 Her ikisinin katkısı: % 20-25

6 Tanısal Çalışma İnfertilite etyolojisi hakkında bilgiler artmakta
Tanıya yönelik çok sayıda klinik ve laboratuvar araçlar karmaşa yaratmakta Tedavi standartlarının oluşması Ekonomik ama etkili yöntem tesbiti Optimal, bireysel tedavi uygulanmalı Yeni çalışma dizaynı ve sonuçların doğru yorumlaması için katı tanı kriterleri

7 Temel İnfertilite Araştırması
Tam Reproduktif hikaye ( Kadın ve Erkek) Semen analizi Hedeflenmiş FM/PM Ovulasyon tetkiki Over rezervinin değerlendirilmesi Uterin kavitenin incelenmesi Tubal geçirgenlik kontrolü

8 Yaşam Stilinin Fertiliteye Etkisi
Anderson K, 2010

9 Sigara ve IVF’de Gebelik Şansı
Waylen AL, 2008

10 Sigara ve Abortus

11 İnfertil Erkekde Temel Değerlendirme
Tam Reprodüktif hikaye Semen analizi (Anormal ise 2-4 hafta sonra tekrar) Anormallik varsa ürolog veya erkek inf. Uzmanı (FM ve ileri tetkik) Testiküler kitle şüphesi varsa Skrotal US Genetik İnceleme: Genetik anomali şüphesi Ağır OAT ( <5milyon/ml) ve Azospermi durumlarında karyotip ve Y kromozom mikrodelesyonu CBAVD durumunda eşde kistik fibroz taraması

12 ERKEK FAKTÖR: ÖYKÜ ALMA
İnfertilite süresi Önceki evlilik/partner öyküsü Libido/Ereksiyon/Ejakulasyon durumu Cinsel ilişki sıklık ve Zamanlama Spermtoksik Lubrikan kullanımı Toksin veya uzun süreli ısı maruziyeti İnfertiliteye yönelik tedavi öyküsü

13 ÖYKÜ-2 Adölesan dönem ve öncesi Doğuştan genitoüriner Anomali
Pubertede gecikme İnmemiş testis, torsiyon, travma Medikal öykü Sistemik hastalık (DM, Ca, Kronik ÜSYE) Genetik hastalık (Kistik fibroz,Klinefelter)

14 Öykü-3 Özgeçmiş: Cerrahi öykü:
Testis cerrahisi, İnguinal Herni operasyonu Mesane, Prostat, retroperitonal cerrahi Varikosel cerrahisi Enfeksiyonlar: Kabakulak orşiti, Epididimit, CYBH öyküsü Soygeçmiş Ailede interseks, genetik hst, CBAVD Kardeşlerde infertilite öyküsü ( Kistik fibroz, Y kromozom mikrodelesyon, Karyotip Anomalisi) Gonadotoksikler İlaç (Sulfasalazin, Simetidin, Spirinolakton,Ca kanal bloker) Alkol, sigara, kokain, Radyasyon, Mesleki kimyasal maruziyet

15 Fizik Muayene Genel görünüm
Önukoid vücut yapısı, Jinekomasti, Ses maturasyonu, Seyrek kıl dağılımı Penis Hipospadias, Epispadias, Peyroni hastalığı Skrotum Testis boyut ve kıvamı ( 4.5 x 2.5 cm ) Epididimal hassasiyet, kitle Vas deferens kontrolü (CBAVD) Varikosel İnguinal kitle, cerrahi skar Prostat patolojileri için rektal muayene

16 Varikosel Sınıflaması
Subklinik:Klinik bulgu yok, Tanı doppler US veya Skrotal Termografi ile konabilir Grade 1: Valsalva manevrası hariç bulgu yok Grade 2: İntraskrotal palpabl venöz distansiyon Grade 3: İntraskrotal görülebilir venöz distansiyon

