GÖRME KESKİNLİĞİ, GÖRME ALANI,

... konulu sunumlar: "GÖRME KESKİNLİĞİ, GÖRME ALANI,"— Sunum transkripti:

1 GÖRME KESKİNLİĞİ, GÖRME ALANI,
DİĞER GÖZ GÖRME FONKSİYONLARININ PUANLANDIRILMASI Doç. Dr. Mehmet Akif ACAR S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi TOD 42. ULUSAL KONGRESİ 2008

2 PUANLANDIRMANIN AMACI
Görme Sistemi İşlev Bozukluk (GSİB) oranını belirlemek GSİB’nun ne kadar tüm vücut işlev kaybına (TVİK) neden olduğunu belirlemek Görme dışı diğer vücut işlev kayıpları ile birleştirerek tüm vücut işlevsel kayıp oranını belirlemek TVİK oranı ile kişinin günlük yaşamsal işlev kaybını niceliksel olarak belirleyerek sosyal haklardan yararlanabilmesine olanak sağlamak

3 GÖRSEL İŞLEV KAYIP ÖLÇÜMÜ
Sürekli görsel işlev veya yapı bozukluğu zeminde yatan medikal durumun maksimal olarak düzeltilmesinden sonra kalan, sürekli görme kaybı olarak tanımlanır

4 İşlevsel Görmenin Bileşenleri
Görme Keskinliği Görme Alanı Diğerleri : * Kontrast ve glare sensitivite * Binokularite * Supresyon * Stereopsis * Diplopi * Renk görme

5 Görme işlev bozukluğu değerlendirme prensipleri
Ölçülen Görsel İşlevler Hesaplanan Görsel Yetenekler Görme Keskinliği İşlevsel keskinlik puanı (İKP) (% 60 binoküler+%20 sağ+%20 sol) Görme Alanı İşlevsel Alan Puanı (İAP) Diğer görme problemleri için opsiyonel ayarlama

6 İşlevsel Görme Puanı (İGP)
İKP X İAP İGP = 100 (diğer kayıplar dikkate alınabilir) Görme yeteneği kaybının hesabı GSİB = 100-İGP Görme Sisteminin İşlev Bozukluğu

7 İŞLEVSEL KESKİNLİK PUANI
Görme keskinliği ölçülür Ölçülen keskinlik değeri, Tablo 1 kullanılarak görme keskinliği puanına (GKP) çevrilir. İşlevsel Keskinlik Puanını (İKP): Her bir gözdeki GKP ve binoküler GKP puanı formüle konur 3 x binoküler GKP 1 x sağ GKP 1 x sol GKP Toplam/ formülü kullanılır

8 Görme Keskinliği Değeri (feet)
Görme Keskinliği Değeri (ondalık) Görme Keskinliği Puanı 20/12,5 1,6 110 20/16 1,25 105 20/20 1,0 100 20/25 0,8 95 20/32 0,6 90 20/40 0,5 85 20/50 0,4 80 20/63 0,3 75 20/80 0,25 70 20/100 0,2 65 20/125 0,16 60 20/160 0,13 55 20/200 0,1 50 20/250 0,08 5mps 45 20/320 0,06 4 mps 40 20/400 0,05 3 mps 35 20/500 0,04 30 20/630 0,03 2 mps 25 20/800 0,025 20 20/1000 0,02 15 20/1250 0, mps 10 20/1600 0,0125 5 20/2000 veya daha az 0,01 veya daha az Tablo 1- Görme keskinliği değerine göre Görme Keskinliği Puanı hesaplama

9 İŞLEVSEL KESKİNLİK PUANI (İKP)
Sağ GK:  GKP: 85 Sol GK:  GKP: 80 Binoküler görme: 0.6  GKP: 90 85x1= 85 80x1= 80 90x3= 270 Toplam 435 / 5= 87  İKP

10 GÖRME SİSTEMİ İŞLEV BOZUKLUĞU (GSİB)
Eğer GA normalse GSİB görme keskinliği ile ilişkili bozukluk oranına eşittir  100-İKP = 13 GA normal değil ise İAP hesaplanır

11 İşlevsel Alan Puanı (İAP)
Görme alanı muayenesi yapılır ve görme alanı puanı (GAP) belirlenir Ölçülen alan puanları İşlevsel Alan Puanına (İAP) çevrilir. GAP’dan İAP hesaplamak için, 3 x binoküler GAP 1 x sağ GAP 1 x sol GAP Toplam/5 formülü kullanılır.

