Olgularla Hipertansiyon Yönetimi

... konulu sunumlar: "Olgularla Hipertansiyon Yönetimi"— Sunum transkripti:

1 Olgularla Hipertansiyon Yönetimi
Dr Reha Erkoç Bezmialem Vakıf Üniversitesi

2 Tedavi edilmeyen primer hipertansiyon ne yapar, fizyopatoloji!
TA= Kalp debisi x Periferik rezistans

3 Doku perfüzyonu kapiller düzeyde afferent ve efferent arteriol konstriksiyon derecesi ile ayarlanır
Doku perfüzyonu sabit tutulmaya çalışılır…

4 Ama vücut buna alışır semptom da olmaz!
Yolun sonu maliğn hipertansiyondur

5 Tedaviye başlayınca ne olur?
Doku perfüzyonu azalınca sempatik aktivasyon olur, çünki media hipertrofiktir, damar çapı daralmıştır. olgu

6 En etkili antihipertansif aşağıdakilerden hangisidir?
ACEi ARB KKB-dihidropiridin KKB-non-dihidripiridin Indapamid Karvedilol Doksazosin Mınoxidil

7 En iyi ilaç hastanın kullandığı ilaçtır!
Hipertansiyonun sebebini doktorlar bulamadı Tansiyonum sinirsel Hiçbir şikayetim yok, ilaçlar ise yan etki yapıyor. İlaca vücut alışır Limonla düşüyor Hastaya hipertansiyonun başlıbaşına bir hastalık olduğu, bazen bir sebebin bulunabildiği, tedavi ile 20 yıl içerisinde gelişmesi beklenen komplikasyonların önlenebildiği ve tedavinin esas amacının bu olduğu, tedavi başlangıcında kan basıncı düşmesine bağlı oluşan sempatik aktivasyon ve doku perfüzyon azalmasının neden olabileceği yan etkiler anlatılmalı, tedavi başlangıcında sık kontrollere çağrılmalı, ilacın hastaların cevabına göre değiştirilebileceği anlatılmalı, hastaya kendi karşılaştığımız olgular anlatılmalı, hastanın ilaçlara karşı olan ön yargısı olup olmadığı sorgulanmalı, yakınları da bilgilendirilmelidir. Bitkisel ilaçlarla ilgili de bilgilendirme yapılmalıdır

8 Hastaya anlatılması gerekenler:
Olumsuz etkilerin 20 yıl içinde oluştuğu. Strok, MI, KKY, KBY, perifer arter hastalığı gelişme riski İlaçların yan etkileri Kan basıncında kısır döngü- fizyopatolojik mekanizma Media hipertrofisi ve ilaçlara karşı sempatik aktivasyonda artış

9 Sigara için argüman! damar sertliği Garanti Kanser ihtimali maalesef düşük!!!

10 Olgu 1: Hasta sordu:İlacı ömür boyu kullanmam mı gerekecek, artık kesilemeyecek mi, alışkanlık mı oluyor?

11 Monoterapi ile kan basıncı regüle ise kesme denenebilir,
Ani kesilmemeli, doz azaltılarak sonlandırılmalı, Kestikten sonra takibe devam, en azından ayda bir kan basıncı ölçümü, çıkmaya başlarsa daha sıkı takip ve tekrar ilaca başla 1-2 yıl ara verilebiliyor.

12 Olgu: 80 yaşında bayan, kan basıncı 260/50 mmHg, şikayeti yok, hiç antihipertansif kullanmıyor, dispne angina başağrısı baş dönmesi vb tarif etmiyor

13 Bu olguya nifedipin 30 başladınız, hastanın senkop nedeni ile acile götürüldüğünü öğrendiniz, göz dibinde Grade 1 hipertansif retinopati mevcut.

