Çocuk ve Adölesanlarda Depresyon

... konulu sunumlar: "Çocuk ve Adölesanlarda Depresyon"— Sunum transkripti:

1 Çocuk ve Adölesanlarda Depresyon

2 BAŞLIKLAR TANIM EPİDEMİYOLOJİ ETYOLOJİ TEDAVİ

3 TANIM Depresyon iyi ve üzerinde bir çok çalışma yapılmış psikiyatrik bozukluktur. Toplumsal prevelansı ve etkileri nedeni ile gün geçtikçe üzerinde daha fazla durulmaya başlanmıştır.

4 TANIM Özellikle son 20 yılda çocukluk ve ergenlik çağı depresyonları daha fazla ilgi çekmektedir (Emslie GJ, 1997) Çocuk ve ergenlik dönemi depresyonlarının etyoloji ve tedavisine yönelik çalışmalar artmaktadır.

5 TANIM Ancak çocukluk ve ergenlik dönemine yönelik yapılan tedavi araştırmaları erişkin depresyonunda olduğu kadar fazla değildir Kişinin iş, sosyal ,akademik, aile ve diğer alanlarında işlevsellik kaybına neden olması nedeni ile tedavisi önemlidir.

6 TANIM Hipokrat’ın MÖ 400 yılında mani ve melankoliyi tanımlaması ile birlikte depresyon ve duygudurum bozukluklarının tanımlanması açısından başlangıç olmuştur.

7 TANIM M.S. 40 yıllarında Romalı doktor Celsus melankoli’yi kara safra şeklinde açıklamış ve depresyon nedenini kara safraya bağlamıştır (Kaplan HI 1998).

8 TANIM Duygulanım (Affect) bireyin anılara, düşüncelere, olaylara ve farklı uyaranlara duygusal katılabilme yetisidir.

9 TANIM Duygulanım, neşe, öfke, üzüntü, nefret, kin şeklinde olabilir. Duygudurum (Mood) ise duygulanımın uzamış halidir.

10 TANIM Kişinin duygudurumu normal, üzüntülü, mutlu, öfkeli olabilir.
Duygulanımın belli bir süre uzaması ve aşırılığa kaçması durumunda duygudurum bozukluğundan bahsedilir.

11 TANIM Kişi az veya çok duygudurumunu kontrol edebilir. Kontrol duygusunun kaybolduğu durumlarda duygudurum bozukluğunun başka bir açıklamasıdır.

12 TANIM Aşırı öfkeli, aşırı neşeli, aşırı üzüntü durumların kişinin hayatına hakim olması uzaması veya mevcut duruma uygun olmayan duygulanım, duygudurum bozukluğunun göstergesi olabilir

13 TANIM Orta çağda depresyonu en iyi tanımlayanlardan birisi de İbni Sina ( ) olmuştur DSM-IV kriterlerine göre duygudurum bozuklukları içinde yer almaktadır (APA-1994).

14 TANIM I-)Major Depresyon için DSM-IV kriterleri (APA-1994) :
A-İki haftalık bir dönem aşağıdaki semptomlardan beşinin( yada daha fazlasının) bulunmuş olması; semptomlardan en az birinin ya (bir)depresif duygudurum yada (iki) ilgi kaybı yada artık zevk alamama, olması gerekir.

15 TANIM Ya hastanın kendisinin bildirmesi (örn. Kendisini üzgün ya da boşlukta hisseder) ya da başkalarının gözlemesi (örn. Ağlamaklı bir görünümü vardır) ile belirli, hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren depresif duygudurum. Not:Çocuklarda ve ergenlerde irritabl duygudurum bulunabilir.

16 TANIM Hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren, tüm etkinliklere karşı ya da bu etkinliklerin çoğuna karşı ilgide belirgin azalma ya da artık bunlardan eskisi gibi zevk alamıyor olma (ya hastanın kendisinin bildirmesi ya da başkalarınca gözleniyor olması ile belirlendiği üzere)

17 TANIM Perhizde değilken önemli derece kilo kaybı ya da kilo alımının olması (örn. Ayda, vücut kilosunun %5 inden fazlası olmak üzere) ya da hemen her gün iştahın azalmış ya da artmış olması Not: çocuklarda, beklenen kilo alımının olmaması.