12 ÖZÜR DURUMUNA GÖRE TÜM VÜCUT İŞLEV KAYBI ORANI (TVİK)
GSİB ≤ 50 ise ; Özür durumuna göre tüm vücut fonksiyon kaybına eşit olarak kabul edilir GSİB > 50 ise ; TVİK = x (GSİB(VSI) - 50) formülü ile hesaplanır (Tablo 3) 60 yaşın üzerindekilerde; genel vücut fonksiyon kayıp oranına Balthazard Formülü ile % 10 eklenir.

13 Fonksiyon Kaybı oranı %
Görme Sistemi Fonksiyon Kaybı Tüm Vücut oranı % Fonksiyon Kaybı oranı % 51 50,7 76 68,2 52 51,4 77 68,9 53 52,1 78 69,6 54 52,8 79 70,3 55 53,5 80 71 56 54,2 81 71,7 57 54,9 82 72,4 58 55,6 83 73,1 59 56,3 84 73,8 60 85 74,5 61 57,7 86 75,2 62 58,4 87 75,9 63 59,1 88 76,6 64 59,8 89 77,3 65 60,5 90 66 61,2 91 78,7 67 61,9 92 79,4 68 62,6 93 80,1 69 63,3 94 80,8 70 95 81,5 64,7 96 82,2 72 65,4 97 82,9 73 66,1 98 83,6 74 66,8 99 84,3 75 67,5 100 Not: Tablodaki küsuratlı rakamlar bir üst tam sayıya tamamlanır. Tablo 3: Görme Sistemi yetersizliğine göre Tüm Vücut Fonksiyon Kayıp Oranı

14 ETDRS : Standardize edilmiş, uzak görme keskinliği harf kartı
ETDRS Eşeli: Her sırada 5 harf bulunan, orantısal aralıklı ve harf boyutunda geometrik progresyonu olan logaritmik kart 20/200  0.1 20/160  20/125  20/100  0.2 Aydınlatılmış bir odada, aydınlatılmış bir kart tercih edilir, Normal ve normale yakın görme aralıkları için, 4 veya 6 metre uzaklık

15 Görme Keskinliği Uzak görme keskinliği belirlenmesi esastır. Yakın görme keskinliği opsiyoneldir Sıradaki karakterlerden yarısından fazlasını doğru olarak (örneğin 5 in 3 ü ) okuyabildiği sıra okunmuş kabul edilebilir Görme yetersizliğinin hesaplanması, en iyi düzeltilmiş görme keskinliğine göre yapılmalıdır Muayenede düzeltilmemiş ve düzeltilmiş görme keskinlikleri ayrı ayrı belirtilmelidir Eğer düzeltilmemiş ve uygun bir şekilde düzeltilmiş görme keskinliği aynı ise bu bilgi açık olarak not edilmelidir

16 Görme Keskinliği Binokuler GK günlük yaşamda en sık kullanılan görmeyi temsil ettiği için binokuler görme mutlaka ölçülmelidir ve işlevsel keskinlik puanının hesaplanmasında esastır İşlev bozukluğunun hesaplanması, hastanın direkt muayenesine dayandırılmalıdır. Ancak, zorunlu hallerde kayıtlar üzerinde hesaplama yapılması gerekirse ve binokuler keskinlik kaydı yoksa, iyi gören gözün görme keskinliği binokuler keskinlik olarak hesaplanabilir. Parmak sayma ve el hareketleri şeklindeki kayıtlarda Parmak sayma … (metre) …./60 El hareketleri ……(metre) …./300 şeklinde hesaplanabilir Örn:2 mps  2/60 =0.033  2/630 25 puan (Tablo 1)

17 Gerçek Yaşam Koşullarındaki Görme Fonksiyonu Esastır
Görme sistemi işlevlerinin değerlendirilmesi, optimal koşullar altındaki performansa dayandırılmalıdır Günlük yaşamda, bu koşullar sağlanmadığı zaman, bir istisna yapılabilir Örneğin: 1- En iyi kontakt lensle görebilen ancak lensi tolere edemeyen bir hasta 2- Kırma kusuru açısından interokuler farkı çok olan ve iki gözün tam düzeltmesini tolere edemeyen bir hasta Bu ve benzeri durumlarda, değerlendirme gerçek yaşam koşullarında elde edilen ölçümlere dayandırılmalıdır Multipl engelli bireyler test edilirken ( örn. mental retardasyon) görme yetersizliği ile cevap verme yetersizliği arasında ayırım yapılmalıdır