14 Pseudo hipertansiyon!

15 38 yaşında erkek hasta, TA 3 kez 160/100 mmHg, tesadüfen saptanmış, şikayeti yok
Ailesinde HT anemnezi yok BMI: 26kg/m2 BUN 17 Kreatinin 1.1 Na: 141 K: 4.6 Ca:9.4 TG 140 LDL 123 AKŞ: 89 TKŞ 130 TİT Normal EKG ve PA Akc grafi normal Heriki kolda TA 160/100 mmHg, sağ bacakta 190/110 mmHg

16 Ne yapalım?? Renal doppler Renal BT/MR anjiyografi
Plazma aldosteron ve renini Dexamethazon supresyon testi Ambulatuvar kan basıncı ölçümü Ekokardiyografi Yaşam tarzı önerisi, diyet ve İlaç başlanması

17 Kimleri ileri inceleme için gönderelim
TİT’i bozuk olanları, azıcık proteinüri Azıcık hematüri –idrarda 4 eritrosit Azıcık kreatinin yüksekliği (burada azıcık duralım)

18 80 yaşında bayan hasta kreatinin 1. 5mg/dl Asemptomatik
80 yaşında bayan hasta kreatinin 1.5mg/dl Asemptomatik! Bilinen böbrek hastalığı yok Nefrolojiye ya da iç hastalıklarına gitmeli mi?

19 A Gitmeli B Gitmemeli C Bilmiyorum

20 Şunları sormalı Elde eski kreatininleri var mı? Ne ilaçlar almakta?
Potasyum kaç TİT de bir anormallik var mı? Elinde yakın batın USG var mı BPH semptomları var mı (erkek olsa idi)

21 Hipertansif nefroskleroz !
Bunu sevk etmeyin ama biraz izleyin…

22 Kimleri sevk edelim Dirençli hipertansiyon Şiddetli hipertansiyon
Cushing bulguları Feokromasitoma bulguları 30 yaşından önce, 55 den sonra başlayan, obezitesi, aile anemnezi olmayanları

23 Serum kreatininde ACEi veya ARB den sonra %30 dan fazla artış olması
Prepubertal dönemde HT OSA bulguları

24 50 yaşında erkek hasta 170 cm boy 82 kg, göbek çevresi geniş,
Tansiyonu hep larda gitmekte imiş, diyastolik mmHg Rutin tetkiklerde bir özellik yok Hasta Losartan 100 mg 1x1, Metoprolol mg 1x1 ve Amlodipin 10 mg kullanıyor Bu hastaya ne yapalım?

25 Hasta Losartan 100 mg 1x1, Metoprolol mg 1x1 ve Amlodipin 10mg kullanıyor. …
Sekonder sebepleri araştıralım Tedaviye diüretik ekleyelim. Tedaviye doksazosin ekleyelim Tedaviye rezerpin ekleyelim (Piyasada Regroton var; chlortalidon ve rezerpin içermekte) Hastanın ilaçları düzenli kullanıp kullanmadığını değerlendirelim

26 Tedaviye uyum Hasta Losartan 100 mg 1x1, Metoprolol mg 1x1 ve Amlodipin 10mg kullanıyor. …mu acaba?

27 Dirençli hipertansiyonda ne yapmalı?

28 Ölçme hatasına bağlı hipertansiyon zannetme!
Küçük kaflı aletle tansiyon ölçümüne bağlı hipertansiyon

29 Hasta diyetine ve yaşam biçimi değişikliklerine uyuyor mu?
24 saat idrarada Na >100 mmol/gün uymuyor, =6 gNaCl

30 Diüretik var mı? Uygun dozda mı?
Klorothiazid 25 mg bile yetmeyebiliyor

31 Beyaz yaka rezistansı? Ev ölçümlerine bakalım,
Ayaktan kan basıncı monitorizasyonu yapılabilir

32 Oral kontraseptif kullanımı ve diğer ilaçlar
NSAI ler Ephedramid Kilo verdiriciler Antidepresanlar

33 Gene de yüksek! Sekonder sebepler araştırılmalı…

34 45 yaşında bayan hasta, kan basıncı 160/100 mmHg civarında gelmekte, şikayeti yok. Rutinleri doğal, şişmanca, aile anemnezi var, 2 seneden beri yüksek olduğu söylenmekte, çok önemsemiyor. Diyet yapıyor, yürümeye çalışıyor, Tuz kullanmıyormuş! Hangi ilacı kullanabiliriz?

35 Başlangıç tek ilaç seçenekleri neler
ACE ARB KKB Diüretik

36 İkinci ilaç ne eklenebilir?
Diüretik? KKB? ACE ise ARB, ARB ise ACE?

37 Diüretikle de olmuyor, diüretiksiz de,
Diüretik 3. sıraya düştü-kimde?

38 İlacı sabah mı verelim akşam mı verelim.?

