YENİDOĞANDA PARENTERAL BESLENME

... konulu sunumlar: "YENİDOĞANDA PARENTERAL BESLENME"— Sunum transkripti:

1 YENİDOĞANDA PARENTERAL BESLENME
Prof. Dr. Mehmet Satar Çukurova Üniversitesi, Neonatoloji BD Adana

2 Parenteral beslenme Amaç:
Pozitif nitrojen balansını sağlamak için yeterli enerji ve nitrojenin sağlanmasıdır

3 Kalori öncelikle karbonhidrat ve yağlardan sağlanır
Doku büyümesi ve protein döngüsü için protein de verilmelidir

4 Prematürelerde enerji tüketimi ~50-60 kcal/kg/gün’dür
Ancak ventilatörde olan bir bebek gibi stresli bir durumda olan bir bebekte gerçek gereksinim tam bilinmiyor

5 Termal stres gereksinimi ~ %3
Termal stres gereksinimi ~ %3.5 arttırırken, ventilatördeki bebeğin gereksinimi %100 artmış olabilir Prematürelerde büyümenin maliyeti 5 kkal/kg’dır

6 3.TM’deki günlük 14 gr/kg kilo artışını sağlamak için ek 70 kkal/kg verilmesi gerektiği söylense de yeterli nitrojen sağlandığında 80 kkal/kg/gün enerjinin benzer büyümeyi sağladığı gösterilmiştir

7 Sonuç olarak: tüketilen enerji için 50-60 kkal/kg/gün
büyüme için kkal/kg/gün yeterlidir

8 Enteral beslenme sırasında gayta ile enerji kaybı vardır
Parenteral verilmesi gereken enerji miktarı enteral verilmesi gerekenden düşüktür, çünkü Enteral beslenme sırasında gayta ile enerji kaybı vardır Ancak eldeki veriler sağlıklı ELBW bebeklerden elde edilen veriler olup, hasta ELBW bebeklerin gereksinim duyduğu enerjinin daha fazla olabileceği unutulmamalıdır

9 İntravenöz karbonhidrat gereksinimi
Fetüste glikoneogenez ve glikojenolizin önemi çok azdır İnsulin sekresyonunun az olması, insulin reseptör yoğunluğunun az olması ve rölatif glukagon direnci nedeni ile inutero glikojen birikimi olur

10 İntravenöz karbonhidrat gereksinimi
Gestasyonun sonuna doğru kahverengi yağ dokusu ve glikojen depoları artar Doğumdan sonra glukagon, epinefrin ve NE artar; insulin azalır; hepatik glikoz salınımı artar Glikojen depoları ancak birkaç saat etkili oldukları için glikoneogenezin başlaması çok önemlidir

11 İntravenöz karbonhidrat gereksinimi
Prematür ve matür bebeklerin glikoz yıkım oranları hesaplandığında prematürelerin dakikada mg/kg matür bebeklerin ise 3-5 mg/kg glikoz yıkabildiği gösterilmiştir. PM’lerdeki bu fazla yıkımın vücud ağırlıklarına göre nöral dokularının ve beyinlerinin daha fazla oluşu ve yağ dokusunun azlığı nedeni ile olduğu düşünülmektedir

12 İntravenöz karbonhidrat gereksinimi
Prematürelerde glikoz yıkımı fazla, stres (RDS, hipotermi, hipoksi vb.) fazla olduğu için glikoz bir an önce başlanmalıdır ELBW’ler ilk günlerde hiperglisemiye daha duyarlı olmalarına karşın glikoz verildiğinde glikoz üretimlerinin azaldığı gösterilmiştir.

13 İntravenöz karbonhidrat gereksinimi
9 mg/kg/dk glikoz verilen ELBW bebeklerde glikoz üretiminin 0’a düştüğü gösterilmiştir Hertz De et al. J Clin Invest 1993; 92: 1752 Prematürede 6 mg/kg/dk’dan başlayıp mg/kg/dk’a dek çıkmak enerji verilmesi açısından mantıklı görünmektedir

14 İntravenöz karbonhidrat gereksinimi
Hipoglisemi:  40 mg/kg Hiperglisemi: >150 mg/kg kabul edilebilir Her 18 mg/dl glc artışı osmolaritede 1 mmol/L artış yaratmaktadır Hiperglisemiden (ve > 300 mmol/L osmolariteden) kaçınılmalıdır Lipidler yüksek konsantrasyonda verilirlerse plazma glc’u artar (ancak yüksek lipid kullanılmıyor) Plazma glc  200 mg/dl ise tedavi gerekmez