18 İlave Kurallar Hesaplamalarda 100’ün üzerinde olan İKP ve İAP 100 olarak alınmalıdır. Böylece performans standart performansın altına düşerse hesaplanır Genellikle sağlıklı gözlerde performans standart performanstan daha iyidir Bu iyi performans işlevsel puanların hesabında göz önünde bulundurulur ancak impairment ratingde bir azalmaya yol açmamalıdır

19 Yönetmelikteki enüklee göz örneği
Örnek 2: 45 yaşında, kadın memur. Anamnez: Sol gözü çocukluğunda enüklee edilmiş. Şu anki semptomları: Tüm ofis fonksiyonlarını yapabiliyor. Fizik muayene: Sol gözde iyi uyumlu bir protezi var. Tanı: Retinoblastom hikayesi. Klinik VOU : 20/16 VOD: 20/16 VOS : O VOU : 20/ x3 = 315 VOD: 20/ x1 =105 VOS: x1= 0 420 / 5 = 84 Görme sistemi işlev bozukluğu oranı : 100 – 84 = 16 Yorum: Görme keskinliğine göre normale yakın. Sol gözde görme alanı kayıp. Bununla birlikte, bu kayıp VA kaybından bağımsız olmadığından , görme keskinliği kaybını arttırmaz ve IGP, İAP’na eşit olur

20 KULAK BURUN BOĞAZ D-YÜZ
Sınıf 3:Yüzün anatomik kısmı veya bölgesinde kayıp olması Göz küresinin tek taraflı kaybı (fonksion kaybı ilgili uzmanlık dalı tarafından ayrıca değerlendirilecektir) 15 Burunun kozmetik deformiteye yol açan kısmi kaybı Cerrahi veya travma sonucu mandibula segmenter rezeksionu 13

21 GÖRME ALANI Görme alanındaki patolojiler kişilerin oryantasyon–mobilite konusunda sorun yaşamasına neden olur ve çevredeki engel ve tehlikeleri fark edemeyebilir Görme alanı muayenesi için, hasta tarafından ifade edilen şikayet olmadıkça ve anormallikten şüphelenmedikçe konfrontasyon görme alanı uygulanabilir Diğer tüm durumlarda eğitimli bir personel tarafından 60º yi içine alan GA testi yapılmalıdır

22 Goldmann Perimetri Kinetik bir görme alanı muayene yöntemidir
Goldmann III4e uyaranı ile yapılan izopter, yetersizlik muayenesi için kullanılır

23 Otomatik Perimetri Humphrey 30-2 (veya eş değeri) ve
Eğer görme alanı 20 derece ve daha az kalmış ise 30-2 yeterli olabilir Goldmann perimetrisinin III4e uyaranı izopterine, Humphrey otomatik perimetrisinde 10 dB’lik uyaranın karşılık geldiği kabul edilir

24 GÖRME ALANI TEST DİYAGRAMI
Görme alanı muayenesi çıktısında 25, 65, 115, 155, 195, 225, 255, 285, 315 ve 345’inci derecelerde birer çizgi oluşturacak şekilde bir diyagram çizilir Bu diyagramda yarıçapı 10 derece olan merkezi alan, görme alanı puanının %50’sini oluşturur (Şekil-1) Bu açılara çizilen çizgiler üzerinde derecelere karşılık gelen noktalar diyagram çizgileri üzerinde işaretlenir (Şekil-2) İşaretlenen noktalar toplam 100 adettir

25 Şekil 2

26

27 GÖRME ALANI PUANI (GAP)
Bu puanı belirlemek için, standart bir Goldmann görme alanı test sonucu üzerinde, kişinin gördüğü noktaların toplam sayısı grid kullanılarak bulunur Hastanın gördüğü noktaların sayısı belirlenir ve o göz için GAP’a eşittir Toplam nokta 100’dür