39 Tabi ki akşam verelim, Artık rehberlere girdi, En az bir ilaç akşam verilmeli- tabi ki diüretiği değil…

40 D vitamini işin neresinde

41 Vitamin D eksikliğinin hipertansiyonla ilişkisine dair bulgular var.
Eksikliğinde replasmanı önerilmekte,

42 Hastanın elinde ambulatuvar ölçümler var. Burada kriter ne?
140/90 130/80 135/85 120/70

43 130/80 Tüm gün ortalaması 135/85 Gündüz kan basıncı 120/ Gece kan basıncı

44 Ambulatuvar ölçümde kan basıncı ortalaması 10 mmHg düşmüş
Ambulatuvar ölçümde kan basıncı ortalaması 10 mmHg düşmüş. Bu ne anlama geliyor?

45 Poliklinik ölçümünde 20 mmHg düşme =
Ayaktan kan basıncı ölçümünde 10 mmHg düşme

46 Ev ölçümlerinde kriter ne? 140/90, aynı 135/85, daha düşük

47 Hastanın kan basıncı 240/120 mmHg, şikayeti yok, ne yapalım
Hastanın kan basıncı 240/120 mmHg, şikayeti yok, ne yapalım? Hastanın rutin kullandığı ilaçları var. A. IV perlinganit B. Kaptopril çiğnetelim C. Nidilat patlatalım-dil altı D. Mutlaka hastaneye yatırtalım E. Hiçbir şey yapmayalım.

48 Hasta ara ara kan basıncının fırlamasından şikayetçi
Hasta ara ara kan basıncının fırlamasından şikayetçi. Acile gelmemiş ama kan basıcı değişken Bu durumda ne yapılabilir

49 Kalsiyum kanal blokeri almıyorsa eklemek gerekir…

50 72 yaşında hipertansiyon hastası ayağa kalkınca baş dönmesinden şikayetçi.
Yatarken kan basıncı 160/100 mmHg ayakta 110/75 mmHg!!!

51 Doksazosin kesilmeli…
Diüretik dozu azaltılmalı… Varis çorabı bazen faydalı olur… Banyodan sonra fenalaşıyorsa en sonunda ayaklarına bacaklarına soğuk su döksün!

52 Acaba ayaklardaki ödemin sebebi ne?
Üç gün önce amlodipin başlanan 47 yaşında kadın hasta, bacaklarında şişme şikayeti ile tekrar geldi, kan basıncı düşmüş, hasta rahat ama gode bırakan ++ ödem var ve şişlikten ayakkabısını giyememiş Nefes darlığı olmamış sırt üstü rahatça yatabiliyor. Acaba ayaklardaki ödemin sebebi ne?

53 Bilateral DVT; Maliğnite? Nefrotik sendrom??
TİT proteinüri yok sediment fakir, Bacaklarda ağrıma vb yok

54 İlaca bağlı ödem! Zamanlama çok önemli…
72 saat içinde gelişmişse en güçlü olasılık bu

55 Doza ve kullanım süresine bağlı olarak ödem yapan ilaçlar
Steroid hormonlar NSAID Kalsiyum kanal blokerleri Hidralazin Metildopa Minoksidil Pioglitazon Anagrelide Östrojen Raloxifen

56 Kalsiyum kanal bloker tedavisine bağlı ödemde ne yapmalı?
Doz azaltılması, başka gruptan bir ilaç ekleyerek Non dihidropiridin veya 3. Kuşak kalsiyum kanal blokerine geçme Tedaviye ACEi veya ARB ekleme

57 Alternatifimiz yoksa Gündüz varis çorabı-orta basınçlı
Bacak elevasyonu Hastanın bilgilendirilerek rahatlatılması –kozmetik bir sorun Son çare tabii ilacı kesmek…

58 75 yaşında bayan, diyabetik, kan basıncı regüle, K: 6 mmol/L , kreatinin 2 seneden beri 1.5 mg/dl valsartan-klorothiazid almakta. Ne yapalım?

59 Diyet Antipotasyum tedavisi Diüretik ekleme İlacı değiştirme

60 Hiperpotasemi yapan ilaçlar.
ACEi ARB NSAI Spironolakton Triamteren Amilorid

61 Yaşlı hastaya ilaç başladık, kontrole çağıralım mı?

62 Diüretikse evet ACE, ARB ise evet

63 Sabrınız için teşekkürler…