15 Hiperglisemide 0.05-0.1 U/kg/st insulin verilebilir
Bazı yazarlar büyümeyi sağlamak için insulin verilmesini önermişlerdir İnsulin hiperglisemiyi tedavi ediyor, kalori alımının artışını sağlıyor (Binder ND et al. J Pediatr 1989; 114: 273) Bu bebekler daha iyi büyüyor (Collins JW et al. J Pediatr 1991; 118: 921) Ancak hiperinsulinemik öglisemik bebeklerde laktik asidoz ve metabolik asidoz görülebilmektedir (Poindexter BB et al. J Pediatr 1998; 132: 984)

16 İntravenöz aminoasid gereksinimi
Büyümede protein çok önemlidir 26 haftalık prematürede g/kg/gün protein yıkımı var Aynı haftada bir fetüse plasentadan 3.5 g/kg/gün aa geçişi var Bebeğe sadece glikoz sağlanıp protein verilmiyorsa günde 1.2 g protein kaybeder (endojen proteinin %1-2’si) İlk günlerde az kalori verilse bile protein veriliyorsa bu kayıp önlenebiliyor

17 Postnatal dönemde protein gereksinimi
Fetüs 28. haftada ~350 mg/kg/gün nitrojen biriktirebilir (term bebekte 150 mg/kg/gün) Postnatal dönemde hf.lık bebekte 180 mg/kg/gün iken term bebekte 120 mg/kg/gün’dür Postnatal dönemde protein gereksinimi prematürede : g/kg/gün matür bebekte: g/kg/gün gereksinim GY azaldıkça artar

18 Parenteral aa ne zaman başlanmalıdır?
1.5 g/kg/gün aa ilk gün başlandığında protein sentezi artar Rivera A et al. Pediatr Res 1993; 106: 33 Sadece %10 glc verilenlerde 1.5 g/kg/gün protein kaybı varken; 2.5 g/kg/gün protein verilenlerde 0.5 g/kg/gün pozitif balans olduğu görülmüştür Denne SC et al. J Clin Invest 1996; 97: 746

19 Doğumda 3 g/kg/gün protein verilen grup 1g/kg/gün protein alan grup ile karşılaştırıldığında yüksek protein alan grupta daha fazla protein birikimi gösterilmiştir Thureen PJ et al. Pediatr Res 2003; 53: 24

20 Aminoasid ne zaman başlanmalı?
İlk gün aa başlanan grupta amonyak, kan aa ve BUN düzeyleri farklı bulunmamıştır Rivera A et al. Pediatr Res 1993; 33: 106

21 Aminoasid ne miktarda başlanmalı?
İlk gün 3 g/kg/gün protein başlanan grup ile 1 g/kg/gün başlanan grup arasında BUN, plazma a düzeyleri arasında bir farklılık bulunmamıştır Paisley JE et al. Pediatr Res 2000; 47: 293A Thureen PJ et al. Pediatr Res 2003; 53: 24 Prematürelerde aa döngüsü (turnover) ve oksidasyonu daha fazla olduğu için üre oluşumu daha fazladır (etkili yıkım)

22 İnsulin arjinin ve lösin aa ile daha fazla uyarılır hiperglisemi önlenmiş olur
Yeterli enerjinin verilmesi çok önemlidir 80-90 kkal/kg/gün enerji verildiğinde nitrojen birikimi artmaktadır

23 50 kkal/kg/gün enerji alan bebeklerde
3 gr/kg/gün aa 4 gr/kg/gün aa alan grup karşılaştırıldı Pozitif nitrojen balansı gözlenmedi Enerji 80 kkal/kg/gün’e çıkıldığında; aa verilmesi de 2’den 3 gr/kg/gün’e arttırıldığında pozitif balans sağlandı Ayrıca aa miktarının 4 gr/kg/gün’e çıkılması sonucu değiştirmedi Zilotkin SH et al. J Pediatr 1981; 99: 115

24 Sonuç olarak Prematürelerde gr/kg/gün (ELBW’de daha yüksek) protein verilmesi uygundur Protein ilk gün yüksek düzeyde başlanmalıdır Sepsis, hipoksi, cerrahi, deksametazon kullanımı…gibi durumlarda protein gereksinimi artmaktadır

25 Parenteral kullanılan aa solusyonları uygun mu?
3.jenerasyon aa solusyonları: Aminosyn-PF Premasol Primene TrophAmine

26 İdeali nedir? Kord kanı düzeyleri mi?
Sağlıklı, AS ile beslenen term bebeklerin kan aa düzeyleri? Prematüreler için uygun mudur?