28 BİNOKÜLER GÖRME ALAN PUANI
Bir gözdeki görme alanı kayıpları, diğer gözün sağlıklı alanları tarafından kapatılabilir Binoküler görme alanı muayenesinin otomatik perimetri ve Goldman perimetrisinde uygulanması güçtür (Fiksasyon ve akomodasyon problemleri) Bu nedenle, her iki göz görme alan muayene sonucu üst üste konarak binoküler görme alanı değerlendirilerek puan bulunmalıdır (Şekil-4)

29 Şekil 4- Binoküler Görme Alan Puanının belirlenmesi

30 GÖRME ALANI PUANI (GAP)
GAP 60ºlik görme alanındaki 100 noktadan görülen noktaların sayısını temsil eder Normal GA 100 puandır Merkezi 10 derece yarı çaplı görme alanı primer görme korteksinin, yaklaşık %50’sini oluşturur Yarıçapı 10 derecelik merkez alandaki görme alan kaybı, 20/200 (0.1)’lik görme keskinliği derecesinin, görme fonksiyonuna karşılık gelir Yani 0.1 görme keskinliğinin oluşturduğuna denk yetiyitimi oluşturur

31 GÖRME ALANI Alt görme alanı üst alana göre %50 daha fazla ağırlık taşır. Bunun nedeni alt görme alanının kişinin oryantasyon ve hareketliliğinin sağlanmasında daha önemli olmasıdır.

32 GOLDMANN PERİMETRİ İLE GÖRME ALANI PUANININ BELİRLENMESİ
III4e uyaranı ile yapılan görme alanı muayene kağıdı üzerine, hazırlanan diyagram konur Görme alan muayenesinde görülen alanlar üzerinde kalan noktaların sayısı belirlenir Skotomlar içinde noktalar sayılmamalıdır Görülen noktaların toplamı muayenesi yapılan gözün Görme Alanı Puanıdır (GAP)

33 OTOMATİK PERİMETRE Her iki gözde görme alanı muayenesi eşik değerin sayısal olarak belirlenebildiği, tercihen kısa süreli bir program yapılmalıdır. Humphrey çıktısında 10 dB ve üzeri hassasiyet olan bölgelerin bir sınırı çizilir. Goldmann perimetrisine benzer bir izopter oluşturulur. Bundan sonraki aşama Goldmann değerlendirilmesi gibidir. Görme alanının üzerine grid konur ve hastanın gördüğü noktaların toplamı belirlenir.

34 BİNOKÜLER GÖRME ALANI PUANI
Her iki gözün görme alanı diyagramları üst üste konarak binoküler görme alanı puanı belirlenir Bir gözle görülemeyip binoküler durumda diğer gözle görülebilen alanlar normal kabul edilebilecek şekilde her iki göz için görme alanı puanı belirlenir

35 Santral Skotom Santral skotomlar görme keskinliğini olumsuz etkiler
Temel formül kullanılırsa bir patoloji iki kez hesaplanmış olur Görme keskinliği puanındaki her bir 10 puanlık kayıp için, santral bölgede grid üzerinde bir halka üzerindeki 10 nokta çıkarılır. Bu ayarlama her iki göz için ayrı olarak yapılmalıdır

36 Tablo 4- Santral skotom için düzeltme tablosu
Görme Keskinliği puanı (GKP) 100-90 89-90 79-70 69-60 59-50 49 ve az Yani: GKP Kaybı 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51+ Veya Görme Keskinliği ≥20/30 (0.6) ≥20/50 (0.4) ≥20/80 (0.25) ≥20/125 (0.16) ≥20/200 (0.1) ≤20/200 Santral Skotomu İhmal Etme Miktarı ----- 2 derece 4 derece 6 derece 8 derece 10 derece

37 İŞLEVSEL ALAN PUANININ (İAP) BELİRLENMESİ
Binoküler görme alan puanı x3= Sağ göz görme alan puanı X1= Sol göz görme alan puanı x1= İşlevsel Alan Puanı (İAP) =Toplam/5 GÖRME ALANINA BAĞLI YETERSİZLİK ORANININ HESAPLANMASI Görme alanına bağlı yetersizlik oranı = İşlevsel Alan Puanı