18 TANIM Hemen her gün, insomnia(uykusuzluk) ya da hipersomnia(aşırı uyku) olması Hemen her gün, psikomotor ajitasyon ya da retardasyonun olması

19 TANIM Hemen her gün, yorgunluk bitkinlik ya da enerji kaybının olması
Hemen her gün, değersizlik, aşırı ya da uygun olmayan suçluluk duygularının (sanrısal olabilir) olması (sadece hasta olmaktan ötürü kendini kınama ya da suçluluk duyma olarak değil)

20 TANIM Hemen her gün düşünme ya da düşüncelerinin belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinde azalma ya da kararsızlık (ya hastanın kendisi söyler ya da başkaları bunu gözlemiştir)

21 TANIM Yineleyen ölüm düşünceleri (sadece ölmekten korkma olarak değil), özgül bir tasarı kurmaksızın yineleyen intihar etme düşünceleri, intihar girişimi ya da intihar etmek üzere özgül bir tasarının olması

22 TANIM B-Bu semptomlar bir mikst epizodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır C-Bu semptomlar klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da diğer önemli işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur.

23 TANIM D-Bu semptomlar bir madde kullanımının (örn. Kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun (örn.hipotiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.

24 TANIM E-Bu semptomlar Yas’la daha iyi açıklanamaz, yani sevilen birinin yitirilmesinden sonra bu semptomlar iki aydan daha uzun sürer ya da bu semptomlar, belirgin bir işlevsel bozulma, değersizlik düşünceleri ile hastalık düzeyinde uğraşıp durma, intihar düşünceleri, psikotik semptomlar ya da psikomotor retardasyonla belirlidir.

25 TANIM Çocukluk ve ergenlik dönemi depresyonunda tanı aşamasında bazı zorluklar yaşanmaktadır. Özellikle bu dönemdeki çocuklarda belirti ve duyguları tanımlayabilmek zor olduğu gibi çocuklarında kendi duygularını ifade etmesinde zorluklar yaşanmaktadır (Angold A, 1988).

26 TANIM DSM-IV tanı kriterlerinde yer alan depresyon belirtileri çocuklar içinde geçerlidir(APA, 1994). Bununla birlikte depresyon belirtileri çocukluk ve ergenlikte bazı farklılıklar gösterebilir (Lewinshon PM, 1985).

27 TANIM Çocukluk ve ergenlik depresyonunda bazı belirtiler şu şekilde sıralanabilir ; *Üzgün yüz görünümü, *Çabuk sinirlenme, *Uyku ve iştah değişiklikleri, *Azalmış sosyal ilişkiler, *Öfke patlamaları, *Düşük benlik saygısı, *Madde kullanımı, *Okul başarısında azalma, *Riskli davranışlar, *Ayrılma kaygısı

28 EPİDEMİYOLOJİ Major depresif bozukluğun yaşam boyu gelişme olasılığı toplum örnekleminde kadınlar için %10-25, erkekler için %5-12 arasında değişmektedir (APA 1994).

29 EPİDEMİYOLOJİ Türkiye’de yapılan çalışmalarda erişkinler için depresyon oranı %11,6 bulunmuştur (Rezaki M ve ark 1993).

30 EPİDEMİYOLOJİ Depresyonun sıklığı ile ilgili yapılmış bir çok araştırma mevcut bulunmaktadır. Depresyon sıklığı çocuklarda %2-4 , ergenlerde %5-10 olarak bulunmuştur(Shaw JA, 1988).

31 ETYOLOJİ Nörokimyasal faktörler: Serotonin(5HT) ve norepinefrin(NE) duygudurum bozukluklarında en çok adı geçen iki biyojenik amindir.

32 ETYOLOJİ Norepinefrinin temel metaboliti MHPG (3-metoksi-4-hidroksifenilglikol) düzeyinin BOS ölçümü merkezi NE dolaşımının en iyi göstergesi kabul edilir (Jimerson DC 1984).

33 ETYOLOJİ Üriner MHPG (3-metoksi-4-hidroksifenilglikol) düzeyleri ayrıca bazı çalışmalarda çalışılmış olup depresyon esnasında bu düzeylerin düşük olduğu gösterilmiştir (Mass JW ve ark 1982).

34 ETYOLOJİ Presnaptik NE (Norepinefrin) aktivitesinin bipolar depresyonda azalabileceğini ve manide artabileceğini gösteren çalışmalar yapılmıştır (Siever LJ 1987)

35 ETYOLOJİ Norepinefrin salınmasında ki major mekanizma snaptik aralıkta bulunan alfa-2 adrenoreseptör inhibisyonu ile düzenlenir. Bu reseptör uyarılarak NE salınımı durdurulabilir.

