SENKOP İLE GELEN HASTAYA NÖROLOJİK YAKLAŞIM

... konulu sunumlar: "SENKOP İLE GELEN HASTAYA NÖROLOJİK YAKLAŞIM"— Sunum transkripti:

1 SENKOP İLE GELEN HASTAYA NÖROLOJİK YAKLAŞIM
Prof. Dr. Semra Hız Kurul Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Çocuk Nörolojisi BD

2 Geçici serebral hipoperfüzyona bağlı ani, spontan düzelen
bilinç ve postural tonus kaybı Synkoptein = kopmak, bölmek Brignole M. Guidelines on management of syncope - update 2004

3 göz kararması, ayakta duramama Lipotimi baygınlık veya presenkop
Bilinç kaybı olmadan göz kararması, ayakta duramama Lipotimi baygınlık veya presenkop

4 İnsidans 126/100 000 Pediatrik acil başvurularının %1’i
Çocukların %15’i ergenliğe kadar en az bir senkop atağı 5 yıllık izlemde %33-51 tekrar Driscoll DJ. J Am Coll Cardiol 1997

5 Genellikle benign Kendini sınırlayan Epilepsi veya kalp hastalığı korkusu nedeniyle anksiyete, emosyonel travma Korunamadan düşmelere bağlı yaralanmalar

6 Temel patofizyolojik mekanizma
Değişik nedenlerle oluşan kardiyak “output” azalması Uygunsuz refleks yanıt nedeniyle kalp hızı ve vasküler tonusta azalma beyin sapı ARAS ve her iki serebral kortekste global, geçici perfüzyon bozukluğu

7 Her sistolde perifere giden kan miktarının 1/5’ini kullanır
Beyin ağırlığın 1/50’i Her sistolde perifere giden kan miktarının 1/5’ini kullanır Dk.da 30 mL / 100 g beyin dokusu az olan kan akımı Serebral kan akımında 8 – 10 sn geçici duraklama SENKOP

8 Nedenleri Otonomik (nörokardiyojenik, NMS) Nöropsikiyatrik Metabolik
Kardiyak

9 Nedenleri Otonomik (nörokardiyojenik, NMS) Nöropsikiyatrik Metabolik

10 Nedenleri Otonomik (nörokardiyojenik, NMS) Nöropsikiyatrik Vazovagal
Metabolik Vazovagal Ortostatik Durumsal Karotis sinüs senkobu

11 Otonomik senkop Normalde fiziksel veya emosyonel stres yanıtı sempatik
Otonomik senkopta paradoksik refleks

12 Otonomik senkop

13 . Bradikardi veya asistol =Kardiyoinhibitör yanıt Periferik vasküler dilatasyon ve hipotansiyon =Vazodepressör yanıt

14 Vazovagal senkop Rahatsız edici emosyonel bir uyaran
Duygusal gerginlik: Kan görme, korku, panik, stres, kötü haber alma, aşırı sevinç, dış çevreden gelen zorlayıcı uyaranlar, aşırı soğuk, sıcak, kapalı havasız ortam vb. Şiddetli ağrı: Aortun disekan anevrizması, skrotuma darbe, kolik ağrıları, pankreatit (duyarlı olgularda daha sıradan ağrı nedenleri)

15 Ortostatik senkop Postural değişiklikle ilişkili
Ayakta durur pozisyonda debinin idame ettirilememesiyle sistolik kan basıncında 20 mmHg’dan fazla düşme olması

16 Ortostatik senkop Volüm deplesyonu yaratan durumlar
(hipovolemi, kanama) Vazomotor tonus ve kalp hızını etkileyen ilaçlar Anemi Gebelik

17 Durumsal (refleks) senkop
Spesifik fiziksel uyarı Öksürük Gülme Ikınma Defekasyon Miksiyon Yutma GÖR Entübasyon Hipersensitif ya da anormal otonomik refleks yanıt

18 Karotis sinüs senkobu Basınç reseptörlerinin bulunduğu bölgenin aşırı duyarlılığı Boynun fazla sıkıştırılması (kravat, dar boyunlu kazak) Başın aşırı ekstansiyonu (traş olurken, kuaförde saç yıkanırken) İltihabi veya tümöral infiltrasyonu

19 Nedenleri Otonomik (nörokardiyojenik) Nöropsikiyatrik
Metabolik Serebrovasküler hast. Geçici iskemik atak Vertebrobaziler yetm. Baziler arter migreni

20 Nedenleri Otonomik (nörokardiyojenik) Nöropsikiyatrik Somatizasyon
Metabolik Somatizasyon (Konversiyon,psödonöbet) Anksiyete bozukluğu Panik bozukluk