17 Terminoloji Oligozoospermi: Düşük sperm sayısı < 20 milyon/ml
Asthenozoospermi: Düşük motilite 1.saatte< %50 Teratozoospermi: <%14 morfoloji Azoospermia: Ejakulatta sperm yokluğu Polizoospermi: Sperm sayısı >250x106/ml Aspermi: Ejakulat yokluğu Globozoospermi: Akrozomsuz, yuvarlak başlı spermatozoa Nekrospermi: %25den fazla ölü sperm Kriptozoospermi: Santrifuj sonu Pelette canlı sperm varlığı

18 Normal Spermiogram-WHO
Hacim 2mL ve üstü pH Total Sperm Sayısı 40 milyon/ejakulat ve üstü Motilite >%50 ileri hareket >%25 hızlı ileri hareket Morfoloji %14 Lökosit <1 milyon/mL Immunobead test <%50 MAR test

19 Yeni Referans Önerisi 4500 Fertil kişi, 14 ülke % 5’lik dilim Önceki
Hacim 2 mL 1.5 Konsantrasyon 20 milyon/mL 15 milyon/mL Prog.Motilite (a+b) %50 %32 Morfoloji Katı kriterler %14 %4 Cooper TG,2010

20 Özel Semen Testleri Rutin olmayan, ancak özel durumlarda istenebilen testler: Antisperm Antikor(ASA) HOPT (Zona-free hamster oosit penetration) Akrozom reaksiyonu (AR) AR>8 Fertilteoranı N Sperm-Mukus penetrasyon testi(Sims-Huhner) Hipoozmotik şişme testi (HOS) Sperm Chromatin Structure Assay (SCSA) Aksesuar gland fonksiyonlarını gösteren biyokimyasal testler Çinko & asit fosfataz (prostat) Fruktoz (seminal vesicle) inhibin B (Sertoli hücreleri) nötral -glukozidaz glycerophosphocholine & L-carnitine (epididim)

21 Semen Analizi Semen Analizi Normal Test Gerekmez Anormal
Konjenital vaz yokluğu deferens Tekrarla Azospermi Pelette sperm var Kriptozoospermi (%20) Pelette sperm yok

22 Erkek İnfertilitesi İnfertilite hikayesi>1yıl Reproduktif anamnez
Fizik Muayene Anormal Semen analizi Ürolog Değerlendirmesi İki kez sperm konsantrasyonu Düşük Hacmi> 1ml3 Ejakulasyon Palpabl varikosel Anormal Spemiogram düzeltilebilir inf. Faktörü Kadında Normal veya Varikosel Cerrahisi Bilateral vaz Deferens CBAVD yokluğu mutasyon testi Kadında CFTR Öyküsü + Vazektomi İnmemiş Testis Düzeltilmemiş

23 Karyotip, Y kromozom analizi (Azo,OAT)
Düşük Sperm Konsantrasyonu FSH ve T Düşüklüğü FSH ve T normal Palpabl vaz def. FSH Yüksek T Düşük Serum T, FSH Karyotip, Y kromozom analizi (Azo,OAT) Prolaktin, Pituiter görüntüleme Hipogonadizm Rx Obstruktif/Testis Bx Genetik test

24 Azo ise testis bx vs cerrahi
Düşük Semen Hacmi Ejakulat hacmi < 1m3 idrarda sperm analizi Ejakulasyon sonrası İdrarda sperm yok Palpabl vaz Azo ise testis bx vs cerrahi TRUS Semen örnek verme hatası Kısa perhiz süresi Hipogonadizm Konjenital bilateral vaz deferens yokluğu Retrograd ejakulasyon Anejakulasyon Duktus ejakulatoryus obstüksiyonu

25 Kadın İnfertilitesi Nedenleri
1-Ovulasyonla ilgili nedenler % 40 2-Tubo-peritonal nedenler % 40 3-Uterin ve diğer nedenler % 5-10 4-Açıklanamayan nedenler % 10