38 PUANLANDIRMA ÖZET GK Tablo 1 GKP  3OU+1OD+1OS/5İKP
GA Grid ile saymaGAP3OU+1OD+1OS/5İAP İşlevsel Görme Puanı = İKP x İAP/100  İGP (Diğer) GSİB oranı = 100-İGP  GSİB Tablo 3 ile Tüm Vücut İşlev Kaybı belirlenir  TVİK

39 ÖRNEK OLGU 42 yaşında bayan hasta GK sağ Tam GK Sol Tam
Binoküler görme Tam İKP 100

40 Sağ GA Humprey 30-2 SITA Fast

41 Sağ GA Humphrey 60-4

42 Sağ GAP =83

43 Sol GA Humphrey 30-2

44 Sol GA Humphrey 60-4

45 Sol GAP = 77

46 Binoküler GAP = 85

47 İAP-İKP-İGP-GSİB-TVİK
Sağ GAP = 83 x1 = 83 Sol GAP = 77 x1 = 77 Binoküler GAP = 85 x3 = 255 Toplam = 415/5=83İAP İşlevsel Alan Puanı (İAP) = 83 İşlevsel Keskinlik Puanı (İKP) = 100İKP İGP = 83x100= 8300/100= 83İGP (Diğer) GSİB = = 17GSİB TVİK = %17 TVİK

48 ÖRNEK OLGU 65 yaşında bayan hasta GK Sağ : 0.2 GK Sol : 0.3
GK Binoküler: 0.3

49 Sağ GA: Humphrey 30-2 SITA Fast

50 Sağ GAP= 29 GK 0.2 santral skotomu düzeltmek için 6 derece içindeki noktalar çıkarılacak  21 Nokta 29+21= 50 Düzeltilmiş GAP = 50

51 Tablo 4- Santral skotom için düzeltme tablosu
Görme Keskinliği puanı (GKP) 100-90 89-90 79-70 69-60 59-50 49 ve az Yani: GKP Kaybı 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51+ Veya Görme Keskinliği ≥20/30 (0.6) ≥20/50 (0.4) ≥20/80 (0.25) ≥20/125 (0.16) ≥20/200 (0.1) ≤20/200 Santral Skotomu İhmal Etme Miktarı ----- 2 derece 4 derece 6 derece 8 derece 10 derece

52 Sol GA Humprey 30-2 SITA Fast

53 GAS = 40 GAP = 40 Ancak GK 0.3 olduğu için santral 4 derecedeki noktalar çıkarılacak santral 4 derecede skotomun içinde 10 nokta var GAP’a 10 ilave edilecek ve GAP = 50 olacak

54 Sağ GAP = 50 Binoküler GAP = 69 Binoküler GK =0.3  4 derece içindeki Noktalar çıkarılacak 4 nokta Düzeltilmiş GAP = 69+4=73 Sol GAP = 50

55 İAP-İKP-İGP-GSİB-TVİK
Sağ GAP = 50x1 = 50 Sol GAP = 50x1 = 50 Binoküler GAP = 73x3 = 219 Toplam = 319/5= 63,8  İAP Sağ GK = GKP= 65x1= 65 Sol GK = GKP= 75x1= 75 Binoküler GK = GKP= 75x3 = 225 Toplam = 365/5= 73 İKP İGP= 63,8x73=4657/100 = İGP GSİB = = 53.43GSİB TVİK Tablo 3’e göre Küsuratlar yukarıya tamamlandığı için % 53 Hasta 60 yaşın üzerinde olduğu için 10 puan Balthazard formülü ile eklenecek TVİK = %58

56 Görme keskinliği ve görme alanı dışında görsel yetersizlik faktörleri
Kontrast duyarlık, Glare duyarlığı, Renk görme, Karanlıkta görme fonksiyonlarında Binokülarite, Stereopsis, Supresyon Diplopi Bu patolojiler görme alanı ve görme keskinliğinde oluşan yetersizlikler dışında bir yetersizlik oluşturur ise sonuç yetersizlik oranına da yansıtılmalıdır. Bu yetersizlikler tatmin edici şekilde dokumante edilmelidir ve en fazla 15 puanlık işlevsel görme skoru (İGP) azaltılması yapılmalıdır

57 SLOAN Contrast Eye Test 2.5%

58 Balthazard formülü 100-büyük sayı=A A x küçük sayı/100=B
Büyük sayı+B = sonuç Örnek 20 ile 15’e uygulama = 80 80x15=1200/100=12 20+12=32