36 ETYOLOJİ Bu görüş depresyonlu hastalardaki trombosit alfa-2 adrenoreseptör yoğunluğundaki artış hem de antidepresan tedavi ile trombosit alfa-2 adrenoreseptör yoğunluğundaki azalma ile desteklenmiştir (Garcia- Sevilla JA 1989).

37 ETYOLOJİ Depresyonlu ve intihar eğilimli hastalarda 5HT metaboliti olan 5HIAA (5 hidroksi indol asetik asit) düzeylerinin BOS’da düşük olduğu gösterilmiştir (Agren H 1980) .

38 ETYOLOJİ Depresyonda 5HT ye dönüşecek *Triptofanın azalmış yararlanımı, *azalmış 5HT ateşlenmesi, *artmış gerialım, *azalmış postsnaptik reseptör yanıtı serotonin sisteminin etkili olduğunu göstermektedir (Eaton WW ve ark 1997).

39 ETYOLOJİ Dopamin (DA) ile ilgili olarak depresyon hastalarında azalmış DA aktivitesi bulunmuştur. Ek olarak metildopa ve rezerpin gibi ilaçların depresyona neden olması Dopamin ile ilgili bazı kuramları ortaya atılmasına neden olmuştur (Willner P 1983).

40 ETYOLOJİ Kolinerjik (Ach) sistemin depresyonda ya da depresyonun dışa vurumunda etkili olduğu düşünülmektedir. Depresyonda normalde adrenerjik-kolinerjik dengenin kolinerjik baskınlık nedeni ile bozulduğu öne sürülmüştür (Eaton WW ve ark 1997).

41 ETYOLOJİ Nöroendokrin bozulmanın bir göstergesi olarak depresyonda hipotalamus-hipofiz-adrenal döngü bozulmuştur. Hipofizden ACTH salınımı artar ve bu durum plazma kortizol düzeylerini artırır. Deksametazon supresyon testi (DST) depresyonda ki kişilerde bozulmuştur.

42 ETYOLOJİ Aile ve akraba çalışmaları duygudurum bozukluğu olan hastaların birinci derece akrabalarında hastalanma riskinin belirgin olarak arttığını göstermiştir. Bipolarlı hastalarının akrabalarında Bipolar I %4-24, Bipolar II %1-5 oranında, Major depresyon %4-24 oranında bulunmuştur (APA- 1994)

43 ETYOLOJİ Tek yumurta ikizlerinde eş hastalanma oranının %50-92,5 , dizigot ikizlerde %20 oranında bulunmuştur (Dohr KB ve ark, 1989) Mani veya psikotik depresyonlu kişilerin CT (Cranial tomography) sonuçlarında bazı hastalarda ventriküllerde genişlemeler haricinde önemli bir anomali tespit edilmemiştir.

44 ETYOLOJİ MRI (Magnetic Resonance Imaging) incelemelerinde bazı major depresyonlu kişilerde kontrol grubuna göre daha küçük nucleus caudatus ve frontal lob bulunmuştur (Kaplan HI 1998, Buchsbaum MS 1993).

45 ETYOLOJİ Çocuk ve ergenlerde etyolojik faktörlere yönelik biyolojik çalışmalar oldukça kısıtlı bulunmaktadır

46 ETYOLOJİ Psikodinamik görüşler: Pskikanalitik yaklaşım genel olarak depresyonu oral döneme saplanmanın sonucu olarak değerlendirir.

47 ETYOLOJİ Karl Abraham’a göre depresyondaki kişiler derin bir kararsızlık (ambivalans) gösterirler.

48 ETYOLOJİ Depresyondaki birey başkalarına yönelik güçlü bir nefret duygusu taşır ve sevgisinin dışa vurumunu önler.

49 ETYOLOJİ ’Ben insanları sevmem, onlardan nefret etmem gerek’’ der. Bunun bilincine varamaz ve insanlar benden nefret ediyor sonucuna varır (Abraham K 1911).