26 KADINDA İNFERTİLİTE TETKİKİ-1
1. HİKAYE Yaş, Çocuk isteği süresi Önceki gebelikler, sonuçları Kontraseptif öyküsü, tipi Seksüel anamnez Koit sıklık ve zamanlaması, disparoni Menstrüel anamnez (AD,Dismenore,mittelschmerz, Menarş,) Galaktore, hirsutizm, tiroid fonksiyon bozukluğu Tıbbi/cerrahi özgeçmiş, soygeçmiş IUD, PID, Ektopik gebelik, CYBH, geçirilmiş cerrahi, sistemik hastalık öyküsü Sigara, Alkol, İlaç, Opiat kullanımı

27 Tubal Hasarı Belirlemede Anamnezin Rolü
Luttjeboer FY, 2009

28 Tubal Hasarı Belirlemede Anamnezin Rolü-2
Luttjeboer FY, 2009

29 KADINDA İNFERTİLİTE TETKİKİ-2
2. FİZİK MUAYENE Kilo, Boy, BMI, Genital gelişim Tiroid nodül, Adrenal, Galaktore Hiperandrojenemi belirtisi PELVİK MUAYENE Lökore, Uterosakral nodülarite Uterin boyut,kıvam, düzensizlik, mobilite, Adneksiyal patoloji, hassasiyet

30 Kadında İnfertilite Tetkiki-3 Ovulasyon Tetkiki
Mens düzeni BBT Serum progesteron (p) d21/28 Seri transvaginal ultrason (tvus) Serum/üriner lh Endometriyum bx Endokrin testler (fsh,lh,e2,prl,tsh,t,dheas,insulin)

31 Kadında İnfertilite Tetkiki-4 Tubo-peritonal ve Uterin Faktör
Tetkik yöntemleri Ultrason (US) Histerosalfingografi (HSG) Sonohisterogram ( SIS. Hys Co Sy) Histeroskopi (H/S) Laparoskopi (L/S) Radıo-nuclide HSG

32 Luteal Faz Defekti / End. Bx
LFD fertil çiftlerde de görülebilir End Bx ovulasyon tesbitinde güvenilir değil, invaziv ve pahalı End.Bx’de histolojik ve biyokimyasal bulgular ile konsepsiyon arasında bağlantı zayıf

33 Servikal Faktör Servikal mukus sekresyonu sperm geçişi için önemlidir
Öyküde mukus oluşumu ve anatomiyi bozabilecek cerrahi (Leep, konizasyon vs) PCT; rutin tetkiklerde yeri yoktur

34 Standart Bazal Tetkikler
Bazal FSH, LH, (E2) TSH Prolaktin Bazal Transvajinal US HSG 21.gün serum P Semen analizi

35 1-Oligo/Anovulasyona bağlı İnfertilite
1- Hipotalamus-Hipofiz Yetmezliği(WHO-I) Hipogonadotropik, Hipogonadizm(↓FSH,LH,E2) Gonadotropin tedavisi 2- Hipotalamus-Hipofiz Disfonksiyonu(WHO-II) Çoğu PKOS (Hiperandrojenemi Klinik/Lab., US PKO ) Normogonadotropik, Normogonadizm(N FSH ve E2) Zayıflama, Metformin, CC, Düşük doz KOH, Ovaryan drilling 3- Over Yetmezliği(WHO-III) Hipergonadotropik, Hipogonadizm(↑FSH,LH, ↓E2) Donasyon 4- Hiperprolaktinemik Anovulasyon-Rx

36 PKOS ve Obesite Diet ve Egzersiz ile Zayıflama (%5-10)
Hiperandrojenemi ↓ İnsulin direnci ↓ LH konsantrasyonu ↓ Ovulasyon ve Fertilite ↑ 67 Obes hasta, 6 aylık takip Ovulasyon %89.5, Gebelik% 77.6 Pasquali 1989, Kiddy 1992, Clark 1998

37 Over Rezervi Overde var olan primordial ve resting foliküllerin kalite ve kantitesini amaçlar Konvansiyonel over stimulasyonunda ortalama 8-10 follikül gelişimi normal rezervi gösterir