21 Nedenleri Otonomik (nörokardiyojenik) Nöropsikiyatrik Hipoglisemi
Metabolik Hipoglisemi Elektrolit bozuklukları Toksik maddeler İlaçlar

22 Nedenleri Otonomik (nörokardiyojenik) Nöropsikiyatrik Metabolik
Antihipertansifler Diüretikler Barbitüratlar Trisiklik antidepresanlar MAO inhibitörleri Levodopa, Prazosin Benzodiazepinler

23 SENKOP KLİNİK

24 Klinik belirti ve bulgular
Periferik vazokonstrüksiyona bağlı soluklaşma Fenalık hissi, halsizlik Kulak çınlaması Başdönmesi Terleme Bulantı Öncül belirtiler % 70

25 Retinal ve kortikal hipoperfüzyon
Görmenin ve düşüncelerin bulanıklaşması Göz kararması ve reaksiyon zamanında uzama

26

27 Zoom effect

28 Zoom effect

29

30

31

32

33

34 Klinik belirti ve bulgular
Hasta çoklukla ayakta veya oturur postürde Baş kalp seviyesi veya altında tutulursa atak engellenir

35 Klinik belirti ve bulgular
Bilinç yitimi Postural tonus kaybı

36 Klinik belirti ve bulgular
Serebral perfüzyon bozukluğu şiddetli ise Tonik postür Ekstremitelerde klonik kasılmalar İdrar kaçırma

37 Klinik belirti ve bulgular
Yatar pozisyona geçiş Otonom otoregülatuvar mekanizmaların beyin perfüzyonunu düzenlemesi Spontan ve hızlı geri dönüş Senkop sonrası hafif başağrısı, sersemlik hissi

38 Dikkat ! Tetikleyici olay veya öncül belirtilerin yokluğu
Göğüs ağrısı, dispne, çarpıntı, siyanoz Yapısal kalp hastalığı öyküsü Ailede ani beklenmedik ölüm, kardiyomiyopati, aritmi öyküsü Senkobun egzersiz sırasında gelişmesi Ciddi başağrısı, fokal nörolojik defisit Diplopi, ataksi, dizartri, bilincin geri dönmesinde uzama

39 Senkop mu ? Epileptik nöbet mi ?

40 Ayırıcı tanı neden önemli ?
Epilepsi “damga”sı Gereksiz antiepileptik kullanımının önlenmesi PHT ve CBZ kardiyak ritmi bozabilir Uzamış QT gibi bir durum ölümle sonuçlanabilir

41 Tat, koku, deja-vu, parestezi
Nöbet Her şart ve postürde gelişebilmesi Aura varlığı Hemilateral hareketler Yüzde siyanoz Bilinç kaybının daha uzun sürmesi Tonik-klonik hareketlerin uzun sürmesi Atak sonrası daha yavaş düzelme Atak sonrası postiktal dönem Tat, koku, deja-vu, parestezi

42 Senkop Kronolojik seyir Ayakta veya otururken, ayağa kalkma
Tetikleyici faktör Öncül belirtiler Kusma yükselme hissi şeklinde değil

43 Senkop Cilt rengi soluk Nabız zayıf hızlı, bradiaritmi
Duyulamayacak kadar sessiz soluma Senkop sonrası hafif başağrısı, sersemlik Konfüzyon veya somnolans beklenmez

44 Epilepsi ile özdeşleştirilen “klişeler”
Tonus artışı ile yere düşme Miyokloniler İdrar kaçırma Dil ısırma Konvülziv hareketler

45 Serbestleşme (=release) fenomeni
Senkop Motor aktivite yaklaşık %50 olguda Yaygın serebral hipoperfüzyona bağlı Tonus artışı Tonik, klonik, miyoklonik hareketler Serbestleşme (=release) fenomeni Beyin sapı mekanizmalarının kortikal inhibisyondan kurtulması ile ortaya çıkan istemdışı hareketler

46 Senkop Motor aktivite yaklaşık %50 olguda
Yaygın serebral hipoperfüzyona bağlı Tonus artışı Tonik, klonik, miyoklonik hareketler Baş ve gövdede ekstansiyon, kollarda fleksiyon veya ekstansiyon Zorlu, dirençli ve uzun süreli değil

47 SIRASINDA VE SONRASINDA
EEG Akut ve yaygın serebral hipoksiye bağlı zemin aktivitesinde yavaşlama Teta frekanslı yavaş dalgalar İyi organize olmamış düzensiz delta aktivitesi Trasede yaygın düzleşme ve depresyon SENKOP SIRASINDA VE SONRASINDA EPİLEPTİK DEŞARJ YOKTUR