50 ETYOLOJİ Beck’in ortaya attığı bilişsel triad herkes tarafından kabul görmektedir bu görüşe göre 1-)olumsuz kendine bakış (herşey kötü çünkü ben kötüyüm) 2-) geçmiş tecrübelerin olumsuz yorumlanması (herşey her zaman kötü gitti) 3-) geleceğin olumsuz değerlendirilmesi (olumsuzluk beklentisi) (Beck AT ve ark 1983)

51 ETYOLOJİ Sosyal çevre ve kişiler arası ortam, bozulmuş sosyal roller ve doyumsuz insan ilişkileri depresyonda önemli etkenlerdir (Hokanson JE ve ark 1989).

52 ETYOLOJİ Cohen ve ark. BPD li hastaların anneyi itaat ve mükemmeliyetçilik isteyen güçlü birey babayı ise yetersiz ve gülünç, olumsuz modeller olarak değerlendirdiklerini bildirdiler (McKnew 1979).

53 TEDAVİ Çocukluk ve ergenlik çağı depresyonlarında tedavi oldukça önemlidir. Zamanında ve uygun müdahale sonucu işlevsellik kaybı en aza indirilebilecektir.

54 TEDAVİ Depresyon nedeni ile görülebilecek sosyal ve akademik zorluklar uygun tedavi ile en aza indirilebilir. Tedavide okula giden çocuk ve gençler için öğretmenlerin işbirliği önemlidir

55 TEDAVİ Tedavi yaklaşımı çocuğun *yaşına, *kognitif gelişimine, *okul durumuna *ailesinin sosyal ve ekonomik durumuna göre planlanmalıdır. Tedaviye uyum çocuk ve ailesi açısından hesaba katılmalıdır.

56 TEDAVİ Birçok aile ve öğretmen depresyon semptomlarını tanımakta güçlük çekmektedir Depresyon semptomları yaşın getirdiği davranışlar olarak görülmektedir

57 TEDAVİ Özellikle komorbid durumlarda başka başka psikiyatrik problemlerin olması depresyon belirtilerini gölgeleyebilir Örnek olarak hiperaktivite davranışlarına odaklanan aile depresyon belirtilerini fark edemeyebilir

58 TEDAVİ Anne ve babada bulunan depresyon durumu çocuk ve gençlerin duygudurumunu etkiler Ailesel yatkınlığı olan çocuk ve gençlere özellikle dikkat edilmelidir

59 TEDAVİ Çocuklarda tedavi ile birlikte işlevsellik artışı olmakta -davranım problemleri -okul başarısı -arkadaş ilişkileri -anne baba ile ilişkisi düzelmektedir

60 TEDAVİ Tedavide farklı yaklaşımlar söz konusu olmakla birlikte kombine ve tek başına da bu yaklaşımlar uygulanabilir. 1-Psikoterapi 2-Farmakoterapi 3-Psikososyal müdahale

61 TEDAVİ Psikoterapi Bireysel, davranışçı ve bilişsel terapi metodları çocuklarda uygulanabileceği gibi yaşına göre oyun terapisi, art terapi de uygulanabilmektedir. Buradaki amaç çocuğun olumsuz pekiştireçleri azaltmasını sağlamaya çalışmaktır (Garfinkel BD, 1986).

62 TEDAVİ Çocuklarda örneğin oyun terapisi ile *duygu ifadesi, *agresyon deşarjı, *içsel dünyanın projeksiyonu, *nonverbal yol ile kendini ifade etme olanağı sağlanabilmektedir

63 TEDAVİ Bilişsel terapilerde çocuğun düşünce dünyasında pekiştirdiği yanlış kognisyonların değiştirilmesi sağlanabilir. Depresyon nedeni ile düşük benlik saygısı terapi sürecinde artırılabilir

64 TEDAVİ Farmakoterapi SSRI grubu anti depresanlar
Trisiklik antidepresanlar Yeni kuşak antidepresanlar

65 TEDAVİ SSRI grubu antidepresanlar
Fluoksetin, sertralin, fluvoksamin, paroksetin, sitalopram sık bir şekilde kullanılır Etkinliği yapılan bir çok araştırma ile gösterilmiştir Tedavi dozu erişkin dozuna yakındır

66 TEDAVİ En sık görülen yan etkiler: hafif sedasyon, bulantı, baş dönmesi, baş ağrısı, iştah azlığı sayılabilir Tedavi süresi ortalama 6-9 ay kadar olup klinik gidişata göre karar verilir

67 TEDAVİ 1989 yılında fluoksetin’in piyasaya çıkmasıyla birlikte SSRI ların kullanım alanları giderek yaygınlaşmıştır. Çocuklarda ve ergenlerde farklı SSRI lar kullanılmaktadır (Siemon JD, 1990)

68 TEDAVİ Diğer SSRI grubu antidepresanlar olan sertralin, fluvoksamin, paroksetin ve sitalopram ile kullanım devam edegelmiştir. Çok merkezli randomize klinik çalışmalar giderek artarak çocuk ve ergenlerde kullanımı çalışmalar ile desteklenmiştir.