27 Sistein, tirozin, arjinin, glisin ve histidin Prematüreler için esansiyel kabul edilir
Solusyonlarda stabil olmadığı için sistein tümünde yetersiz TrophAmine’de N-asetil sistein var ancak biyoyararlanımı düşük Taurin bir çok aa sol.da anne sütündekinden birkaç kat fazla. Kolestaza neden olabilir

28 Glutamin aa sol.da henüz yok, solusyonlarda stabil değil
Glutaminin hayvanlarda ince barsak mukozası ve düz kaslarda atrofiyi önlediği gösterilmiştir

29 Çok merkezli, randomize bir çalışmada p. e
Çok merkezli, randomize bir çalışmada p.e.glutaminin ELBW bebeklerde geç başlangıçlı sepsisi, NEK’i ve mortaliteyi azaltmadığı gösterilmiştir Poindexter BB. Pediatrics 2004; 113: 1209.

30 Intravenöz lipid gereksinimi ve lipid solusyonları
IV lipid, hem esansiyel yağ asidi kaybı hem de non-protein enerji kaynağının azalmaması için eklenmelidir Lipid solusyonları nötral TG, yumurta sarısı fosfolipidleri, gliserol içerir; bazısı soya yağı (intralipid); bazısı soya yağı ve ayçiçek (Liposyn II), bazısı soya ve zeytin yağı (Clinoleic) içerir Hepsi Anne sütü lipid profilinden farklıdır

31 Lipid partikülleri endojen üretilen şilomikronlara benzer yapıdadır ve lipoprotein lipaz (LP) ile temizlenir LP aktivitesi 28 hf.dan küçük bebeklerde daha az Heparin LP aktivitesini arttırıyor ancak rutinde kullanımı önerilmiyor

32 Linoleik ve linolenik asitler esansiyeldir ve ilk 3 gün içinde lipid başlanmazsa esansiyel yağ asitleri azalır İlk günden g/kg/gün lipid başlanırsa bu eksiklik olmaz, 3 gün içinde 3.5 g/kg/gün’e arttırılır

33 %10, 20 ve 30’luk solusyonlar var
%20’lik olanda fosfolipid/TG oranı ve lipozomal içerik daha az; bu nedenle plazma TG, kolesterol ve fosfolipd konsantrasyonu daha az %20’lik tercih edilmelidir Takipte TG düzeyi mg/dl arasında tutulmalı

34 Karnitin eklenmeli mi? Karnitin LCFA’nın miyokard membranından geçişini sağlar PEN ile beslenen prematürelerde karnitin düzeyi düşüktür, ancak klinik önemi belirsiz Metaanaliz çalışmalarında ketogenez, lipid yıkımı ve kilo alımı üzerine etkisi gösterilememiş

35 Hiperbilirubinemide lipid kesilmeli midir?
Kesilmemesi önerilmekte

36 Lipid ne kadar sürede verilmelidir?
Eğer 24 saatte verilirse klirens daha iyidir Saatte 0.25 g/kg’dan fazla verilirse pO2 düşüklüğüne neden olabilir Işık/FT lipid peroksidasyonuna neden olabilir (ancak multivitamin daha fazla LP’e neden oluyor)

37 Elektrolitler, eser elementler, vitaminler
İlk 3 gün Na desteği gerekmeyebilir 2-4 mEq/kg Na yeterli (ELBW’de daha fazla gerekebilir) Cl en az 1 mEq/dl verilmelidir Asidoz için NaHCO3 ve sodyum asetat verilecekse Cl desteği unutulmamalı K değerine bakıldıktan sonra eklenmeli

38 Elektrolitler, eser elementler, vitaminler
Ca-P eklenmesi çözünürlükleri iyi olmadığı için sorunlu Isı, aa tipi, konsantrasyon, glc konsantrasyonu, pH, Ca/P oranı, lipid varlığına bağlı olarak çözünürlükleri değişir 50-60 mg/dl Ca, mg/dl P eklenmesi yeterli Ca/P 1.7 olması kemik mineralizasyonu için uygun

39 Elektrolitler, eser elementler, vitaminler
Mg mg/kg/gün eklenmesi önemlidir Çinko term bebeklere 250 g/kg; prematürelere 400 g/kg mutlaka verilmelidir 2 haftadan sonra selenyum eklenmelidir Kolestaz varsa bakır ve manganez çıkarılmalıdır Böbrek yetersizliği varsa krom ve selenyum dozu azaltılmalıdır

40 Türkiye’deki eser element preperatı

41 Elektrolitler, eser elementler, vitaminler
Multivitamin prematürelere 2 ml/kg (en fazla 5 ml); matür bebeklere 5 ml verilmeli Bu dozlarda önerilenden fazla B vitamini ve daha az A vitamini içermekte Bizim servisteki vitamin yazılacak

42 Komplikasyonlar Elektrolit dengesizliği Hipo/hiperglisemi
Hipo/hiperkalsemi Hipofosfatemi Kolestazı Damar yoluna ait problemler Enfeksiyon