38 Over Rezerv Tesbitinin Amacı
Düzenli adet gören hastalarda yaşı göz önüne alarak beklenen cevaba göre daha iyi/kötü cevap alınabileceğini önceden tahmin etmek Tedavi başlama dozlarını bireyselleştirme İleri anne yaşı, Açıklanamayan infertilite, doğal/ iyatrojenik POF ihtimalinin belirlenmesinde faydalı olması

39 Over Rezerv Testleri 1- Yaş 2-Bazal FSH 3-Antral Follikül Sayısı (AFC)
4- Anti Mülleriyan Hormon (AMH) 5-İnhibin B, Estradiol 6-Dinamik Testler ( CCCT, EFORT)

40 Folikül sayısı ve kadın yaşı
Menopause

41 Yaş ve Gebelik Şansı

42 Bazal FSH Adetin 2-3. günü bakılmalı E2< 30pq/ml
FSH < 10 IU/L iyi over cevabı FSH >10-15 IU/L azalmış over cevabı Aynı derecede FSH yüksekliği bulunan hastalardan genç olanda gebelik şansı daha fazladır FSH yaşdan bağımsız, follikül sayısını belirtir, kaliteyi yansıtmaz Abdalla H,2004

43 Antral Follikül Sayısı
Siklusun 3.günü TVUS ile 2-9 mm arası follikül sayısı Gonadotropin cevabı, menopoza geçiş süreci ile AFC uyumludur IVF cevabını belirlemede diğer parametrelerden daha başarılı Rutin kullanımda diğer parametrelerden daha başarılı ve tercih nedeni Hendriks 2007, Broekmans 2009, Fratterelli 2003

44 AMH Follikül derlenmesini FSH duyarlılığını azaltarak engeller
AMH perimenopozal süreçde giderek azalır, klinik çalışmalarda over rezervini belirlemede başarılıdır Yaşla azalan üreme kapasitesini FSH ve inhibin B’den önce gösterir Siklus içinde ve sikluslararası farklılık göstermez Visser JA 2006, Broekmans FJ 2009, Van Rooij IA 2005

45 AMH Broekmans FJ 2008

46 La Marca A, 2006

47 AMH Konsantrasyonu ve Canlı Doğum İlişkisi
Nelson SM, 2007

48 Over Rezerv Marker Karşılaştırması
Characteristics for a good marker Age AMH FSH AFC Poor response prediction + +++ ++ Hyper response prediction - Low-inter-cycle variability Low-intra-cycle variability Blinded to the operator Applicable to all patients Cheapness _ La Marca A, 2009

49 2-Tuboperitonal Nedenler Tubal Görüntüleme
HSG; L/S ile karşılaştırıldığında %83 spesifik,%65 sensitif Distal lezyonlarda daha başarılı Proksimalde yanlış (+)’lik yüksek Yağ/Su bazlı görüntüleme başarısı aynı, yağ bazlıda PR daha yüksek Sonohisterogram %80 sensitif, basit, ucuz, daha iyi tolere edilir, HSG’ye alternatif Klamidya Antikor Titresi L/S, HSG seçiminde faydalıdır. Febril morbidite ve enfeksiyon riski azalır

50 Tubal Hasar Lokalizasyonu
Proksimal Tubal Blok Tubal mikrocerrahi, Selektif tubal kataterizasyon / IVF Distal Tubal Blok Hidrosalfenks < 3cm,adezyon yok L/Ssalfingostomi / IVF Hidrosalfenks > 3cm,adezyon var L/S salfanjektomi / IVF Fimozis/ Adezyon L/S fimbrioplasti / IVF

51 HSG - Hidrosalfinks Hidrosalfinks sıvısının; Gamet ve embryo üzerine
toksik etkisi Endometriyum Reseptivitesine olumsuz etkisi İmplantasyon alanında mekanik yıkama etkisi Hidrosalfinksli hastalarda IVF öncesi yapılan salfanjektomi gebelik şansını arttırmaktadır