69 TEDAVİ Bu tür ilaçların Merkezi sinir sistemine, kardiyovasküler sisteme ve Gastrointestinal sisteme belirgin yan etkilerinin olmaması trisiklik antidepresanlara göre daha fazla tercih edilmelerine neden olmuştur.

70 TEDAVİ Çocuklarda ilaç seçimi çocuğun yaşına uygun olmalıdır.
Özellikle erişkinlerde kullanılmalarına karşın bazı SSRI grubu ilaçların çocukluk çağı ile ilgili olarak hala FDA onayı bulunmamaktadır.

71 TEDAVİ Tedavide başlangıç dozu mümkün olduğunca düşük tutulmalıdır.
Elde ettiğimiz klinik tecrübelere göre bir çok olguda başlangıç dozu tedavi dozu olabilmektedir.

72 TEDAVİ İlaçların yarı ömürleri etkinliğin ortaya çıkması açısından hesaba katılmalıdır. Tedavi süresi depresyon belirtileri kayboluncaya kadar sürdürülmelidir

73 TEDAVİ Sertralin’in başlangıç dozu mg/gün, fluvoksamin mg/gün, paroksetin mg/gün , sitalopram mg/gündür.

74 TEDAVİ Maksimum doz çocuğun yaşına ve kilosuna göre değişebilmekle beraber bu konuda kesin veriler bulunmamaktadır.

75 TEDAVİ Trisiklik antidepresanlar
1950 li yıllardan günümüze kullanılmaktadır Kardiotoksik yan etkiler nedeni ile dikkatli kullanılmalıdır İmipramin, klomipramin, amitriptilin kullanılabilir

76 TEDAVİ Anti kolinerjik yan etkilere dikkat etmek gerekir (agız kuruluğu, görme bulanıklığı vb) İmipramin kg başına 3-5 mg kullanılabilir ancak yan etkiler konusunda dikkatli olmak gerekir

77 TEDAVİ Yeni kuşak antidepresanların kullanıma girmesi ile Trisikliklerin depresyon tedavisinde kullanımları iyice azalmıştır

78 TEDAVİ Yeni kuşak antidepresanlar: venlafaksin, reboksetin, mirtazapin
Yeterli sayıda kontrollü çalışma yoktur

79 TEDAVİ Psikososyal müdahale
İşlevsellik kaybını azaltma ve bozulan kişiler arası ilişkileri düzeltme amaçlı okul ve aile ortamının düzenlenmesi gerekir Uygun psikososyal destek, sosyal ilişkilerin desteklenmesi, ek akademik destek ve okul desteği vb

80 Kaynaklar 1-)Emslie GJ, Rush AJ, Weinberg WA, Kowatch WA, et al. Double blind placebo-controlled trial of fluoxetine in depressed children and adolescents. Arc Gen Pschiatry. 1997;54: 2-) Angold A: Childhood and adolescent depression I. Epidemiological and aetiological aspects. Br J Psychiatry 1988;152: 3-) DSM-IV, Diagnostik and statiscal manual of mental disorders. APA,1994. 4-)Lewinshon PM: A behavioral approach to depression. In essential papers on depression. Ed. Coyne JC, New York, Elsevier Publishers 5) Shaw JA: Childhood depression. Med Clin North Am 1988; 72: 6)Garfinkel BD: Major Affective Dsorders in children and adolescents. In the medical basis of psychiatry. Ed. Winokur G, ClaytonP. Philadelphia, WB Saunders Company, 1986. 7)Simeon JD, Dinicola VF, Ferguson HB, et al: Adolescent depression: a placebo-controlled fluoxetine treatment study follow-up . Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1990;14: 8)Puig-Antich J, Perel JM, Lipatkin W, et al: Imıpramine in prepubertal major depressive disorders. Arch. Gen Psychiatry 1987,44:81-89