48 11 yaş erkek tilt test konvülzif senkop
Normal EEG ve EKG, gözkapağı artefaktları, bilinç açık Sinus bradikardisi, normal EEG, bilinç açık Asistoli, EEG zemin ritminde yüksek amplitüdlü yavaş dalgalar, fenalık hissi ardından bilinç kaybı gelişiyor 8-9 sn asistol sonrasında EEG zemin ritminde düzleşme, sn’de postural tonus kaybı, gövdede sertlik ve üst ekstremitede ekstensor spazma bağlı kas artefaktları Sinüs ritminin başlamasıyla EEG zemin ritminde yüksek amplitüdlü yavaş dalgalar, hasta gevşek, bilinç açılmaya başlıyor

49 Senkop mu ? Pseudonöbet mi ?

50 Psikojenik nöbet (Psödonöbet)
Nörolojik veya kardiyolojik bir sorunu olmadığı bilinen adolesan olması Kalp ritmi, nabızlar, kan basıncı, sistem ve nörolojik muayenenin normal olması, solukluk veya terleme olmaması Uyarıcı manevralara yanıt olması EEG’de normal uyanıklık alfa ritmi

51 Psikojenik nöbet (Psödonöbet)
Çevrenin dikkatini çekecek ortamlarda Ciddi yaralanma olmaması Olayların sabit bir sırasının olmayışı Simetrik olmayan, şekil ve yer değiştirebilen istemsiz hareketler Dirençli opistotonik postür, pelvik hareketler Müdahalelere karşı koyma Kesintilerle genelde uzun seyir Ağlayarak açılma

52 } Tanı yöntemleri %50-85 tanı Öykü FM EKG
Tam kan sayımı, kan şekeri, biyokimya İlaç alım kuşkusu varsa toksik tarama Gebelik testi %50-85 tanı Ann Emerg Med 2007;49(4):431-44

53 } Tanı yöntemleri %50-85 tanı Öykü FM Nörolojik inceleme EKG Video EEG
Tam kan sayımı, kan şekeri, biyokimya Kardiyolojik inceleme EKG monitörizasyonu Ekokardiyografi Kalp kateterizasyonu Egzersiz testi Tilt-table testi Nörolojik inceleme Video EEG Kraniyal görüntüleme Psikiyatrik inceleme Endokrinolojik inceleme DM Adrenal yetmezlik Feokromasitoma %50-85 tanı Ann Emerg Med 2007;49(4):431-44

54 KVS muayenesi Üfürüm varlığı Aritmi varlığı Kan basıncı ve kalp hızı
(ayakta ve yatarak)

55 KVS muayenesi Ayaktayken kan basıncı ve kalp hızında azalma → ortostatik senkop Sistolik kan basıncı 20 mmHg’dan Diyastolik kan basıncı 10 mmHg’dan fazla azalmamalı

56 Nörolojik muayene Baş çevresi Fundoskopi Kafa oskültasyonu
Kafa çiftleri DTR Motor defisit Duyusal defisit

57 Tedavi Altta yatan nedene bağlı Otonom senkopta aile ve hasta eğitimi
Bilinen uyaranlardan uzak durması Presenkop belirtileri hakkında bilinçlendirilip atağın önlenmesi ile ilgili tedbirler Stresör koşullardan önce yeterli sıvı ve elektrolit alımı

58 Tedavi Koruyucu önlemlerin yeterli olmadığı seçilmiş olgularda
Sol ventrikül mekanoreseptörlerinin adrenerjik etkinliğini inhibe etmek üzere ß-blokerler Periferik vasküler direnci arttırmak üzere α-agonistler Kardiyoinhibitör senkopta antimuskarinikler

59 Migren özelliklerini içeren başağrısı, bilinç kaybının uzaması,
postiktal durum, inkontinans hayır evet Geçici bilinç kaybı Nöbet Migren SSS lezyonu Kardiyak inceleme normal Elektrokardiyogram normal evet hayır Ailede ani ölüm Eksersiz ile ilişkili Yaralanma ya neden olan ani senkop evet Kardiyak etiyoloji: Yapısal kalp hastalığı Aritmi hayır Anormal glukoz Anormal hematokrit Pozitif idrar HCG evet Hipoglisemi Anemi Gebelik hayır

60 Ayağa kalkma ile birlikte kan basıncı ve
kalp hızında ortostatik değişiklik hayır evet Toksik madde alımı Ortostatik hipotansiyon evet hayır İntoksikasyon Olay öncesi ve sırasında anormal solunum paterni evet hayır Hiperventilasyon Katılma Göz kararması, sersemlik, bulantı, terlemeyi içeren prodromal dönem evet hayır Vazovagal senkop Konversiyon

61 Teşekkür ederim… semra.kurul@deu.edu.tr