52 Hidrosalfinks: Seçenekler
Chanelles O,2011

53 Salpingitis isthmica nodosa
Steinkeler JA, 2009

54 Peritubal Adezyon Steinkeler JA, 2009

55 İnfertilitede L/S’nin rolü:
İnfertilitede rutin Laparoskopi tartışma dışı kalmıştır Ancak açıklanamayan infertilite, adeziv durumlar, endometriozis semptomlarında ve HSG’de anormal bulguda L/S önerenler vardır. Normal HSG bulgusu olanlarda L/S ile %20-48 vakada patoloji tesbit edilmiş ve %25’ e varan oranlarda tedavi değişikliğine gidilmiştir Smith S, 2003,Tanahatoe SJ, 2003

56 Fertilitede Cerrahinin Rolü
Evre 1-2 Endometrizisde cerrahi fertiliteyi arttırır Ovaryan drilling (LOD) PCOS vakalarında fertiliteyi arttırır IVF öncesi hidrosalfinks çıkartılması fertiliteyi arttırır Büyük endometrioma, tedaviye dirençli pelvik ağrı, malignite şüphesinde cerrahi önerilebilir CAT (+) hastalarda HSG yerine tercih edilmesi morbiditeyi azaltır

57 Gebelik Prognozu; HSG ve L/S
38 merkez, HSG+ L/S 511 Unilateral Hasar Bilateral Hasar HSG (2043) %13 %5 L/S (747) %17 Fecundity rate ratıo (FRR) L/S 0.85 %95CI ( ) 0,24 %95CI ( ) Fecundity rate ratıo (FRR) H/S 0.81 %95CI ( ) 0,28 %95CI ( ) HSG ve L/S Gebelik prognozu belirlemede benzer etkiye sahipdir Verhoeve HR,2010

58 3-Uterusa ait nedenler Myomlarda İnfertiliteye yol açan mekanizmalar
1- Gamet transportunun etkilenmesi Tubal-servikal obstruksiyon Endometriyal kavitenin uzaması ve bozulması Uterin kontraktilitede değişiklikler 2- İmplantasyon ortamının bozulması Endometriyumda vasküler değişikliklere bağlı inflamasyon, ülser, incelme, atrofi Endometriyumda biyokimyasal değişimler

59 İntrakaviter Lezyonlarda TVUS (Polip, Myoma)
Steinkeler JA, 2009

60 H/S Polipektomi, Submukoz Myomektomi

61 H/S Submukoz myomların İVF gebelik oranlarına olumsuz etkisi
Pritts E, Obstet Gynecol Surv, 2001

62 H/S Submukoz myom rezeksiyonunun gebelik oranlarına olumlu etkisi
Pritts E, Obstet Gynecol Surv, 2001

63 İki kez İVF Başarısızlığında : H/S
Bosteels J, 2009

64 Congenital Anomalies

65 Mülleryan Anomali (SIS, HSG, H/S, L/S)
SIS, septat ve bicornus anomalilerinde noninvazif , etkin bir yöntemdir Ludwin A, 2011

66 4-Açıklanamayan İnfertilite
Normal reproduktif öykü Ovulasyonlu sikluslar Normal semen analizi Normal HSG/SIS, (L/S)

67 İnfertilite Değerlendirmesinde Güncel Öneriler
Test Part of Routine Evaluation Not Part of Routine Evaluation Sometimes Part of Evaluation Semen analysis X Sperm function tests (ASA, HOPT, AR, PCT) X Sperm DFI X Assessment of ovulation (history, BBT, P4) X Ovarian reserve testing (basal FSH, AMH, AFC) X Other ovarian reserve testing (CCCT, inhibin B) X HSG X SHG X CAT X TVUS X Pelvic MRI X Diagnostic surgery X Therapeutic surgery X Endometrial biopsy X Endometrial culture X CF screening X Targeted genetic screening X Pavone ME, 2011

68 ADIM ADIM İNFERTİLİTE TANISI
Prof.Dr.Erkan Alataş